ERR WNIOSEK O RENT RODZINN

Transkrypt

1 WNIOSEK O RENT RODZINN Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o: rent rodzinn z ZUS, rent rodzinn z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej. Ustalimy prawo do renty rodzinnej z ZUS i obliczymy jej wysoko. Ustalimy równie kapita pocz tkowy, je li nie zosta zg oszony wniosek w tej sprawie, a kapita ma wp yw na wysoko wiadczenia jakie przys ugiwa oby osobie zmar ej, po której ma by przyznana renta rodzinna. Je eli starasz si wy cznie o zagraniczn rent rodzinn z pa stwa, z którym Polska zawar a umow dwustronn o zabezpieczeniu spo ecznym wype nij tylko formularz wniosku odpowiedni dla pa stwa, w którym osoba zmar a by a ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Twój wniosek przeka emy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali prawo do renty rodzinnej. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) Wa ne! Je eli o rent rodzinn wnioskuj dwie pe noletnie osoby lub wi cej, np. wdowa, rodzice, dziecko ka da z nich wype nia wniosek. Dane osoby zmar ej PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo NIP Je li osoba zmar a nie mia a numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li identyþ katorem podatkowym osoby zmar ej by NIP Imi Nazwisko Data urodzenia Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Imi ojca dd / mm / rrrr P e (K-kobieta/ M-m czyzna) Imi matki Data mierci dd / mm / rrrr Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 10

2 Dane dodatkowe osoby zmar ej 1. Osoba zmar a mia a przyznane wiadczenie: TAK NIE Wybierz rodzaj wiadczenia: emerytura uposa enie Wybierz instytucj : ZUS emerytura pomostowa renta z tytu u niezdolno ci do pracy Wojskowe Biuro Emerytalne emerytura cz ciowa wiadczenie przedemerytalne nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne zasi ek przedemerytalny jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci KRUS Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA Podaj miejscowo siedziby instytucji oraz numer sprawy 2. Osoba zmar a z o y a wniosek o wiadczenie, do którego nie zosta o ustalone prawo: TAK NIE Je li TAK, podaj nazw i miejscowo siedziby instytucji, do której zosta z o ony wniosek o wiadczenie (ZUS, KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci) oraz numer sprawy 3. mier osoby, po której ma by przyznana renta rodzinna, by a nast pstwem: 1) wypadku przy pracy TAK NIE Je li TAK, przed ó protokó powypadkowy lub kart wypadku je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u tego wypadku 2) wypadku w drodze do pracy lub z pracy TAK NIE Je li TAK, przed ó kart wypadku w drodze do pracy lub z pracy je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u tego wypadku 3) choroby zawodowej TAK NIE Je li TAK, przed ó ostateczn decyzj w a ciwych organów inspekcji sanitarnej, stwierdzaj c istnienie choroby zawodowej je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u choroby zawodowej 4. Czy w sprawie wypadku by o prowadzone dochodzenie: TAK NIE Je li TAK, podaj organ prowadz cy dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnatur akt je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u wypadku 5. Osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granic w pa stwach cz onkowskich Unii Europejskiej/ Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (UE/EFTA) albo w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym. TAK NIE UWAGA! Je li nie wska esz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA, nie zostanie rozpocz te post powanie o zagraniczn rent rodzinn, a data z o enia tego wniosku w ZUS nie b dzie uznana jako data z o enia wniosku o zagraniczn rent rodzinn. Je li osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach UE/ EFTA, to wype nij dodatkowo: formularz E 207 PL. Za cznik do wniosku o rent rodzinn dla osób, które ubiegaj si o rent rodzinn z zagranicznej instytucji pa stw UE/ EFTA (za cznik ERRZ), Je eli osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym dodatkowo wype nij formularz wniosku odpowiedni dla pa stwa, w którym osoba zmar a by a ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 10

3 Dane cz onków rodziny wnioskuj cych o rent rodzinn Dane pe noletniej osoby Dane wdowy/ wdowca lub innej osoby pe noletniej wnioskuj cej o rent rodzinn tylko dla siebie Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci wnioskuj cego o rent rodzinn dla siebie oraz dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci wnioskuj cego o rent rodzinn tylko dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci matki ojca osoby sprawuj cej opiek, która nie jest rodzicem PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo NIP Je li nie masz numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP Imi Nazwisko Data urodzenia Uwaga! Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) dd / mm / rrrr Je li jeste opiekunem i wnioskujesz o rent rodzinn tylko dla dziecka/ dzieci, nie podawaj poni szych danych identyþkacyjnych Poprzednio u ywane nazwiska Imi ojca Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres miejsca pobytu w Polsce Gmina/ dzielnica Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 10

4 Aktualny adres zamieszkania Podaj, je li adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce Gmina/ dzielnica Adres do korespondencji Nazwa pa stwa Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Gmina/ dzielnica Dane ma oletnich dzieci Ma oletnie dziecko 1 Nazwa pa stwa Numer telefonu PESEL Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj, numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 4 z 10

5 Ma oletnie dziecko 2 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Ma oletnie dziecko 3 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 5 z 10

6 Ma oletnie dziecko 4 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Zakres wniosku Nazwa pa stwa 1. Wnosz o przyznanie renty rodzinnej 2. Rent rodzinn prosz przekazywa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski na podany we wniosku adres w Polsce Wybierz adres, na który ma by przekazywana renta rodzinna zameldowania na pobyt sta y zamieszkania do korespondencji w Polsce na rachunek bankowy Numer rachunku Imi i nazwisko w a ciciela rachunku Je li chcesz, aby renta rodzinna z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej pa stwa UE/EFTA by a wyp acana na Twój rachunek bankowy w Polsce, to na stronie 1 za cznika ERRZ, podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN. na adres w Polsce wskazanej ni ej osoby: Uwaga! sposób wyp aty renty rodzinnej na adres wskazanej osoby, dotyczy wy cznie pe noletniego dziecka matki Imi i nazwisko ojca dotychczasowego opiekuna, który nie jest rodzicem Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 6 z 10

7 O wiadczenie wnioskodawcy O wiadczenie opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci 1. Dziecko ma przyznan rent / uposa enie TAK NIE Je eli TAK, podaj imi i nazwisko dziecka, rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz miejscowo siedziby instytucji, która przyzna a wiadczenie (ZUS, KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci) 2. Jako osoba sprawuj ca opiek nad ma oletnim dzieckiem/ ma oletnimi dzie mi o wiadczam, e jestem wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej dla ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci po uko czeniu przez nie 16 roku ycia uwarunkowane jest realizacj obowi zku kontynuacji nauki w szkole. Zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez dziecko/ dzieci po uko czeniu przez nie 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania kontynuacji nauki jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie wdowy/ wdowca 1. Pozostawa am/ pozostawa em we wspólno ci ma e skiej, tj. do dnia mierci wspó ma onka: wspólnie zamieszkiwali my prowadzili my wspólne gospodarstwo domowe czy nas inny rodzaj wi zi ni wymienione wy ej Wspólno ma e ska to istnienie mi dzy ma onkami wi zi, które obejmuj : wspólne zamieszkiwanie, prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, wspólne po ycie, wierno i pomoc we wspó dzia aniu dla dobra rodziny. Dla uznania, e mi dzy ma onkami istnia a wspólno ma e ska konieczne jest zachowanie przynajmniej jednej ze wskazanych wi zi. Uwaga! Powy sze o wiadczenie nie dotyczy Ci je li mi dzy ma onkami orzeczono rozwód lub separacj. 2. Je li mi dzy ma onkami orzeczono rozwód lub separacj albo je li jeste wdow lub wdowcem, którzy do dnia mierci wspó ma onka nie pozostawali z nim we wspólno ci ma e skiej, podaj czy w dniu mierci wspó ma onka nale a y Ci si alimenty z jego strony TAK NIE Je eli TAK, podaj czy prawo do alimentów ustalone by o wyrokiem lub ugod s dow albo je li jeste kobiet, czy otrzymywa a alimenty na podstawie porozumienia mi dzy rozwiedzionymi/ separowanymi ma onkami 3. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaj wiadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura cz ciowa, renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne, renta socjalna, wiadczenie przedemerytalne, zasi ek przedemerytalny, uposa enie. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 4. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 7 z 10

8 5. Pobieram wiadczenie pieni ne przys uguj ce osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz i ZSRR/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach w gla, kamienio omach, zak adach rud uranu i batalionach budowlanych/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce cywilnym niewidomym oþ arom dzia a wojennych/ wiadczenie w wysoko ci dodatku kombatanckiego/ rycza t energetyczny TAK NIE Je li TAK, podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz jednostk ZUS, która wyp aca wiadczenie 6. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia lub zmniejszenia renty powoduj cej zmniejszenie renty powoduj cej zawieszenie renty Nie wype niaj, je li jeste uprawniony do emerytury i osi gn e powszechny wiek emerytalny 7. Posiadam niezb dne ród a utrzymania (wype nij je eli wnioskujesz o okresow rent rodzinn ) TAK NIE Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 8) dotyczy Ci je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od wychowywania ucz cego si dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmar ej. 8. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem ma oletniego dziecka/ma oletnich dzieci, które po uko czeniu 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia kontynuuje/ kontynuuj nauk w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie rodzica osoby zmar ej (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) 1. Osoba zmar a przyczynia a si do mojego utrzymania TAK NIE Je li TAK, podaj w jaki sposób 2. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaj wiadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura cz ciowa, renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne, renta socjalna, wiadczenie przedemerytalne, zasi ek przedemerytalny, uposa enie. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 3. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 8 z 10

9 4. Pobieram: wiadczenie pieni ne przys uguj ce osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz i ZSRR/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach w gla, kamienio omach, zak adach rud uranu i batalionach budowlanych/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce cywilnym niewidomym oþ arom dzia a wojennych/ wiadczenie w wysoko ci dodatku kombatanckiego/ rycza t energetyczny. TAK NIE Je li TAK, podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz jednostk ZUS, która wyp aca wiadczenie 5. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia lub zmniejszenia renty powoduj cej zmniejszenie renty Nie wype niaj, je li jeste uprawniony do emerytury i osi gn e powszechny wiek emerytalny powoduj cej zawieszenie renty Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 6) dotyczy Ci je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od wychowywania ucz cego si dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmar ej. 6. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci, które po uko czeniu 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia kontynuuje/ kontynuuj nauk w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie pe noletniego dziecka 1. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaje wiadcze : renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta inwalidzka, renta socjalna. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 2. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy 3. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia powoduj cej lub zmniejszenia renty zmniejszenie renty powoduj cej zawieszenie renty Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 4) dotyczy Ci, je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od kontynuowania nauki w szkole. 4. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest kontynuowaniem nauki w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 9 z 10

10 Za czniki Za czam dokumentów. Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobi cie lub przez osob upowa nion ) poczt na adres do korespondencji wskazany we wniosku na moim koncie na Platformie Us ug Elektronicznych (PUE ZUS) wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie nieprawdziwych zezna, o wiadczam, e dane zawarte we wniosku poda em zgodnie z prawd, co potwierdzam z o onym podpisem. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2708/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 10 z 10

11 INFORMACJA do wniosku o rent rodzinn Co za atwisz tym wnioskiem 1. Gdy z o ysz ten wniosek: rozpatrzymy uprawnienia do renty rodzinnej z ZUS i wydamy decyzj w tej sprawie oraz rozpoczniemy post powanie o rent rodzinn z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej je li osoba zmar a, po której ma by przyznana renta, mia a okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granic w pa stwach cz onkowskich Unii Europejskiej (UE) albo Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). 2. Rozpatrzymy równie uprawnienia do okresowej renty rodzinnej je eli jeste wdow lub wdowcem i nie spe niasz warunków do renty rodzinnej oraz nie masz niezb dnych róde utrzymania. 3. Nie jest wyliczony kapita pocz tkowy dla osoby zmar ej? Ustalimy go na podstawie tego wniosku, je li kapita ma wp yw na wysoko wiadczenia jakie przys ugiwa oby osobie zmar ej. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek 4. Wniosek o rent rodzinn mo esz z o y w ka dej placówce ZUS, jednak e: wniosek ten rozpatruje placówka ZUS w a ciwa ze wzgl du na Twoje miejsce zamieszkania. Je li mieszkasz w Polsce, jest to adres zameldowania na pobyt sta y, je li nie masz adresu zamieszkania w Polsce, wniosek rozpatruje placówka ZUS w a ciwa ze wzgl du na Twój adres miejsca pobytu lub adres ostatniego zameldowania na pobyt sta y w Polsce, je li osoba zmar a, po której ma by przyznana renta rodzinna mia a okresy ubezpieczenia lub zamieszkania za granic w pa stwie cz onkowskim UE albo EFTA lub w pa stwie, z którym Polska zawar a umow dwustronn o zabezpieczeniu spo ecznym Twój wniosek rozpatruje oraz przekazuje do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, jedna z placówek ZUS 1, które realizuj umowy mi dzynarodowe, je li mieszkasz za granic w pa stwie cz onkowskim UE albo EFTA lub w pa stwie, z którym Polska zawar a umow dwustronn o zabezpieczeniu spo ecznym Twój wniosek rozpatruje jedna z placówek ZUS, które realizuj umowy mi dzynarodowe, je li mieszkasz za granic w pa stwie, z którym Polska nie zawar a umowy dwustronnej o zabezpieczeniu spo ecznym, Twój wniosek rozpatruje placówka ZUS w a ciwa ze wzgl du na Twoje ostatnie miejsce zameldowania na pobyt sta y w Polsce. Jak wycofa wniosek 5. Mo esz wycofa ten wniosek pisemnie, lub ustnie do protoko u. Nie musisz tego uzasadnia. Wniosek o rent rodzinn z ZUS mo esz wycofa : je li nie otrzyma e decyzji w tej sprawie, w ci gu miesi ca od dnia, w którym otrzyma e decyzj. Gdy wycofasz wniosek, umorzymy post powanie w sprawie renty rodzinnej. Je li wycofasz wniosek dotycz cy zagranicznej renty rodzinnej, przeka emy t informacj do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej. Potrzebne dokumenty 6. Je li osoba zmar a, po której ma by przyznana renta rodzinna mia a ustalone prawo do wiadcze emerytalno- -rentowych z ZUS albo kapita pocz tkowy, nie musisz sk ada ponownie dokumentów potwierdzaj cych okresy zatrudnienia osoby zmar ej. 1 Wykaz tych placówek ZUS znajdziesz na stronie Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 4

12 7. Je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do wiadcze emerytalno-rentowych z ZUS, musisz do czy do wniosku dokumenty, na podstawie których ustalimy czy zmar emu przys ugiwa oby wiadczenie emerytalno- -rentowe oraz obliczymy wysoko tego wiadczenia. Potrzebne dokumenty to w szczególno ci: Informacja o okresach sk adkowych i niesk adkowych (formularz ERP-6), za wiadczenia pracodawców ( wiadectwa pracy) lub inne dokumenty urz dów czy organizacji potwierdzaj ce okresy sk adkowe i niesk adkowe w Polsce, za wiadczenia pracodawców ( wiadectwa pracy) potwierdzaj ce okresy wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze, formularz unijny Informacje dotycz ce przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej (formularz E207PL) dotycz cy osoby zmar ej, je li posiada a okresy ubezpieczenia w pa stwach UE/ EFTA, dokumenty potwierdzaj ce wysoko wynagrodzenia osoby zmar ej, którymi s : za wiadczenie pracodawcy p atnika sk adek o zatrudnieniu i wysoko ci wynagrodzenia, które stanowi o podstaw wymiaru sk adki na ubezpieczenie spo eczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (mo e by wystawione na druku ZUS Rp-7) oraz legitymacja ubezpieczeniowa, zawieraj ca wpisy dotycz ce okresów zatrudnienia i wysoko ci zarobków, dokumenty potwierdzaj ce okresy ubezpieczenia za granic osoby zmar ej w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym lub w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA, Wa ne! Nie musisz do cza do wniosku dokumentów potwierdzaj cych przebyte przez zmar ego po 1998 r. okresy: q sk adkowe, za które zosta a op acona sk adka na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, q niesk adkowe takie jak: okresy pobierania wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków chorobowych i opieku czych, wiadczenia rehabilitacyjnego, poniewa ww. okresy uwzgl dnimy na podstawie zapisów na indywidualnym koncie ubezpieczonego w ZUS, pami taj jednak o do czeniu, w tym równie za okresy pracy po 1998 r., dokumentów potwierdzaj cych wysoko wynagrodzenia osoby zmar ej, o których mowa w pkt Je eli na wysoko wiadczenia, jakie przys ugiwa oby osobie zmar ej ma wp yw kapita pocz tkowy, a nie zosta zg oszony wniosek o jego ustalenie do wniosku o rent rodzinn musisz dodatkowo do czy dokumenty potwierdzaj ce wysoko zarobków uzyskanych przez osob zmar w okresie przed 1 stycznia 1999 r. 9. Do wniosku musisz równie do czy dokumenty niezb dne do ustalenia prawa do renty dla cz onka rodziny osoby zmar ej, które s ró ne w zale no ci od tego, który cz onek rodziny osoby zmar ej ubiega si o rent rodzinn. Dokumentami tymi w szczególno ci s : dokument stwierdzaj cy dat urodzenia wnioskodawcy, dokument potwierdzaj cy dat urodzenia oraz dat zgonu osoby, po której ma by przyznana renta rodzinna, odpis skrócony aktu ma e stwa, je eli jeste wdow, wdowcem, dokument stwierdzaj cy stan zdrowia, je eli przyznanie renty rodzinnej jest uzale nione od niezdolno ci do pracy, za wiadczenie o pobieraniu nauki w szkole, je eli jeste dzieckiem i uko czy e 16 lat, o wiadczenie o pozostawaniu we wspólno ci ma e skiej do dnia mierci wspó ma onka (o wiadczenie takie mo esz z o y po wype nieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rent rodzinn ), dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku s du lub ugody s dowej albo porozumienia zawartego mi dzy Tob a m em je li wraz z Twoim wspó ma onkiem byli cie po rozwodzie, w separacji lub nie pozostawali cie we wspólno ci ma e skiej, o wiadczenie o przyczynianiu si zmar ego bezpo rednio przed jego mierci do Twojego utrzymania, je li jeste rodzicem (o wiadczenie takie mo esz z o y po wype nieniu odpowiedniego punktu we wniosku o rent rodzinn ). Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 4

13 Zawieszenie prawa do renty rodzinnej lub obni enie jej wysoko ci 10. Zawiesimy wyp at Twojej renty rodzinnej, je eli osi gasz zarobki, które s wy sze ni 130% przeci tnego miesi cznego wynagrodzenia za kwarta kalendarzowy, ostatnio og oszonego przez Prezesa G ównego Urz du Statystycznego 2. Obni ymy wysoko Twojej renty, je eli osi gasz zarobki wy sze ni 70% tego wynagrodzenia. Osi ganie zarobków nieprzekraczaj cych 70% przeci tnego wynagrodzenia nie powoduje zmniejszenia renty. Bierzemy pod uwag Twoje zarobki, które osi gasz z tytu u zatrudnienia albo innej dzia alno ci podlegaj cej obowi zkowi ubezpieczenia spo ecznego czy s u by. Do zarobków wlicza si tak e pobrane przez Ciebie zasi ki: chorobowy, macierzy ski i opieku czy, wyrównawczy oraz wiadczenie rehabilitacyjne i wyrównawcze, dodatek wyrównawczy oraz wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy. Dla rencisty prowadz cego pozarolnicz dzia alno za przychód uznamy kwot, która stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia spo eczne. Wa ne! Bierzemy te pod uwag Twoje zarobki, je eli pracujesz lub prowadzisz dzia alno za granic. Je li osi gasz zarobki ale uko czy e powszechny wiek emerytalny i masz ustalone prawo do emerytury to nie zawiesimy wyp aty Twojej renty rodzinnej jak równie nie obni ymy jej wysoko ci. Jednak e w takiej sytuacji, tj. zbiegu prawa do dwóch wiadcze wyp acimy Ci tylko jedno wiadczenie wy sze lub przez Ciebie wybrane. Zasady wyp aty renty rodzinnej 11. Je eli do renty rodzinnej lub jej cz ci (je eli do renty ma prawo wi cej ni 1 osoba) zosta a uprawniona osoba ma oletnia, to z chwil osi gni cia przez t osob pe noletno ci, przys uguj ce jej wiadczenia wyp acimy do jej r k. 12. Je li jeste osob pe noletni uprawnion do cz ci renty rodzinnej to mo esz z o y wniosek o wyp acenie przys uguj cej Ci cz ci renty innej osobie pe noletniej uprawnionej do renty lub osobie, która sprawowa a nad Tob opiek przed osi gni ciem pe noletno ci. 13. Wszystkim uprawnionym cz onkom rodziny przyznamy jedn czn rent rodzinn. Rent t z urz du podzielimy na równe cz ci mi dzy uprawnionych. 14. Na Twój wniosek mo emy wy czy Ci z grona osób uprawnionych do renty rodzinnej. Je li z o ysz taki wniosek wy czymy Ciebie z kr gu uprawnionych i ponownie obliczymy rent rodzinn. Je eli na swój wniosek zosta e wy czony z kr gu uprawnionych, mo esz ponownie ubiega si o rent rodzinn. Musisz jednak z o y nowy wniosek, wówczas rozpatrzymy czy nadal spe nisz warunki do uzyskania renty rodzinnej. Wa ne! Je eli nienale nie pobierzesz rent rodzinn b dziesz zobowi zany do jej zwrotu 3. Za nienale nie pobrane uwa amy wiadczenia: q wyp acone mimo zaistnienia okoliczno ci powoduj cych ustanie lub zawieszenie do nich prawa albo wstrzymanie wyp aty wiadczenia w ca o ci lub w cz ci, je eli osoba, która pobra a wiadczenia by a pouczona o braku prawa do ich pobierania, w tym wiadczenia wyp acone za okres przypadaj cy po terminie wskazanym w decyzji ZUS jako dzie zaprzestania wyp aty wiadczenia przyznanego na czas okre lony, q przyznane lub wyp acone na podstawie fa szywych zezna lub dokumentów albo w innych przypadkach wiadomego wprowadzenia w b d ZUS przez osob, która pobra a wiadczenia, q wyp acone z przyczyn niezale nych od ZUS, osobie innej ni wskazana w decyzji. 2 Przeci tne miesi czne wynagrodzenie w danym kwartale og asza w komunikacie Prezes G ównego Urz du Statystycznego. Kwoty równe 70% i 130% przeci tnego wynagrodzenia znajdziesz na stronie 3 Na podstawie art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1383, z pó n. zm.). Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 4

14 Zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego 15. Jako rencist zg osimy Ci do ubezpieczenia zdrowotnego. Na Twój wniosek zg osimy tak e cz onków Twojej rodziny. Podaj ich dane na formularzu ZUS Rp-13 Zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego cz onków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej wiadczenia przedemerytalnego/ zasi ku nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego. 16. Ubezpieczenie zdrowotne powstaje od dnia, od którego przys uguje Ci wyp ata renty. Ubezpieczenie to wygasa od dnia, kiedy przestaniemy wyp aca Ci rent rodzinn. W takiej sytuacji wyrejestrujemy z tego ubezpieczenia Ciebie i cz onków Twojej rodziny. 17. Je eli w stosunku do Ciebie wygas obowi zek ubezpieczenia zdrowotnego, a ubiegasz si o przyznanie renty, wówczas masz prawo do wiadcze z ubezpieczenia zdrowotnego. Zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego rencisty zamieszka ego za granic, w pa stwie cz onkowskim UE/ EFTA 18. Ustalenia, czy okre lony rencista otrzymuj cy wiadczenie z ZUS, mieszkaj cy w innym ni Polska pa stwie cz onkowskim UE/ EFTA podlega obowi zkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, dokonuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). 19. NFZ na Twój wniosek, ustali czy polskie ustawodawstwo w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego jest w a ciwe w odniesieniu do Ciebie. Dopiero po otrzymaniu z NFZ zawiadomienia o powstaniu obowi zku ubezpieczenia zdrowotnego, Oddzia ZUS wyp acaj cy rent zg osi Ci do ubezpieczenia zdrowotnego oraz pobierze od wyp acanej Ci renty kwot sk adki na ubezpieczenie zdrowotne i odprowadzi do NFZ. Na Twój wniosek zg osimy tak e cz onków Twojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego rencisty zamieszka ego za granic, w pa stwie z którym Polska zawar a umow dwustronn o zabezpieczeniu spo ecznym 20. Je li mieszkasz za granic w pa stwie innym ni pa stwo cz onkowskie UE/ EFTA i pobierasz rent z ZUS, to z Twojej renty nie potr camy sk adki na ubezpieczenie zdrowotne, a to oznacza, e nie jeste obj ty ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce. Wi cej informacji w sprawie prawa do leczenia w Polsce uzyskasz w placówce NFZ, lub pod numerami telefonów Infolinii Centrali NFZ: oraz IdentyÞkator podatkowy 21. Twoim identyþ katorem podatkowym 4 jest: NIP je li prowadzisz dzia alno gospodarcz lub p acisz podatek od towarów i us ug, numer PESEL w ka dym innym przypadku. Gdzie znajdziesz wi cej informacji o rencie rodzinnej Informacje na temat: warunków przyznawania renty rodzinnej oraz jak jest obliczana jej wysoko, zasad uwzgl dniania okresów ubezpieczenia za granic, które mia a osoba zmar a, przy ustalaniu polskiej renty rodzinnej uzyskasz w ka dej palcówce ZUS lub na naszej stronie internetowej 4 Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 pa dziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyþ kacji podatników i p atników (Dz.U. z 2017 r. poz. 869). Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3311/17 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 4 z 4