oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta'

Transkrypt

1 \ OSWIADCZENIE MAJATKOWE :" wójta zastepcy wójta sakretarza gminy skarbnika gminy kierownika jednostki organizacyjnej gminy osoby zarzadzajacej i cztonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna Uwaga: oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 7J1tI illu dn&:: r (miejscowosc) 1OJoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelnienia kazdejz rubryk 2 Jezeliposzczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac nie dotv m: 3 Osobaskladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowychdochodów i zobowiazan do majatku odrbnego I majatku objtego malzenska wspólnoscia majatkowa 4 Oswiadczeniemajatkowe dotyczy majlltku w kraju I za granica 5 Oswiadczeniemajatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniine 6Wczscl Aoswiadczenia zawarte sa informacje jawne w CZfsclBzas Informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci ::podpisnyi) - e{) hh\ S\L1t4?4:! (imiona i nazwiskooraz nazwiskorodowe) urodzony!f?:óm:itr"""l"""""""""("""" w SEteQt4 e (i:k M:1 (jt : S\ uu : " 0""""" u u """""""""" u u u m (mleje zatrudniania stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz U flr 106 poz 679 z 1998 r Nr 113 poz 715 i Nr 162 poz1126z 1999 r Nr 49 poz 483 z 2000 r Nr 26 poz 306raz z 2002 r Nr 113 poz 984 i Nr 214 poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (Dz U z 2001 r Nr 142 poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23 poz 220 Nr 62 poi 558 Nr 113 poz 984 Nr 153 poz 1271 i NI214 poz 1806) zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I Zasobypieniezne: - srodkipinlezo;dzonlui polskiej: $5::j)s::\Gf ely W:::>I(1 u u :?\:-u ";1:::" " t u u u """ """""0o""""" Ef " " ":T uu uu u uu "" u u u uu u m - ;;;;;:: :;;:;"""""" """"""""""""""""""" " uuu l\ 1"1 """""""u""""""/uy""""u - ;1 """" ({ :QW """ papierywartosciowe uuu:nu r:vu f:jrv ; / (\ f) O } IV -\I ;7 ""0"""""""""""0"" u :;3 ;;t:( \fs """0""" """" " i{"" """i! mu u ;/ \9"" v "" """"""""""""""""""""""""""0 na kwote: I p L vv <!>Q ( V\ ;; ru V\ \""rlio""ouf"u\-dtce;;ua1r{m) )A Lv!x A n 9jG 4 l l 41H/ l:r us

2 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 "; Domo powiealprawny;;"":1 r 2 Mieszkanie o powierzchni: m2o wartoscia:99l (i{awny:l?l: tt- 3 GOSPdarstworOlne: _ J -( " : rodzajgopodars " " powlerzchma :;J o wartosci: : """""" rodzajzabudowy: i::;::::!:;:"i:;;::: 4Innenieruchomosci: 2 k " powj9rzclmia: 31 " : III \i :::)A"" : o wartosci: ea!" :; "" r ul"""""""" rt7"" : tytulprawny:jj rlji [ """"""""" Posiadam udzialy w S=-WYCh -nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: Ol : ; udzialy t stanowia S ":: pakiet wiekszy niz 10% udzialów w pólce::sieg;ey:l:1::::::: ::;;::;;;:":i:;::::i:5?5t " " " "" "" " IV :l:!0"nr""""""""""" ::?:J"l;s:L(itrqylQiJ I12!e l M Jc;lQ """" """"""""""""o"" " oo" :s:::=:: : Ztegotytuluosiagnalem(elam)w rokuubieglymdochódwwysokosci:2::?ocj 4 Nabylem(am) (nabylmój malzonekzwylazeniemmieniaprzynaleznegodo jego majatkuodrebnego)od Skarbu Panstwainnej panstwowej osoby prawnejjednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazkówlub od ko- munalnej osoby prawnej nastepujace mienie które podgalo zbyciu w rodze przetargu - nalezy podac opis mieial date nabycia od kogo: " l "" I;0::d#;:\ o " " """0 - " ""0" "" ""0 00""" "0 o" ""0 "0""" """0"""0 "" 0 " " " "o " --

3 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 VI 1 Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): """"" - osobiscie """"" "" - wspólnie z innymi osobami """""""""""l"""""""""""""""""""""""""""""""" "X ";"" Z t;:;::;;)"":i;;;::;:;: }titci0 2 Zarzadzamdzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnompcniker:ntakiej dzialalnosci (nalezypodac forme prawna i przedmiot dziatalnosci):; ";:]= - osobiscie ::::r : : - wspólniez innymi osobami "h"""""""-";"f"h""""""""""""hh""""""""hh -x;;"""""""""""""""""""" h " "" " " Z tego tytulu osiagnalem(etam) w roku ubieglym dochód w WYSOkOSCi: )ff"""""" " " "" """ VII " 1 Wspótkachhandlowych(nazwasIedzIbaspólki)"""h1:9rx:L """" f""""""" - jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): :: t /:yrl " "" 1\""""" - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): """1""""":::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: " " f\;; " - jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy); """"""""""l""""""""""""""""""""""""""""" " """" " "" "" " Ztego tytuluosiagnalem(elam)w rokuubieglymd:h6dw wysokosci:::::s?:5:;e(::ii5b:::: "" """" " "" " " 2f? " " : : f \x-: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy); """""""""""";""""""""""""""""""""""""""" " " " \ ;-: ":" /}""""""""":""""""""""""" - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 «:dkiedy):b \ " Hf )< - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):"""""ls!?"::::::::::::::::::::::::::::::::::: ""1 " Ztego tytulu osiagnalem(elam) w rokubieglym dochód w wysokosci: fb){!(;at:( n " " n t

4 "" 3 W fundacjach prow\dcych dzialalnosc gospodarcza: :-<::- I Q """""""""""""" 7"""";: "l " " "" """"""" " l n"""""" I - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): I :::::::::::::::::::::::::: T \ " -" - ":""""" - jestemczlonkiemrady nadzorczej(odkiedy): : r:: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: """""" " """1""" ";:""" - estemczlonkiemkomisji rewizyjnej (od kiedy): ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: r " Ztego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: r{/ """"""""""""""" " lo""""""" VIII Inne dochody osiagane z tytulurudnienia lub innej d1iala"-oscizarobkowe I b zajec z podaniemkwot uzyskiwanychzkazdego tytullta; :)s:> d/; A c uuu"u2ig:a:ud:f: u Miu!?LQ uuijf0v ) I """"""""""""""""""""""I""i"""""Ul"""""""""""""""" js& 2:: : t;(?p9( IX lo t:! Skladnikirt}ieruaruchomego o wartosci powyzej zlotych((wprzypadku pw mechanicznych nalezy podac "Iarke modeli rok produkcji}: usu\?:kj;uuuuuuu:suk!?u 19Ct2""""=:::"")f:J\:i """""""""""" """"""! o " " """"""""""""""""""""""" X Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlowchiw tym zaciagniete kredyty i pozyczkioraz warunki t{z:i:q«9:6p::::::::::c;;:::::::::::: """"-"T""";" ); 3C l etiyj k:! :2&r """"""""""1""""""""""""- :A1 ti!jf:oulf6!rf?r:2!u J \tjk0:??leuu"""" iii """""""""" """""""""""""""""""""""" " " ; """ """"" ""0"" h h""""" ""{"" h """"""""""" """"h ;o """" """""""" "? f

5 Dziennik Ustaw Nr Poz2 J Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci (j{ 0!:::Jl} (miejscowosc data) :?A:: ;e(jp (podpis) C 1 Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji r?slinnej i zwierzecej w formie i zakresie gospodar stwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkalliowych