Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu powoływania kandydatów na ekspertów i prowadzenia Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Imię/Imiona kandydata na eksperta 1 Nazwisko kandydata na eksperta 2 Numer Wniosku o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Data wpływu Wniosku o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełniony czytelnie Wniosek o wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata należy przesłać w odpowiedzi na Ogłoszenie o naborze. Ja, niżej podpisany (-a) wnioskuję o wpisanie mnie do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata (Wykaz). Dziedzina 5, w ramach której kandydat składa Wniosek o wpis do Wykazu (zgodnie z treścią ogłoszenia o naborze). (Pełna nazwa dziedziny) 1 Rubrykę wypełnia kandydat na eksperta 2 Rubrykę wypełnia kandydat na eksperta 3 Rubrykę wypełnia właściwa Instytucja przyjmującą Wniosek 4 Rubrykę wypełnia właściwa Instytucja przyjmującą Wniosek 5 Zgłoszenie kandydata na eksperta do dwóch lub więcej dziedzin wymaga złożenia osobnego wniosku do każdej z dziedzin 1

2 Data i miejsce urodzenia Numer PESEL Seria i nr dowodu osobistego oraz organ wydający Ulica Nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Nazwa miejscowości Województwo Ulica Nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Nazwa miejscowości Województwo Telefon Dane personalne kandydata na eksperta Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Wykształcenie wyższe Nazwa uczelni Nazwa wydziału Specjalizacja (jeśli dotyczy) Rok uzyskania Uzyskany tytuł/stopień naukowy/rodzaj Wykształcenie uzupełniające - jeśli dotyczy (np. studia podyplomowe itp.) Nazwa uczelni Nazwa wydziału Specjalizacja (jeśli dotyczy) Rok uzyskania Uzyskany tytuł/stopień naukowy/rodzaj 2

3 Przebieg pracy zawodowej. Proszę podać co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe posiadane w dziedzinie, w ramach której składany jest Wniosek Okres zatrudnienia: od (m-c/rok) do (m-c/rok) Nazwa pracodawcy Adres pracodawcy Zajmowane stanowisko (sekcja/wydział/ zespół/departament oraz zajmowane stanowisko służbowe) Zakres zadań wykonywanych przez kandydata na zajmowanym stanowisku Doświadczenie w ocenie projektów współfinansowanych w perspektywie finansowej w zakresie tematycznie związanym z dziedziną, w ramach której prowadzony jest nabór kandydatów na ekspertów 6 - jeśli dotyczy Liczba ocenionych przez kandydata projektów W ramach jakiego programu/ów operacyjnego/ych Nazwa dziedziny/działania/ priorytetu Uzyskane oceny pracy jako eksperta 7 Rodzaj i opis umiejętności obsługi aplikacji komputerowych, w szczególności pakietu MS OFFICE Inne 6 Doświadczenie dodatkowe 7 Nie dotyczy ocen związanych z RPOWP i komponentu regionalnego PO KL dla woj. podlaskiego 3

4 Prawdziwość danych zawartych we Wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem..., dnia r. miejscowość podpis kandydata na eksperta Wymagane załączniki (należy dołączyć do wniosku): a) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających spełnienie warunków dotyczących wykształcenia, b) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających spełnienie warunków dotyczących doświadczenia zawodowego, c) certyfikat uprawniający do dokonywania oceny w ramach POKL , a po jego wygaśnięciu ważny certyfikat (wygenerowany przez system informatyczny) uzyskany w wyniku wzięcia udziału w szkoleniach e-learningowych, o których mowa w podrozdziale 10.2 Wytycznych. 8 Oświadczenia Ja niżej podpisany (-a): 1. świadomy (-a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam że: a) korzystam z pełni praw publicznych, b) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, c) nie zostałem (-am) skazany (-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe, 2. potwierdzam że, jestem gotowy (-a) do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów do dofinansowania złożonych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , na podstawie przepisów art. 49 ust. 7-9 Ustawy wdrożeniowej; 3. nie pozostaję w stosunku pracy z IZ RPOWP ani IP RPOWP; nie jestem członkiem Rady Lokalnej Grupy Działania działającej na terenie woj. podlaskiego; 4. potwierdzam, że zapoznałem (-am) się z Regulaminem powoływania kandydatów na ekspertów i prowadzenia Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , akceptuję jego zapisy i będę się do nich stosował (-a); 5. posiadam wiedzę w zakresie celów i sposobu realizacji RPOWP ; 6. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez IZ RPOWP oraz Instytucje działające w jej imieniu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o Ochronie Danych Osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r., poz z późn. zmianami) w zakresie rekrutacji na kandydata na eksperta oraz pełnienia funkcji eksperta; 8 Dotyczy wyłącznie kandydatów na ekspertów w dziedzinach, w których projekty są współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4

5 7. wyrażam zgodę na umieszczenie w Wykazie kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , zamieszczonym na stronie internetowej co najmniej IZ RPOWP moich danych osobowych, obejmujących: a) imię i nazwisko, b) adres poczty elektronicznej, c) dziedzinę, w ramach której wnioskowałem (-am) o wpis do Wykazu, d) datę ujęcia mojego nazwiska w Wykazie wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej IZ RPOWP / IP RPOWP mojego imienia i nazwiska, adresu oraz nazwy dziedziny, w której będę ekspertem na Liście kandydatów, którzy otrzymali akredytację; 9. przyjmuję do wiadomości, iż wpis do Wykazu kandydatów na ekspertów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , w żaden sposób nie zapewnia kandydatowi na eksperta uczestnictwa w procesie oceny projektów do dofinansowania w ramach RPOWP i nie może stanowić podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu; 10. zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pośredniczącej o wszelkich zmianach moich danych osobowych..., dnia r. miejscowość podpis kandydata na eksperta 9 Za datę ujęcia kandydata na eksperta w Wykazie uznaje się datę przyjęcia przez Zarząd Województwa Podlaskiego uchwały wpisującej kandydata na eksperta do Wykazu. 5