NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5 NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE Padaczka Epilepsy Kornel Krasny 1, Hubert Wanyura 1, Ewa Mayzner-Zawadzka 2, Marcin Kołacz 2 Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie 1 Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie² Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka Streszczenie Ocenia się, że około 0,5 1,5 % ludności na świecie cierpi z powodu epilepsji. Aż w 20 % przypadków, w których stwierdzono padaczkę pomimo terapii utrzymują się objawy i są one oporne na wszelkie metody leczenia. Śmiertelność z powodu napadów uogólnionych według różnych autorów wynosi 5 do 50%. Obraz kliniczny padaczki, może manifestować swoje objawy pod wpływem czynnika stresogennego, jakim jest np. sama wizyta w gabinecie, a nawet światło używane w czasie leczenia. Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów klinicznych napadów padaczki oraz zaproponowanie możliwego do wykonania, w warunkach gabinetu stomatologicznego, postępowania z chorymi, u których doszło do ich manifestacji. Na podstawie dokładnego wywiadu podmiotowego z chorym w gabinecie stomatologicznym należy podjąć decyzję, czy planowany zabieg może być wykonany w gabinecie stomatologicznym lub w obecności anestezjologa bądź tylko w warunkach szpitalnych. W razie wątpliwości konieczne jest zasięgnięcie opinii lekarza pierwszego kontaktu lub neurologa. Ponadto, przygotowując się do zabiegu warto wcześniej poprosić chorego, aby przyniósł leki, które stale przyjmuje. Summary Epilepsy is considered to occur in around % of the population worldwide. In 20% of cases, signs of epilepsy remain in spite of treatment. Mortality caused by generalized epileptic seizures varies according to different authors from 5 to 50%. The clinical signs of epilepsy may be induced by a stressful situation, such as for example a visit to the dentist, or even the light used in dental treatment. The aim of this paper is to present a reminder of the clinical signs of an epileptic fit and to propose the management of a patient with these signs in the dental office. On the basis of detailed case history taken in the dental office, it should be decided whether a planned procedure may be performed in the dental office, whether an anaesthesiologist should be present or whether the procedure may only be undertaken in hospital conditions. In case of doubt, a general physician or neurologist should be consulted. Furthermore, preparing for a procedure, it is worth advising a patient to bring his or her medication. HASŁA INDEKSOWE: gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, padaczka, postępowanie KEYWORDS: dental office, emergency cases, epilepsy, proceedings 370

2 2005, LVIII, 5 Padaczka Wstęp Z danych statystycznych wynika, że na świecie około 0,5-1,5% osób choruje na padaczkę (epilepsia). U 6-8% osób z całej populacji wystąpił w ciągu życia przynajmniej jeden napad padaczki (18). Co roku u / osób ujawniają się po raz pierwszy napady padaczkowe. Z kolei, aż u 20% chorych, u których rozpoznano padaczkę, utrzymujące się objawy kliniczne są odporne na wszelkie metody leczenia (2). Według różnych autorów śmiertelność z powodu uogólnionych napadów padaczkowych wynosi od 5 do 50% (14). Każdego lekarza obowiązuje znajomość objawów klinicznych padaczki. Wiedza ta jest ważnym uzupełnieniem umiejętności rozpoznawania i różnicowania stanów, które mogą stanowić zagrożenie dla życia chorego, a także metod skutecznego postępowania w takich sytuacjach (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Cel pracy Celem pracy jest próba opracowania sposobu postępowania stomatologa w przypadku wystąpienia napadu padaczki u pacjenta podczas leczenia w gabinecie stomatologicznym. Patomechanizm Padaczka jest zespołem klinicznym charakteryzującym się występowaniem nawracających napadów padaczkowych (15). Jest ona spowodowana zaburzeniami czynności mózgu skutkującymi patologicznymi wyładowaniami neuronów z nadmiernie wysoką częstotliwością i nieprawidłową synchronizacją. W zależności od lokalizacji nadpobudliwych ośrodków oraz zakresu i szybkości szerzenia się wyładowań, napady padaczkowe mogą przyjmować różną formę kliniczną (2). Najbardziej niebezpieczną, wymagającą często pobytu pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (1) kliniczną formą napadu padaczki jest stan padaczkowy. Stan ten definiuje się jako ciągłą aktywność napadową trwającą dłużej niż 30 minut, albo co najmniej dwa napady, pomiędzy którymi nie następuje pełne ustąpienie zaburzeń (15). Przyczynami padaczki mogą być zmiany organiczne uszkadzające ośrodkowy układ nerwowy. Inne przyczyny to uszkodzenia czynnościowe zaburzające dostarczanie tlenu i glukozy do mózgu (np. spadek poziomu glukozy we krwi). Niektórzy autorzy uważają, że skłonność do padaczki u pacjentów z uszkodzeniami organicznymi bądź czynnościowymi mózgu jest uwarunkowana osobniczo i może być wrodzona lub dziedziczna (1). Termin chory na padaczkę stosuje się do pacjentów, u których istnieją utrwalone uszkodzenia lub nieodwracalne przyczyny napadów (15). Z etiologicznego punktu widzenia napady padaczki wywołane przez znane czynniki (wszelkie odwracalne i nieodwracalne przyczyny) określa się jako wtórne napady padaczki. Jeżeli natomiast nie udało się ustalić przyczyny napadów, określa się je wówczas jako pierwotne idiopatyczne (15). Inne schorzenia lub zespoły kliniczne mogą w pewnej fazie swojego występowania powodować czasowe niedotlenienie lub niedocukrzenie mózgu i przejawiać się objawami podobnymi do napadu padaczki (patrz rozpoznanie różnicowe). Ze względu na różnorodność form klinicznych, jakie mogą przybierać napady padaczki u tych chorych odróżnienie ich od napadów spowodowanych innymi schorzeniami bywa niekiedy trudne. Wyróżnia się trzy podstawowe formy kliniczne napadów padaczki: 1. Napady częściowe (objawy ruchowe, czuciowe, wzrokowe, węchowe, czy psychiczne). Najczęściej pacjent pozostaje przytomny i nie wymaga interwencyjnego postępowania leczniczego w warunkach gabinetu stomatologicznego. Niekiedy takie napady mogą się uogólniać mówimy wówczas o napadzie częściowym wtórnie uogólnionym (15). 371

3 K. Krasny i in. Czas. Stomat., 2. Napady uogólnione: napady nieświadomości tzw. małe, petit mal, absence, napady duże tzw. grand mal (15). 3. Stan padaczkowy jest formą, w którą może przejść każdy inny napad padaczki. Charakter objawowy napadów padaczki Wszystkie napady uogólnione przebiegają z utratą przytomności. Napad mały (petit mal); napad nieświadomości charakteryzuje się krótkotrwałą utratą świadomości, której mogą towarzyszyć pewne objawy ruchowe, tj. szybkie mruganie powiekami, ruch gałek ocznych ku górze, nagły szybki skurcz mięśni tułowia i kończyn (1). Jest on często niezauważalny. Występuje głównie u dzieci w wieku 5 10 lat (15). Napad duży (grand mal). Cechą charakterystyczną jest brak poprzedzającej go aury czy objawów zwiastunowych (1). Aura i zwiastuny (labilność nastroju, déjà vu, automatyzmy ruchowe, halucynacje czuciowe, omamy, bladość skóry lub jej zaczerwienienie, nadmierne pocenie, uczucie drętwienia, błyski świetlne) są charakterystyczne dla napadów częściowych i jeżeli wystąpią, to następujący po nich duży napad jest wtórnie uogólnionym. Duży napad padaczki można podzielić na następujące po sobie trzy fazy: faza toniczna nagły początek, utrata przytomności, toniczny skurcz mięśni całego ciała (zaciśnięcie szczęk, odchylenie głowy do tyłu, wyprostowanie kręgosłupa, zgięcie kończyn górnych w łokciach, silne zaciśnięcie dłoni w pięści, wyprostowanie kończyn dolnych). Gałki oczne są nieruchome, szpary powiekowe zazwyczaj otwarte. Bezdech (skurcz mięśni oddechowych), bladość twarzy a następnie jej zasinienie (1). Może pojawić się nietrzymanie moczu, stolca oraz wymioty (15). Faza toniczna trwa około sekund (1), faza kloniczna następuje bezpośrednio po fazie tonicznej. Charakteryzuje się klonicznymi skurczami dużych grup mięśni tułowia i kończyn powodującymi bezwładne i gwałtowne drgawki całego ciała. Obserwuje się nasilenie ruchów oddechowych i często przygryzienie języka. Okres ten trwa od 30 sekund do 3 minut (1), faza ponapadowa (sen popadaczkowy) po napadzie drgawki stopniowo ustępują (1). Zauważalne jest wręcz obniżenie napięcia mięśniowego (15). Utrzymuje się utrata świadomości. W śpiączce źrenice są rozszerzone i nie reagują na światło. Trwa ona różnie długo od kilku minut do kilku godzin (1). Świadomość powraca stopniowo (15). W okresie odzyskiwania przytomności mogą wystąpić stany z silnym niepokojem, agresją (1) lub stany przygnębienia (16). Rozpoznanie różnicowanie omdlenie zawroty głowy, ciemność przed oczami, rozszerzenie źrenic (symetryczne), bladość skóry, zlewne poty, spadek ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia lub tachykardia, zaburzenia przytomności aż do jej utraty. Objawy te są najczęściej poprzedzone zwiastunami osłabienie, niepokój, nudności (12, 15), śpiączka hipoglikemiczna obserwując chorego można stwierdzić: niepokój, agresywność, zaburzenia widzenia i mowy, drżenie, zimny pot, bladość skóry, tachykardia, napad drgawek (2, 11, 17), napad histerii występują wrażenia niedowładów, uczucie braku czucia, głuchoty, ślepoty, zaburzenia pamięci i nastroju, omamy, przesadne reakcje uczuciowe, pacjent jest przytomny może nawet relacjonować swój stan (1, 13), hiperwentylacja chory zgłasza: mrowienie, parestezje rąk i nóg, niepokój, lęk, uczucie bicia serca, bóle zamostkowe, drgawki, 372

4 2005, LVIII, 5 Padaczka utrata świadomości (9), drgawki nigdy nie występują nagle (16), drgawki gorączkowe badaniem przedmiotowym stwierdza się podwyższoną ciepłotę ciała, występują najczęściej u dzieci do 4 r.ż. (2), nadwrażliwość na lek, wstrząs anafilaktyczny zaawansowane stadium. W wywiadzie uczulenie na leki, pyłki itp. Początkowo: niepokój, bóle głowy, zmiany na skórze i błonie śluzowej jamy ustnej (pokrzywka, rumień), świąd i pieczenie wokół ust, odbytu, a czasami dłoni i podeszw (stadium 1). Kolejne stadium 2; duszność i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Niekiedy również parcie na mocz i stolec. Możliwy także obrzęk naczynioruchowy. Stadium 3 to; reakcje groźne dla życia: znaczna duszność, zaburzenia świadomości i wstrząs. Stadium 4; zatrzymanie czynności układu krążenia (16), przedawkowanie leku miejscowo znieczulającego objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: drętwienie warg i języka, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, kurcze mięśniowe, utrata przytomności, uogólnione drgawki, śpiączka, bezdech, a także depresja krążenia (10). Wszystkie te stany, jeżeli przebiegają z napadem drgawek i utratą przytomności są trudne do różnicowania z wtórnie uogólnionymi częściowymi napadami drgawek padaczkowych. Postępowanie Częściowe i małe napady uogólnione nie zagrażają życiu pacjenta, natomiast duży napad i stan padaczkowy wymaga natychmiastowego i profesjonalnego postępowania leczniczego. natychmiast przerwać zabieg, usunąć z jamy ustnej ciała obce (gaziki, narzędzia endodontyczne), chronić przed dodatkowymi urazami, nie krępować chorego, jeśli chory wymiotuje, położyć pacjenta w pozycji bocznej bezpiecznej (3), chronić przed przygryzieniem języka wkładając między zęby np. elastyczną rurkę czy zwinięte rolki bandaża (1). Przy próbach ich umieszczania nie rozwierać szczęk na siłę (17), ocenić stan świadomości, drożność dróg oddechowych, wydolność oddechu, zbadać tętno, dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, zastosować postępowanie jak w podstawowych czynnościach resuscytacyjnych (3, 4), telefon po pogotowie ratunkowe, w przypadku stanu padaczkowego kontynuować podstawowe czynności resuscytacyjne, w fazie poklonicznej ułożyć pacjenta w pozycji bocznej bezpiecznej i obserwować oddech, oceniając tętno i ciśnienie tętnicze krwi, w każdym przypadku wskazana jest suplementacja tlenu drogą maski lub okularów tlenowych, jeżeli gabinet dysponuje takimi możliwościami, należy wykonać pomiar stężenia glukozy we krwi metodą paskową (glukometrem), jeżeli pacjent odzyskuje przytomność, należy podać doustnie osłodzony płyn lub glukozę, Stosowanie tlenu i glukozy stanowi profilaktykę przed kolejnymi napadami drgawek. Podsumowanie Nagły stan neurologiczny napad padaczki jest zjawiskiem rzadkim w warunkach gabinetu stomatologicznego. W znacznej większości przypadków ma miejsce u chorych, których można zidentyfikować przeprowadzając szczegółowy wywiad. Należy wówczas podjąć decyzję, czy dany zabieg może być wykonany w gabinecie stomatologicznym, czy w obecności anestezjologa lub tylko w warunkach szpitalnych. W 373

5 K. Krasny i in. Czas. Stomat., razie wątpliwości konieczna jest opinia lekarza pierwszego kontaktu lub neurologa. Najlepiej, jeśli jest to specjalista, pod którego kontrolą pozostaje pacjent. Ponadto przygotowując się do zabiegu warto wcześniej poprosić chorego, aby przyniósł leki, które stale przyjmuje. Powyższy sposób postępowania jest schematem podstawowym. Stan padaczkowy (1, 15) i duży napad padaczkowy są stanami zagrożenia życia. W takich przypadkach należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe. Po częściowym i małym, uogólnionym napadzie padaczki należy zawsze obserwować chorego, ponieważ może się on powtórzyć i w konsekwencji doprowadzić do wtórnego uogólnionego dużego napadu padaczki, np. na ulicy, wówczas, kiedy pacjent opuścił już gabinet stomatologiczny. W tej sytuacji pacjent nie może opuścić gabinetu sam bez opieki. Nieprzestrzeganie tej zasady, może być uznane za błąd w sztuce lekarskiej. Piśmiennictwo 1. Jakimowicz W.: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL, Warszawa Kamiński B., Dziak A.: Doraźna pomoc lekarska. PZWL, Warszawa Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Nagle zatrzymanie krążenia. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w nagłym zatrzymaniu krążenia. Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Nagle zatrzymanie krążenia u dzieci resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Czas. Stomat., 2004, LVII, 8, Kołacz M., Mayzner- Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Choroba niedokrwienna serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Najczęstsze powikłania choroby niedokrwiennej serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Niedrożność górnych dróg oddechowych u dorosłych i dzieci zadławienie. Czas. Stomat., 2004, LVII, 11, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewydolność oddechowa astma oskrzelowa. Czas. Stomat., 2004, LVII, 12, Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Hiperwentylacja. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, Krasny K., Wanyura H., Mayzner- Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2, Krasny K., Wanyura H., Mayzner Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Hipoglikemia. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3, Krasny K., Wanyura H., Mayzner- Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Omdlenie. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 4, 13. Maeglin B.: Kompendium nagłych przypadków w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Munmenthaler M., Mattle H.: Neurologia. pod red. R. Podemski, Urban & Partner, Wrocław Plantz S. H.: Medycyna ratunkowa. Urban & Partner. Wrocław Pousada L., Osborn H. H., Levy D. B.: Medycyna ratunkowa pod red. J. Jakubaszki, Urban & Partner, Wrocław Schua S.: Postępowanie w nagłych przypadkach. Urban & Partner. Wrocław Wojtczak A.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw kcst@kcs.amwaw.edu.pl 374