Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Strona 1 Data wpływu formularza zgłoszeniowego Nr formularza zgłoszeniowego Formularz rekrutacyjny Do Projektu Start do biznesu Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - wymagane jest wypełnienie wszystkich pól - swoją odpowiedz prosimy zakreślić krzyżykiem - podpisać czytelnie oraz parafować na pozostałych stronach formularza i załączników. - dostarczyć wraz z załącznikami w zamkniętej i zapieczętowanej kopercie do biura projektu 1.Imię/imiona 2.Nazwisko: 3.Obywatelstwo 4.Data i miejsce urodzenia: 5.Nr dowodu osobistego: 6.PESEL: 7.NIP: 8.Adres zameldowania: Część I INFORMACJE O KANDYDATCE województwo: powiat: miejscowość: ulica: nr domu nr lokalu

2 kod pocztowy: miejscowość: 9.Adres korespondencyjny: Strona 2 województwo: powiat: miejscowość: ulica: Nr domu nr lokalu kod pocztowy: miejscowość: 10. Nr telefonu domowego wraz z kierunkowym 11.Nr telefonu komórkowego 12. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: 13. Status kandydatki oraz przynależność do grupy docelowej: a nieposiadająca zatrudnienia w wieku powyżej 29 roku życia, zamierzająca rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, z wyłączeniem zarejestrowanej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, lub prowadząca działalność na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, tj. zarejestrowani jako bezrobotni, pod warunkiem, że należą do osób znajdujących się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, a ich gospodarstwa rolne nie przekraczają 2 ha przeliczeniowych

3 14. Wykształcenie podstawowe/gimnazjalne Strona 3 średnie/ponadgimnazjalne......(podać jakie) pomaturalne......(podać jakie} wyższe....(podać jakie] 15. Proszę podać tematy szkoleń/kursów, które Pani ukończyła Doświadczenie zawodowe Okres zatrudnienia Nazwa firmy Zawód wykonywany Czynności i zadania wykonywane

4 Strona Jakie dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności zamierza Pani wykorzystać prowadząc działalność gospodarczą?

5 Część II - OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Strona 5 1. Proszę opisać planowaną przez Panią działalność gospodarczą (lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża, jeżeli to możliwe to podać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmiotu PKD, przedmiot planowanej działalności, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, lista firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów, usług oferowanych przez Pani przedsiębiorstwo, przewidywaną rentowność przedsięwzięcia)

6 2. Proszę podać mocne strony planowanego przedsięwzięcia Strona Proszę podać słabe strony i wskazać zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i opisać, w jaki sposób zamierza Pani sobie z nimi poradzić

7 4. Proszę określić planowane wydatki związane z uruchomieniem własnej działalności oraz przewidywane źródła finansowania. Strona Czy w Pani branży istnieje konkurencja i jaką ma Pani wiedzę na jej temat. 6. Proszę opisać jakie planuje Pani podjąć działania promocyjne krótko i długoterminowe w związku z planowaną działalnością gospodarczą.

8 7. Jakiej ma Pani oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? Strona 8.. Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) Fundacji Nowy Staw.

9 Strona 9 Część III BADANIE PREDYSPOZYCJI KANDYDATKI DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

10 Strona 10 Oświadczenia: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że nie byłam zarejestrowana w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie prowadziłam działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej i akceptuję zawarte w nich warunki. Oświadczam, że planuję zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa świętokrzyskiego. Oświadczam, że nie byłam karana za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne. Ja niżej podpisana wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procedurą rekrutacji oraz realizacją projektu Start do biznesu zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). Oświadczam, że nie byłam wspólniczką spółek osobowych prawa handlowego (spółki jawnej, spółki partnerskiej, spółki komandytowej, spółki komandytowo-akcyjnej) oraz spółek cywilnych w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. Oświadczam, że nie byłam udziałowcem lub akcjonariuszem spółek kapitałowych prawa handlowego (spółek z ograniczoną odpowiedzialnością, spółek akcyjnych) w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie udziałowców lub akcjonariuszy spółek kapitałowych prawa handlowego, których akcje są notowane na giełdzie papierów wartościowych). Oświadczam, że nie byłam członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych, spółdzielni budownictwa mieszkaniowego i banków spółdzielczych, jeżeli nie osiągają przychodu z tytułu tego członkowstwa). Oświadczam, iż w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie otrzymałam pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiegam się obecnie, nie przekracza równowartości w złotych kwoty euro, lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartości w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, że nie planuję uruchomienie działalności gospodarczej w zakresie wymienionym w art. ust. 2 lit. c id ust. 3 lit. d oraz ust.4 i 5 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014). Oświadczam, iż nie jestem karana karą zakazu dostępu ośrodków o których mowa a art. 5 ust. 3 pkt.1 i 4 Ustawy o finansach publicznych z dnia r. (Dz.U nr 157 poz. 1240). Data i czytelny podpis

11 Do formularza zgłoszeniowego przedkładam poniższe załączniki: 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Start do biznesu Strona Kserokopia dowodu osobistego poświadczona własnoręcznie za zgodność z oryginałem 3. Oświadczenie uczestniczki projektu dotyczących danych osobowych 4. Oświadczenie dla osób odchodzących z rolnictwa 5. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o częściowej niezdolności do pracy 6. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej dotyczy osób zarejestrowanych jako bezrobotne w urzędzie pracy UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych

12 Strona 12 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.. (imię i nazwisko) (data urodzenia) wyrażam gotowość udziału w projekcie Start do biznesu, realizowanym przez Europejski Dom Spotkań Fundację Nowy Staw, w okresie od r. do , współfinansowanym w ramach środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , Oś Priorytetowa 10 Otwarty rynek pracy, Działanie 10.4 Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy Poddziałanie Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych i bezzwrotnych.... data i czytelny podpis uczestnika

13 OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI PROJEKTU Strona 13 W związku z przystąpieniem do projektu pn. Start do biznesu oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Start do biznesu ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Start do biznesu, Europejskiemu Domu Spotkań Fundacji Nowy Staw oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Start do biznesu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

14 Strona 14 Oświadczenie dla osób odchodzących z rolnictwa Ja, niżej podpisana.. przystępując do projektu Start do biznesu, wyrażam zamiar podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. W momencie zarejestrowania działalności gospodarczej, zobowiązuje się do zmiany wsparcia z systemu ubezpieczeń społecznych rolników (KRUS) na ogólnego systemu ubezpieczeń (ZUS).