Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bohaterów II AWP Zgorzelec tel wew. 26 nr wniosku data wpływu I. Przedmiot dofinansowania Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych... II. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania). Nr telefonu... Adres PESEL... Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. Lp. Główna dysfunkcja utrudniająca funkcjonowanie ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. Dysfunkcja narządu wzroku 3. Całościowe zaburzenie rozwoju 4. Inne, jakie. III. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania). Nr telefonu... Adres ... PESEL... Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt... zł Wnioskowana wysokość dofinansowania (do 95%)..... zł V. Cel dofinansowania. VI. Miejsce realizacji zadania.. VII. Termin rozpoczęcia... VIII. Przewidywany czas realizacji. IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... Strona 1 z 8

2 X. Czy dotychczas zostały poniesione koszty na realizację powyższego zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek? * TAK NIE Jeżeli tak to proszę podać źródło finansowania i ogólną wartość poniesionych kosztów:.. XI. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niż z PFRON proszę przedstawić źródło finansowania... XII. Zakres planowanych robót / dostaw (proszę wstawić X we właściwym miejscu). Dostosowanie pomieszczeń sanitarnych ( łazienki i / lub wc) Likwidacja progów Budowa podjazdu / pochylni Zakup, dostawa, montaż podnośnika Zakup i montaż platformy schodowej Zakup i montaż transportera schodowego Zakup i montaż windy przyściennej Zakup i montaż drzwi o odpowiedniej szerokości Dostawa, zakup, montaż poręczy i uchwytów w ciągu komunikacyjnym ułatwiających poruszanie się Inna (proszę określić jakie):.. XIII. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania powyżej wskazanych robót * Właściwe zaznaczyć Strona 2 z 8

3 XIV. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi... zł 1. Wnioskodawca: Źródło dochodu Przeciętny miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: x x RAZEM XV. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: Korzystałam /em*: TAK NIE Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia XVI. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletne i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje należy zgłaszać w formie pisemnej. 3. Dofinansowaniu nie podlegają przedmioty/usługi zakupione przed dniem podpisania umowy z PCPR w Zgorzelcu. 4. W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwość odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. Strona 3 z 8

4 XVII. Oświadczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne ale niezbędne w celu ubieganiem się w w/w jednostce o dofinansowanie ze środków finansowych PFRON do likwidacji barier architektonicznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych teleadresowych (adresu , nr telefonu) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w celu rozpatrzenia wniosku. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie niezbędnych kontroli w ramach realizacji wniosku i umowy. 1) Oświadczam, że nie dokonałem/am likwidacji barier architektonicznych, o które ubiegam się tym wnioskiem. 2) Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłam/ byłem stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość) (data) Podpis osoby z niepełnosprawnością lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby z niepełnosprawnością Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Akt urodzenia lub dokument upoważniający do pełnienia opieki nad dzieckiem w przypadku wniosku dot. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 5. Dokumenty potwierdzające własność mieszkania lub użytkowania wieczystego nieruchomości, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje. 6. Aktualne zaświadczenie o zameldowaniu. 7. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego na przeprowadzenie wnioskowanych prac, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 8. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niż z PFRON należy dołączyć dokumenty o tym świadczące Stwierdzam kompletność wniosku wraz z załącznikami... Pieczęć i podpis pracownika PCPR... (data) Strona 4 z 8

5 Klauzula informacyjna: W związku z wejściem w życie z dniem 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej Rozporządzeniem", w celu spełnienia obowiązku informacyjnego określonego w artykule 13 Rozporządzenia, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu, Boh. II AWP 8, Zgorzelec. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Rafał Wielgus, iod@bhpex.pl, tel.: Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. a i c, art. 9 ust. 1 lit. c i h Rozporządzenia, Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U poz. 1769), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 926) oraz udzielonej zgody osoby której dane dotyczą. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 5. Dane pozyskiwane są od osoby, której dotyczą, jej przedstawiciela ustawowego albo innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego. 6. Zgromadzone w toku przetwarzania dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Instrukcją kancelaryjną obowiązującą w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 7. Mają Państwo prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, mają Państwo prawo do wniesienia z tego tytułu skargi do organu nadzorczego. 9. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w zakresie wymaganym prawem jest obligatoryjne. Konsekwencją nie podania wymaganych prawem danych osobowych, będzie brak możliwości skorzystania z pomocy i wsparcia, które oferuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Strona 5 z 8

6 ... Data..... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) Imię i nazwisko zamieszkała (y)... PESEL. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia: Osoba ma trudności w zakresie: (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 ust.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 926) o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. Strona 6 z 8

7 Załącznik do protokołu odbioru prac związanych z likwidacją barier architektonicznych Rozliczenie zadania dotyczącego likwidacji barier architektonicznych (wypełnia pracownik PCPR) Wniosek o wypłatę dofinansowania Imię i nazwisko:.. PESEL:.... Numer umowy:..... Zestawienie wydatków: Lp. Nr dowodu zakupu (faktury, rachunki) Kwota dofinansowania zgodnie z umową Kwota do sfinansowania ze środków własnych (zgodnie z umową) Razem Wynik weryfikacji wniosku o wypłatę dofinansowania zgodność kwoty zakupu z umową TAK NIE ADNOTACJA realizacja dostaw i/lub robót zgodna z umową termin realizacji dostaw i/lub robót zgodny z umową załączono dowody zakupu Do wypłaty... Uzasadnienie niewypłacenia pełnej kwoty dofinansowania (jeśli dotyczy):.... Data. Podpis.. Strona 7 z 8

8 Załącznik do protokołu z wizji lokalnej Informacje zebrane podczas wizji lokalnej: 1. Informacja nt. warunków mieszkaniowych wnioskodawcy Charakterystyka Dom jednorodzinny Dom wielorodzinny komunalny Dom wielorodzinny prywatny Dom wielorodzinny spółdzielczy Własność Wynajem Budynek parterowy Budynek piętrowy Mieszkanie na (podać kondygnację) O powierzchni w m² Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Liczba pokoi Kuchnia Łazienka Wc Łazienka z wanną Łazienka z prysznicem W mieszkaniu jest instalacja wody zimnej W mieszkaniu jest instalacja wody ciepłej W mieszkaniu jest kanalizacja W mieszkaniu jest centralne ogrzewanie W mieszkaniu jest gaz W mieszkaniu jest prąd Inne istotne informacje o warunkach mieszkaniowych: zaznaczenie 2. Trudności wnioskodawcy w poruszaniu się i ocena celowości likwidacji bariery architektonicznej Opis trudności w poruszaniu się i ocena stopnia w jakim planowany zakres prac zmniejszy lub usunie te trudności: Data: Podpis:. Strona 8 z 8