Dane dotyczące wnioskodawcy (nazwa wnioskodawcy, adres, telefon, fax, ):

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Imię i nazwisko: Wniosek w kategorii PRZEDSIĘBIORCA ROKU Adres i nazwa firmy: Fax www Liczba zatrudnionych Zatrudnienie osób niepełnosprawnych Nagrody i wyróżnienia Wdrożone nowe technologie, patenty Posiadane certyfikaty, atesty, znaki jakości, itp. Zaangażowanie w rozwój lokalnej społeczności ogólnych informacji na temat działalności przedsiębiorcy wraz z fotografią. Wniosek powinien zawierać kopie dokumentów, potwierdzających posiadane certyfikaty, atesty, nagrody itp. Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie do nagrody Perły Powiatu Wielickiego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb przyznania nagrody Starosty Wielickiego Perła Powiatu Wielickiego - zgodnie z Ustawą z dnia 19 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe, w/w nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Pieczęć firmy i data

2 Wniosek w kategorii FIRMA ROKU Załącznik nr 2 Pełna nazwa: Adres siedziby: Fax www Imię i nazwisko (dyrektora, prezesa zarządu, właściciela) Liczba zatrudnionych Zatrudnienie osób niepełnosprawnych Nagrody i wyróżnienia Wdrożone nowe technologie, patenty Posiadane certyfikaty, atesty, znaki jakości, itp. Zaangażowanie w rozwój lokalnej społeczności ogólnych informacji na temat firmy, jej profilu oraz specyfiki działalności wraz z fotografią. Wniosek powinien zawierać kopie dokumentów, potwierdzających posiadane certyfikaty, atesty, nagrody itp. Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe, w/w nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem. Pieczęć firmy i data Dane dotyczące wnioskodawcy (nazwa wnioskodawcy, adres, telefon, fax)

3 WNIOSEK w kategorii TWÓRCA ROKU Załącznik nr 3 urodzenia kandydata: Miejsce pracy lub nauki: Nazwa i adres instytucji reprezentowanej przez kandydata: Dane dotyczące wnioskodawcy (nazwa wnioskodawcy, adres, telefon, fax, ) ogólnych informacji na temat twórcy i jego działalności wraz z fotografią.

4 WNIOSEK O przyznanie nagrody Perła Powiatu Wielickiego w kategorii MECENAS KULTURY Załącznik nr 4 Nazwa i adres instytucji/grupy/zespołu: powstania instytucji/grupy/zespołu: Charakter działalności: ogólnych informacji na temat kandydata oraz jego działalności wraz z fotografią.

5 WNIOSEK w kategorii SPORTOWIEC ROKU Załącznik nr 5 urodzenia kandydata: Dane rodziców/ prawnych opiekunów - w przypadku niepełnoletniego kandydata (imię, nazwisko, adres zamieszkania, telefon) Miejsce pracy lub nauki: Nazwa i adres klubu, sekcji, związku sportowego, szkoły itd. którego zawodnikiem jest kandydat:

6 WNIOSEK w kategorii TRENER ROKU Załącznik nr 6 urodzenia kandydata: Miejsce pracy lub nauki: Nazwa i adres klubu, sekcji, związku sportowego, szkoły itd. którego członkiem jest kandydat: Udokumentowane sukcesy podopiecznych kandydata. Wniosek powinien zawierać kopie dokumentów, potwierdzających osiągnięcia.

7 Załącznik nr 7 WNIOSEK p przyznanie nagrody Perła Powiatu Wielickiego w kategorii SPOŁECZNIK ROKU urodzenia kandydata: Nazwa i adres instytucji reprezentowanej przez kandydata:

8 Załącznik nr 8 WNIOSEK w kategorii ORGANIZACJA SPOŁECZNA Nazwa i adres instytucji/grupy/zespołu: powstania instytucji/grupy/zespołu: Charakter działalności:

9 Załącznik nr 9 WNIOSEK p przyznanie nagrody Perła Powiatu Wielickiego w kategorii CAŁOKSZTAŁT DZIAŁALNOŚCI urodzenia kandydata: