2019 ESSENTIAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "2019 ESSENTIAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST"

Transkrypt

1 The following Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed in CAPS and Italics are Brand Drugs and generic products are listed in lowercase letters. (SP) indicates a specialty medication. A ARISTADA [INJ] (SP) bupropion clonazepam ABSORICA ARNUITY ELLIPTA bupropion ext-release clonidine ACANYA ASMANEX HFA buspirone clopidogrel acetaminophen/codeine ACTEMRA [INJ] (SP) acyclovir ADEMPAS (SP) ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AFSTYLA [INJ] (SP) AIMOVIG [INJ] (SP) AKYNZEO albuterol nebulization solution allopurinol ALPHAGAN P 0.1% alprazolam ALREX amiodarone AMITIZA amitriptyline amlodipine amlodipine/benazepril amlodipine/valsartan amoxicillin amoxicillin/potassium clavulanate anastrozole ANDRODERM ANORO ELLIPTA ASMANEX TWISTHALER atenolol atenolol/chlorthalidone atorvastatin ATRIPLA (SP) AUBAGIO (SP) AVONEX [INJ] (SP) AZASITE azelastine nasal spray azithromycin B baclofen BD AUTOSHIELD DUO NEEDLES BD ULTRAFINE INSULIN SYRINGES BD ULTRAFINE PEN NEEDLES BELBUCA BELSOMRA BELVIQ, BELVIQ XR benazepril benzonatate BEPREVE BERINERT (SP) BETHKIS (SP) BEVESPI AEROSPHERE bisoprolol/hctz butalbital/ acetaminophen/ caffeine BYSTOLIC BYVALSON C CABOMETYX (SP) CANASA CARAC carbidopa/levodopa carvedilol/er cefdinir cefuroxime axetil celecoxib cephalexin CERDELGA (SP) CEREZYME [INJ] (SP) CETROTIDE [INJ] (SP) chlorhexidine gluconate chlorthalidone CIMDUO (SP) CIPRODEX ciprofloxacin citalopram clarithromycin CLENPIQ clindamycin hcl clindamycin phosphate clotrimazole/ betamethasone dipropionate COLCRYS COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COPAXONE 40 MG [INJ] (SP) CORLANOR COSENTYX [INJ] (SP) CREON CRESEMBA CRINONE cyanocobalamin [INJ] cyclobenzaprine D DALIRESP DAYTRANA DESCOVY (SP) desloratadine desonide desvenlafaxine succinate er dexamethasone DEXCOM G4/G5/G6 DEXILANT dexmethylphenidate extrelease apri APRISO ARCAPTA NEOHALER BOSULIF (SP) BREO ELLIPTA BRILINTA clindamycin phosphate/benzoyl peroxide clobetasol propionate dextroamphetamine/ amphetamine dextroamphetamine/ amphetamine ext-release aripiprazole budesonide nebulization suspension clomiphene citrate diazepam 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 1

2 diclofenac sodium delayed-release dicyclomine digoxin diltiazem ext-release diphenoxylate/atropine divalproex delayed-release divalproex ext-release DIVIGEL donepezil doxazosin doxycycline hyclate doxycycline monohydrate DUAVEE ESBRIET (SP) escitalopram esomeprazole magnesium delayedrelease estradiol estradiol patch ESTRING eszopiclone etodolac EUFLEXXA [INJ] (SP) EXTAVIA (SP) F famotidine FARXIGA G gabapentin gemfibrozil GENVOYA (SP) gildess fe GILENYA (SP) GILOTRIF (SP) glimepiride glipizide glipizide ext-release GLUCAGEN [INJ] glyburide GLYXAMBI GONAL-F (SP) hydroxyzine pamoate HYSINGLA ER I ibandronate IBRANCE (SP) ibuprofen ILEVRO indomethacin INLYTA (SP) irbesartan IRESSA (SP) isosorbide mononitrate extrelease J DULERA fenofibrate GRALISE JANUMET, JANUMET XR duloxetine delayed-release fenofibrate micronized GRANIX [INJ] (SP) JANUVIA DYMISTA E EDARBI EDARBYCLOR ELIDEL ELIGARD (SP) ELIQUIS EMBEDA enalapril ENBREL [INJ] (SP) enoxaparin [INJ] ENSTILAR ENTRESTO EPCLUSA (SP) EPIDUO FORTE EPIPEN, EPIPEN JR [INJ] ergocalciferol ERLEADA (SP) fenofibric acid delayedrelease fentanyl patch FETZIMA FIASP FINACEA finasteride FLECTOR FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluocinonide fluoxetine 60 mg tab folic acid FORTEO [INJ] (SP) FRAGMIN [INJ] (SP) furosemide FYCOMPA GRASTEK guanfacine ext-release H HARVONI (SP) HUMATROPE (SP) HUMIRA [INJ] (SP) HUMULIN R U-500 [INJ] hydralazine hydrochlorothiazide hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ chlorpheniramine polistirex ext-release hydrocodone/homatropine hydrocortisone topical hydromorphone hydroxychloroquine hydroxyzine hcl JARDIANCE JENTADUETO, JENTADUETO XR JUBLIA junel fe K ketoconazole topical KISQALI (SP) KITABIS PAK (SP) KOVALTRY [INJ] (SP) L labetalol lamotrigine lansoprazole delayedrelease LANTUS [INJ] latanoprost eye solution LATUDA LETAIRIS (SP) erythromycin eye ointment 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 2

3 LEVEMIR [INJ] methimazole N olanzapine levetiracetam levocetirizine levofloxacin levothyroxine sodium lidocaine patches LINZESS liothyronine LIPOFEN methocarbamol methotrexate methylphenidate methylphenidate extrelease methylprednisolone metoclopramide hcl metoprolol succinate extrelease nabumetone NAMENDA XR NAMZARIC naproxen, naproxen sodium NARCAN NASCOBAL neomycin/polymyxin/ hydrocortisone ear drops NEUPRO PATCHES olmesartan olmesartan/hctz olmesartan/amlodipine/hct olopatadine omeprazole delayedrelease ondansetron ondansetron orally disintegrating tablets lisinopril lisinopril/hctz LIVALO LOKELMA LO LOESTRIN FE lorazepam losartan losartan/hctz LOTEMAX lovastatin LUPRON DEPOT [INJ] (SP) LUZU LYRICA M MAVYRET (SP) meclizine medroxyprogesterone meloxicam mesalamine MESTINON SYRUP metaxalone metformin metformin ext-release metoprolol tartrate metronidazole metronidazole topical metronidazole vaginal gel microgestin fe MINIVELLE minocycline MIRENA (SP) mirtazapine MIRVASO MITIGARE moderiba mometasone mononessa MONOVISC [INJ] (SP) montelukast morphine sulfate extrelease MOVANTIK MOXEZA multivitamins/fluoride mupirocin MUSE MYRBETRIQ NEXIUM PACKETS niacin ext-release nifedipine ext-release nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystal NITYR (SP) [INJ] (SP) nortriptyline NOVOEIGHT [INJ] (SP) NOVOFINE AUTOSHIELD NEEDLES NOVOFINE NEEDLES NOVOTWIST NEEDLES NOVOLIN [INJ] NOVOLOG [INJ] NUCYNTA, NUCYNTA ER NUEDEXTA NUVARING NUWIQ [INJ] (SP) nystatin oral suspension nystatin O topical ODACTRA ODEFSEY (SP) OFEV (SP) ONETOUCH TEST STRIPS; ULTRA, VERIO (all other test strips excluded) ONEXTON OPSUMIT (SP) ORACEA ORENITRAM ER (SP) ORTHOVISC [INJ] (SP) OTEZLA (SP) OTREXUP [INJ] (SP) OVIDREL [INJ] (SP) oxcarbazepine OXTELLAR XR oxybutynin ext-release oxycodone oxycodone/ acetaminophen OXYCONTIN OZEMPIC [INJ] P pantoprazole delayedrelease paroxetine PAZEO penicillin v potassium PENTASA 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 3

4 PERFOROMIST Q SAVELLA tamsulosin ext-release PHOSLYRA QUDEXY SAXENDA TARCEVA (SP) PICATO quetiapine SEREVENT DISKUS TASIGNA (SP) pioglitazone PLEGRIDY [INJ] (SP) polymyxin/trimethoprim eye solution potassium chloride extrelease PRALUENT [INJ] (SP) pramipexole pravastatin prednisolone acetate eye suspension prednisolone sodium phosphate prednisone PREMARIN CREAM PREMARIN TABS PREMPHASE PREMPRO PREPOPIK PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK PROCRIT [INJ] (SP) PROCTOFOAM-HC progesterone micronized PROLASTIN C [INJ] (SP) PROLENSA promethazine promethazine/ dextromethorphan QUILLICHEW ER QUILLIVANT XR quinapril QVAR R rabeprazole delayedrelease RAGWITEK raloxifene ramipril RANEXA ranitidine RAPAFLO RASUVO [INJ] (SP) REBIF [INJ] (SP) RECTIV RELISTOR [INJ] (SP) REMICADE [INJ] (SP) REPATHA [INJ] (SP) RESTASIS risperidone rizatriptan ropinirole rosuvastatin RUCONEST [INJ] (SP) RYTARY S sertraline SILENOR simvastatin SOLIQUA [INJ] SOLODYN SOMATULINE DEPOT [INJ] (SP) SOOLANTRA SOVALDI (SP) SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone sprintec SPRYCEL (SP) STELARA [INJ] (SP) STIOLTO RESPIMAT STRIVERDI RESPIMAT SUBOXONE SL FILM sulfamethoxazole/ trimethoprim sumatriptan SUPREP SYMBICORT SYMFI (SP) SYMFI LO (SP) SYMLINPEN [INJ] SYMPROIC TAZORAC (gel and 0.05% cream) TECFIDERA (SP) TEKTURNA TEKTURNA HCT temazepam terazosin terconazole vaginal testosterone cypionate [INJ] timolol maleate eye solution tizanidine TOBI PODHALER (SP) TOBRADEX OINTMENT TOBRADEX ST tobramycin eye solution tobramycin/ dexamethasone eye suspension topiramate TOUJEO SOLOSTAR [INJ] TOVIAZ TRACLEER (SP) TRADJENTA tramadol TRAVATAN Z trazodone TREMFYA [INJ] (SP) propranolol SANCUSO SYNJARDY, SYNJARDY XR TRESIBA [INJ] propranolol ext-release SAPHRIS T triamcinolone topical PULMICORT FLEXHALER TACLONEX SUSPENSION triamterene/hctz PYLERA tamoxifen trinessa 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 4

5 TRINTELLIX VIMPAT ZOVIRAX CREAM tri-sprintec VIOKACE ZUBSOLV TROKENDI XR VOSEVI (SP) ZYLET TRULICITY [INJ] VYVANSE ZYTIGA TYMLOS [INJ] (SP) W TYSABRI [INJ] (SP) warfarin U X ULORIC XARELTO UPTRAVI (SP) XELJANZ, XELJANZ XR (SP) V XIFAXAN valacyclovir XIGDUO XR valsartan XIIDRA valsartan/hctz XTANDI (SP) VASCEPA XULTOPHY [INJ] VELPHORO (SP) Y VELTASSA YONSA (SP) venlafaxine Z venlafaxine ext-release ZARXIO [INJ] (SP) VENTOLIN HFA ZELAPAR verapamil ext-release ZENPEP VESICARE zolpidem VIBERZI zolpidem ext-release VICTOZA [INJ] ZOMIG NASAL VIIBRYD ZONTIVITY 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 5

6 Excluded Medications with Covered Preferred Alternatives The following is a list of excluded medications with covered preferred alternatives that are on the formulary. Excluded Medications Covered Preferred Alternative(s) ABSTRAL ACCU-CHEK METERS/ STRIPS ACIPHEX SPRINKLE ACUVAIL AEROSPAN ALOGLIPTIN ALOGLIPTIN/METFORMIN ALVESCO APIDRA ARANESP (SP) ASACOL HD BECONASE AQ BRAVELLE (SP) BREEZE, CONTOUR METERS/STRIPS BYETTA, BYDUREON, BYDUREON BCise CETRAXAL CIALIS CIMZIA (SP) COLCHICINE DELZICOL DIPENTUM DOXYCYCLINE 40 MG CAPSULES ENDOMETRIN EPINEPHRINE AUTO-INJECTOR (by A-S Medications, Impax & Lineage) fentanyl citrate lozenges bromfenac, diclofenac, ketorolac, ILEVRO, PROLENSA JANUVIA, TRADJENTA JANUMET/XR, JENTADUETO/XR ARNUITY ELLIPTA, ASMANEX HFA/TWISTHALER, FLOVENT DISKUS/HFA, PULMICORT FLEXHALAR, QVAR NOVOLOG, FIASP PROCRIT balsalazide disodium, mesalamine, sulfasalazine, APRISO, PENTASA budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone GONAL-F, GONAL-F RFF, GONAL-F RFF REDI-JECT TRULICITY, VICTOZA, OZEMPIC ciprofloxacin ear solution, ofloxacin ear solution, CIPRODEX ACTEMRA, COSENTYX, ENBREL, HUMIRA, OTEZLA, REMICADE, STELARA, XELJANZ, XELJANZ XR COLCRYS, MITIGARE balsalazide disodium, mesalamine, sulfasalazine, APRISO, PENTASA balsalazide disodium, mesalamine, sulfasalazine, APRISO, PENTASA ORACEA CRINONE 8% GEL EPINEPHRINE AUTO-INJECTOR (by Mylan), EPIPEN, EPIPEN JR. EPOGEN (SP) PROCRIT ESTROGEL DIVIGEL EVZIO naloxone syringe, NARCAN NASAL SPRAY FENTORA fentanyl citrate lozenges FLUOROURACIL 0.5% CREAM (SP) Diclofenac gel, fluorouracil 5% cream, fluorouracil 2% solution, imiquimod 5% cream, CARAC, PICATO FOLLISTIM AQ (SP) GONAL-F, GONAL-F RFF, GONAL-F RFF REDI-JECT FORTESTA ANDROGEL 1.62% FREESYLE, PRECISION METERS/STRIPS GANIRELIX ACETATE (SP) CETROTIDE GEL-ONE (SP) GELSYN-3 (SP) GENOTROPIN (SP) GENVISC 850 (SP) GLUMETZA metformin extended-release HUMALOG/HUMULIN NOVOLOG, FIASP HUMULIN NOVOLIN HYALGAN (SP) HYMOVIS (SP) INCRUSE ELLIPTA SPIRIVA RESPIMAT, SPIRIVA HANDIHALER INVOKAMET, INVOKAMET XR, INVOKANA FARXIGA, XIGDUO, JARDIANCE, SYNJARDY, SYNJARDY XR KAZANO JANUMET, JANUMET XR, JENTADUETO, JENTADUETO XR KINERET (EXCLUDED FOR RA) (SP) ACTEMRA, ENBREL, HUMIRA, REMICADE, XELJANZ, XELJANZ XR KOMBIGLYZE XR JANUMET, JANUMET XR, JENTADUETO, JENTADUETO XR LEVITRA LUMIGAN TRAVATAN Z MIRCERA (SP) PROCRIT NATESTO ANDROGEL 1.62% NESINA JANUVIA, TRADJENTA NEUPOGEN (SP) GRANIX, ZARXIO NEVANAC bromfenac, diclofenac, ketorolac, ILEVRO, PROLENSA NUTROPIN AQ OMNARIS budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone OMNITROPE (SP) QNASL fluticasone (nasal), triamcinolone (nasal), mometasone (nasal), DYMISTA ONGLYZA JANUVIA, TRADJENTA ORENCIA (IV & SC (SP) ACTEMRA, ENBREL, HUMIRA, REMICADE, XELJANZ, XELJANZ XR PANCREAZE CREON, ZENPEP 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 6

7 PERTZYE CREON, ZENPEP PREVACID SOLUTAB PRILOSEC SUSPENSION PROTONIX SUSPENSION PROVENTIL HFA PROAIR HFA/RESPICLICK, VENTOLIN HFA QSYMIA phentermine, BELVIQ, BELVIQ XR, SAXENDA SAIZEN (SP) SIMPONI (SP) ACTEMRA, COSENTYX, ENBREL, HUMIRA, OTEZLA, REMICADE, STELARA, XELJANZ, XELJANZ XR STAXYN STENDRA SUPARTZ FX (SP) SYNVISC, SYNVISC ONE (SP) TALTZ (SP) COSENTYX, ENBREL, HUMIRA, OTEZLA, REMICADE, STELARA TANZEUM TRULICITY, VICTOZA, OZEMPIC TESTIM ANDROGEL 1.62% TRULANCE AMITIZA, LINZESS TUDORZA SPIRIVA RESPIMAT, SPIRIVA HANDIHALER TRUETEST, TRUETRACK METERS/STRIPS UNISTRIP METERS/STRIPS VELTIN clindamycin/benzoyl peroxide, clindamycin/tretinoin, ACANYA, ONEXTON VIEKIRA/VIEKIRA XR (SP) EPCLUSA, HARVONI, MAVYRET, SOVALDI, VOSEVI VISCO-3 (SP) VOGELXO ANDROGEL 1.62% XOPENEX HFA PROAIR HFA/RESPICLICK, VENTOLIN HFA ZEPATIER (SP) EPCLUSA, HARVONI, MAVYRET, SOVALDI, VOSEVI ZETONNA budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone ZIOPTAN bimatoprost, latanoprost, travoprost, TRAVATAN Z ZOMACTON (SP) ZYCLARA Diclofenac gel, fluorouracil 5% cream, fluorouracil 2% solution, imiquimod 5% cream, CARAC, PICATO Nonformulary Tier 3 Medications ACZONE ADDYI ATRALIN AURYXIA BESIVANCE BETIMOL BUNAVAIL CLINDESSE CLOBEX COSOPT PF DIFFERIN DIFICID ELESTRIN EPIDUO FLUOROPLEX FORFIVO XL INTRAROSA KERYDIN LIALDA LORZONE METROGEL MIGRANAL MOVIPREP MULTAQ OSPHENA RAYALDEE RENVELA REXULTI SAVAYSA TACLONEX OINTMENT TAZORAC 0.1% CREAM TIROSINT UCERIS VIVLODEX XIMINO ZORVOLEX ZURAMPIC 2019 all rights reserved. Effective 1/1/19. CE 7

2019 ADVANTAGE DRUG LIST

2019 ADVANTAGE DRUG LIST A The following Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed

Bardziej szczegółowo

2019 ESSENTIAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST

2019 ESSENTIAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST The following Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed

Bardziej szczegółowo

2019 PREFERRED DRUG LIST

2019 PREFERRED DRUG LIST The following Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed

Bardziej szczegółowo

buspirone BYDUREON [INJ] BYETTA [INJ] BYSTOLIC BYVALSON CANASA CARAC carvedilol cefdinir celecoxib cephalexin CETROTIDE [INJ] chlorthalidone CIALIS

buspirone BYDUREON [INJ] BYETTA [INJ] BYSTOLIC BYVALSON CANASA CARAC carvedilol cefdinir celecoxib cephalexin CETROTIDE [INJ] chlorthalidone CIALIS A This 2019 Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed in

Bardziej szczegółowo

2019 GLOBAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST

2019 GLOBAL ENHANCED PREFERRED DRUG LIST The following Preferred Drug List is an abbreviated version of commonly prescribed medications. This list is intended to be a guide and prescribers should still use generics when possible. Drugs listed

Bardziej szczegółowo

McAllen Independent School District Preferred Drug List

McAllen Independent School District Preferred Drug List McAllen Independent School District Preferred Drug List The American Health Care powered by MaxorPlus preferred drug list or PDL names the most commonly prescribed medications for your pharmacy benefit

Bardziej szczegółowo

SelectHealth Advantage 2019 Step Therapy Criteria Previous trial on at least ONE: Generic topical acne treatment. Previous trial of Suprep

SelectHealth Advantage 2019 Step Therapy Criteria Previous trial on at least ONE: Generic topical acne treatment. Previous trial of Suprep ACNE ADAPAL/BEN P AZELEX DAPSONE TRETINOIN ACTONEL ANTICONVULSANT ANTIDEPRESSION ANTIPSYCHOTIC ASTHMA RISEDRON SOD RISEDRONATE APTIOM OXTELLAR XR SPRITAM FETZIMA KHEDEZLA TRINTELLIX ARISTADA FANAPT LATUDA

Bardziej szczegółowo

2019 Express Scripts National Preferred Flex Formulary

2019 Express Scripts National Preferred Flex Formulary 2019 Express Scripts National Preferred Flex Formulary The following is a list of the most commonly prescribed drugs. It represents an abbreviated version of the drug list (formulary) that is at the core

Bardziej szczegółowo

Good Health Prior Authorization Drug List

Good Health Prior Authorization Drug List Good Health Prior Authorization Drug List ACTEMRA ADCETRIS ADCIRCA ADEMPAS AFINITOR AIMOVIG AJOVY ALDURAZYME ALLERGY EXTRACTS APOKYN ARCALYST ARZERRA AUSTEDO AVASTIN BAVENCIO BELEODAQ BELRAPZO BENDEKA

Bardziej szczegółowo

Impurity Amiodarone Impurity F Amisulpride Impurity A Bromhexine Impurity (N-cyclohexyl-N-methyl-onitrobenzylamine)

Impurity Amiodarone Impurity F Amisulpride Impurity A Bromhexine Impurity (N-cyclohexyl-N-methyl-onitrobenzylamine) Sh ee t1 Impurity Amiodarone Impurity F Amisulpride Impurity A Bromhexine Impurity (N-cyclohexyl-N-methyl-onitrobenzylamine) Gatifloxacin Impurity A Pregabalin amine amide impurity Acyclovir Impurity A

Bardziej szczegółowo

ANTIPSYCHOTIC ANTIPSYCHOTIC ANTIPSYCHOTIC

ANTIPSYCHOTIC ANTIPSYCHOTIC ANTIPSYCHOTIC Zyvox (linezolid suspension, tablet) - PA Zyvox (linezolid injection) - PA Zytiga (abiraterone 250 mg, 500 mg) BP - PA Zyprexa Zydis (olanzapine orally disintegrating tablet) - PA; See Table 24; See Table

Bardziej szczegółowo

Author System Drug CL Predicted CL Observed Fold Difference BDDCS Class

Author System Drug CL Predicted CL Observed Fold Difference BDDCS Class Hepatic clearance predictions from in vitro-in vivo extrapolation and BDDCS Christine M. Bowman, Leslie Z. Benet Drug Metabolism and Disposition Supplementary Table 1: Compiled IVIVE predictions and BDDCS

Bardziej szczegółowo

Preferred Drug List

Preferred Drug List Preferred Drug List - 2016 List subject to change prior to Jan. 1, 2016 Allergy/Cough & Cold azelastine codeine/guaifenesin fluticasone benzonatate cyproheptadine hydroxyzine brompheniramine/pseudoephedrine

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ASORTYMENOWO - CENOWY

FORMULARZ ASORTYMENOWO - CENOWY Lp. Nazwa Jednostka miary FORMULARZ ASORTYMENOWO - CENOWY Ilość Zadanie nr 1 - Leki Cena jedn. netto Cena jedn. brutto kol. 5+(5*8) Wartość netto (kol. 4*5) VAT % Wartość brutto kol. 7+(7*8) Nazwa handlowa

Bardziej szczegółowo

III Stomatologia 2015/2016

III Stomatologia 2015/2016 III Stomatologia 2015/2016 Wykaz leków ( nazwa międzynarodowa ) które student powinien umieć zapisać, podczas ćwiczeń, w postaci recepty z uwzględnieniem nazwy międzynarodowej lub handlowej, postaci, dawki

Bardziej szczegółowo

III Lekarski. Moduł III - Farmakologia układów hormonalnych. Leki układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Leki układów hormonalnych

III Lekarski. Moduł III - Farmakologia układów hormonalnych. Leki układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Leki układów hormonalnych III Lekarski Wykaz leków (nazwa międzynarodowa) które student powinien umieć zapisać, podczas ćwiczeń, w postaci recepty z uwzględnieniem nazwy międzynarodowej lub handlowej, postaci dawki oraz sposobu

Bardziej szczegółowo

III Lekarski 2016/2017. Moduł IV - Leki wpływające na układ krążenia czynność nerek, układ krwiotwórczy oraz układ krzepnięcia

III Lekarski 2016/2017. Moduł IV - Leki wpływające na układ krążenia czynność nerek, układ krwiotwórczy oraz układ krzepnięcia III Lekarski 2016/2017 Wykaz leków (nazwa międzynarodowa) które student powinien umieć zapisać, podczas ćwiczeń, w postaci recepty z uwzględnieniem nazwy międzynarodowej lub handlowej, postaci dawki oraz

Bardziej szczegółowo

Leki i inne. 1. Acarbose Tabl. x 30 50mg Acenocumarol Tabl. x 60 1mg 2 3. Acetylcysteine Tabl. musujące 200mg 190

Leki i inne. 1. Acarbose Tabl. x 30 50mg Acenocumarol Tabl. x 60 1mg 2 3. Acetylcysteine Tabl. musujące 200mg 190 Załącznik nr 1 do SIWZ Leki i inne LP. NAZWA MIĘDZYNARODOWA NAZWA HANDLOWA POSTAĆ DAWKA STĘŻENIE ILOŚĆ OPAK. 1. Acarbose Tabl. x 30 50mg 23 2. Acenocumarol Tabl. x 60 1mg 2 3. Acetylcysteine Tabl. musujące

Bardziej szczegółowo

Preferred Drug List. Key: [INJ], [inj] Injectable Drug [OTC] Over the Counter Drug Updated September 2015

Preferred Drug List. Key: [INJ], [inj] Injectable Drug [OTC] Over the Counter Drug Updated September 2015 Anti- Infectives abacavir [sp] ACETIC ACID/OXYQUINOLINE acyclovir acyclovir [inj] adefovir dipivoxil ALBENZA ALINIA amantadine hcl AMBISOME [INJ] amikacin [inj] amoxicillin amoxicillin- clavulanate er

Bardziej szczegółowo

DEPARTMENT OF PUBLIC WELFARE Pharmacy & Therapeutics Committee Outcomes from August 26, 2010 meeting Changes will be effective November 15, 2010

DEPARTMENT OF PUBLIC WELFARE Pharmacy & Therapeutics Committee Outcomes from August 26, 2010 meeting Changes will be effective November 15, 2010 DEPARTMENT OF PUBLIC WELFARE Pharmacy & Therapeutics Committee Outcomes from August 26, 2010 meeting Changes will be effective November 15, 2010 Acne Agents, Oral Demeclocycline Doxycycline Hyclate Doxycycline

Bardziej szczegółowo

Preferred Drug List. Key: [INJ], [inj] Injectable Drug Updated January coverage is based on your specific benefit plan

Preferred Drug List. Key: [INJ], [inj] Injectable Drug Updated January coverage is based on your specific benefit plan Anti-Infectives abacavir [sp] ACETIC ACID/OXYQUINOLINE acyclovir acyclovir [inj] adefovir dipivoxil ALBENZA ALINIA amantadine hcl AMBISOME [INJ] amikacin [inj] amoxicillin amoxicillin-clavulanate er amphotericin

Bardziej szczegółowo

OPIS ASORTYMENTU. Załącznik nr 2 do SIWZ. Nazwa handlowa / postać / dawka / wielkość opakowania (oferowane) Cena jednostkowa brutto

OPIS ASORTYMENTU. Załącznik nr 2 do SIWZ. Nazwa handlowa / postać / dawka / wielkość opakowania (oferowane) Cena jednostkowa brutto Załącznik nr 2 do SIWZ OPIS ASORTYMENTU... /pieczęć adresowa firmy/ Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym Liczba opakowań zamawianych Nazwa handlowa / postać / dawka

Bardziej szczegółowo

Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Wielkość opakowania Cena jednostkowa netto. 4 saszetki szaszetki 6. A 07 EC SULFASALAZIN

Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Wielkość opakowania Cena jednostkowa netto. 4 saszetki szaszetki 6. A 07 EC SULFASALAZIN PAKIET ASORTYMENTOWY LEKÓW I MATERIAŁÓW OPATRUNKOWYCH OFEROWANYCH PRZEZ APTEKĘ KOMUNALNĄ FINANASOWANYCH PRZEZ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŁODZI (WG ) Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. A 02 BA RANITIDINE

Bardziej szczegółowo

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym Liczba opakowań zamawianych Nazwa handlowa/producent/postać/dawka/wielk ość opakowania (oferowane) Cena jednostkowa brutto Cena

Bardziej szczegółowo

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Rajcza: Dostawa produktów leczniczych ( leków ) do SPZOL w Rajczy przez okres 23 miesięcy, czyli od 01.02.2016 r. do 31.12.2017 r. Numer ogłoszenia: 9071-2016; data zamieszczenia: 26.01.2016 OGŁOSZENIE

Bardziej szczegółowo

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych Załącznik nr 2 do SIWZ Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym Liczba opakowań zamawianych Nazwa handlowa/ postać/dawka/ wielkość opakowania (oferowane) Producent Cena

Bardziej szczegółowo

10 mg/5 ml 11 op. x 5 amp. 180 op. x 30 tabl. 50 op. x 30 draż. 63,6 g 30 op.x 10 but. 74,2 g 90 op.x 10 but. Razem: brutto A B A*B C

10 mg/5 ml 11 op. x 5 amp. 180 op. x 30 tabl. 50 op. x 30 draż. 63,6 g 30 op.x 10 but. 74,2 g 90 op.x 10 but. Razem: brutto A B A*B C ZAŁĄCZNIK A Opis przedmiotu zamówienia/ formularz cenowy Pakiet 1 leki różne 1 Lp Nazwa materiału Postać Dawka Ilość Jednostka Cena 1 Mivacurium chloride iv 10 mg/5 ml 11 op x 5 amp 2 Mivacurium chloride

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne

FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2A Pakiet nr 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa

Bardziej szczegółowo

PL-Chęciny: Produkty farmaceutyczne 2013/S 095-161770. Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

PL-Chęciny: Produkty farmaceutyczne 2013/S 095-161770. Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1/194 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161770-2013:text:pl:html PL-Chęciny: Produkty farmaceutyczne 2013/S 095-161770 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa

Bardziej szczegółowo

Sheet1. 7 Antazoline 10amp.a 2ml 100mg/2ml Azathioprine stała postać leku x mg 10 20amp.a 2ml do nebulizacji 0,5mg/1ml 150

Sheet1. 7 Antazoline 10amp.a 2ml 100mg/2ml Azathioprine stała postać leku x mg 10 20amp.a 2ml do nebulizacji 0,5mg/1ml 150 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Postępowanie AG.ZP.3320.46.18 ZAŁĄCZNIK nr 5 Zadanie 1 1 Acetazolamide stała postać leku x 30 250mg 20 2 Acidum Pamidronicum 1 fiol.+ rozp. 90mg 10 3 Aescine stała postać leku

Bardziej szczegółowo

Wartość VAT policzony od ceny jednostkowej. Oferowana cena jednostkowa brutto (kol. 7 + kol. 9) Stawka VAT % jednostkowa netto

Wartość VAT policzony od ceny jednostkowej. Oferowana cena jednostkowa brutto (kol. 7 + kol. 9) Stawka VAT % jednostkowa netto Część 1. Leki z grupy N Zalącznik Nr 1.1. do SIWZ Lp. materiału Postać Dawka Orient. Stawka % (kol. 5 kol. 7) 1 FENTANYL INJ. 0,5 MG/10 ML 50 20 op. 2 FENTANYL INJ. 0,1 MG/2 ML50 130 op. 3 FENTANYL SYSTEM

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK A Formularz cenowy. Pakiet 1 Ilość Cena brutto Wartość brutto Stawka VAT

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK A Formularz cenowy. Pakiet 1 Ilość Cena brutto Wartość brutto Stawka VAT OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK A Formularz cenowy Pakiet 1 1. albumina ludzka 20% inf. 100 ml 300 op. x 1szt 2. albumina ludzka 20% inf. 50 ml 70 op. x 1szt Pakiet 2 1. alteplase inf. 10 mg 2 op.

Bardziej szczegółowo

Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization

Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization Certain medications require prior authorization, which means approval is needed before the prescription

Bardziej szczegółowo

QG3 DIVISION PRODUCT LIST (Diabetic& Cardiac Care) SR.NO BRAND NAME COMPOSITION PTD MRP SCHEME PACKING CASE

QG3 DIVISION PRODUCT LIST (Diabetic& Cardiac Care) SR.NO BRAND NAME COMPOSITION PTD MRP SCHEME PACKING CASE M/S ISHWAR PHARMA, MUMBAI. 28, BABU GENU ROAD, MUMBAI 400002. Telephone :- 022-22005678/ 66332335 Email:- ishwarpharma@gmail.com / Website www.ishwarpharma.com Date: - September 1, 2018 QG3 DIVISION PRODUCT

Bardziej szczegółowo

PL-Szczecin: Produkty farmaceutyczne 2012/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

PL-Szczecin: Produkty farmaceutyczne 2012/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1/40 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:307673-2012:text:pl:html PL-Szczecin: Produkty farmaceutyczne 2012/S 187-307673 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa

Bardziej szczegółowo

Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization

Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization Commercial 3-Tier Prior Authorization List The following prescription drugs require Prior Authorization Certain medications require prior authorization, which means approval is needed before the prescription

Bardziej szczegółowo

Ilość w op. Produkt/ Producent j.m./ ml

Ilość w op. Produkt/ Producent j.m./ ml Załącznik nr 6 PAKIET NR 1 Lp Nazwa międzynarodowa / Opis wyrobu medycznego Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op Cena jednostkowa opakowania netto Stawka VAT Wartość netto Wartość brutto

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Załącznik nr 1 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA PRODUKTY LECZNICZE Grupa 1 - Produkty lecznicze dla przewodu pokarmowego i metabolizmu( jama ustna ) CPV 24410000-1 1. Prep. złożony ( Dexamethasoni acetas 10mg/g +

Bardziej szczegółowo

Arkusz1. Preferowana wielkość opakowania. VAT c.netto w. netto c. brutto w. brutto. Preferowana wielkość opakowania

Arkusz1. Preferowana wielkość opakowania. VAT c.netto w. netto c. brutto w. brutto. Preferowana wielkość opakowania Załącznik nr 1 do oferty 1 1 POTASSIUM CHLORIDE 0,75 g tabl. 15000 60 tabl. 1 2 THEOPHYLLINE 0,1 g tabl. 1500 30 tabl. 1 3 THEOPHYLLINE 0,3 g tabl. 1500 50 tabl. 2 1 PANTOPRAZOLE 0,02 g tabl. 3080 56 tabl.

Bardziej szczegółowo

PHARMACEUTICALS LIMITED

PHARMACEUTICALS LIMITED 1 Azithromycin Anti - Bacterials 250mg; 500mg; 1gm AZIAGIO 2 Amikacin Injection 250mg/ml; 125mg/ml; 50mg/ml AMIFACIN - AGIO 3 Azithromycin Oral Suspension 200mg/5ml; 100mg/5ml AZIAGIO 4 Ciprofloxacin 250mg;

Bardziej szczegółowo

Dostawa produktów leczniczych (leków) do SPZOL w Rajczy przez okres 24 miesięcy, czyli od r. do r.

Dostawa produktów leczniczych (leków) do SPZOL w Rajczy przez okres 24 miesięcy, czyli od r. do r. Numer sprawy 10/2017 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ) dla zamówienia o szacunkowej wartości poniŝej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 Prawa zamówień publicznych

Bardziej szczegółowo

P A K I E T NR 1 (CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU)

P A K I E T NR 1 (CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU) Nr sprawy: 46/MW/2009 Załącznik nr 1 do Specyfikacji P A K I E T NR 1 (CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU) L.p. Nazwa międzynarodowa preparatu, dawka, postać, wielkość opakowania jednost. Jedn. miary Zamawiana

Bardziej szczegółowo

Specialty drug coverage

Specialty drug coverage Specialty drug coverage For members with the Aetna Value and Value Plus plans Aetna Specialty Drug List www.aetna.com What is a specialty drug? Specialty drugs treat complex, chronic conditions. A nurse

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostk owa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość

Bardziej szczegółowo

Formularz cenowy Załącznik Nr 7

Formularz cenowy Załącznik Nr 7 Formularz cenowy Załącznik Nr 7 Nazwa grupy: Substytuty krwi i roztwory do perfuzji Zadanie 1 1 Albumin human 20%, flakon szt. 50ml 500 Zadanie 2 1 Hydroxyethloskrobia + Sodium chloride 500 ml flakon 60,0+9,0/100

Bardziej szczegółowo

III Lekarski 2015/2016

III Lekarski 2015/2016 III Lekarski 2015/2016 Wykaz leków ( nazwa międzynarodowa ) które student powinien umieć zapisać, podczas ćwiczeń, w postaci recepty z uwzględnieniem nazwy międzynarodowej lub handlowej, postaci, dawki

Bardziej szczegółowo

PL-Brzozów: Urządzenia medyczne, farmaceutyki i produkty do pielęgnacji ciała 2013/S 028-043388. Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

PL-Brzozów: Urządzenia medyczne, farmaceutyki i produkty do pielęgnacji ciała 2013/S 028-043388. Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1/73 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:43388-2013:text:pl:html PL-Brzozów: Urządzenia medyczne, farmaceutyki i produkty do pielęgnacji ciała 2013/S 028-043388

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy: ZP/185/2011. Strona 1 z 6. Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U. jednostk owa

Znak sprawy: ZP/185/2011. Strona 1 z 6. Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U. jednostk owa Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostk owa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Numer sprawy 11/201 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Dostawa produktów leczniczych ( leków ) do SPZOL w Rajczy przez okres 23 miesięcy, czyli od 01.02.2016 r. do 31.12.2017 r. 1. Postępowanie

Bardziej szczegółowo

12 Załącznik Nr 1 do SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA PAKIET Nr 1 CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU 1. Antilymphocyte immune globulin inj. 0,1 G/5 ml [x10 fiol.] 10 opakowań 2. Benzinum FP surowiec farmaceutyczny

Bardziej szczegółowo

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta 1/15 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:25432-2012:text:pl:html PL-Biała Podlaska: Produkty farmaceutyczne 2012/S 16-025432 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa

Bardziej szczegółowo

Formilarz ofertowy: Znak sprawy: ZP/198/2013. Załącznik Nr 4 - Formularz ofertowy. Strona 1 z 10. Cena jednostkowa. Stawak VAT.

Formilarz ofertowy: Znak sprawy: ZP/198/2013. Załącznik Nr 4 - Formularz ofertowy. Strona 1 z 10. Cena jednostkowa. Stawak VAT. Formilarz ofertowy: Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostkowa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość brutt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Tioxolone

Bardziej szczegółowo

LANGUAGE: NO_DOC_EXT: SOFTWARE VERSION: COUNTRY: PHONE: / NOTIFICATION TECHNICAL: NOTIFICATION PUBLICATION:

LANGUAGE: NO_DOC_EXT: SOFTWARE VERSION: COUNTRY: PHONE: / NOTIFICATION TECHNICAL: NOTIFICATION PUBLICATION: LANGUAGE: PL CATEGORY: ORIG FORM: F02 VERSION: R2.0.9.S02 SENDER: ENOTICES CUSTOMER: ECAS_n0027oo9 NO_DOC_EXT: 2018-113055 SOFTWARE VERSION: 9.6.5 ORGANISATION: ENOTICES COUNTRY: EU PHONE: / E-mail: przetargi@pczol.pl

Bardziej szczegółowo

Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2016/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2016/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1 / 52 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:136080-2016:text:pl:html Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2016/S 077-136080 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. PAKIET Nr 1 CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. PAKIET Nr 1 CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU 12 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA PAKIET Nr 1 CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU Załącznik Nr 1 do SIWZ Lp. Nazwa międzynarodowa preparatu, dawka, postać, 1. Sevelamer tabl. 0,8 g x180 tabl. 100 opakowań 2. 3. 4.

Bardziej szczegółowo

LANGUAGE: NO_DOC_EXT: SOFTWARE VERSION: COUNTRY: PHONE: / NOTIFICATION TECHNICAL: / NOTIFICATION PUBLICATION: /

LANGUAGE: NO_DOC_EXT: SOFTWARE VERSION: COUNTRY: PHONE: / NOTIFICATION TECHNICAL: / NOTIFICATION PUBLICATION: / LANGUAGE: PL CATEGORY: ORIG FORM: F03 VERSION: R2.0.9.S03 SENDER: ENOTICES CUSTOMER: ECAS_n0027oo9 NO_DOC_EXT: 2019-002359 SOFTWARE VERSION: 9.9.3 ORGANISATION: ENOTICES COUNTRY: EU PHONE: / E-mail: przetargi@pczol.pl

Bardziej szczegółowo

Nr postępowania: ZP/7/2018 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ

Nr postępowania: ZP/7/2018 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ PAKIET 1. Analgetica zamówienia (op.) na okres netto za op. 1 Metamizole sodium ampułki 1 g/2 ml 5 650 2 Metamizole sodium ampułki 2,5 g/ 5 ml 5 2 815 PAKIET 2. Antibiotica (1) Ilość szt.w zamówienia (op.)

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2a. Cena jednostkowa brutto- refundowana przez MOPS (odpłatność pacjenta zł PLN) Podatek VAT w % Lp. Symbol ATC

Załącznik nr 2a. Cena jednostkowa brutto- refundowana przez MOPS (odpłatność pacjenta zł PLN) Podatek VAT w % Lp. Symbol ATC AKIET ASORTYMENTOWY LEKÓW I MATERIAŁÓW OATRUNKOWYCH OFEROWANYCH RZEZ ATEKĘ KOMUNALNĄ FINANASOWANYCH RZEZ MIEJSKI OŚRODEK OMOCY SOŁECZNEJ W ŁODZI (WG ) - 011 r Załącznik nr a Lp Symbol międzynarodowa -

Bardziej szczegółowo

Produkt/ Producent. płyn 0,5% 1 L mg x syrop 7,5 mg / 5 ml 100 ml 8. tab. 15 mg x krem 0,1% 15 g 2.

Produkt/ Producent. płyn 0,5% 1 L mg x syrop 7,5 mg / 5 ml 100 ml 8. tab. 15 mg x krem 0,1% 15 g 2. Załącznik nr 6 Lp. PAKIET NR 1 Nazwa międzynarodowa / nazwa handlowa Postać Dawka Ilość w op Produkt/ Producent Ilość op 1 Heparin krem 300 j.m. / g 20 g 2 220 2 Spirytus skażony hibitanem płyn 0,5% 1

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU 1/ 50 ENOTICES_spzozlubar 29/10/2009- ID:2009-126071 Formularz standardowy 2 PL UNIA EUROPEJSKA Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, L-2985 Luksemburg Faks (352)

Bardziej szczegółowo

IMPURITY REFERENCE IP IMPURITIES EP IMPURITIES USP IMPURITIES BP IMPURITIES PHARMACEUTICAL IMPURITES MANIFACTURER

IMPURITY REFERENCE IP IMPURITIES EP IMPURITIES USP IMPURITIES BP IMPURITIES PHARMACEUTICAL IMPURITES MANIFACTURER IMPURITY REFERENCE IP IMPURITIES EP IMPURITIES USP IMPURITIES BP IMPURITIES PHARMACEUTICAL IMPURITES MANIFACTURER Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) COMPOUND ME CAS NO ACECLOFEC ACECLOFEC IMPURITY A 15307-86-5

Bardziej szczegółowo

The ClearScript Prior Authorization program promotes the cost-effective and appropriate use of prescription medications.

The ClearScript Prior Authorization program promotes the cost-effective and appropriate use of prescription medications. Prior Authorization The ClearScript Prior Authorization program promotes the cost-effective and appropriate use of prescription medications. What is Prior Authorization? Medications included in the Prior

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia r.

Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia r. Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia 25.09.2019r. Załącznik Nr 1 do SIWZ na dostawę leków i środków farmaceutycznych do Apteki Szpitalnej na potrzeby "Pro-Medica" w Ełku Sp. z o.o. Znak

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 2. LEKI RÓŻNE. Ilość wg jedn. miary

CZEŚĆ 2. LEKI RÓŻNE. Ilość wg jedn. miary CZEŚĆ 2. LEKI RÓŻNE ZAŁĄCZNIK NR 2 P-8/009/12 Lp. Przedmiot zamówienia Nazwa handlowa / Producent Jedn. wg jedn. opakowań Cena jedn. za opakowanie 1 Piracetam 0,8 g tabl 9000 2 Simvastatin 40 mg tabl 4200

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy 30/MW/

Nr sprawy 30/MW/ Nr sprawy 30/MW/2014 12 Załącznik Nr 1 do SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA PAKIET NR 1 (częściowa realizacja pakietu) ACETYLCYSTEINE inj. 0,3 G/3 ML [x5 amp.] op 700 ACICLOVIR inj. 0,5 G [x10 fiol.] op

Bardziej szczegółowo

PERINDOPRIL TEVA FCT 10 MG

PERINDOPRIL TEVA FCT 10 MG Zaktualizowany wykaz serii produktów leczniczych znajdujących się na stanie Hurtowni Farmaceutycznej Teva Operations Poland Sp. z o.o., które zostały zwolnione do obrotu do dnia 08/02/2019 włącznie. EAN

Bardziej szczegółowo

BIOTECH (An ISO 9001:2008 Certified Company)

BIOTECH (An ISO 9001:2008 Certified Company) Resp-D (Alu-Alu) Amoxycillin 250 mg & Dicloxacillin 250 mg Cap. 10 x 10 750.00 Resp-CL (Alu-Alu) Amoxycillin 500 mg & Clavulanic Acid 125 mg Tab. 1 x 10 250.00 Resp-250 DT Amoxycillin 250 mg Dispersible

Bardziej szczegółowo

Szacunkowe zapotrzebowanie roczne na leki dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Krakowie ul. Babińskiego 25 na rok 2013.

Szacunkowe zapotrzebowanie roczne na leki dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Krakowie ul. Babińskiego 25 na rok 2013. Szacunkowe zapotrzebowanie roczne na leki mieszkańców Pomocy Społecznej w Krakowie ul. Babińskiego 25 2013 Lp Nazwa leku Postać Nazwa międzynarodowa w DPS 1 tabletki Acidum acetylsalicylicum 75,00 mg X

Bardziej szczegółowo

Numer postępowania ZP/3/2018 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ. PAKIET 1. Albuminy

Numer postępowania ZP/3/2018 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ. PAKIET 1. Albuminy PAKIET 1. Albuminy 1 Albumina ludzka płyn 20%/100ml 1 950 2 Albumina ludzka płyn 20%/50ml 1 50 PAKIET 2. Anesthetica (1) 1 Etomidate ampułki 20 mg /10 ml 10 14 netto za op. PAKIET 3. Anesthetica (2) 1

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY-PRODUKTY LECZNICZE I WYROBY MEDYCZNE. Załącznik 2.1 FORMULARZ OFERTOWY. Część 1. ŚRODEK KONTRASTOWY IOHEXOL

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY-PRODUKTY LECZNICZE I WYROBY MEDYCZNE. Załącznik 2.1 FORMULARZ OFERTOWY. Część 1. ŚRODEK KONTRASTOWY IOHEXOL FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY-PRODUKTY LECZNICZE I WYROBY MEDYCZNE Załącznik 2.1 Część 1. ŚRODEK KONTRASTOWY IOHEXOL katalogowy produktu J.m. Ilość VAT jedn. netto Wartość netto jedn.brutto Wartość brutto

Bardziej szczegółowo

LIMITED DISTRIBUTION PHARMACIES

LIMITED DISTRIBUTION PHARMACIES ACTEMRA IV (USSC can dispense 162 mg PFS) ACTHAR HP ACTIMMUNE ADAGEN ADCETRIS CVS Specialty 1-800-237-2767 1-800-237-2767 ADEMPAS ADVATE ALDURAZYME ALECENSA ALIQOPA ALUNBRIG AMPYRA (USSC can dispense generic

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY. Stawka Wartość brutto podatku Vat. Szacunkowa ilość jedn.miary. Cena jednostki miary netto w zł. Wartość netto w zł

Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY. Stawka Wartość brutto podatku Vat. Szacunkowa ilość jedn.miary. Cena jednostki miary netto w zł. Wartość netto w zł Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 1 Produkty farmaceutyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia Jednostka miary Szacunkowa ilość jedn.miary Cena jednostki miary netto w zł Wartość netto w zł Stawka

Bardziej szczegółowo

Zamawiana ilość na 12 miesięcy (op) Cena jedn. (netto) zł

Zamawiana ilość na 12 miesięcy (op) Cena jedn. (netto) zł Załącznik nr 2 a produkty lecznicze Część 1 postępowania Lp. 1 2 7 8 9 11 1 1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Aciclovir krem 0mg/g*2g Acidi valproici formas Chrono 00 tabl. 00mg*0 Acidi valproici formas Chrono

Bardziej szczegółowo

2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks:

2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze

Bardziej szczegółowo

Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2018/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1 / 66 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:164171-2018:text:pl:html Polska-Iława: Produkty farmaceutyczne 2018/S 074-164171 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa

Bardziej szczegółowo

Ilość w op. tab. 300 mg x tab. 500 mg x mln j.m. x mln j.m. x mln j.m. x mg / 5 ml x

Ilość w op. tab. 300 mg x tab. 500 mg x mln j.m. x mln j.m. x mln j.m. x mg / 5 ml x Załącznik Nr 6 L.p. 1 2 3 4 5 PAKIET NR 1 Nazwa międzynarodowa / nazwa handlowa Magnesium hydroasparte Magnesium hydroaspartate Penicillinum crystallisatum Penicillinum crystallisatum Penicillinum crystallisatum

Bardziej szczegółowo

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie CERTYFIKAT ISO 9001 : 2008 os. Na Skarpie 66 Skrytka pocztowa 9 kod pocztowy 31-913 Dyrektywa 2004/18/WE

Bardziej szczegółowo

2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks:

2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze

Bardziej szczegółowo

M/S ISHWAR PHARMA (MUMBAI-PUNE-NAGPUR) 28, BABU GENU ROAD, MUMBAI /

M/S ISHWAR PHARMA (MUMBAI-PUNE-NAGPUR) 28, BABU GENU ROAD, MUMBAI / M/S ISHWAR PHARMA (MUMBAI-PUNE-NAGPUR) 28, BABU GENU ROAD, MUMBAI 400002. 022-22005678/ 66332335 www.ishwarpharma.com email: ishwarpharma@gmail.com THEOGEN PHARMA PRICE LIST WEF 10 MAY 2019 BRAND TYPE

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem tel. (+48 18) 20 120 21, fax (+48 18) 20 153 51 e-mail: zp@szpital-zakopane.pl http://www.szpital-zakopane.pl SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SZPITAL POWIATOWY im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem tel. (+48 18) 20 120 21, fax (+48 18) 20 153 51 e-mail: zp@szpital-zakopane.pl http://www.szpital-zakopane.pl SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW

Bardziej szczegółowo

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ 1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 ACC 100mg x 20 saszetek 5 op. 3 ACC 600 mg x 20 tabl musujących 10 op. 4 ACTIFEROL 30 mg x 30 saszetek 10 op 5 ACTIFEROL 7 mg x 30 saszetek 25 op. 6 AESCIN 20 mg x 90

Bardziej szczegółowo

Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 ] Cena

Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 ] Cena Załącznik Nr 2/1 Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV 33600000-6 Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4 x kol.5) VAT % urzę dowa 9 1 Acarbose 50mg x 30 op. 60 U 2 Acetazolamid 0,25

Bardziej szczegółowo

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze

Bardziej szczegółowo

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie 36-051 Górno, woj. podkarpackie S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A

Bardziej szczegółowo

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie Ul. Rzeszowska 5 36-051 Górno, woj. podkarpackie S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A

Bardziej szczegółowo

Pakiet Nr 1 Materiały opatrunkowe

Pakiet Nr 1 Materiały opatrunkowe Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet Nr 1 Materiały opatrunkowe LP. TOWARU HANDLOWA ILOŚĆ OPAK. % VAT 1. Gaza opatrunkowa x 90 cm mb. 54000 2. Gaza opatrunkowa bawełniana, jałowa 0,5 m2 3. Gaza opatrunkowa bawełniana,

Bardziej szczegółowo

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze

Bardziej szczegółowo

Pakiet 1 Leki różne 1. Cena j. Netto

Pakiet 1 Leki różne 1. Cena j. Netto Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet 1 Leki różne 1 Nazwa asortymentu/nazwa Lp. J.m. Ilość handlowa*/producent*/ean* w zł. VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acebutolol 200mg x 30tabl

Bardziej szczegółowo

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto 1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALERMED,10mg,tabl.x20 250 op. 6 ALTACET x 6 tabletek 60 op. 7

Bardziej szczegółowo

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 Formularz cenowy na dostawę leków PAKIET NR 1

Załącznik nr 2 Formularz cenowy na dostawę leków PAKIET NR 1 Załącznik nr 2 Formularz cenowy na dostawę leków PAKIET NR 1 WARTOŚĆ 1. Ag.pro inject amp. 10 ml. x 50 szt op. 50 2. Ag.pro inject amp. 5 ml x 100 szt op. 3 3. Enarenal / Enalapril tabl. 5 mg x 60 szt.

Bardziej szczegółowo

Dexlanzoprazol - nowy lek, nowe możliwości

Dexlanzoprazol - nowy lek, nowe możliwości Dexlanzoprazol - nowy lek, nowe możliwości Michał Żorniak Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Katowice Katedra i Zakład Farmakologii, Studium Doktoranckie, Zabrze Dekslanzoprazol - (r)ewolucja?

Bardziej szczegółowo

dotyczy: przetargu nieograniczonego znak: DZ/220/47/1/2009 na dostawę róŝnych leków do magazynu Apteki SPWSZ przy ulicy Arkońskiej 4 w Szczecinie

dotyczy: przetargu nieograniczonego znak: DZ/220/47/1/2009 na dostawę róŝnych leków do magazynu Apteki SPWSZ przy ulicy Arkońskiej 4 w Szczecinie Nasz znak: DZ/220/47/3/2009 SAMODZIELNY PUBLICZNY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY 71 455 Szczecin, ul. Arkońska 4 Centrala tel.: (91) 813 90 00, fax.: (91) 813 90 09 Strona internetowa: www.spwsz.szczecin.pl

Bardziej szczegółowo

Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV Producent*/EAN* Acarbose 50mg x 30. op. 40 U 2 Acetazolamid 0,25 x 30 tabl.

Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV Producent*/EAN* Acarbose 50mg x 30. op. 40 U 2 Acetazolamid 0,25 x 30 tabl. Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet nr 1: Leki różne 1 Kod CPV 33600000-6 Stawka Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Cena Wartość netto w zł. podatku Wartość brutto w zł. Cena Lp. Producent*/EAN* J.m

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3. Wykaz leków Zadanie nr 1

Załącznik nr 3. Wykaz leków Zadanie nr 1 Załącznik nr 3. Wykaz leków Zadanie nr 1 Lp Nazwa leku,postać,dawka jm ilość Nazwa 1 Acidum boricum kg 0,3 2 Amylum tritici kg 0,3 3 Anaestesinum kg 0,15 4 Argentum nitricum kg 0,2 5 Calcium carbonicum

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla SCR-U

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla SCR-U Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla SCR-U Lp Nazwa międzynarodowa Nazwa wyrobu lub nazwa wyrobu równowaŝnego jm Ilość Cena jednostko wa netto Stawak VAT Wartość netto Wartość VAT Wartość

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O F E R T A C E N O W A Załącznik nr do SIWZ Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej)...

Bardziej szczegółowo

Polska-Gdańsk: Betablokery 2015/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Polska-Gdańsk: Betablokery 2015/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy 1/51 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:286596-2015:text:pl:html Polska-Gdańsk: Betablokery 2015/S 156-286596 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa 2004/18/WE

Bardziej szczegółowo

pakiet 1 data wydruku

pakiet 1 data wydruku 1 ACESAN 30 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALLERTEC 10 mg x 30 tabletek 200 op. 6 ALLUPOL 100mg x 50 tabletek

Bardziej szczegółowo