Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem r.

Transkrypt

1 Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem r. Źródło: Management of bleeding following major trauma: a European guideline Donat R Spahn1, Vladimir Cerny2, Timothy J Coats3, Jacques Duranteau4, Enrique Fernández-Mondéjar5, Giovanni Gordini6, Philip F Stahel7, Beverley J Hunt8, Radko Komadina9, Edmund Neugebauer10, Yves Ozier11, Louis Riddez12, Arthur Schultz13, Jean-Louis Vincent14 and Rolf Rossaint15 C ritical C are 2007,11:R 17 (doi: /cc5686)

2 Urazy Urazy stanowią: wiodącą przyczynę śmierci osób w wieku od 5 do 44 lat na świecie ok. 10% wszystkich zgonów znaczący problem społeczny urazom ulegają ludzie młodzi, co skutkuje utratą produktywności, kalectwem i przedwczesnymi zgonami

3 Urazy Masywne krwawienie jest zdefiniowane jako: utrata całej objętości krwi krążącej w 24 godziny utrata połowy objętości krwi krążącej w 3 godziny (często spowodowane przez uraz naczyniowy i współistniejącą koagulopatię)

4 Urazy niekontrolowane krwawienie jest powodem 30-40% zgonów u pacjentów urazowych i jest wiodącą przyczyną potencjalnie możliwych do uniknięcia zgonów we wczesnym okresie opieki szpitalnej resuscytacja pacjenta urazowego z niekontrolowanym krwawieniem wymaga wczesnej identyfikacji potencjalnych źródeł krwawienia, a następnie właściwego postępowania w celu przywrócenia perfuzji tkanek i uzyskania stabilizacji hemodynamicznej

5 Wytyczne w 2005 r. utworzono multidyscyplinarną grupę zadaniową (Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma) celem opracowania wytycznych postępowania w krwawieniu poprzedzonym urazem rekomendacje bazują na przeglądzie opublikowanej literatury i zostały sformułowane zgodnie z systemem stopniowania ważności dowodów GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) w systemie GRADE dla oceny każdej rekomendacji stosuje się oznaczenie składające się z cyfry i litery cyfra wskazuje poziom poparcia dla rekomendacji określony przez ekspertów litera odzwierciedla stopień, w jakim rekomendacja poparta jest literaturą rekomendacje są pogrupowane w kategorie i są ułożone chronologicznie w stosunku do procesu podejmowania decyzji leczniczych, lecz nie według ich ważności

6 Wytyczne 1A - Silna rekomendacja, dowody wysokiej jakości 1B - Silna rekomendacja, dowody średniej jakości 1C - Silna rekomendacja, dowody niskiej jakości 2A - Słaba rekomendacja, dowody wysokiej jakości 2B - Słaba rekomendacja, dowody średniej jakości 2C - Słaba rekomendacja, dowody niskiej jakości

7 Wstępna resuscytacja i zapobieganie dalszemu krwawieniu Rekomendacja 1 (1A) Czas między urazem a operacją dla pacjentów wymagających pilnej chirurgicznej kontroli krwawienia powinien być skrócony do minimum.

8 Wstępna resuscytacja i zapobieganie dalszemu krwawieniu Jest to kluczowe u pacjentów wykrwawionych, we wstrząsie krwotocznym, niestabilnych krążeniowo. Znacząco zmniejsza śmiertelność pacjentów wstrząsowych. Opóźnione przekazanie pacjenta na blok skutkuje śmiercią, której można uniknąć skracając czas potrzebny na diagnostykę i resuscytację na rzecz przyspieszenia interwencji chirurgicznej.

9 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 2 (1C) Stopień krwawienia pourazowego powinien być oceniany przy użyciu systemu ACS (American College of Surgeons)

10 American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support classification of haemorrhage severity Haemorrhage severity according to ACS/ATLS classification a Class I Class II Class III Class IV Blood loss (ml) < ,500 1,500 2,000 >2,000 Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140 Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased Respiratory rate (per minute) >40 Urine output (ml/hour) > Negligible Central nervous system (mental status) Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Lethargic a Values are estimated for a 70-kg adult.

11 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 3 (2C) Hiperwentylacja oraz użycie nadmiernego PEEP u pourazowych pacjentów z hipowolemią są niezalecane. Hiperwentylowani pacjenci urazowi wykazują większą śmiertelność w porównaniu z pacjentami niehiperwentylowanymi!!!

12 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 4 (1B) Zalecane jest, by pacjenci we wstrząsie krwotocznym, ze zidentyfikowanym źródłem krwawienia byli poddani natychmiastowej kontroli krwawienia, chyba, że wstępne środki resuscytacyjne okażą się skuteczne.

13 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Urazy przenikające częściej wymagają chirurgicznej kontroli krwawienia. W urazach tępych, mechanizm urazu może decydować o tym, czy pacjent we wstrząsie będzie kandydatem do chirurgicznej kontroli krwawienia. Brakuje danych opisujących związek pomiędzy ryzykiem krwawienia a mechanizmem urazów kostnych.

14 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 5 (1B) Pacjenci we wstrząsie krwotocznym, z niezidentyfikowanym źródłem krwawienia powinni być natychmiast poddani dalszej ocenie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy przy użyciu ultrasonografii (focused abdominal sonography in trauma - FAST) i/lub tomografii komputerowej.

15 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 6 (1B) FAST jest zalecaną metodą wykrywania wolnego płynu w jamie otrzewnej po urazach tułowia (brzuch lub klatka piersiowa).

16 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 7 (1C) Pacjenci z objawami wolnego płynu w otrzewnej wykazanym w FAST, niestabilni hemodynamicznie, powinni zostać poddani zabiegowi chirurgicznemu w trybie pilnym.

17 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia W dużych retrospektywnych badaniach wykazano wysoką swoistość (0,97-0,99), wysoką dokładność (0,92-0,99) ale niską czułość (0,56-0,71) FAST w celu wykrycia obrażeń wewnętrznych. Zwiększenie czułości badań w celu wykrycia płynu w otrzewnej dają CT i diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, ale znacznie wydłużają proces diagnostyczny. Czułość i swoistość FAST wzrastają do niemal 100%, gdy badaniu poddany jest pacjent z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmhg, nie poddającym się wstępnej terapii płynami. Pacjent z wolnym płynem w jamie otrzewnej, lecz stabilny hemodynamicznie powinien zostać poddany dalszym badaniom przy pomocy wielorzędowej tomografii komputerowej.

18 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 8 (1C) Hemodynamicznie stabilny pacjent z podejrzeniem urazu głowy, kl. piersiowej i/lub brzucha powinien zostać poddany dalszej ocenie w tomografii komputerowej (MSCT).

19 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rola MSCT w diagnostyce pacjentów urazowych jest dobrze udokumentowana. Zastosowanie MSCT: Znacznie skraca czas do pełnej diagnozy. Przyspiesza operację. Skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii. Zgodnie z ustalonymi standardami tylko pacjent stabilny hemodynamicznie może być zakwalifikowany do CT.

20 Diagnostyka i monitorowanie Rekomendacja 9 (1B) krwawienia Nie zaleca się oznaczania hematokrytu jako izolowanego parametru laboratoryjnego w ocenie krwawienia. Wadą tego parametru jest wpływ na jego wielkość resuscytacji płynami i KKCz. Niska czułość.

21 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 10 (1B) Zaleca się pomiar poziomu mleczanów w surowicy jako czułego testu do oceny i monitorowania wielkości krwawienia i wstrząsu krwotocznego.

22 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia W dwóch niezależnych badaniach stwierdzono: 100% przeżyć gdy poziom mleczanów unormował się w ciągu 24 godzin 77.8% przeżyć jeśli unormował się po 48 godz. 13.6% gdy poziom mleczanów nie uległ normalizacji po 48 godz.

23 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Rekomendacja 11 (1C) Zaleca się monitorowanie niedoboru zasad w celu oceny i monitorowania wielkości krwawienia i wstrząsu.

24 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Niedobór zasad (BE) w próbce krwi tętniczej dostarcza bezpośredniej informacji o całkowitej kwasicy tkankowej jako wyniku jej hipoperfuzji. Wielkość tego parametru można podzielić na trzy grupy: niewielkie (-3 do -5) średnie (-6 do -9) znaczne (mniej niż -10)

25 Diagnostyka i monitorowanie krwawienia Zmiany BE skorelowane są bezpośrednio z wielkością wymaganej transfuzji w ciągu pierwszych 24h po urazie a także z ryzykiem pourazowego uszkodzenia narządów i śmierci. Wykazano także przewagę parametru niedoboru zasad w porównaniu z ph krwi tętniczej w ocenie ryzyka zgonu. Pomimo, że poziom mleczanów jak i BE są znacząco skorelowane z poziomem wstrząsu, nie istnieje między nimi samymi ścisła zależność.

26 Kontrola krwawienia Rekomendacja 12 (1B) Pacjenci ze złamaniami miednicy będący we wstrząsie krwotocznym powinni zostać poddani natychmiastowej stabilizacji miednicy za pomocą stabilizatora zewnętrznego lub klamry kompresyjnej.

27 Kontrola krwawienia Rekomendacja 13 (1B) Pacjenci w stanie postępującej niewydolności hemodynamicznej poza stabilizacją miednicy powinni zostać poddani angiograficznej lub chirurgicznej kontroli krwawienia włączając w to packing.

28 Kontrola krwawienia Rekomendacja 14 (1C) Wczesna kontrola krwawienia może być osiągnięta przy pomocy: packing'u bezpośredniego podwiązania naczyń innych procedur lokalnych. W przypadku pacjenta wykrwawiającego się kontrolę krwawienia można osiągnąć klemując aortę.

29 Kontrola krwawienia Rekomendacja 15 (1C) W przypadku bardzo poważnych zranień u pacjentów we wstrząsie oraz z cechami aktywnego krwawienia i zaburzeniami koagulologicznymi zaleca się chirurgiczną kontrolę uszkodzeń. Dodatkowymi przesłankami za wdrożeniem tego postępowania są współistniejąca hipotermia, kwasica, ciężkie uszkodzenia anatomiczne, wymóg czasochłonnych procedur czy współistnienie ciężkich ran poza jamą brzuszną.

30 Kontrola krwawienia Kontrola uszkodzeń (damage controll) składa się z 3 elementów. Ograniczonej laparotomii w celu kontroli krwawienia. Intensywnej terapii w celu ogrzania, wyrównania RKZ, koagulopatii, optymalizacji hemodynamiki i wentylacji Ostatecznej naprawy po osiągnięciu pożądanych parametrów.

31 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Rekomendacja 16 (2C) Sugeruje się (z pominięciem urazów czaszkowomózgowych) utrzymywanie we wczesnej fazie urazu ciśnienia skurczowego na poziomie od 80 do 100 mm Hg dopóty, dopóki nie zatamuje się znacznego krwawienia.

32 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Agresywne przetaczanie płynów może spowodować: Przemieszczenie skrzepów, Rozcieńczenie czynników krzepnięcia Wychłodzenie organizmu W badaniach stwierdzono zwiększoną przeżywalność po urazach drążących po zastosowaniu permisywnej hipotensji.

33 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Rekomendacja 17 (2C) Zaleca się stosowanie krystaloidów we wstępnej fazie leczenia pacjenta pourazowego. Koloidy mogą być później stosowane zależnie od wskazań.

34 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Zwiększona śmiertelność po zastosowaniu koloidów wobec krystaloidów. Roztwory hipertoniczne vs izotoniczne: Lepiej obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Zwiększały przeżywalność po urazach drążących.

35 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Rekomendacja 18 (1C) Zaleca się utrzymanie normotermii poprzez zapobieganie utracie ciepła oraz ogrzewanie osób z hipotermią.

36 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Hipotermia (Tc <35 C), wiąże się z: kwasicą hipotensją koagulopatiami jest złym czynnikiem rokowniczym Skutki hipotermii: upośledza funkcję płytek, zaburzona funkcja czynników krzepnięcia (obniżenie Tc o 1 C powoduje 10% spadek funkcji krzepnięcia)

37 Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermia Hipotermia w urazach czaszkowo mózgowych może być korzystna. Należy oziębić pacjenta do 3 godzin po urazie. Kontynuować hipotermię przez ok. 48 godzin. Jest najskuteczniejsza u pacjentów ocenianych w GCS na 4-7 pkt.

38 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Rekomendacja 19 (1C) Zalecane jest utrzymywanie stężenie hemoglobiny we krwi na poziomie od 7 do 9 g/dl.

39 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Transfuzja przy Hb<7 vs Hb<10 w grupie 203 pacjentów urazowych badania TRICC: Mniejsze zapotrzebowanie na krew Niższa liczba transfuzji Porównywalne bezpieczeństwo Brak wpływu na częstość MOF czy infekcji po urazach.

40 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Rekomendacja 20 (1C) Zaleca się stosowanie FFP u pacjentów z masywnym krwotokiem lub znaczą utratą krwi z towarzyszącą koagulopatią (PT lub APTT 150% normy dla danego laboratorium). Zalecona dawka to od 10 do 15 ml/kg, aczkolwiek kolejne dawki także mogą być wskazane.

41 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Rekomendacja 21 Zalecane jest przetaczanie KKP, aby utrzymać liczbę płytek na poziomie powyżej 50x10^9/l u pacjentów z urazami wielonarządowymi, ze znacznym krwotokiem. (1C) Po urazach czaszkowo-mózgowych zaleca się utrzymanie liczby płytek na poziomie powyżej 100x10^9/l. (2C) Sugerowana dawka to 4-8 jednostek KKP bądź 1 jednostka płytek z aferezy. (2C)

42 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Consensus NIH z 1986r. Samoistne krwawienie jest mało prawdopodobne przy liczbie płytek powyżej 50x10^9/l. Przetaczanie KKP jest wystarczającym środkiem do zapobiegania lub kontroli krwawienia związanego z trombocytopenią. W przypadku urazów mózgu sugerowane są wyższe wartości docelowego poziomu płytek. Dowody dla takiego postępowania są słabe.

43 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Rekomendacja 22 (1C) Wskazana jest terapia koncentratem fibrynogenu lub krioprecypitatem, jeśli znacznemu krwawieniu towarzyszy poziom fibrynogenu w osoczu mniejszy niż 1 g/l. Sugerowana dawka wynosi 3-4g koncentratu fibrynogenu lub 50mg/kg krioprecypitatu. Dalsze dawki powinny zależne od poziomu fibrynogenu.

44 Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKP Niskie poziomy fibrynogenu wiążą się z ryzykiem krwawienia. Brak jest randomizowanych badań klinicznych, które by odpowiedziały, czy stosowanie krioprecypitatu lub fibrynogenu u pacjentów z krwawieniem wpływa na rokowanie. Dostępne badania obserwacyjne sugerują pozytywny efekt stosowania krioprecypitatu i fibrynogenu u pacjentów pourazowych z obfitym krwotokiem.

45 Środki farmakologiczne Jest wiele dowodów na korzyści ze stosowania leków antyfibrynolitycznych w celu opanowania krwawienia w kardiochirurgii i wybranych zabiegach chirurgicznych. Przyjęto, że takie same korzyści leki te mogą odnieść u pacjenta po urazach. Założenie to nie zostało udowodnione.

46 Środki farmakologiczne Rekomendacja 23 (2C) Sugeruje się rozważenie stosowania leków antyfibrynolitycznych u pacjentów pourazowych z krwotokiem. Zalecane dawki to: kwas traneksamowy mg/kg w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym 1-5mg/kg/godzinę, kwas ε-aminokapronowy mg/kg, a następnie we wlewie ciągłym w dawce 15mg/kg/godzinę lub aprotynina 2 mln KIU, a następnie w wlewie ciągłym w dawce KIU/godzinę. Należy odstawić leczenie antyfibrynolityczne po opanowaniu krwawienia.

47 Środki farmakologiczne Skuteczność antyfibrynolityków została dobrze udowodniona w kardiochirurgii i chirurgii. Skuteczność kwasu traneksamowego w urazach jest przedmiotem trwającego badania CRASH II. W świetle ostrzeżeń FDA przed stosowaniem aprotyniny, konieczności wykonania próby alergicznej preferowane jest wykorzystanie kwasu ε-aminokapronowego lub traneksamowego

48 Zastosowanie czynników krzepnięcia Rekomendacja 24 (2C) Należy rozważyć podaż rfviia u pacjentów po urazie tępym z uporczywym krwawieniem nie poddającym się kontroli po zastosowaniu standardowego leczenia. Wstępna dawka powinna wynosić 200µg/kg następnie 2 dawki po 100µg/kg po 1 i 3 godz.

49 Zastosowanie czynników krzepnięcia rfviia nie należy do leków I rzutu w leczeniu krwawienia i może być skuteczny tylko, jeżeli zostaną właściwie zaopatrzone duże naczynia będące źródłem znacznego krwawienia. rfviia może być rozważone dopiero, gdy postępowanie chirurgiczne, właściwe zastosowanie preparatów krwi (KKCz, KKP, FFP, krioprecypitat/fibrynogen), korekcja kwasicy (ph>7,2), hipotermii, hipokalcemii (wapń >0,8) nie wystarcza do kontroli krwawienia. Wymagana jest właściwa liczba płytek dla podtrzymania wystarczającego poziomu trombiny, ponieważ rfviia działa poprzez układ krzepnięcia pacjenta.

50 Zastosowanie czynników krzepnięcia W niedawno opublikowanym randomizowanym badaniu z podwójną ślepą próbą badano skuteczność rfviia u pacjentów po urazach tępych i penetrujących. W grupie pacjentów po urazach tępych stwierdzono znaczną redukcję ilości potrzebnych transfuzji, a po 48 godz. znacznie mniejsze ryzyko RDS po zastosowaniu rfviia wobec placebo. W grupie po urazach penetrujących nie zaobserwowano żadnych istotnych korzyści.

51 Zastosowanie czynników krzepnięcia Rekomendacja 25 (1C) Zaleca się włączenie koncentratu kompleksu protrombiny (PCC) tylko w wypadku potrzeby nagłego odwrócenia działania doustnych antykoagulantów.

52 Zastosowanie czynników krzepnięcia Rekomendacja 26 (1C) Nie zaleca się podaży ATIII w krwawieniu u pacjentów urazowych.

53 Zastosowanie czynników krzepnięcia Koncentrat ATIII jest wskazany jedynie w przypadku wrodzonego i nabytego niedoboru tego czynnika. w koagulopatii ze zużycia, występuje niedobór także pozostałych czynników krzepnięcia, dlatego właściwym preparatem jest FFP. W badaniach klinicznych nie dowiedziono skuteczności ATIII w ciężkim urazie tępym ani w intensywnej terapii.

54 KONIEC DZIĘKUJEMY!!!