NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3 NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ EMERGENCIES IN DENTAL PRACTICE Hipoglikemia Hypoglycaemia Kornel Krasny 1, Hubert Wanyura 1, Ewa Mayzner-Zawadzka 2, Marcin Kołacz 2 Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie 1 Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie² Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka Streszczenie Stale rośnie liczba pacjentów zgłaszających się do gabinetu stomatologicznego cierpiących z powodu chorób ogólnoustrojowych. Jedną z nich jest cukrzyca. Ocenia się, że 2-6 procent naszego społeczeństwa jest leczonych z powodu tej choroby. Pacjenci ci powinni być przygotowywani do leczenia, szczególnie, jeśli są planowane zabiegi z zakresu chirurgii czy periodontologii. Wizyta i leczenie stomatologiczne może spowodować zaostrzenie schorzenia, przede wszystkim u osób nie leczonych lub leczonych niewłaściwie. Dlatego w niektórych przypadkach należy uzyskać opinię diabetologa lub internisty dotyczącą aktualnego stanu choroby. Ze względu na obniżoną odporność organizmu, istotna jest także opieka okołooperacyjna nad diabetykami, ze szczególnym uwzględnieniem, zalecanej przez większość klinicystów, profilaktycznej antybiotykoterapii. Znacznie trudniejszym problemem jest leczenie chorych z nie wyrównanym metabolizmem glukozy we krwi, którzy powinni być hospitalizowani na czas zabiegu. W pracy opisano najczęstsze objawy spadku poziomu glukozy we krwi. Wymieniono, z jakimi chorobami należy je różnicować oraz jak postępować z pacjentami chorującymi na cukrzycę, u których doszło do nagłego obniżenia poziomu glukozy podczas leczenia w gabinecie stomatologicznym. Summary The number of patients with systemic disorders presenting at dental offices is continually increasing. One of these disorders is diabetes. It is estimated that 2-6 percent of our population is treated for diabetes. These patients should be prepared for treatment, especially if surgical or periodontal procedures are planned. The dental visit and treatment may cause exacerbation of symptoms, particularly in untreated or inappropriately treated patients, therefore in certain cases the opinion of a diabetologist or general physician should be sought. Due to lowered immunity, appropriate management around the time of the surgical procedure is important in diabetic patients; particular attention should be paid to preventive use of antibiotics, which is recommended by the majority of clinicians. A more difficult problem is the treatment of patients in whom the metabolism of glucose in the blood has not been regulated, and who should be admitted to hospital for surgical treatment. In this paper the most common symptoms of a fall in the blood level of glucose have been presented. Disorders with which this should be differentiated have been described, as well as the management of patients with diabetes in whom a sudden decrease in the level of glucose has occurred during treatment in the dental office. HASŁA INDEKSOWE: gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, hipoglikemia, postępowanie, leczenie KEYWORDS: dental office, emergency cases, hypoglycaemia, proceedings, treatment 212

2 2005, LVIII, 3 Hipoglikemia Wstęp Ocenia się, że aż 2 do 6% Polaków jest leczonych z powodu cukrzycy (15). Codziennie w każdym gabinecie stomatologicznym są przyjmowani pacjenci z rozpoznaną lub nierozpoznaną, wyrównaną bądź niewyrównaną cukrzycą. Chociaż procedury stomatologiczne mogą być bezpiecznie wykonywane u pacjentów z cukrzycą wyrównaną, to jednak lekarz stomatolog musi znać zasady postępowania z pacjentami nieleczonymi lub nieprawidłowo leczonymi chorującymi na cukrzycę (14). Zaburzenia metabolizmu spowodowane nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi mogą być związane z hiper- lub hipoglikemią. Oba te stany w skrajnych przypadkach prowadzą do śpiączki. W przypadku nagłego wystąpienia lub zaostrzenia hipoglikemii, tak samo jak w każdym schorzeniu ogólnoustrojowym, jego rozpoznanie, różnicowanie oraz wdrożenie przez lekarza stomatologa prostego i skutecznego algorytmu postępowania jest ważne dla życia i zdrowia chorego (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Dokładne badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe pacjenta w gabinecie stomatologicznym umożliwia odpowiednie przygotowanie go do planowanego zabiegu. Jeżeli u pacjenta stwierdzono niewyrównaną cukrzycę (chory nie leczony lub nieprawidłowo leczony), należy poprosić o konsultację i ewentualne dalsze leczenie diabetologa lub internistę. Chorych z wyrównaną cukrzycą trzeba odpowiednio przygotować do zabiegu. Jeśli zabieg ma być wykonany w znieczuleniu miejscowym, należy go wykonać po posiłku oraz przyjęciu leków przeciwcukrzycowych. Staramy się tak ustalić godzinę wizyty w gabinecie stomatologicznym, aby sam zabieg oraz zalecenia po nim nie zaburzyły określonego rytmu spożywania kolejnych posiłków. Prostym sposobem oceny stężenia glukozy we krwi jest badanie za pomocą glukometru (ryc. 1). Większość pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma taki aparat. Umożliwia on szybką ocenę aktualnego poziomu glukozy we krwi. Dzięki niemu łatwo można ustalić konieczność spożycia kolejnego posiłku lub dawkę leku hipoglikemizującego (insulina, diabetol), różnicując w ten sposób przyczynę objawów klinicznych (hiper- lub hipoglikemii). Według Reesa tego typu test powinien być dostępny w każdym gabinecie stomatologicznym (14). Sytuacja staje się poważna, wówczas gdy do gabinetu stomatologicznego zgłosi się chory wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej (np. ropień zębopochodny), u którego na podstawie wywiadu stwierdzono cukrzycę. Jeśli poziom cukru we krwi jest prawidłowy, można wykonać zabieg i zalecić dalsze leczenie hipoglikemiczne zgodne z dotychczasowym. Z kolei u chorych z niewyrównaną cukrzycą zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej powinno się wykonywać w warunkach szpitalnych. Hospitalizacja nie tylko umożliwia obserwację chorego, lecz także zapewnia mu pełne bezpieczeństwo i opiekę medyczną w razie ewentualnych zaburzeń poziomu glukozy we krwi. Cel pracy Celem pracy jest przypomnienie patomechanizmu i objawów spadku stężenia glukozy we krwi chorego oraz próba ustalenia skutecznego schematu postępowania lekarza stomatologa z pacjentem w hipoglikemii. Patomechanizm hipoglikemii Hipoglikemia jest to nagły spadek stężenia glukozy we krwi (poniżej 40 mg%), występujący najczęściej u chorych na cukrzycę. Może być on spowodowany: - przedawkowaniem insuliny (np. przyjęciem insuliny bez posiłku), - niewłaściwym dotychczasowym leczeniem, - nadmiernym wysiłkiem fizycznym, - stresem, - głodowaniem, 213

3 K. Krasny i in. Czas. Stomat., - nadczynnością gruczołu tarczowego, - alkoholizmem. Obniżenia poziomu glukozy we krwi spodziewamy się przede wszystkim u chorych z cukrzycą w wywiadzie. Dotyczy ono zarówno diabetyków z cukrzycą typu I (insulinozależną), jak i cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Typ I cukrzycy jest następstwem niedoboru insuliny uwarunkowanym uszkodzeniem komórek beta wysp trzustkowych. Dotyczy najczęściej dzieci, młodzieży i dorosłych. Czynnikiem predysponującym są uwarunkowania genetyczne. Chorzy na cukrzycę typu I są leczeni insuliną. Typ II cukrzycy insulinoniezależnej to grupa chorych etiologicznie i patogenetycznie niejednorodna. Jest ona związana z obniżoną wrażliwością komórek docelowych na insulinę (komórki tłuszczowe, komórki mięśniowe, hepatocyty) oraz zmniejszoną odpowiedzią komórek beta znajdujących się w trzustce na bodźce insulinogenne, takie jak glukoza, glukagon, sekretyna lub pochodne sulfonylomocznika. Cukrzyca insulinoniezależna ma przebieg łagodny i występuje przede wszystkim u osób starszych. Czynnikami predysponującymi do jej występowania są otyłość i ciąża. Leczenie chorych z cukrzycą typu II polega na stosowaniu diety cukrzycowej oraz leków doustnych hipoglikemicznych (np. diabetol). Śpiączka hipoglikemiczna, zwana również wstrząsem hipoglikemicznym jest niebezpiecznym dla życia pacjenta zaburzeniem świadomości, spowodowanym nagłym spadkiem stężenia glukozy we krwi. Występuje najczęściej u chorych wcześniej leczonych z powodu cukrzycy. Jej objawy mogą być wywołane przez wiele czynników. Jednym z nich jest stres, który stosunkowo często towarzyszy pacjentom w gabinecie stomatologicznym. Hipoglikemia jest zespołem klinicznym charakteryzującym się 3 cechami (triada Whipple a): spadek stężenia glukozy we krwi poniżej 2,2 mmol/l (40 mg%), wystąpienie klinicznych objawów hipoglikemii (patrz niżej), ustąpienie objawów po podaniu glukozy (15). Objawy hipoglikemii niepokój, agresywność, zaburzenia widzenia i mowy, drżenie, zimny pot, bladość skóry, tachykardia, napad drgawek, rozszerzenie źrenic, utrata świadomości (1, 10, 13). Rozpoznanie różnicowe hipoglikemii udar mózgu; leczenie neurologiczne w wywiadzie, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i mowy z afazją motoryczną oraz świadomości aż do jej utraty, nietrzymanie kału i moczu (13), majaczenie alkoholowe; alkoholizm w wywiadzie, zaburzenia świadomości z okresową dezorientacją co do czasu i miejsca, pobudzenie ruchowe, drżenia zamiarowe, lękliwość, zaczerwienienie twarzy, zlewne poty, napady drgawkowe (12), napad padaczki; napady padaczki w wywiadzie, objawy napadów częściowych (labilność nastrojów, déjà vu, automatyzmy ruchowe, halucynacje czuciowe, omamy, bladość, zaczerwienienie skóry, pocenie, drętwienie kończyn, błyski świetlne). Objawy mogą się uogólnić (uogólniony napad częściowy) lub może wystąpić pierwotny duży napad padaczki, dla którego są charakterystyczne trzy fazy (12). Postępowanie z chorym w hipoglikemii natychmiast przerwać zabieg, oczyścić drogi oddechowe (usunąć gaziki), podać tlen. Jeżeli chory jest przytomny: - ocenić poziom stężenia glukozy we krwi pacjenta za pomocą glukometru (ryc. 1). Jeżeli nie ma możliwości zbadania poziomu glikemii: podać słodki napój (np. 1 ampułkę 40% 214

4 2005, LVIII, 3 Hipoglikemia Ryc. 1. Glukometr służący do pomiaru stężenia cukru we krwi; 1 pasek testowy, 2 glukometr, 3 igła służąca do nakłucia palca. Ryc. 2. Sposób postępowania z chorym w hipoglikemii podanie słodkiego napoju (np. 1 ampułkę 40% glukozy na szklankę wody). glukozy na szklankę wody, ryc. 2), cukier, czekoladę. Jeżeli chory jest nieprzytomny: - postępowanie jak u pacjenta nieprzytomnego - patrz artykuł poświęcony podstawowym czynnościom resuscytacyjnym (2, 3), - oznaczyć poziom glikemii i w przypadku hipoglikemii lub wówczas jeśli nie ma możliwości oceny poziomu cukru we krwi: podać dożylnie ml 40% glukozy. Jeżeli występują natomiast jakiekolwiek trudności z kaniulacją żyły, to nie należy tracić na to czasu, lecz w pierwszej kolejności zadzwonić po pogotowie, - nie podawać doustnie żadnych preparatów ani płynów, - telefon po pogotowie. Podsumowanie Znaczna część społeczeństwa polskiego leczy się z powodu cukrzycy. Stąd ważne jest dokładne zebranie wywiadu od pacjenta dotyczącego przebytych i aktualnych chorób, a także sposobu ich dotychczasowego leczenia. Ułatwi to lekarzowi dalsze postępowanie w gabinecie stomatologicznym. Leczenie pacjenta z cukrzycą wyrównaną, odpowiednio przygotowanego do zabiegu może być wykonane w warunkach ambulatoryjnych. Jeżeli stwierdzono natomiast, że pacjent choruje na cukrzycę, która nie jest wyrównana, wówczas należy poprosić o konsultację i ewentualne leczenie diabetologa lub internistę. W przypadkach kiedy chory z cukrzycą wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej (np. ropień zębopochodny), zabieg powinien być wykonany w warunkach szpitalnych, umożliwiających pełną diagnostykę i lepszą opiekę okołooperacyjną. Prostym sposobem oceny stężenia glukozy we krwi u chorych z cukrzycą przed zabiegiem wykonywanym w gabinecie stomatologicznym jest badanie za pomocą glukometru (ryc. 1). Większość pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma glukometry w domu. Wydaje się jednak, że tego typu urządzenia powinny być dostępne w każdym gabinecie stomatologicznym. Chociaż chorzy z wyrównaną cukrzycą, leczeni prawidłowo nie są bardziej niż inni pacjenci podatni na zakażenia, to jednak większość klinicystów uważa za konieczne profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed zabiegami (11). 215

5 K. Krasny i in. Czas. Stomat., Piśmiennictwo 1. Kamiński B., Dziak A.: Doraźna pomoc lekarska. PZWL, Warszawa Kołacz M., Mayzner- Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych. Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004, LVII, 8, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Choroba niedokrwienna serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Najczęstsze powikłania choroby niedokrwiennej serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Niedrożność górnych dróg oddechowych u dorosłych i dzieci. Zadławienie. Czas. Stomat., 2004, LVII, 11, Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E, Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewydolność oddechowa astma oskrzelowa. Czas. Stomat., 2004, LVII, 12, Krasny K., Wanyura H., Mayzner- Zawadzka E,. Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Hiperwentylacja. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2, Pelissier A.: Convulsive manifestations. Rev. Odontostomatol., Paris, 1989, 18, 2, Peterson L. J., Ellis III E., Hupp J. R., Tucker M. R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo- -twarzowa, pod red. B. Pogorzelskiej-Stronczak, Wydawnictwo CZELEJ sp. z o. o., Lublin Pousada L., Osborn H. H., Levy D. B.: Medycyna ratunkowa, pod red. J. Jakubaszki, Urban i Partner, Wrocław Schua S.: Postępowanie w nagłych przypadkach. Urban i Partner, Wrocław Rees T. D.: The diabetic dental patient. Dent. Clin. North. Am., 1994, 38, 3, Wojtczak A.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. 11; kcst@kcs.amwaw.edu.pl 216