Wieloogniskowe nawracające procesy rozrostowe jamy ustnej na tle brodawczakowatości

Transkrypt

1 _onkologia Wieloogniskowe nawracające procesy rozrostowe jamy ustnej na tle brodawczakowatości Multifocal recurrent proliferation processes of the oral cavity on the backgraound of papillomatosis. Autorzy_ Magdalena Katra, Paweł Szczepaniak, Artur Banyś, Katarzyna Ściskała, Weronika Szczęsny-Karczewska i Iwona Niedzielska Streszczenie: W artykule opisano potencjalnie złośliwą brodawczakowatość jamy ustnej u starszej kobiety. Etiologia schorzenia do chwili obecnej jest niejasna. Ludzki wirus brodawczaka może odgrywać rolę w jej rozwoju. W zaprezentowanym przypadku badanie nie potwierdziło żadnego związku z infekcją HPV. Ustalanie etiologii choroby może mieć daleko idący wpływu na jej leczenie. Summary: We present the case an elder women with potential malignant oral lorid papillomatosis. The etiology is still unclear. Human papilloma virus could have played a role in the development of this lesion. In presented case the examination have not reviled any relationship with HPV infection. The establishing etiology may have far reaching implication on its treatment. Słowa kluczowe: brodawczakowatość kwitnąca jamy ustnej, ludzki wirus brodawczaka, rak płaskonabłonkowy jamy ustnej. Keywords: oral lorid papillomatosis, humian papilloma virus, oral squamos cel carcinoma. _Rozwój raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego jamy ustnej jest złożonym, wieloetapowym procesem. Zmiany ewoluujące w kierunku raka mogą zostać zapoczątkowane w normalnej błonie śluzowej i przebiegać pod postacią zaburzeń o cechach dysplastycznych, które ostatecznie prowadzą do raka inwazyjnego. Za czynniki ryzyka rozwoju raka uważa się wieloletnie palenie tytoniu, spożycie alkoholu, 1,2 żucie liści betelu, 2,3 ekspozycję na słońce 4,5 oraz immunosupresję. 6 Ponadto, rozwój raka jamy ustnej wiązany jest z takimi czynnikami, jak: poziom higieny jamy ustnej, status zębowy, mechaniczne uszkodzenia błony śluzowej, infekcje wirusowe oraz styl życia szczególnie w grupie osób młodych. 1,7 Niewystarczająco wyjaśniona pozostaje rola infekcji ludzkim wirusem brodawczaka (HPV human papillomavirus) w rozwoju zaburzeń potencjalnie złośliwych i ich transformacji w raka. Obecnie sklasyikowano więcej niż 200 typów wirusa HPV o różnym potencjale indukcji raka. 8 Infekcja wirusem HPV w obrębie błony śluzowej może manifestować się w postaci brodawczaka, nawracającej brodawczakowatości błony śluzowej, choroby Heck a, brodawek zwykłych oraz kłykcin kończystych. 9 Wśród potencjalnie złośliwych zaburzeń transformujących w raka płaskonabłonkowego błony śluzowej najczęściej wymieniane są leukoplakia, liszaj płaski oraz włóknienie podśluzowe 10. W literaturze można spotkać doniesienia o ryzyku złośliwej transformacji zmian błony śluzowej w przebiegu tocznia rumieniowatego w postaci ogniskowej przewlekłej, odsłonecznym zapaleniu warg oraz wrodzonych zaburzeń błony śluzowej jak wrodzona dyskeratoza i wrodzone pęcherzowe oddzielanie naskórka. 11 Poznanie czynnika wywołującego transformację nowotworową u indywidualnego pacjenta wydaje się szczególnie ważne w przypadku zmian potencjalnie złośliwych, obejmujących swoim zasięgiem niemal całą błonę śluzową jamy ustnej i o nawracającym przebiegu. Brak perspektyw zahamowania postępu choroby, pomimo stosowania obecnie uznanych metod leczenia lub w ogóle brak możliwości wykorzystania tych metod w terapii czyni prowadzenie takich chorych beznadziejnie trudnym zadaniem dla lekarza. 42 1_2015

2 _onkologia _Opis przypadku Do tutejszej poradni chirurgii szczękowo- -twarzowej 19 maja 2009 r. zgłosiła się pacjentka w wieku 78 lat z powodu uporczywej i nieustępującej pomimo leczenia zmiany błony śluzowej jamy ustnej. W wywiadzie negowała palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu. Wśród schorzeń ogólnych podawała nadciśnienie tętnicze, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, stenozę aortalną małego stopnia, niedomykalność mitralną małego stopnia, miażdżycę oraz chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Dwukrotnie była hospitalizowana w oddziale laryngologicznym celem operacyjnego leczenia zmiany zlokalizowanej w jamie ustnej, która na podstawie badania patomorfologicznego z grudnia 2008 r. została rozpoznana jako Papilloma epidermoidale. Pierwsze badanie przeprowadzone w tutejszej poradni ujawniło patologiczną zmianę błony śluzowej w sąsiedztwie kąta ust po stronie prawej ze skłonnością do egzoitycznego wzrostu w otoczeniu białych plam na błonie śluzowej części zębodołowej żuchwy. Podłoże zmian sprawiało wrażenie mało podatnego na rozciąganie, choć palpacyjnie nie wyczuwało się zgrubień. Badanie wycinka ze zmiany błony śluzowej policzka z lokalizacją jak opisano powyżej z 15 czerwca 2009 r. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Pacjentka ze zmianą nowotworową zlokalizowaną na policzku. Ryc. 2_Zmiana po transformacji nowotworowej zewnątrzustnie. 1_

3 _onkologia Ryc. 3_Zmiana nowotworowa przed zabiegiem operacyjnym. Ryc. 4_Stan po usunięciu zmiany nowotworowej policzka prawego oraz rekonstrukcji plastycznej. Ryc. 3 Ryc. 4 (nr badania 11280/2009) potwierdziło podejrzenie brodawczakowatego rozrostu nabłonka płaskiego z cechami ostrego nacieku zapalnego w pod ścielisku. W sierpniu 2009 r. w warunkach szpitalnych podjęto próbę całkowitego wycięcia zmiany ocenionej (nr badania 15524/2009) jako Hyperplasia pseudocarcinomatus. W ciągu kolejnych 8 miesięcy obserwacji doszło do wznowy procesu wraz z silną tendencją do obwodowego szerzenia się zmiany na błonie śluzowej policzka, wargi dolnej oraz części zębodołowej żuchwy po stronie prawej. W obliczu braku ograniczenia postępu choroby po leczeniu chirurgicznym oraz obrazem klinicznym spotykanym w brodawczakowatości zdecydowano o wykonaniu badania w kierunku obecności wirusa HPV i włączeniu leczenia przeciwwirusowego w postaci acyklowiru podawanego doustnie. Badanie PCR materiału z bioptatu w kierunku genomu HPV nie potwierdziło jego obecności. 19 kwietnia 2010 r. usunięto zmiany przedsionka jamy ustnej zlokalizowane na błonie śluzowej policzka, wargi dolnej oraz części zębodołowej żuchwy o cechach rozrostu nabłonka płaskiego błony śluzowej z dysplazją w stopniu średnim i zapalnym naciekiem podścieliska o charakterze przewlekłym (nr badania 7546/2010). Z powodu nawracającego przebiegu choroby i skłonności do wznowy po leczeniu chirurgicznym pacjentkę poddano częstym kontrolom klinicznym, w wyni- 44 1_2015

4 _onkologia ku których ponownie zdecydowano o interwencji chirurgicznej. W ramach kolejnego zabiegu, 17 czerwca 2010 r., usunięto ogniska rozrostu brodawczakowatego na błonie śluzowej policzka w okolicy kąta ust z marginesem zdrowych tkanek, a uzyskany materiał posłano do badania patomorfologicznego. W czasie tego zabiegu pozostałe ogniska zlokalizowane na błonie śluzowej wargi dolnej i w górnym sklepieniu przedsionka waporyzowano laserem CO 2. 1 lipca 2010 r. (nr badania 12001/2010) rozpoznano: Carcinoma planoepitheliale keratodes G1 w stadium klinicznym T1N0M0. Zdecydowano o pogłębieniu diagnostyki o badanie obrazowe i ewentualnie radykalizację zabiegu z dysekcją układu chłonnego szyi. W tym celu wykonano TK części twarzowej czaszki i szyi techniką spiralną, przed i po podaniu środka cieniującego. Badanie TK z 2 sierpnia 2010 r. (nr badania 95449) ujawniło pojedyncze ognisko patologicznego gromadzenia środka cieniującego w obrębie przedsionka jamy ustnej po stronie lewej na wysokości trzonu żuchwy i pierwszego zęba przedtrzonowego wielkości kilku milimetrów bez cech powiększenia węzłów chłonnych badanego obszaru. W styczniu 2011 r. pacjentka została skonsultowana przez lekarza onkologa z Centrum Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Gliwicach pod kątem zastosowania leczenia skojarzonego. W ramach tej konsultacji ponownie pobrano wycinek do badania patomorfologicznego oraz ponownie wykonano TK części twarzowej czaszki i szyi, przed i po podaniu niejonowego środka cieniującego. Badanie wycinka ze zmiany błony śluzowej o nieznanej lokalizacji z 3 stycznia 2011 r. wykazało papillomatyczne rozrosty nabłonka z dysplazją małego stopnia i odczynem zapalnym w pościelisku (nr badania /2010), natomiast w badaniu TK z 26 stycznia 2011 r. (nr 195/TK/2011) ponownie uwidoczniono w przedsionku jamy ustnej po stronie lewej bocznie od żuchwy na wysokości zębodołu 35 niewielkie ognisko patologicznego wzmocnienia w tkankach miękkich, które w ocenie klinicznej odpowiadało bliźnie pooperacyjnej po przesunięciu płata policzkowego. Klinicznie nie stwierdzono cech wznowy procesu rozrostowego w tym obszarze. Niepokój wciąż budziły wieloogniskowo pojawiające się rozrosty o charakterze brodawczakowatości bez zmian naciekowych w tkankach miękkich podłoża. Biorąc pod uwagę wieloogniskowość i nawracający charakter zmian patologicznych po wcześniejszych radykalnych zabiegach operacyjnych, kolejne interwencje chirurgiczne uznano za bezzasadne. Wcześniejsze operacje spowodowały zwężenie szpary ust oraz blizny zniekształcające twarz, co utrudniało pacjentce użytkowanie protez. Pacjentkę skierowano do Centrum Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Gliwicach z proś- Na podstawie badania klinicznego i obrazowego (TK) zdecydowano o usunięciu zmiany błony śluzowej policzka po stronie lewej, którą w badaniu patomorfologicznym z 26 sierpnia 2010 r. (nr badania 16223/2010) opisano jako przewlekły stan zapalny z rozrostem nabłonka płaskiego błony śluzowej z parakeratozą oraz poszerzono zakres zabiegu wcześniej przeprowadzonego po stronie prawej. W czasie tej operacji pobrano również do badania histopatologicznego węzły chłonne w drodze linfangiektomii nadłopatkowo-gnykowej po stronie prawej, w których nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych (nr badania 16223/2010). 1_

5 _onkologia Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5_Dobrze zróżnicowany rak płaskonabłonkowy GI (Carcinoma planoepitheliale keratodes GI). Ryc. 6_Brodawczak płaskonabłonkowy z parakeratozą (Papilloma planoepitheliale cum parakeratosi). 46 1_2015 bą o ponowne rozważenie terapii skojarzonej. Ostatecznie pacjentkę nie poddano proponowanej przez nasz zespół terapii. W związku ze zmożoną czujnością onkologiczną, pacjentka nie rzadziej niż raz na 3 miesiące była kontrolowana klinicznie w tutejszej poradni, a zmiany podejrzane o transformację nowotworową pobierano do badania patomorfologicznego. Badanie wycinka z błony śluzowej policzka po stronie prawej z 19 października (nr badania 25746/2011) wykazało rozrost nabłonka płaskiego z ogniskami dysplazji stopnia średniego i z przewlekłym naciekiem zapalnym podścieliska. Wykonane po 2 miesiącach kolejne badanie wycinka z błony śluzowej policzka i wyrostka zębodołowego z 12 grudnia 2011 r. (nr badania 30695/2011) ujawniło obecność zmiany o patomorfologicznych cechach brodawczaka płaskonabłonkowego z parakeratozą. Kolejne trzecie badanie histopatologiczne zmiany zlokalizowanej na podniebieniu twardym po stronie prawej z 22 lutego 2012 r. (nr badania 4327/2012) wykazało obecność Carcinoma planoepitheliale keratodes exulceratum G1/G2. W badaniu TK z 5 marca 2012 r. zobrazowano w obrębie tkanek miękkich wyrostka zębodołowego po stronie prawej w okolicy ognisko wzmocnienie środka cieniującego o wymiarze 10 x 25 x 6 mm oraz struktury kostne bez cech destrukcji w tej okolicy. 7 marca 2012 r. wycięto zmianę z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Ubytek obejmujący tkanki miękkie oraz kość wyrostka zębodołowego w okolicy od 16 do 13 oraz wyrostka podniebiennego szczęki po stronie prawej wyścielono wolnym płatem skórnym pobranym z pachwiny, który następnie osłonięto gazą nasączoną preparatem Povidon i płytką podniebienną utrzymanymi przez 10 dni. Podczas tego samego zabiegu wycięto ognisko brodawczakowatości błony śluzowej policzka na wysokości zęba 34. Uzyskany materiał w całości został posłany do badania patomorfologicznego. Wynik badania z 19 marca (nr badania 9055/2012 oraz nr badania 9716/2012) potwierdził wcześniejsze rozpoznanie zmiany zlokalizowanej w obrębie wyrostka zębodołowego i podniebienia w okolicy 16-13, tzn. Carcinoma planoepitheliale keratodes G2 invasivum w klasyikacji ptnm: pt4a oraz zmiany z błony śluzowej policzka w okolicy 34 Papilloma planoepitheliale. Zgodnie z dalszymi zaleceniami, pacjentka podlegała kontroli w tutejszej poradni raz w tygodniu przez 3 miesiące, następnie raz w miesiącu przez kolejne 3 miesiąca. W tym czasie wykonano badanie patomorfologiczne wznowy zlokalizowanej w obrębie błony śluzowej wargi dolnej po stronie prawej z rozpoznaniem z 25 kwietnia 2012 r. (nr badania 13742): Papilloma planoepitheliale cum parakeratosi. W tutejszej poradni wykonano również badanie cytologiczne materiału uzyskanego w drodze biopsji powiększonego węzła chłonnego okolicy kąta trzonu żuchwy po stronie prawej z 31 stycznia 2013 r. (nr badania 5182/2013) z wynikiem: fragmenty tkanki włóknistej, pojedyncze limfocyty (zmiana łagodna). Ponownie wykonano również badanie bioptatu w kierunku obecności 14 typów HPV metodą PCR, które podobnie jak poprzednie, okazały się ujemne. Pacjentka nie zgłosiła się na wizyty kontrolne w okresie pomiędzy lutym a wrześniem 2013 r. Przyczyną zgłoszenia się do poradni było owrzodzenie skóry policzka po stronie prawej. Badanie histopatologiczne wycinka ze zmiany policzka potwierdziło wznowę raka. W badaniu TK wykonanym r. w ramach przygotowania do zabiegu operacyjnego opisano rozległy naciek obejmujący żuchwę na długości ok. 5 cm w wymiarze poprzecznym i czołowym 4 cm oraz naciek zapalny tkanek miękkich z rozpadem się-

6 _magazine gający od poziomu bródki do poziomu wyrostka zębodołowego szczęki z objęciem wargi górnej i przedsionka po stronie prawej. W przestrzeni II A szyi po stronie prawej uwidoczniono masę węzłów przerzutowych stapiających się w konglomerat związany ściśle z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i żyłą szyjną bez ewidentnych cech jej naciekania, a także z rozgałęzieniami tętnicy szyjnej zewnętrznej, która układała się na przerzucie. W tej lokalizacji widocznych było kilka drobnych węzłów chłonnych położonych na poziomie dna jamy ustnej. Na dnie jamy ustnej widoczne było ognisko patologicznego gromadzenia środka cieniującego w bezpośrednim sąsiedztwie największego z przerzutów, w bezpośredniej styczności z mięśniem bródkowo-gnykowym. Ognisko to miało średnicę ok. 8 cm i charakter metastatycznego węzła chłonnego. W przestrzeni I A widoczne były drobne węzły chłonne o średnicy 4-5 mm intensywnie wzmacniające się po podaniu środka cieniującego, w pierwszej kolejności o charakterze metastatycznym. Pacjentkę zakwaliikowano do leczenia operacyjnego r. polegającego na dyssekcji układu chłonnego szyi po stronie prawej z piętrami od I do V oraz resekcji guza policzka z objęciem całej jego grubości i hemisekcją trzonu żuchwy. Do ubytku poresekcyjnego wszyto mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy strony prawej odcięty w dolnym biegunie. Ponadto, wykonano plastykę płatem skórno-tłuszczowym z szyi. Górny biegun ubytku wraz z kątem ust odtworzono zrotowanym i podszewkowanym płatem skórno-tłuszczowym z okolicy podżuchwowej. W 3 tygodniu po zabiegu pacjentka zmarła z powodu powikłań kardiologicznych. W literaturze prezentowane są nieliczne przykłady nawracającej brodawczakowatości górnego odcinka układu oddechowego na podłożu infekcji ludzkim wirusem brodawczaka typu 6 oraz ,13 Choroba, choć bardzo uciążliwa, rzadko jest przyczyną transformacji złośliwej. 12 Kanazawa i wsp. 12 opisali przypadek młodego człowieka, ponad 130 razy operowanego z powodu nawracającej brodawczakowatości krtani, u którego na podłożu infekcji wirusem HPV typu 6 doszło do rozwoju raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowewww.dtstudyclub.com _Dyskusja Obraz kliniczny prezentowanego przypadku od początku sugerował rozrost błony śluzowejna tle infekcji HPV. Dwukrotnie wykonane badania bioptatu w kierunku obecności 16 typów HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66) metodą PCR okazały się jednak ujemne. Register for FREE! 47 1_2015 ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.

7 _onkologia _autorzy go. W badaniach Go i wsp. 13 materiału ze zmian klinicznie manifestujących się jako nawracająca brodawczakowatość błony śluzowej górnego odcinka układu oddechowego nie zawsze wykrywano HPV DNA. Badacze stwierdzili ponadto, że transformacja nowotworowa brodawczakowatości w raka nie musi wiązać się z histologicznie wykrywaną dysplazją, co czyni wczesną diagnostykę transformacji w raka u tych pacjentów trudną klinicznie i histologicznie. 13 Zmiany jamy ustnej o klinicznie podobnym charakterze jak opisywane w nawracającej brodawczakowatości górnych dróg oddechowych, zostały opisane po raz pierwszy przez Scheicher-Gottron w 1958 r. 14 pod nazwą kwitnącej brodawczakowatości jamy ustnej. Van der Beek i wsp. podają jako mało skuteczne i niezapobiegające nawrotom metody chirurgicznego wycięcia czy koagulacji tych zmian. 15 Lepszym rozwiązaniem, zdaniem autorów, pozostaje farmakoterapia metotreksatem. 15 Podobne obserwacje poczynił Winnen i metodę doogniskowego wstrzykiwania bleomycyny uznał najlepszym, bo przynoszącym najdłuższe remisje, rozwiązaniem w leczeniu kwitnącej brodawczakowatości jamy ustnej. 16 Włóknienie podśluzowe (Oral submucous fibrosis OSF), obserwowane u prezentowanej chorej należy do zaburzeń błony śluzowej na podłożu którego może dochodzić do transformacji nowotworowej. 10 Zaburzenie obserwowane jest szczególnie u mieszkańców płd. Azji, gdzie popularny jest zwyczaj żucia liści betelu. Do chwili obecnej jego etiologia nie została jednak wyjaśniona. Histopatologicznie charakteryzuje się zapaleniem podścieliska, zwiększeniem depozycji kolagenu w warstwie podśluzowej, a u pacjentów obserwuje się klinicznie ograniczenie otwierania ust. 17 Bezpośredni kontakt alkaloidów zawartych w produktach z betelu skutkuje podrażnieniem Dr n. med. Magdalena Katra, lek. dent. Paweł Szczepaniak, dr n. med. Artur Banyś, lek. dent. Katarzyna Ściskała, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska Śląski Uniwersytet Medyczny Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Kierownik: prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska Kontakt: Tel.: (32) Dr n. med. Weronika Szczęsny-Karczewska Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katedra i Zakład Patomorfologii różnych komponentów podścieliska, prowadząc do nadmiernej produkcji kolagenu. Podobny efekt obserwuje się jako następstwo działania miedzi. 17 Rajendran i wsp. 18 uważają, że w rozwoju włóknienia podśluzowego nie bez znaczenia pozostają czynniki immunologiczne i genetyczne. Opisali oni przypadek rodzinnego występowania włóknienia bez narażenia najczęstszego czynnika etiologicznego zmiany, jakim są alkaloidy zawarte w produktach z betelu. W ostatnich czasach rozważa się również uznanie włóknienia za chorobę metaboliczną związaną z kolagenem. 19 Interesujący wydaje się fakt stwierdzenia u naszej pacjentki przeciwciał przeciwjądrowych (ANA Hep-2). Badanie zostało wykonane dwukrotnie. W pierwszym, z 1 stycznia 2012 r., wykryto przeciwciała przeciwjądrowe ANA Hep-2 w mianie 1:100 z ziarnistym typem świecenia. Drugie wykonane 14 maja 2012 r. potwierdziło obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA Hep-2 w mianie 1:100 z ziarnistym oraz słabocytoplazmatycznym typem świecenia. Źródła naukowe podają o możliwości wystąpienia przeciwciał przeciwjądrowych u więcej niż 20% zdrowej populacji, 20 ponadto z różną częstością w chorobach nowotworowych. 21,22 Warnakulasuriaya i wsp. 11 wymieniają jako możliwą transformację nowotworową w przebiegu tocznia rumieniowatego w postaci ogniskowej przewlekłej schorzenia, w którym laboratoryjnie stwierdza się obecność przeciwciał ANA i które dotyczy zmian związanych z kolagenem. Przeciwciała przeciwjądrowe są wykładnikiem schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. Ich obecność może być konieczna lub przydatna do rozpoznania choroby, ale bywa też pozbawiona znaczenia diagnostycznego. 21 _Wnioski Do chwili obecnej nie udało się znaleźć schematu postępowania z chorymi z nawracającymi zmianami o charakterze brodawczakowatości i następowym pozabiegowym włóknieniem z bliznowaceniem tkanek. Obecnie za podstawowe uważa się leczenie chirurgiczne w postaci radykalnego lub nieradykalnego wycięcia zmiany. Postulat radykalnej resekcji onkologicznej może być w obrębie głowy i szyi trudny do osiągnięcia. Dopuszcza się ponadto naświetlanie i chemioterapię oraz leczenie skojarzone. Najwięcej kontrowersji budzi leczenie energią promienistą. Ustalenie etiologii schorzenia może mieć daleko idący wpływu na jego leczenie._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 48 1_2015