Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Bohaterów II AWP Zgorzelec tel wew. 26 nr wniosku data wpływu I. Przedmiot dofinansowania Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się... II. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania). Nr telefonu... PESEL... Adres ... Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. Lp. Główna dysfunkcja utrudniająca funkcjonowanie ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) 1. Dysfunkcja narządu wzroku 2. Dysfunkcja narządu słuchu i/lub mowy 3. Upośledzenie umysłowe 4. Całościowe zaburzenie rozwoju (w tym autyzm, zespół Aspergera itd.) 5. Epilepsja 6. Inne, jakie. III. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania). Nr telefonu... PESEL... Adres ... Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt (kwota z załączonej wyceny sprzętu).. zł Wnioskowana wysokość dofinansowania (do 95%)..... zł V. Cel dofinansowania.. VI. Miejsce realizacji zadania.. VII. Termin rozpoczęcia... VIII. Przewidywany czas realizacji. IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... 1

2 X. Czy dotychczas zostały poniesione koszty na realizację powyższego zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek? * TAK NIE Jeżeli tak to proszę podać źródło finansowania i ogólną wartość poniesionych kosztów:. XI. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niż z PFRON proszę przedstawić źródło finansowania. XII. Jaki sprzęt / przedmiot zostanie zakupiony w celu likwidacji bariery w komunikowaniu się? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu) Sprzęt komputerowy wraz ze specjalistycznym oprogramowaniem Telefon Dyktafon Syntezator mowy Powiększalnik Oprogramowanie udźwiękawiające Inny proszę wpisać nazwę sprzętu / przedmiotu. XIII. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania XIV. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi... zł 1. Wnioskodawca: Źródło dochodu Przeciętny miesięczny dochód netto Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: x x RAZEM XV. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: * Właściwe zaznaczyć 2

3 Korzystałam /em*: TAK NIE Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia XVI. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletne i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje należy zgłaszać w formie pisemnej. 3. Dofinansowaniu nie podlegają przedmioty zakupione przed dniem podpisania umowy z PCPR w Zgorzelcu. 4. W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwość odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. XVII. Oświadczenia: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne ale niezbędne w celu ubieganiem się w w/w jednostce o dofinansowanie ze środków finansowych PFRON do likwidacji barier architektonicznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych teleadresowych (adresu , nr telefonu) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w celu rozpatrzenia wniosku. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie niezbędnych kontroli w ramach realizacji wniosku i umowy. 1) Oświadczam, że nie dokonałem/am likwidacji barier architektonicznych, o które ubiegam się tym wnioskiem. 2) Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłam/ byłem stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość) (data) Podpis osoby niepełnosprawnej lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby niepełnosprawnej. 3

4 Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Faktura pro forma lub oferta cenowa szczegółowa na wnioskowany przedmiot. 5. Akt urodzenia lub dokument upoważniający do pełnienia opieki nad dzieckiem w przypadku wniosku dot. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 6. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niż z PFRON należy dołączyć dokumenty o tym świadczące. Stwierdzam kompletność wniosku wraz z załącznikami.... Data... Pieczęć i podpis pracownika PCPR Klauzula informacyjna: W związku z wejściem w życie z dniem 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej Rozporządzeniem", w celu spełnienia obowiązku informacyjnego określonego w artykule 13 Rozporządzenia, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu, Boh. II AWP 8, Zgorzelec. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Rafał Wielgus, iod@bhpex.pl, tel.: Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. a i c, art. 9 ust. 1 lit. c i h Rozporządzenia, Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U poz. 1769), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 926) oraz udzielonej zgody osoby której dane dotyczą. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 5. Dane pozyskiwane są od osoby, której dotyczą, jej przedstawiciela ustawowego albo innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego. 6. Zgromadzone w toku przetwarzania dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Instrukcją kancelaryjną obowiązującą w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 7. Mają Państwo prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, mają Państwo prawo do wniesienia z tego tytułu skargi do organu nadzorczego. 9. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w zakresie wymaganym prawem jest obligatoryjne. Konsekwencją nie podania wymaganych prawem danych osobowych, będzie brak możliwości skorzystania z pomocy i wsparcia, które oferuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 4

5 . ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ) (data ) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) Imię i nazwisko zamieszkała (y)... PESEL. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia: 5

6 ... Wymaga zaopatrzenia w sprzęt / urządzenie (proszę wymienić jaki): Ze względu na trudności w zakresie:. (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 ust.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2013 poz z późn. zm.) - o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeśli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności, a ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. Załącznik do wniosku Rozliczenie zadania dotyczącego likwidacji barier w komunikowaniu się Wniosek o wypłatę dofinansowania: Imię i nazwisko Pesel Numer umowy. Kwota zakupu.. Zestawienie poniesionych wydatków (kolejność wydatków zgodnie z wnioskiem dofinansowania) Czy kwota zakupu jest zgodna z umową? Tak Nie Adnotacja Czy zakres zakupu (sprzęt, urządzenie) jest zgodny z umową? Czy termin realizacji jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? 6

7 Do wypłaty Do wniosku o wypłatę dofinansowania dołącza się dowody zakupu (faktury, rachunki, itp.) Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy): Data:.. Podpis:... 7