J a, nizej podpisa ny(a}i...~(')o.~:0.q.j\qu..lt~.3.\':\aj~:().q..:-:-:.~t\l\t~.f.w? """"""1 '. '(f (imi~8 i nslwiskooral nsiwiskorodowa)

Transkrypt

1 " OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika Jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzedzajacej I czlonka organu zarzqdzajqcego gmlnne osobe prawne ora2 osoby wydajacej decyzje administracyjne w Imieniu wójta 1 Uwaga: :1IQ\ll, (miejscowosc),, dnia A~JjL(f1q 1O,oba skladajaca oswiadczenie niakazde]z rubryk obowiazana jest do zgodnego z prawde, starannego ' Izupelnego wypelnle 2 Jezeliposzczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania,nalezy wpisac nle doty ro: 3 Osobaskladajaca oswiadczenie obowiazana Jest okreslicprzynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych,dochodów I zobowlezan do majatku odr,bnego I majatku obj,tego malzenska wspólnoscia ma jatkowa 4 Oswiadczeniemajatkowe dotyczy majatku w kraju I za granica 5 Oswiadczeniemajatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne 6 WczesciA oswiadczenia zawarte sa Informacje jawne, w czesci B zas Informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejscapolozonla nieruchomosci CZESCA J a, nizej podpisa ny(a}i ~(')O~:0Q J\Qult~3\':\AJ~:()Q :-:-:~t\l\t~fw? """"""1 ' '(f (imi~8 i nslwiskooral nsiwiskorodowa) urodzony(a}~ O?i,kl!~l~f """ W 1S~ JIQb~~~ 'l\ft~y:v~q~ : : : ',~/~I1uQ JQ ~ """"""""""'" I,, pqvvl\~~\l:ojm ~ "'i';;i;j~;'~~~~d~i;~i~:'~~~~';;;;k~'i~bf~~k~j~i",,,,,, pozapoznaniusie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci go spodarcze)przezosoby pelniace funkcje publiczne (DzU ~r 106, poz 679, z 1998 r Nr 113, poz, 715 I Nr 162, poz1126,z 1999r, Nr 49, poz 483, z 2000 rnr 26, poz306b,razz 2002 r Nr 113, poz 984 ( Nr 214, poz 1806)oraz ustawyz dnia 6 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (DzU z 2001 r Nr 142, poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23, poz220,nr62, poz 558, Nr 113, poz 964, Nr 153, poz 12111Nr 214, poz 1806), zgodnie z art 24h tej -ustawy oswiadczam,ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiejwspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: <: I Zasobypieniezne: ' A " - ~:~~~~::~~i~z~~:~:~=:d::::,, 2~~, ~:I:~~~j::::::~~::::~~::::: ~, ::::::::'::::::::::::::::'::':::::::':::::::::: """""" - ~~~~~;~~~~~~~~~~~,~~~~~~~,~~~~ l)1~:,i~~~~~~::,:::~~:: ~~~~:::::::'' :',::::::::: ::::::'~'':~::::':::':'::'':::::'' : : : """""'f!;l: ~~ - papierywartosciowe,~ ' ' ~ O~"""""""""""""""""C"""""""""" ~ ~~,, ;,, """ : ~ na kwote:,kjlp dd~: :oo:ooo:oooooo:oooo00

2 , Dziennik Ustaw Nr Poz 282 II ", ---o -- 1Domo powierzchni:mt~~2, o wartosci: : u tytul prawny: ' u 2 Mieszkanieo powlerzchnifm~@~osci: ~ tytul prawny: uuu :::-::::-u : 3 Gospodarstworolne: rodzajgospodarstwa: o wartosci: """'UfJJvV& MJ:e, powie rzch nia: -::;:;;::':~::; Lo~ ~u~ : ': : D rodzaj zabudowy: ~ecto """"'" ~,, tytul prawny: ~edaq Z tego tytulu oslagnalem(elam) w ku ubieglym przychód I dochód w wysokosci: 4 Inne nieruchomosci: III powierzci)n ia: ~ {jj),~ u ; n ~ :, o wartosci: f,jb-t clo~ ' " : ~,~ ""'", tytulprawny: fj,itt O~ u """""""""""" ' u l n, Posiadam udzialy w spólkach handlowych -nalezy podac liczbe I emitenta udzialów: IV :Au~Q~ ; os """ ~~~::'~:~:"~~~~:~~~~=~~~:~"~~~~~~~~:~~==:~~::~~~~~~~~~~~~~!~~~t:~:::~:::::'~~''~:':~::~:''':' ~~~~~:~:~:~:~~~~~~:~~:~:~~~~~~~~i~~~~=~~~~~~::::::~~i: :E~ IV ~~liiwi::::~':'~:~''':~:'''~~, t,( Posiadam akcjew spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i em/tenta akcji:,j 11'11/\ I ; ~ w~ 'M~ r"""""""""""""""""""""""" '~ J 1 u'" u ", uu u u'" uu akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: ~'~~~n:;~;:~;':";:~:':~;:~~~~'~:;~~~':':;:~:;;;i:":~:~;w:;':,[i~':':~:':'~::;'~:''':~~, ~ Nabylem(am)(nabyl mój malzonek, z wyla~zeniem mienia przynale:!nego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od ko- muna'nej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w ~frodze przetargu - nalezy podac opis mle~laidatenabycia, od kogo: ~t O~y u :,: """"""""""""','', ~, ~"""""'"""""""'U""""'" ", u ~ u """""""""""""""""!' """"'"""""""""

3 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 VI, 1 Prowadzed:rlalalnosc gospodarcz/l2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci):,,}llv~ do~,:, ",, """"'", ',",,,," - o50b iscie t" D-Ul\Q:oLok\MJJl', ~ u,", ' ' ","",""""""" " r~ "',,,,," u"," " "",,,, - wspólnie z innymi osobami ~,ad~ :, u,,:,,,, ",, """"""'" ", """"""""", """"""" """""""'" Ztegotytuluosiagnalem(elaml w rokuubieglymprzychódi dochód w wysokosci: fa1:e~ 2 Zarzadzamdzialalnoscia gospodarcza lub Jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej JzialaYnosci (::':: ~:c~~:~"":~::"'::::~="'~~:~:':'~:s:i):::::~=:: ~~:~:::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::': - ~::~;s:i: ::~:~ : : ::,,:,:'":"'''"'':':'"':"':"'''':'''::"':'':'"'''"'"':"'::"''':':':'::::''::''::':":: - wspólniez innymi osobami 1Ai'tDlo~,,' " ",~ ~, "",,, ; m"'",, VII ~~~~::~l~,~~~~~~~~,~~~~~~~,):~~~~~,~~~~:~:,~~~,~~~=,:~~~~~~i,~~~',~~',:~~'~',','"',:',',:','',"'',':::::' 1 ::"~~~::~~:~~~~::~~:::':'~~:~:~~::"~~~~~::::::~:::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - Jestemczlonkiemzarzadu (od kiedy): ljii ~", ~ u,, ",,,,,; ~ )}, ~ " - ~~,~~~~,~~~~~~:~~~~~~~~~~~~:~~~~,~~I~~~~:,::::~~::::~~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - ~,~~~~~~,~~~~~i,~,:~~=:~~~~~~i:~~~~,~~,~,~i~,~~~~:::::~~::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: UL\e~ Ztegotytulu osiagnalem!elam) w rokuubieglymdochó,ciw wysokosci: ", ' rn ",u, " ",,, ",; ",,,,,,,",,, """ 2, W spóldzielniach:,~,~,,,, ", u""""""""",", " ", ",, ",,', t",6, ",,,,",,,", ",,,,,, ~ jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy); ~lt~,, ",,,, ", ", """, """,,,,,,,"",,,,,",,",,, "",,",,,,,,,," "",",, ", u, - I~~~~= ~~~~~i~=~:~~~~:~:~~i:~~d~~~~~:::::::~:::::~~:~:::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::," "",, ",, ",, " " - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): }J1~""~'0"""""""~~"""""""""""""""" ", ', ", ", ", ", " '" ",,,, ~,,,,K",, ",, "," ~~~~t~~t~~~~~;~~~~t~=i~l::'~~~~~~~::~~:~~~~~~~:~~~~~::::::~::::~::::::::::::

4 3 W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:, ~'t ~:: :,""""" ~ ; - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):,l\jj't""~"""""""""""""""""""""""""""""'~j':"""""" n ~ ~ """""""""""""""'" - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Mit-)J2~ : " "'" JJ - ~estemczlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,ude-ao~ """" " """'" """"""'" ~~~~~~~~~:~~~~~~~~=~~~~:~=::~~~~~~~~=~:~~~~==:~:~~~::}~~: ~h'"""",':""''"""" VIII Inne dochodyosiagane 2 tytulu zatrudnienia lub inne; dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot ' IX " """"" n SkladnikirqienJ6ruchomego o wartosci powyzej zlotych(w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podacmarke,modeli rok produkcji): ~~ n n, :, \ a ",""""""""""" ;,""""""""'" : "'", ' X Zobowiazaniapieniezneo wartosci powy!ej10000zl l"chi'wtym zaciagniete kredytyi pozyczkiorazwarunki, na jakichzostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazkuz Jakimzdarzeniem, w jakiej wysokosci): ~\:LD~ '1", """"""'" \"""'l"""" """""""""""""""" ',,,,,""", """""""""""',"""", """,,,,'; ""'",' "'",', ~- "l"" ",,,, """""" ", ~, ; ::, '" ",, :

5 () r Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie n prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci t]\qtlu A~1D5;LMtQ ~N;CJ!l'00~nOJ)[),O~ l~iejscowosc, data) (podj~i, Niewlasciwe skreslic 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji r?slinnej I zwierzecej, w formie i zakresie gospod stwa rodzinnego 3 Niedotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych