Zarz^dzenie Nr. Wojta Gminy Makow. zdnra JA>

Transkrypt

1 INNOWACYJNA GOSPODARKA NARODOWA 5TRATECIA SPGlNOiCI UNI A EUROPEJSKA Zarz^dzenie Nr Wojta Gminy Makow zdnra JA> w sprawie wprowadzenia,,regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow" Na podstawie art. 30 ust. 1 i ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z pozn. zm.) w celu realizacji projektu,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu -- einclusion w Gminie Makow", Numer projektu: POIG /11, Umowa o dofinansowanie: POIG /11-00 z dnia r., w ramach DziaJania: 8.3. PrzeciwdziaJanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej; 8. SpoJeczeristwo informacyjne zwi^kszanie innowacyjnosci gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, ,,Dotacje na Innowacje" Jnwestujemy w Waszq przysztosc" wspotfinansowanego ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, zarza^dzam, co nast^puje: 1 Wprowadza si^ Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow" w brzmieniu okreslonym w zata^czniku do zarza^dzenia. Zarza^dzenie wchodzi w zycie z dniem podpisania. 2 Jerzy Kiewicz Projekt wspolfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje" Jnwestujemy w Waszq przysziosc"

2 IN NOWACYJ N A ryycdnna ov1 ULorUUAKKA NARODOWA STRATEGIA SPOJNOSCI ZaJa^cznik do Zarz^dzenia Mr Wojta Gminy Makow zdnia 'D.Mea 0 Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow" Numer projektu: POIG /11, Umowa o dofinansowanie: POIG /11-00 z dnia r, w ramach Dziatania: 8.3. Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion Osi priorytetowej: 8. Spoteczeristwo informacyjne zwi^kszanie innowacyjnosci gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, ,,Dotacje na Innowacje",,lnwestujemy w Waszq przysztosc" wspotfinansowanego ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. I. Postanowienia ogolne 1 Regulamin okresla proces rekrutacji oraz warunki uczestnictwa Beneficjentow ostatecznych w Projekcie pn.,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Dzialanie 8.3 PrzeciwdziaJanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, wspotfinansowanego ze srodkow Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. llekroc w regulaminie jest mowa o: 2 1) projekcie - nalezy przez to rozumiec projekt,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow". 2) realizatorze projektu - nalezy przez to rozumiec Gmin$ Makow. Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Waszq przysztosc"

3 IN NOWACYJ NA ROZWOJU REG.ONALNEGO 3) beneficjencie ostatecznym - nalezy przez to rozumiec osobe zakwalifikowana^ do uczestnictwa w projekcie, korzystaja^cst ze wsparcia oferowanego w ramach projektu. 4) gospodarstwie domowym - nalezy przez to rozumiec zespot osob spokrewnionych lub spowinowaconych a takze niespokrewnionych, razem mieszkajscych i utrzymujqcych si<? wspolnie Projekt,,Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion w Gminie Makow" realizowany jest przez Gmine Makow w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 8 os priorytetowa,,spoteczehstwo informacyjne - zwiekszanie innowacyjnosci gospodarki", dziatanie 8.3..Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion". 2. Celem gtownym projektu jest przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu spotecznosci Gminy Makow poprzez bezptatne zapewnienie dostepu do Internetu dla 135 gospodarstw domowych (1 zestaw komputerowy dla jednego gospodarstwa domowego). 3. Projekt obejmuje nast^pujqce typy dziatah: 1) zapewnienie beneficjentom ostatecznym niezb^dnego sprz^tu komputerowego wraz z oprogramowaniem (135 sztuk), 2) zapewnienie pomocy technicznej przy instalowaniu sprze^u w domu, 3) zapewnienie pomocy technicznej w zakresie eksploatacji sprze^u w trakcie realizacji projektu, 4) zapewnienie dostepu do szerokopasmowego Internetu w okresie 33 miesi^cy, 5) przygotowanie i zorganizowanie szkoleh z zakresu obstugi komputera i Internetu, 6) informacja i promocja projektu. 7) zarza^dzanie projektem, 8) wyposazenie 5 szkot i biblioteki w sprzet komputerowy. 4. Biuro projektu miesci sie w budynku Urz^du Gminy w Makowie, ul. Gtowna 12, Makow, pok. 4, tel wew Projekt wspoifinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,lnwestujemy w Wasz^ przyszlosc"

4 IN NO WACYJ N A GOSPODARKA " "" EUROPEJSKIFUNDUSZ ROZWOJU REQONALNEGO 5. Udzial w projekcie jest bezptatny, a koszty pokrywane sa. ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (85%) i Budzetu Pahstwa (15%). II. Warunki uczestnictwa w projekcie 4 Grupy docelowe 1. Do ubiegania sie o udziat w projekcie uprawnione sa^ nast^puja^ce grupy uczestnikow: 1) Osoby niepefnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepelnosprawnosci lub z orzeczeniem rownowaznym, 2) Osoby pobieraj^ce zasilek rodzinny, 3) Osoby samotnie wychowuja^ce dzieci, 4) Rodziny zast^pcze, 2. Warunkiem udziatu w projekcie, obowia/kowym dla wszystkich beneficjentow ostatecznych jest ^czne spetnienie nastepujctcych kryteriow: 1) posiadanie miejsca zamieszkania na terenie Gminy Makow, 2) brak komputera z dost^pem do Internetu w gospodarstwie domowym, 3) zamieszkiwanie w miejscu bed^cym w zasi^gu dostepu do Internetu, oferowanego przez operatorow swiadczacych ustugi dostepu do Internetu. III. Proces rekrutacji 5 1. W wyniku rekrutacji wyioniona zostanie grupa 135 beneficjentow ostatecznych oraz grupa rezerwowa. 3. Zgtoszenia do projektu dokonuje petnoletni mieszkaniec Gminy Makow, a w przypadku osoby niepetnoletniej rodzic, przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny, dostarczaja^c do dnia 26 lutego 2013 roku dokumenty rekrutacyjne tj.: 1) deklaracj^ uczestnictwa w projekcie (zata^cznik nr 1 do regulaminu); Projekt wspoifinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,lnwestujemy w Wasza^ przysztosc"

5 IN N O WACYJ N A COS PO DA R K A VJW-»rWL/MK.I\ NARODOWA STRATEGIA ROZWOJU REGHDNALNEGO 2) formularz zgloszeniowy (zata^cznik nr 2 do regulaminu) wraz z kserokopia. dowodu osobistego; 3) kopif orzeczenia o niepetnosprawnosci w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub orzeczenie rownowazne, w przypadku dzieci orzeczenie o zaliczeniu do osob niepetnosprawnych, oryginat orzeczenia do wgla^du; 4) oswiadczenie o liczbie osob pozostajacych we wspolnym gospodarstwie domowym i wysokosci dochodow (zatsjcznik nr 3 do regulaminu} 4. Formularze dokumentow rekrutacyjnych b^da, dostepne w wersji papierowej w Urzedzie Gminy w Makowie, ul. Gtowna 12, oraz w formie elektronicznej na stronie internetowej Gminy Makow: 5. Zgtoszenia do projektu nalezy dokonac osobiscie lub za posrednictwem poczty w terminie do 26 lutego 2013 r. Miejsce sktadania dokumentow: Urza_d Gminy w Makowie, pok. 4, ul. GJowna 12, Makow. Decyduje data faktycznego wpfywu zgtoszenia do Urz^du 6. Komisja rekrutacyjna w trakcie dokonywania weryfikacji ztozonych aplikacji moze zaza.dac przedstawienia dodatkowych dokumentow, w szczegolnosci potwierdzaja^cych informacje zawarte w ztozonych dokumentach, jak rowniez zwrocic si do Gminnego Osrodka Pomocy Spotecznej w Makowie w celu weryfikacji danych zawartych w dokumentach aplikacyjnych. Komisja moze rowniez w celu weryfikacji autentycznosci danych zawartych w aplikacji dokonac wizji lokalnej w domu osoby staraja^cej si o zakwalifikowanie do udziatu w projekcie. 7. W przypadku kwalifikowania si do udzialu w projekcie wiekszej liczby uczestnikow (powyzej 135), w pierwszej kolejnosci zakwalifikowane zostana^ osoby niepetnosprawne, o ktorych mowa w 4 ust. 1 pkt 1), w dalszej kolejnosci osoby pobieraja^ce zasitek rodzinny, o ktorych mowa w 4 ust. 1 pkt 2), nast^pnie osoby samotnie wychowujape dzieci opisane w 4 ust. 1 pkt. 3) oraz rodziny zast^pcze okreslone w 4 ust. 1 pkt. 4). 8. W przypadku kwalifikowania si do udziatu w projekcie mniejszej liczby uczestnikow Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Wasz^ przysztosc"

6 INNOWACYJNA Li (Jb K U UA K KA.. _.,. tukupejski FUNDUSZ NARODOWA STRATECIA SPblNOSCI 8. W przypadku kwalifikowania si do udziatu w projekcie mniejszej liczby uczestnikow (ponizej 135) realizator projektu zastrzega sobie mozliwosc ogtoszenia ponownej rekrutacji uczestnikow. 8. Niekompletne dokumenty rekrutacyjne nie b^da^ rozpatrywane. 9. O zakwalifikowaniu, ba^dz nie zakwalifikowaniu do udziatu w projekcie beneficjent ostateczny b^dzie poinformowany pisemnie lub telefonicznie. 10. Osoby zakwalifikowane do udziatu w projekcie zostana^ powiadomione pisemnie lub telefonicznie o terminie podpisania umowy z Gmina^ Makow umowy uzyczenia zestawow komputerowych wraz z dostepem do Internetu. 11. Przez caty okres trwania umowy wlascicielem sprz^tu pozostaje Gmina Makow. IV. Obowiqzki beneficjenta 1. Do obowia^zkow beneficjenta ostatecznego nalezy w szczegolnosci: 6 1) przedktadanie wszelkich informacji, dokumentow oraz oswiadczeh niezbednych do prawidtowej realizacji projektu, 2) zgtaszanie wszelkich awarii sprzetu do biura projektu - kierownikowi projektu lub innej wyznaczonej osobie, 3} uczestnictwo w szkoleniach organizowanych w ramach projektu (odnosnie dzieci, a takze w innych uzasadnionych przypadkach wymagana jest obecnosc opiekuna prawnego lub innej osoby z gospodarstwa domowego). 4) wspotpraca ze wszystkimi podmiotami zaangazowanymi w realizacj projektu, w szczegolnosci: a) Urz^dem Gminy w Makowie; b) podmiotami zajmuj^cymi si dostarczaniem sprzetu; c) podmiotami zajmuja^cymi si serwisowaniem sprzetu, d) podmiotami zajmuja^cymi si? dostarczaniem szerokopasmowego Internetu. Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Wasz^ przysztosc"

7 IN NOWACYJ N A r r\cnr»r\ D i/ A ULorUL/AKI\ NAROOOWA STRATEGIA SP6JNO5CI V. Zasady rezygnacji, zakohczenia lub wykluczenia z uczestnictwa w projekcie 7 1. Rezygnacja z uczestnictwa w projekcie w trakcie jego trwania jest mozliwa tylko w przypadku wystapienia waznych okolicznosci, ktore uniemozliwiaja^ dalszy udziat beneficjenta w projekcie. 2. Rezygnacja z udziaiu w projekcie powinna miec forme^ pisemnego oswiadczenia i zawierac powod rezygnacji. 3. Beneficjent ostateczny, kohczy udzial w projekcie w razie zmiany w czasie trwania projektu miejsca zamieszkania przez beneficjenta ostatecznego na state miejsce zameldowania inne niz Gmina Makow, 4. W przypadku zaistnienia zdarzenia, o ktorym mowa w ust. 3, beneficjent ostateczny jest zobowia_zany niezwlocznie powiadomic o nim reafizatora projektu w formie pisemnego oswiadczenia. 5. Beneficjent ostateczny zostanie wykluczony z uczestnictwa w projekcie w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowia^zah okreslonych w umowie zawieraja^cej szczegotowe warunki uczestnictwa w projekcie. 6. W przypadku rezygnacji, zakohczenia uczestnictwa lub wykluczenia, beneficjent ostateczny zobowia/uje si do zwrotu otrzymanego sprz^tu komputerowego oraz urza^dzenia do odbioru Internetu w stanie nie gorszym ponad zuzycie wynikaja^ce z jego prawidtowej eksploatacji. 7. W przypadku rezygnacji, zakohczenia uczestnictwa lub wykluczenia beneficjenta ostatecznego z udziatu w projekcie, jego miejsce zajmie kolejna osoba z listy rezerwowej. Projekt wspolfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Waszq przyszfosc"

8 IN NOWACYJ N A ^rtcd/-m?a DLr A tjuiruuakka NARODOWA STRATEGIA SPfiJNOSci UN(A EUROPEJSKA VI. POSTANOWIENIA KONCOWE 8 1. Regulamin obowiazuje od dnia jego podpisania w catym okresie realizacji projektu oraz w okresie 5 lat po jego zakohczeniu. 2. Realizator projektu zastrzega sobie prawo do zmiany regulaminu w kazdym czasie. 3. Wszelkie zmiany regulaminu wymagaja^formy pisemnej. 4. Osobom, ktore nie zakwalifikowaty si do udziafu w projekcie nie przystuguje odwotanie. 5. Szczegoty dotycza^ce praw i obowi^zkow beneficjentow ostatecznych zostana^ okreslone w umowie uszczegotawiajapej warunki uczestnictwa w projekcie. 6. Po zakwalifikowaniu beneficjenta ostatecznego do udziafu w przedmiotowym projekcie, beneficjent, jesli b dzie taka potrzeba, dostarczy do biura projektu zgode^ wtasciciela, gdy zgtaszaja^cy nie jest wtascicielem budynku. 7. Nadzor nad realizacja^ projektu oraz rozstrzyganie spraw nieuregulowanych w regulaminie nalezy do kompetencji kierownika projektu, 8. Regulamin obowiazuje od dnia podpisania. JerzySfankiiewicz Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Waszq przyszlosc"

9 IN NOWACYJ N A ^vven/-jr?a oji \j (J 3 r LJ UA K l\ NAKOOOWA VTRATEGIA SPOjNOSCI DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zatajcznik nr 1 do Regulaminu,,Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion w Gminie Makow" Ja nizej podpisany(a) i nazwisko) (adres zamieszkania) oswiadczam, ze wyrazam zgod na uczestnictwo w projekcie pt.,,przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion w Gminie Makow" realizowanym przez Gmin? Makow ze srodkow Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach dziatania 8.3.,,Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion" osi priorytetowej 8.,,Spoteczehstwo informacyjne - zwie.kszenie innowacyjnosci gospodarki" Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednoczesnie oswiadczam, ze zobowia_zuje. si? do: 1) Nieodptatnego przyj^cia do uzytkowania i korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprz^tu komputerowego wraz z oprogramowaniem przez okres realizacji projektu tj. 33 miesi^cy, oraz 5 lat po zakohczeniu realizacji projektu tj. do r, 2) Nieodptatnego korzystania z dostepu do Internetu przez okres realizacji projektu tj. 33 miesi^cy, 3) Zapewnienia doste_pu do Internetu przez 5 lat po zakohczeniu realizacji projektu tj. wokresie r., 4) Niezbywania otrzymanego sprze_tu na rzecz osob trzecich, 5) Udost^pniania sprze.tu na za_danie realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, 6) Uczestniczenia w szkoleniach (w przypadku dziecka lub w innych uzasadnionych przypadkach wraz z opiekunem prawnym lub inna_ osoba_ z gospodarstwa domowego) zwia^zanych z nabyciem umieje.tnosci obsfugi komputera i korzystania z Internetu. 7) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z zalozeniami DziaJania 8.3 PO IG. /miejscowosc, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* Uwaga: Ztozenie deklaracji udziafu w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziafu w projekcie, a szczegotowe warunki uczestnictwa w projekcie zostanq okreslone w odrqbnej umowie. * Wpnypadku dziecka lub osoby ubezwtasnowolnionej deklaracjq uczestnictwa podpisuje rodzic lub opiekun prawny. Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Wasza^ przyszlosc"

10 INNOWACYJNA GOSPODARKA NARODOWA STRATEGIA SPdlNOSCI UN1AEUROPEJSKA ik nr 2 do Regulaminu FORMULARZ ZGLOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Przeciwdziafanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Gminie Makow" 1. Dane osoby sktadaja_cej wniosek isko )ata urodzenia PESEL D Kobieta D M^zczyzna i nr dokumentu tozsamosci Adres zameidowania. Kod pocztowy Adres zamieszkania Ulica Miejscowosc Kod pocztowy Dane kontaktowe cjonarny Tel. omorkowy * wypefniti tylkojezeli adres zamieszkania jest inny niz adres zameidowania Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,lnwestujemy w Wasza^ przysztosc"

11 INNOWACYJNA GOSPODARKA NARODOWA STRATECIA SPbJNOiCI Oswiadczenie o niepelnosprawnosci (wypetnic jesli dotyczy - nalezy zataczyc kserokopie orzeczenia)^!topieh niepetnosprawnosci I D znaczny H umiarkowany D lekki Orzeczenie o niepetnosprawnosci Rodzaj niepetnosprawnosci U wazne do.. D schorzenie narza_du ruchu, n schorzenie narza^du wzroku, D schorzenie narza^du stuchu, D uposledzenie umystowe, D inne (prosz^ wpisac jakie)... D bezterminowo Projekt wspolfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regl'onalnego wramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Wasza^ przyszlosc"

12 INNOWACYJNA GOSPODARKA NARODOWA STRATEGIA SPOJNOSCI UNI A EUROPEJSKA 2. Dane dziecka/podopiecznego zgtaszanego do projektu (jesli dotyczy) Data urodzenia PESEL Rodzaj szkoty, do ktorej ucz^szcza uczeh Rodzaj zameldowania Ulica Miejscowosc Ulica Miejscowosc D Kobieta D Mezczyzna Jiedziba szkoty, do ktorej ucz^szcza D podstawowa uczen Adres zameldowania D gimnazjum r domu/ r lokalu pocztowy Adres zamieszkania* Kod pocztowy Oswiadczenie o niepelnosprawnosci (wypelnic ;rokopi orzeczenia) zeczenie o ipetnosprawnosci j niepetnosprawnosci D wazne do Nr domu/ nr lokalu D schorzenie narza^du ruchu, D schorzenie narza_du wzroku, D schorzenie narza^du stuchu, D uposledzenie umysfowe, D inne {prosze wpisac jakie)... Poczta Poczta D ponadgimnazjalna czy - nalezy zata^czyc D bezterminowo Projekt wspotfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje",,lnwestujemy w Wasza, przyszfosc"

13 IN NOWACYJ N A li.v««ic«cos PO DAR KA NARODOWA STRATEGIA SP6)NO5C! EUROPEJSKI FUMDUSZ Oswiadczenia: 1. Oswiadczam, ze w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostepu do Internetu. 2. Oswiadczam, iz moje gospodarstwo domowe jest/ nie jest * uprawnione do korzystania z systemu swiadczeri rodzinnych. 3. Oswiadczam, iz zapoznatem(am) si z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie,,Przeciwdziatanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion w Gminie Makow", akceptuje jego postanowienia i zobowia^zuj^ si do jego przestrzegania. 4. Oswiadczam, ze zostatem(am) poinformowany(a), ze niniejszy Projekt jest wspoffinansowany ze srodkow Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 5. Zobowiazuje^ si do przedtozenia wszelkich informacji, dokumentow oraz oswiadczen niezb^dnych do prawidtowej realizacji projektu. 6. Przyjmuje. do wiadomosci, ze ztozenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgtoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyj^ciem mnie do projektu. 7. Przyjmuje^ do wiadomosci, ze decyzja komisji rekrutacyjnej jest ostateczna i nie stuzy od niej odwotenie. 8. Zgodnie z ustawa^ o ochronie danych osobowych z dnia r, /Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z poz. zm./wyrazam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczosci projektu,,przeciwdziafanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion w Gminie Makow", realizowanego przez Gmine^ Makow w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostatem(am) poinformowany(na) o prawie dostepu do przetwarzanych przez realizatorow projektu moich danych osobowych wraz z prawem do z^dania ich zmian, uzupelnienia lub usuni^cia. /miejscowosc, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ "niepotrzebne skreslic Projekt wspolfinansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju RegionaJnego,,Dotacje na innowacje",,inwestujemy w Wasz^ przysztosc"

14 INNOWACYJNA GOSPODARKA NARODOWA STRATEGIA SPfiJNOSCI OSWIADCZENIE O WYSOKOSCI DOCHODOW Zatcicznik nr 3 do Regulaminu Ja, nizej podpisany(a) zamieszkaty(a), ulica, nr domu, nr mieszkania. kod pocztowy, poczta/ legitymuja^cy(a) si dowodem osobistym (seria, nr) oswiadczam, iz moja rodzina sklada si z nizej wymienionych osob, pozostaja^cych we wspolnym gospodarstwie domowym: Stopieh Lp. Imie i nazwisko PESEL Miejsce Sredni pokrewiehstwa pracy/nauki miesi^czny dochod netto 1. Wnioskodawca Oswiadczam, ze wysokosc sredniego miesi^cznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego czlonka rodziny pozostaj^cego ze mna^ we wspolnym gospodarstwie domowym - wyliczona za ostatni miesiqc poprzedzajacy miesiac ztozenia formularza zgtoszeniowego tj. styczeh 2013r. -- wynosi zt. (stownie ztotych:. data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Projekt wspotfmansowany ze srodkow Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,,Dotacje na innowacje" Jnwestujemy w Waszq przyszlosc"