Zapytanie ofertowe nr 30/2014

Transkrypt

1 Związek Miast Polskich ul. Robocza Poznao Poznao, 19 grudnia 2014 r. Zapytanie ofertowe nr 30/2014 Przedmiot zapytania dotyczy świadczenia usług eksperta ds. gospodarki przestrzennej - w formie konsultacji dla 1 partnerstwa samorządowego: 1) Partnerstwa "Metropolia Poznao" Działania te są elementem realizacji komponentu pn. Bezpośrednia pomoc doradczo-szkoleniowa dla JST w Projekcie Predefiniowanym: Budowanie kompetencji do współpracy międzysamorządowej i międzysektorowej jako narzędzi rozwoju lokalnego i regionalnego, współfinansowanym ze środków MF EOG Podstawa niniejsze postępowanie, w sprawie zamówienia o szacunkowej wartości nieprzekraczającej kwoty, która stanowi równowartośd wyrażonej w złotych kwoty określonej w art. 4 pkt. 8 ustawy Pzp, jest prowadzone zgodnie z wytycznymi Ministra Rozwoju Regionalnego w zakresie udzielania zamówieo w ramach Mechanizmu Finansowego EOG oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego , obowiązującymi od dnia 30 kwietnia 2014 roku. Niniejsze zapytanie ofertowe jest skierowane do wytypowanych wykonawców. Opublikowano je również na stronie internetowej Zamawiającego ( w zakładce zamówienia publiczne. Stanowi to zaproszenie do składania ofert przez wszystkich potencjalnych Wykonawców zainteresowanych niniejszym zapytaniem. Oznaczenie (do określenia przedmiotu zamówienia stosuje się nazwy i kody CPV określone we Wspólnym Słowniku Zamówieo, o którym mowa w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. z późniejszymi zmianami). Kody CPV: Planowanie rozwoju środowiska miejskiego; Usługi planowania przestrzennego. I. Opis przedmiotu zapytania ofertowego 1. Informacje wyjściowe Związek Miast Polskich, w ramach realizacji II Fazy Projektu Predefiniowanego ( pomaga partnerstwom międzysamorządowym w realizacji projektów finansowanych przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju w ramach Programu Grantowego EOG i Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna. Celem tych projektów jest przygotowanie opracowao strategicznych, operacyjnych, studiów wykonalności i dokumentacji technicznej przedsięwzięd nakierowanych na rozwiązanie ważnych problemów w skali międzygminnej. 1

2 Realizując zadania związane z wykonaniem umowy grantowej z Ministerstwem Infrastruktury i Rozwoju, finansowanej ze środków MF EOG lub POPT, niżej wymienione partnerstwa zidentyfikowały potrzebę uzyskania krótkoterminowej konsultacji ze strony eksperta ds. gospodarki przestrzennej. Jego wsparcie pomoże tym partnerstwom zamówid opracowania, które pozwolą starad się o uzyskanie środków UE w ramach nowej perspektywy i, począwszy od 2016 r., podjąd konkretne działania realizacyjne w zakresie wybranych inwestycji. 2. Ogólny opis zakresu usług Przedmiotem zapytania ofertowego jest dostarczenie usług eksperta ds. gospodarki przestrzennej, który udzieli konsultacji dla 1 partnerstwa samorządowego: 1) Partnerstwu "Metropolia Poznao" Zamawiający nie wyklucza możliwości zwiększenia liczby dni pracy eksperta, a tym samym kwoty zamówienia o nie więcej niż 50% wartości umowy, gdyby pojawiło się takie zapotrzebowanie ze strony tych lub innych partnerstw. 3. Szczegółowy opis zakresu usług 3.1. Partnerstwo "Metropolia Poznao" Partnerstwo "Metropolia Poznao" składa się z 37 podmiotów (Nazwy partnerów - Miasto Luboo, Miasto Puszczykowo, Miasto Środa Wlkp., Miasto Wągrowiec, Gmina miejsko-wiejska Buk, Gmina miejsko-wiejska Czempio, Gmina miejsko-wiejska Kostrzyn, Gmina miejsko-wiejska Kórnik, Gmina miejsko-wiejska Mosina, Gmina miejsko-wiejska Murowana Goślina, Gmina miejsko-wiejska Oborniki, Gmina miejsko-wiejska Pobiedziska, Gmina miejsko-wiejska Skoki, Gmina miejsko-wiejska Stęszew, Gmina miejsko-wiejska Swarzędz, Gmina miejsko-wiejska Szamotuły, Gmina miejsko-wiejska Śrem, Gmina Czerwonak, Gmina Dopiewo, Gmina Kleszczewo, Gmina Komorniki, Gmina Rokietnica, Gmina Suchy Las, Gmina Tarnowo Podgórne, Gmina Wagrowiec, Powiat Poznaoski, Woj. wielkopolskie, Centrum Badao Metropolitalnych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza, Koleje Wielkopolskie Sp. z o.o., PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., PKP SA, Przewozy Regionalne Sp. z o.o., Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Komunikacji RP Oddział w Poznaniu, Stowarzyszenie My-Poznaniacy, Stowarzyszenie Sołtysów Województwa Wielkopolskiego, Towarzystwo Urbanistów Polskich Oddział w Poznaniu), zaś jego liderem jest Stowarzyszenie Metropolia Poznao Opis potrzeb Partnerstwo "Metropolia Poznao" realizuje projekt pn. Master Plan dla Poznaoskiej Kolei Metropolitalnej. Głównym celem projektu jest: poprawa systemu transportu publicznego obszaru funkcjonalnego Poznania, w szczególności transportu kolejowego. Celem krótkoterminowym jest zwiększenie zdolności partnerstwa do realizacji zintegrowanych przedsięwzięd związanych z budową PKM w perspektywie finansowej Po jego osiągnięciu partnerstwo zamierza opracowad studia wykonalności inwestycji w infrastrukturę kolejową, a następnie zrealizowad konkretne projekty służące rozwojowi transportu publicznego w OF. 2

3 Aby osiągnąd bezpośredni cel projektu partnerstwo podejmuje szereg działao, m.in.: - Opracowanie Koncepcji zintegrowanego transportu publicznego (Działanie 3); - Opracowanie Koncepcji budowy funkcjonalnych węzłów przesiadkowych (Działanie 4); - Opracowanie projektów mpzp wraz z koncepcjami modernizacji układów drogowych (Działanie 5); - Sporządzenie inwentaryzacji obiektów stacyjnych i opracowanie koncepcji ich rewitalizacji (Działanie 6). Szerszy opis projektu znajduje się na stronie internetowej partnerstwa: &parent=0&lang=pl Związek Miast Polskich, jako operator Projektu Predefiniowanego, poszukuje eksperta ds. gospodarki przestrzennej, w celu wsparcia Partnerstwa, w wymiarze 7 dni pracy Zakres prac eksperta W ramach przedmiotowego zlecenia zadaniem eksperta ds. gospodarki przestrzennej będzie: - Pomoc w opisie przedmiotu zamówienia do SIWZ na opracowanie projektów mpzp wraz z koncepcjami modernizacji układów drogowych (styczeo/luty 2014); - Konsultacje metodologiczne na różnychetapach prac nad projektami zmian w mpzp (I połowa 2015). Wsparcie świadczone będzie: na odległośd - 3 dni (za pośrednictwem poczty elektronicznej i telefonu) oraz 4 dni pracy - na miejscu Podstawa rozliczenia usług eksperta Opracowanie krótkiego raportu koocowego (min. 3-4 strony), zawierającego opis zrealizowanych działao oraz kluczowe wnioski i zalecenia konsultanta przekazane partnerstwu Minimalne wymogi odnośnie kwalifikacji eksperta Znajomośd zasad projektowania w specjalności architektonicznej lub urbanistycznej. Praktyczne doświadczenie w zakresie planowania przestrzennego udział w opracowaniu w okresie ostatnich 5 lat co najmniej 2 miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego lub projektów zmian w mpzp na terenie miast powyżej 100 tys mieszkaoców Uwarunkowania logistyczno-organizacyjne świadczenia usług Przyjmuje się, że Wykonawca poświeci na wykonanie zadania 7 dni pracy, w tym 3 dni za pośrednictwem poczty elektronicznej i telefonu oraz 4 dni pracy - na miejscu. Łączne wynagrodzenie Wykonawcy będzie obejmowad: (a) wynagrodzenie za wykonaną usługę (konsultacje, opracowanie raportu), oraz (b) ewentualny dojazd na miejsce i ewentualnie nocleg (jeśli 3

4 jednak zostanie zaplanowana jest wizyta w partnerstwie). Obie kwoty muszą byd wskazane odrębnie na formularzu ofertowym i w tej formie zostaną przeniesione do umowy z wybranym wykonawcą. Zakłada się, że Wykonawca wyłoniony w niniejszym postępowaniu, wykona pracę w terminach uzgodnionych z przedstawicielem partnerstwa (imiennie wskazanym przez Zamawiającego w umowie podpisanej z Wykonawcą). Usługa musi zostad wykonana nie później niż do dnia 30 czerwca 2015 r. Szczegółowy zakres i daty wizyt w terenie zostaną uzgodnione bezpośrednio między partnerstwem i ekspertem po podpisaniu umowy na realizację zadania. Uzgodnienia te nie mogą zmieniad łącznej liczby zakontraktowanych dni doradztwa, ani koocowego terminu dostarczenia usługi. II. Wymagania formalne wobec wykonawców Wykazanie spełnienia wymogów odnośnie kwalifikacji ekspertów Personel Wykonawcy bezpośrednio świadczący usługę musi posiadad kwalifikacje merytoryczne i doświadczenie zgodne z charakterem zlecanych prac. Wymogi w tym zakresie zostały przedstawione powyżej, w Szczegółowym opisie zakresu usług. Ciężar wykazania spełnienia w/w wymogów leży po stronie oferentów. Nie spełnienie minimalnych wymogów określonych przez Zamawiającego stanowi o podstawach wykluczenia Wykonawcy, którego oferta podlegad będzie odrzuceniu. Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli: - jest ona niezgodna z treścią zapytania; - zawiera nieprawdziwe informacje; - jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu konkurencji; - jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów. Wykonawca może polegad na wiedzy, doświadczeniu innych podmiotów, potencjale osób zdolnych do wykonania zamówienia, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest do przedstawienia informacji o udziale ww. osób / podmiotów w formularzu ofertowym. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnid Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia. Jeżeli Wykonawca dysponuje osobą posiadającą uprawnienia, która ma miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, musi wykazad, że osoba ta legitymuje się kwalifikacjami odpowiadającymi wymaganym uprawnieniom w kraju zamieszkania, jeśli takie w tym kraju obowiązują, z uwzględnieniem prawa do wykonywania określonych zawodów regulowanych lub określonych działalności, jeżeli te kwalifikacje zostały uznane na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w paostwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394 z p. zm.). 4

5 III. Wytyczne dla wykonawców dot. przygotowania treści oferty Oferta powinna zawierad poniższe informacje: 1. Cenę usługi (wypełniony Formularz ofertowy - załącznik nr 1 składany indywidualnie dla każdego z wyżej wymienionych zadao), obejmujący odrębnie: (a) wynagrodzenie za pracę personelu; (b) dojazd na miejsce i ew. noclegi. Ocenie będzie poddawana łączna cena części (a) i (b) - odrębnie dla każdego zadania (nr 1, nr 2 itd.) 2. Oświadczenie wskazujące, jakie powiązania kapitałowe lub osobowe łączą Wykonawcę z Zamawiającym (wzór załącznik nr 2 do formularza ofertowego); oraz 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiednich kwalifikacji *kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnieo, itp.], oraz 4. Zestawienie tabelaryczne wykonanych usług lub świadczonej pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w zakresie objętym zamówieniem (wzór załącznik nr 3 do formularza ofertowego) Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się o zamówienie prowadzi działalnośd gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wypisu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (max 3 mies. od daty wystawienia może byd wypis internetowy). Załączniki zawierające kopie poświadczenia kwalifikacji oraz zestawienie wykonanych usług mogą byd wspólne dla wszystkich zadao, których wykonanie proponuje Oferent. IV. Zasady współpracy, które będą zawarte umowie 1. Usługa będzie realizowana na podstawie umowy pisemnej, uwzględniającej wymogi zawarte w niniejszym zapytaniu ofertowym. 2. Wykonawca będzie mógł się rozliczad fakturami/rachunkami częściowymi, po odebraniu każdego z zadao. 3. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usług/i bezpośrednio przez osobę/y wymienioną/e w ofercie, które mogą się wykazad kwalifikacjami wymaganymi przez Zamawiającego. Zmiany tym zakresie wymagają zapewnienia osoby o przygotowaniu zawodowym wymaganym w niniejszej procedurze oraz pisemnej zgody Zamawiającego. V. Proces i kryteria wyboru Wykonawcy 1. Oferty będą najpierw poddane ocenie formalnej ze względu na (a) kompletnośd oferty, spełnienie warunków uprawniających do ubiegania się o zamówienie oraz (b) potwierdzenie posiadania odpowiednich kwalifikacji oraz wiedzy i doświadczenia dostosowanych do charakterystyki danego zadania. W tym zakresie Zamawiający rezerwuje sobie prawo do sprawdzenia podanych w ofercie informacji. 2. Zamawiający dokona następnie porównania i wyboru najkorzystniejszej oferty. 5

6 3. Kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty spełniającej wyżej opisane warunki formalne będzie kryterium najniższej ceny (łączna cena z tytułu świadczonych usług wykonania zadania) odrębnie dla każdej z części (tj. zadao) Wzór formularza ofertowego załącznik nr Odrzucenie oferty nastąpi w sytuacji: (a) jej niezgodności z treścią zapytania, (b) w przypadku złożenia nieprawdziwych informacji oraz (c) w przypadku zaoferowania rażąco niskiej ceny oraz (d) w przypadku uzyskania informacji o nienależycie lub jakościowo nisko wykonanych zamówieniach na rzecz innych zamawiających. 5. Postępowanie jest jawne. Zasady udostępniania dokumentacji po uprzednim złożeniu pisemnego wniosku, Zamawiający wyznaczy termin i sposób udostępnienia. VI. Termin i miejsce złożenia oferty na realizację ww. usług Oferta powinna odpowiadad w pełni na zapytanie ofertowe, powinna określad Wykonawcę i personel bezpośrednio wykonujący pracę, oraz wskazywad osobę do kontaktu zgodnie z formularzem stanowiącym załącznik do niniejszego zapytania ofertowego. Oferty prosimy przesyład do 9 stycznia 2015 r., do godz na adres Biura ZMP podany poniżej. (Oferta może byd przesłana listem, faksem lub em wraz z zeskanowanymi załącznikami. Otrzymanie jej w każdej z tych form przed wyznaczoną datą będzie uznane jako spełnienie warunku dotrzymania terminu złożenia oferty). Wykonawca wybrany w tym postępowaniu musi załączyd do dokumentacji - przed podpisaniem umowy - pisemną wersję oferty wraz z załącznikami. Dokumenty składane w formie kopii wymagają potwierdzenia za zgodnośd z oryginałem przez Wykonawcę lub umocowanego do tej czynności pełnomocnika. Pełnomocnictwo osoby/osób upoważnionych do podejmowania czynności / zobowiązao w imieniu Wykonawcy składającego ofertę, o ile nie wynikają z przepisów prawa lub innych dokumentów, musi stanowi załącznik do oferty. Termin związania ofertą: 30 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu oznaczonego na składanie ofert. Zamawiający może przedłużyd termin związania ofertą o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż kolejne 30 dni. O fakcie tym Zamawiający powiadomi Wykonawców, a ci podejmą decyzję, czy przedłużają ważnośd oferty. Oferta wybranego Wykonawcy, która była przesłana faksem lub w formie elektronicznej, musi zostad załączona do umowy w oryginale. Dane Zamawiającego do nadesłania ofert: Związek Miast Polskich, ul. Robocza 42, Poznao Fax (061) biuro@zmp.poznan.pl Dodatkowych informacji na temat zapytania ofertowego udzielają: Krzysztof Jaszczołt ; krzysztof.jaszczolt@zmp.poznan.pl lub Alicja Grenda (061) , ; alicja.grenda@zmp.poznan.pl 6

7 VII. Przesłanki stanowiące o podstawach unieważnienia postępowania o udzielenie zamówienia: 1. Nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu; 2. Cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, która zamawiający zamierza przeznaczyd na sfinansowanie zamówienia; 3. Wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania nie leży w interesie zamawiającego, czego nie można było wcześniej przewidzied Z poważaniem, Data: 19 grudnia 2014 r. Z-ca Dyrektora Biura ZMP Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Zamawiającego 7

8 Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego Dotyczy części zamówienia (zadania) nr.* Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęd Data: FORMULARZ OFERTY Związek Miast Polskich ul. Robocza Poznao Nawiązując do zapytania ofertowego z dnia 19 grudnia 2014 r. na wykonanie usług eksperta ds. gospodarki przestrzennej, który udzieli konsultacji w tym zakresie dla partnerstwa: (Zadanie 2) Partnerstwo "Metropolia Poznao"; Oferujemy wykonanie zamówienia - zgodnie z wymogami opisanymi w zapytaniu na następujących warunkach: Dane składającego ofertę (Wykonawcy) 2.1. Pełna nazwa / nazwisko 2.2. Forma prawna 2.3. NIP 2.4. REGON Dokładny adres: ul. Miejscowośd + kod pocztowy 2.6. Województwo 2.7. Tel Faks Nazwa banku i numer rachunku Nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania 8

9 2.12. Osoba do kontaktu Personel projektu Formularz dotyczy Zadania nr. * Potwierdzam posiadanie niezbędnej wiedzy i umiejętności, oraz kompetencji i doświadczenia zawodowego niezbędnego do wykonania ww. prac zgodnie z warunkami opisanymi w zapytaniu ofertowym. Oświadczam, że personel i osoby, którymi dysponuję posiadają wymagane kwalifikacje do wykonania prac objętych przedmiotem zamówienia Na potwierdzenie załączam: (a) dokumenty poświadczające posiadanie odpowiednich kwalifikacji *kopie dyplomów, certyfikatów, uprawnieo, itp.+, oraz (b) tabelaryczne zestawienie wykonanych usług lub świadczenia pracy dokumentujące praktyczne doświadczenia w przedmiotowym zakresie *Załącznik 3+. UWAGA: Jeżeli podmiot/osoba ubiegająca się prowadzi działalnośd gospodarczą, niezbędne jest załączenie aktualnego wyciągu z Centralnego Rejestru Dział. Gospodarczej lub KRS (tj. max 3 miesiące od daty wystawienia przed upływem terminu na składanie oferty może byd wypis internetowy) Cena usługi (przedmiot wyboru najkorzystniejszej oferty): Częśd (1) Wynagrodzenie: Cena brutto (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy).. zł. za 1 osobo-dzieo pracy. Łączne wynagrodzenie brutto (wraz podatkiem VAT jeśli dotyczy) za wszystkie dni pracy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej) za wykonanie przedmiotu zapytania w ww. zadaniu.. zł. słownie:.. zł. Częśd (2) koszt przejazdów, ew. noclegu i wyżywienia w trakcie realizacji umowy: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jeśli dotyczy, w zależności od formy organizacyjno-prawnej Wykonawcy).. zł. słownie:.. zł. Łączna cena wykonania zadania, biorąc pod uwagę koszt wynagrodzenia za wszystkie dni pracy (cz.1) i koszty przejazdu oraz ew. noclegów i wyżywienia (cz.2) wynosi: Cena brutto (wraz z podatkiem VAT jw.).. zł słownie:... * UWAGA: Dla każdej części zamówienia tj. zadao (1) i/lub (2) i/lub (3) itd. należy złożyd odrębnie wypełniony formularz ofertowy. Załączniki zawierające kopie poświadczenia kwalifikacji oraz zestawienie wykonanych usług mogą byd wspólne Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy *właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.+ 9

10 Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęd Data: OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAO KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH POMIĘDZY PODMIOTEM SKŁADAJĄCYM OFERTĘ A ZAMAWIAJĄCYM - ZWIĄZKIEM MIAST POLSKICH W POZNANIU, ul. ROBOCZA 42 Niniejszym, zgodnie z wymogiem obowiązującym w Wytycznych Ministerstwa Rozwoju Regionalnego ds. udzielania zamówieo w ramach Mechanizmu Finansowego EOG oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego , do których nie ma zastosowania ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówieo Publicznych, oświadczam, nie istnieją powiązania kapitałowe między naszą firmą a Zamawiającym, tj. Związkiem Miast Polskich z siedzibą w Poznaniu ul. Robocza 42 (kod pocztowy ), NIP , ani nie mają miejsca moje powiązania osobowe z osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy (tj. Tomaszem Potkaoskim, Alicją Grendą, Krzysztofem Jaszczołt, Anną Wiktorczyk-Nadolną, Hanną Leki, Joanną Ludwiczak), w szczególności polegające na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki osobowej lub cywilnej; b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika; d) Pozostawaniu w związku małżeoskim, stosunku powinowactwa lub pokrewieostwa w linii prostej, powinowactwa lub pokrewieostwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy *właściciela, członka zarządu, kierownika jednostki, itp.+ 10

11 Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Nazwa Wykonawcy (oferenta) /pieczęd TABLARYCZNE ZESTAWIENIE WYKONANYCH USŁUG LUB ŚWIADCZONEJ PRACY DOKUMENTUJĄCE POSIADANIE PRAKTYCZNYCH DOŚWIADCZEO W PRZEDMIOTOWYM ZAKRESIE LP Zakres rzeczowy usługi / pracy Daty świadczenia usługi / pracy Nazwa instytucji, dla której była świadczona usługa / praca Stanowisko i dane kontaktowe ( , tel.) osoby w tej instytucji do celów ew. weryfikacji Data:.... Podpis osoby mającej uprawnienia do reprezentowania Wykonawcy 11