~ '-' r'-:":'7./.--_o? ~ :? 7-/Y'J ~ :2 "-<'

Transkrypt

1 --- - I A! [)l U7;(" 1 11f)\]!Oli 1-<)1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta zastepcy wójta sekretarza gminy skarbnika gminy kierownika jednostki organizacyjnej gmioy l\oby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne \V Imieniu wójta 1 Uwaga: ;?t:<:""""" dnia g:\0?;1r (miejscowosc) 1O$obaskladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda starannego I zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk 2 Jezeliposzczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac woledotv m: 3 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych dochodów I zobowiazan do majatku odrebnego I majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa 4 Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju I za granica 5 Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wiorzytelnoscl pieniezno 6 W czesci A oswiadczenia zawarte sa Informacje jawne w czesci B zas!nformacje nlajawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozonia nlaruchomoscl CZESCA J d ( ) <711 fj - r-:":7--_o? :? 7-YJ :2 "-< nlzelpo pisany a (;(! wrf :::-;;fc:: :::::::;:::::::::V"7 " Om 8 i nazwisko oraz nazwisko rodowo) urodzony(at i t:e dt:f: w Y:?f(::::: : o """""" o o o o 6:::; r -? ;2:::1(;: -:"?1::?l! -::;? C?:<::t: <9 :-o?_:::7 :1-;" ;--:: Er;-- ""---cfy;;9 :?ecc:::c (mleje zatrudnieniastanowiskolub funkcja) """""" po zapoznaniusie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnoscigospodarczejprzezosoby pelniace funkcje publiczne (DzUjJr 106 poz 679 z 1998 r Nr 113 poz 715 I Nr 162 poz1126z 1999r Nr49 poz 483 z2000 rnr26 poz306qraz z 2002rNr 113 poz 984 i Nr214 poz 18061oraz ustawyz dnia 8 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (DzU z 2001 r Nr 142 poz 1591 oraz z 2002r Nr 23 poz 22O Nr 62 poz 558 Nr 113 poz 984 Nr 153 poz 1271 i Nr 214 poz 1806) zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I Zasobypieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: :::-C::o ;:(7?y """""" s 0 o o o """"" O"""""""""" ; " - srodkipienieznezgromadzone w walucie obcej: t;::??;: 2e:1p(9A: o ;: o o """"""""" o o o o """"" " - papierywartosciowe: <;?:I(:!: "" <5ff o oo""" o o oo""" - A """"" ; """""""""""""""" o o "" n a kwote: o """""""" o """"""" "" -

2 Dziennik Ustaw Nr Poz 282 II r 1 D h oj ;;7 2 rt S J{;s?& IJ l f;t -11" r17p;m <AV?? " om o powlerzc nr: «( - m o wa o CI: v tytu prawny:??:0yy 2 M k S l lesz anre o powlerzc Inl: m o warto CI: tytu prawny: 3 Gospodarstwo rolne: d d tw YE 7)C7-Ycv " ro zaj gospo ars a -; : ( powierzchnia " " o wartosci: : d : H """" rodzaj zabud owy: L tytul prawny: "" " """ Z tego tytulu osiagnalem(elam) W roku ubieglym przychód i dochód W wysokosci: =:: 4 Innenieruchomosci: \II ;;( o - t powierzchnia: -Aa: I!I a??:((y Ld19 ;fi <! " " " " " " """"""" " rto" "l? Ode? "V ;"Cl-- owa SCf 7:r I 7: I i v V"( " """""" T:i " " tytulprawny:ak;!12(!:f?:?: t!t tf::?"?::"?;t " rrf:?a:e[ "" "" """""""" u <f:(?(? U"" u f:((-?e 2-:ttl(!; u <if ::::;?:" U"""" uu u Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: " uu r:y- 3CYc<c y " "" " "" J! """ " udziatyt stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: ; Z tego tytuluosiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ;::=: : " " IV Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emltenta akcji: J """""""""""""""" :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;;;;:2:::::::;<;;j?::::::::::::::::::::::::::::: : " " "" " " akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: V Nabylem(am)(nabyl mój malzonek z wylazeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od S bu Panstwainnej panstwowej osoby prawnej jednostek samorzadu terytorialnego ich zwiazkówlub od munalnejosoby prawnej nastepujace mienie które podlegalo zbyciu w <;1fodzeprzetargu - nalezy podaco d b d k <;;" mienla I ate na YCIa o og o: """"! """"" "" ""?::-( qe::c!: " """" ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::;;:?::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: " """""" """""""

3 Dziennik Ustaw Nr Poz282 VI 1 Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): " 7c:- :?O-4?-e:::::-l} 7<3 2t"-- "o"""""""" - osobiscie : """""::"" " - wspólnie z innym i osoba mi """"""""" " " " Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ::== 2 Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezypodac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): P - 3CY ")-C7 y " """"""""" """"""""""" " VII - wspóln ie z innym i osoba m i - ii """""":;;?;z ":" " """" Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ::== " " " " " " " " 1 Wspólkachhandlowych (nazwa siedziba spólki): c?: -:-:-?:t """Uo"""""" ; :=:::::-:::--; ::::::":" ;J o - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): """""" """ " " "7"" - jestemczlonkiemrady " nadzorczej(odkiedy): " "" o Z = - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ( " " """ " " Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubiegtym dochóc;lw wysokosci: 1 2 W spóldzielniach: " 6?"?c:;"- J;)C"7e " " y " """""" h""""" """""" " " " " " " - Jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): :::::::::J""""""" ::::::::: ::::::::::::::::::::::::::: :::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::: ::::::::::::: =Z::::: ::::: ::::::: :" - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): " " "" " " " " "" " """"""" " " " - - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): " " " """ " Z tego tytulu osiagnalem{elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: " """ " " " " ""

4 3 W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:?- ;:)6 TC 7 - VIII """" ""=-:: 2" """ I " """ "" Jestem czlonkiem zarz"du (od kiedy); """"""""""""""""""""""""""""""" " Y-::: : - jestem czlonkiem rady nadzorczaj (od kiedy): :::: " - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): t"==::-""""""""""""""""""""""""""" "" "" """" Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ::::::-::: " Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia luej dzialalnosci zarobkowej lub zajec z podaniem kwot -- uzyskiwanychz kazdego tytulu: " "" """""""" ::::::::::::::::::::::::::::0i;?i:::::::;(7?i:::::::i:::2::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::??:??2:(:( t:ad<;;:q:4"" - - """""" " """""""""""""""""""""""""""""""" IX " Skladniki n:)ien!aruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy k d I k d k ) (( podac_mr e mo e I ro pro u CJI"""":""::"""""""""""""""""?7J;tJ:}O;9"6;::)-r""""""" "-c:-??) 6;?c"4 k P? d a :)7""$;9 5? ::J j ;li"rc;lj I?r9 """" """"" (iof; r f < - - 4"jl " 7Ic:) p;c::yz; ( """""""""" :; }t-7 """""" " :5f r]"? 3 C:? <;(: ;1 I\<\ >I:::C?o:;;;>-- :T:" :;:::"$"5? ri;:i w t """""" """ """""""""""""" """"""""" """"""""""""" -"""""" "" 7 X Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlowch; w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki najakichzostaly udzielone (wobec kogo w zwiazkuz jakim zdarzeniemi w jakiej wysokosci): 7c-C" t;3>;?"y c" c"i"o? ::::::::::::::::::::::::::::::::":::::;:::::::"":;2::::::::::::::::::::::::::":::::::::::::::::: " " """""";0"""""""""""" """" """ """"""""""""""""" I :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;;<::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: r """""""""""""" \d ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie r prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci :e ;;Q{:?:!: " J J?i::" (miejscowosc data) "I (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic 2 stwa Nie dotyczy rodzinnego dzialalnosci vvytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej w formie i zakresie gospod 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych