implants wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. oral implantology _Estetyka Leczenie zespołowe _Opis przypadku Wyrośle kostne

Transkrypt

1 Vol ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of oral implantology wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. ICV: 4,54 pkt. _Estetyka Leczenie zespołowe _Opis przypadku Wyrośle kostne _Obserwacje Eksplazja ektodermalna

2 Elastyczny! Nareszcie! Bezboleśnie I Łatwe pozycjonowanie I Odporny na upadek PIERWSZY NA RYNKU ELASTYCZNY SENSOR RADIOGRAFII CYFROWEJ O NAJWYŻSZEJ ROZDZIELCZOŚCI WYNOSZĄCEJ 33,7 pl/mm PIERWSZY NA RYNKU SYSTEM ZDOLNY DO WYKONANIA RZECZYWISTEJ PANTOMOGRAFII 2D I TOMOGRAFII 3D JEDNYM SKANEM Z ZACHOWANIEM ULTRA NISKIEJ DAWKI ZUPEŁNIE NOWY APARAT DO ZDJĘĆ WEWNĄTRZUSNYCH Z GENERATOREM WYSOKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI, PEŁNĄ REGULACJĄ PARAMETRÓW EKSPOZYCJI I OGNISKIEM 0,4mm ul. Grzegórzecka Kraków tel biuro@gent.pl

3 Od wydawcy Od Redakcji Pięćdziesiąt lat temu Per-Ingvar Brånemark wszczepił implanty dentystyczne bezzębnemu pacjentowi Gosta Larsson, zmieniając jego życie i mówiąc: Nigdy nie odczuwałem wątpliwości, Gosta miał duże potrzeby zębowe, uznałem, że powinniśmy porozmawiać i tak zaczęła się nowa era rehabilitacji zębowej. W tym roku obchodzimy 50. rocznicę zastosowania klinicznego implantów, których biologiczne połączenie z kością Brånemark określił mianem osteointegracja. Te obserwacje zainicjowały badania i produkcję implantów dentystycznych na wielką światową skalę. Pacjent nr 2 Sven Johansson otrzymał implanty dentystyczne systemu Nobel Biocare 49 lat temu. Cieszy się z nich, cieszy się nadal życiem. Żaden człowiek na kuli ziemskiej nie posiada implantów dentystycznych tak długo. Dzisiaj firma Nobel Biocare, z którą był związany prof. Brånemark (zmarł w grudniu ub. roku) oraz obaj pierwsi pacjenci, posiada znacznie zaawansowaną technologię. Zmieniły się nie tylko procedury, zmieniła się filozofia: implant jest narzędziem do osiągnięcia celu, którym jest odbudowa protetyczna (zębopodobna). Długotrwałość implantów jest również celem lekarzy stosujących implanty dentystyczne (nazwa implantolog jest potoczna określa lekarzy dentystów stosujących metodologię odkrytą przez Brånemarka, nie jest specjalizacją, ale należy do wąskich, interdyscyplinarnych specjalności w medycynie). Po euforii i zachwycie nową technologią przyszedł moment zastanowienia. Implanty zwykle nie są do końca życia w 100% podobnie jak uzębienie wrodzone, naturalne też ulegają utracie. Zdecydowanie własny ząb jest korzystniejszy od współczesnych implantów, które z upływem lat są rozpoznawane przez organizm jako ciało obce. W Polsce środowisko lekarzy stosujących leczenie implantologiczne, lekarzy edukowanych, rozwijających umiejętności i nabywających wiedzę przez lata na kursach, kongresach krajowych i zagranicznych, inwestujących znaczne środki w te szkolenia, liczy ok specjalistów. Większość z nich jest zrzeszona w kilku stowarzyszeniach naukowych, z których najstarszym i najliczniejszym jest Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej (OSIS, należące do Europejskiej Asocjacji Implantologów (EDI). Misją tego stowarzyszenia, którego założycielami byli 21 lat temu profesorowie Uniwersytetów Medycznych (wówczas Akademii), kierowanych przez kilkanaście lat przez prof. Stanisława Majewskiego (UJ), aktualnie przez prof. Andrzeja Wojtowicza (WUM) jest edukacja implantologiczna w tej wąskiej dziedzinie medycyny, nabywanie i podnoszenie umiejętności oraz prowadzenie badań naukowych w celu transferu wiedzy do praktyki. OSIS ma na swoim koncie 11 Kongresów, 10 Konferencji, rokrocznie podsumowujących rozwój implantologii, setki kursów, spotkań study club i innych. Dostęp do wiedzy implantologicznej jest w Polsce ogromny. Ponadto, jesteśmy uczestnikami kongresów i kursów w Europie i najlepszych uniwersytetach w USA (NYU, UCLA, Harvard). Wymaga to jednak znacznych nakładów finansowych. Gwarantuje za to nasz wysoki poziom wiedzy i wysoką jakość lecznictwa implantoprotetycznego. 3_2015 3

4 _spis treści _6 _20 _28 Od wydawcy 03 Od Redakcji _Prof. Andrzej Wojtowicz Terapie interdyscyplinarne 06 5-letnie obserwacje efektów leczenia implantoprotetycznego w przebiegu dysplazji ektodermalnej _Igor Kresa, Remigiusz Czerkies, Ewa Czochrowska i Andrzej Wojtowicz Obserwacje 16 Powodzenie leczenia endodontycznego vs implantologicznego na podstawie estetyki tkanek miękkich _Michał Szadowski, Piotr Wychowański, Ewa Iwanicka-Grzegorek, Elżbieta Makomaska-Szaroszyk i Andrzej Wojtowicz Estetyka 20 Wykonanie i zastosowanie prac z kompozytów technicznych na implantach stomatologicznych _Łukasz Zadrożny i Leopold Wagner 28 Zespołowe leczenie ortodontyczno-chirurgiczno-protetyczne dorosłego pacjenta z hipodoncją opis przypadku _Maciej Michalak i Izabela Michalak 34 Implantacja i jednoczasowy przeszczep tkanek miękkich w miejscu górnego siekacza centralnego _Tommie Van de Velde Badania 38 Ektopowe ogniska mineralizacji wyrostka rylcowatego kości skroniowej u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej _Bartłomiej Iwańczyk, Jacek Michał Nowak, Marcin Piotr Szerszeń, Kazimierz Szopiński, Andrzej Chmura i Andrzej Wojtowicz Chirurgia stomatologiczna 46 Duże wyrośle kostne szczęki opis przypadku _Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski CBCT in diagnosis 52 Small-diameter for single anterior restorations _Richard Marcelat Wydarzenia 58 Polscy lekarze dentyści z wizytą w centrali BEGO Informacje 60 O wydawcy _34 _38 _46 4 3_2015

5 ZIMMER SKUTECZNOŚĆ POTWIERDZONA KLINICZNIE CopiOs Particulate - materiał kościotwórczy pochodzenia wołowego. CopiOs Particulate to mineralizowane granule kości pochodzenia wołowego do zastosowań przy małych i dużych ubytkach tkanki kostnej. Materiał stanowi alternatywę dla kości autogennej. Przewidywalna przebudowa i regeneracja kości. Visit to learn more about Tutogen s proprietary Tutoplast Process.

6 _terapie interdyscyplinarne 5-letnie obserwacje efektów leczenia implantoprotetycznego w przebiegu dysplazji ektodermalnej 5-years follow up of the effects of -prosthetic treatment of ectodermal dysplasia Autorzy_ Igor Kresa, Remigiusz Czerkies, Ewa Czochrowska i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Dysplazja ektodermalna (dysplasia ectodermalis, ectodermal dysplasia, ED) jest chorobą genetyczną, w której dochodzi do nieprawidłowego rozwoju tkanek pochodzenia ektodermalnego. Brak zawiązków zębów stałych stanowi istotny problem rozwoju i zdrowia jamy ustnej. Choroba powoduje szereg zaburzeń kośćca szczęki i żuchwy, co upośledza funkcje układu stomatognatycznego. Wieloletni proces leczenia wymaga ścisłej współpracy wielu specjalistów: chirurgów stomatologicznych, ortodontów i protetyków. Summary: Ectodermal dysplasia is genetic disease causing hypoplasia of ectodermal tissues. Lack of secondary teeth s germs is essential problem of oral cavity. It causes series of mandibular and maxillar disorders leading to health and development of stomatognathic system. Longterm treatment process needs interdisciplinary cooperation of specialists oral surgeons, orthodontists and prostheticts. Słowa kluczowe: dysplazja ektodermalna, miniimplanty, leczenie implantoprotetyczne. Key words: ectodermal dysplasia, mini, prosthetic treatment. _Jedną z prawdopodobnych diagnoz u pacjenta z hipo- lub anodoncją jest dysplazja ektodermalna. Stanowi ona grupę zaburzeń genetycznych (ponad 150 typów ED) tkanek pochodzenia ektodermalnego o różnym sposobie dziedziczenia. 1-3 Najczęstszą formą jest dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X, rzadszymi dominujące i recesywne autosomalne. Występuje sporadycznie od 1: do 1: żywo urodzonych dzieci, niemniej jednak wyróżnia się specyficznym obrazem morfologicznym. Rozróżniamy 2 postacie tej choroby: hydrotyczną i anhydrotyczną, wiążącą się z aplazją gruczołów potowych. Dysplazję ektodermalną stwierdzamy, kiedy przynajmniej 2 z 4 głównych tkanek pochodzenia ektodermalnego wykazują nieprawidłowości w budowie (m.in. brak zawiązków zębów, aplazję gruczołów ślinowych, niedorozwój kośćca twarzoczaszki, soczewki oka, ucha wewnętrznego, nadnerczy, układu nerwowego oraz skóry i jej przydatków, w tym włosów, paznokci i gruczołów potowych, śluzowych, łojowych, łzowych). 4-6 Gdy zawiązki zębów są obecne, ząbkowanie rozpoczyna się późno (ok. 2 r.ż.), zęby sieczne są małe o stożkowatym kształcie, zęby trzonowe w kształcie graniastosłupów o dużych komorach (taurodontyzm), a ich hipoplastyczne szkliwo jest bardziej podatne na próchnicę, często występuje duża diastema. Widać zmiany w fizjonomii twarzy: brak uzębienia rzutuje na mimikę, kącik ust opada, warga dolna wynicowuje się, guzy czołowe są mocno wykształcone, nos siodełkowaty, obserwuje się tzw. uszy satyra. Innymi objawami są: skąpe owłosienie, cienka skóra, niedorozwój paznokci. W postaci anhydrotycznej występuje aplazja gruczołów ślinowych i potowych. Ma to swoje poważne konsekwencje w postaci niemożności pocenia oraz występowania gorączki po wysiłkach fizycznych. Z kolei zmniejszona liczba gruczołów śluzowych przejawia się skłonnością do infekcji błony śluzowej jamy ustnej i nosogardła. 4,5 Proces leczenia jest interdyscyplinarny i wymaga holistycznego spojrzenia na pacjenta w wieku rozwojowym. Szczególną rolę poświęca się leczeniu ortodontycznemu, protetycznemu, a po zakończeniu wzrostu kostnego również interwencjom w zakresie chirurgii stomatologicznej. 6,7 Ostateczny wynik leczenia jest uzależniony 6 3_2015

7 MIS Corporation. All Rights Reserved _magazine MORE BONE Where it Matters Most... Find out more about the new V3 Implant at: 3_2015 7

8 _magazine _terapie interdyscyplinarne Ryc. 1_Obraz OPG w dysplazji ektodermalnej: brak zawiązków zębów, widoczne przetrwałe zęby mleczne, nieprawidłowości zębowe. Ryc. 2_Żuchwa: deficyt dziąsłowy, kostny, brak siekaczy centralnych. Ryc. 3_Żuchwa: odcinek przedni, brak siekaczy, odleżyna od miniprotezy akrylowej. Ryc. 4_ Zdjęcie śródzabiegowe, deficyt tkanki kostnej. Ryc. 5_ Zdjęcie śródzabiegowe, wszczepienie miniimplantów w pozycji siekaczy centralnych żuchwy, znaczny deficyt tkanki kostnej, augmentacja od strony przedsionka (DDBM). Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 przede wszystkim od opieki stomatologicznej w wieku rozwojowym (pedodoncji). Leczenie implantologiczne u pacjentów z dysplazją ektodermalną powinno być ściśle skorelowane z leczeniem ortodontycznym i protetycznym. Istotny problem podczas leczenia implantologicznego stanowi hipoplazja kości szczęki i żuchwy oraz związana z tym bardzo często niewystarczająca szerokość i wysokość wyrostków zębodołowych na wszczep w standardowym rozmiarze. 6-9 Rozwiązaniem tej sytuacji są krótkie i wąskie implanty jedno- lub dwuczęściowe o szerokości niekiedy poniżej 3 mm. Są one alternatywą dla skomplikowanego zabiegu augmentacji lub przeszczepu kości. W niniejszym artykule przedstawiono możliwości leczenia poprzez uzupełnienie braków zębowych u pacjentki z dysplazją ektodermalną przy zastosowaniu jednofazowych implantów tytanowych minisky Bredent o średnicy 2,8 mm. _Opis przypadku 12-letnia pacjentka, chorująca na dysplazję ektodermalną, zgłosiła się w celu konsultacji 8 3_2015

9 _terapie interdyscyplinarne _magazine Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 6_Zdjęcie śródzabiegowe: widoczne pobrużdżone, kruche dziąsło. Ryc. 7_Zdjęcie śródzabiegowe żuchwy: wszczepienie miniimplantów w odcinku bocznym (pozycja zębów przedtrzonowych, strona lewa) Ryc. 8_Żuchwa: odbudowa tymczasowa kompozytem na implantach, strona prawa. Ryc. 9_Odbudowa tymczasowa kompozytem na implantach w pozycji siekaczy centralnych. Ryc. 10_Zdjęcie śródzabiegowe, stan po wszczepieniu 2 implantów w odcinku bocznym. Ryc. 11_Montaż tymczasowych łączników peak. i zaplanowania ewentualnego leczenia implantologicznego. Pacjentka od 7. r.ż. objęta była leczeniem ortodontycznym, w ramach programu NFZ leczenia zespołów genetycznych w Zakładzie Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pomimo zaopatrzenia w płytkoprotezy ortodontyczne, chora skarżyła się na trudności w codziennym funkcjonowaniu, zaburzoną samoocenę oraz problemy interpersonalne w szkole. W badaniu przedmiotowym i analizie rtg stwierdzono brak 19 zawiązków zębów stałych oraz atrofię obu wyrostków zębodołowych szczęki i części zębodołowej żuchwy. Pacjentka była 3_2015 9

10 _magazine _terapie interdyscyplinarne Ryc. 12_ Profil wyłaniania miniimplantów w odcinku bocznym szczęki, strona lewa. Ryc. 13_Warunki zwarcia po stronie lewej żuchwy. Ryc. 14_Przygotowanie indywidualnych łączników protetycznych na implantach w szczęce. Ryc. 15_Model gipsowy, porcelanowe korony na implantach w żuchwie po stronie prawej. Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 objęta leczeniem stomatologicznym od najmłodszych lat, co zaowocowało zachowaniem wielu zębów mlecznych. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego (CBCT) zaplanowano leczenie interdyscyplinarne. Plan zaopatrzenia implantologicznego szczęki obejmował zastosowanie 6-8 implantów minisky Bredent o średnicy 2,8 mm. Po konsultacji z rodzicami, uwzględniając aspekty finansowe lecze- 10 3_2015

11 _terapie interdyscyplinarne _magazine Ryc. 16_zdjęcie wewnątrzustne, odbudowa protetyczna na implantach j/w Ryc. 16 nia, postanowiono o rozłożeniu implantacji na kilka etapów. Pierwszym krokiem była odbudowa protetyczna II i IV kwadrantu uzębienia. Usunięto zęby 84 i 85, które miały już całkowicie zresorbowane korzenie, wykazywały III st. rozchwiania i powodowały stan zapalny przyzębia brzeżnego. Po miesiącu wykonano zabieg pogrążenia 2 wszczepów o długości 10 mm, średnicy 2,8 w okolicy zębów 44 i 45. Podczas kolejnej wizyty, 11 dni później, zdjęto szwy i rozpoczęto wykonanie odbudowy tymczasowej. Po miesiącu wszczepiono 2 kolejne implanty minisky Bredent w okolicy zębów 24 i 25. Również wykonano tymczasową odbudowę protetyczną. Na wizycie kontrolnej po 3 miesiącach w badaniu radiologicznym i klinicznym stwierdzono osteointegrację wszystkich 4 wszczepów. Po 6 miesiącach od zabiegu ostatniej implantacji rozpoczęto wykonanie odbudowy ostatecznej. Oddanie koron cyrkonowych nastąpiło po 7 miesiącach od pogrążenia wszczepów. Zlecono kontrolę co 6 miesięcy. Po upływie 10 miesięcy zdecydowano o implantacji w odcinku przednim żuchwy. Dotychczas braki zębowe 31 i 41 uzupełnione były mostem typu Maryland. Wykonano badanie radiologiczne: pantomogram i CBCT w celu określenia warunków do kompromisowej pozycji wszczepów w trudnych warunkach kostnych. Pogrążono implanty minisky 2,8 mm wraz z augmentację w części przedsionkowej materiałem OCS-H. W trakcie wizyty kontrolnej stwierdzono prawidłowe gojenie się rany. Po kolejnym tygodniu zacementowano (cement kompozytowy typu flow) odbudowę tymczasową, 4 miesiące później zdjęto KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA STOMATOLOGII LASEROWEJ Hotel Holiday Inn, ul. Wielopole 4 prof. Umberto Romeo (Włochy), MDS, DDS chirurgia, implantologia dr hab. n. med. Elżbieta Dembowska (Polska) periodontologia prof. Adam Stabholz (Izrael), DMD endodoncja prof. Boris Gaspric (Słowenia), DDS, PhD periodontologia prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak (Polska) chirurgia, implantologia prof. Giovanni Olivi (Włochy), MD, DDS stomatologia dziecięca, endodoncja prof. Roly Kornblit (Włochy), DMD, DDS, Ms stomatologia dziecięca Serdecznie zapraszam Dr n. med. Kinga Grzech-Leśniak Prezes PTSL POD PATRONATEM 3_

12 _magazine _terapie interdyscyplinarne Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 17_Odbudowa protetyczna na implantach, strona prawa żuchwy. Ryc. 18_Obraz dziąsła: estetyka biało-różowa w szczęce po stronie lewej. Ryc. 19_Tymczasowa odbudowa kompozytem na łącznikach peak, okolica siekaczy centralnych w żuchwie. Ryc. 20_Model gipsowy i zdjęcie wewnątrzustne, korony porcelanowe na implantach. 12 3_2015 odbudowę tymczasową, stwierdzono osteointegrację i przykręcono łączniki. Wyciski do odbudowy ostatecznej zarówno w żuchwie, jak i szczęce pobierane były z poziomu łączników, które trzeba było oszlifować do granic możliwości ze względu na wysokość koron. Oddanie ostatecznych koron przykręcanych, cyrkonowych, w odcinku przednim nastąpiło po 6 miesiącach od pogrążenia wszczepów kości. Kolejnym etapem leczenia będzie pogrążenie 2 implantów w okolicy 34 i 35. Obserwacja 5-letnia od wszczepienia pierwszych implantów wykazała brak ponadnormatywnej resorpcji kości, brak periimplantitis i zadowalający efekt estetyczny. _Dyskusja Dysplazja ektodermalna jest przedmiotem skomplikowanego, wieloletniego leczenia interdyscyplinarnego. W zależności od objawów klinicznych biorą w nim udział lekarze różnych specjalności. Są to najczęściej: pediatrzy, dermatolodzy, okuliści, laryngolodzy, neurolodzy, psycholodzy i logopedzi Leczenie stomatologiczne również jest interdyscyplinarne. W skład zespołu wchodzą lekarze: pedodonta, ortodonta, chirurg (stomatologiczny, twarzowo-szczękowy), periodontolog i protetyk, w zależności od wskazań. Ważnym jest jak najwcześniejsze podjęcie leczenia, by monitorować kształtowanie układu stomatognatycznego oraz zapewnić prawidłowy rozwój społeczny i psychologiczny młodego pacjenta W zależności od liczby nierozwiniętych zawiązków i zniekształconych zębów, pacjenci użytkują uzupełnienia protetyczne (stałe, ruchome, mieszane) od najmłodszych lat Ciągły rozwój kośćca twarzoczaszki i wyrzynanie kolejnych zębów wymagają częstych korekt i wymiany protez. Uzupełnienia osiadające charakteryzują się słabą stabilizacją, co powoduje niski stopień współpracy młodych pacjentów, a często zaniechanie użytkowania tych uzupełnień. 13 Z czasem, gdy dziecko zaczyna dorastać i przebywać z rówieśnikami, sytuacja ta ulega zmianie i partycypacja w procesie rehabilitacji ulega wyraźniej poprawie. 14 Przetrwałe zęby mleczne i hipoplastyczne zęby stałe często nie są dostatecznymi filarami dla odbudów protetycznych. Po osiągnięciu dojrzałości kostnej i zębowej należy rozważyć leczenie implantoprotetyczne. Mimo, iż istnieje wiele kontrowersji dotyczących leczenia implantologicznego u dzieci 15, w przypadkach takich, jak dysplazja ektodermalna rozważa się decyzję o podjęciu takiego leczenia

13 _terapie interdyscyplinarne _magazine Ryc. 21_Zdjęcie wewnątrzustne, korony porcelanowe na implantach. Ryc. 22_Stan po leczeniu implantoprotetycznym w przebiegu dysplazji ektodermalnej. Ryc. 21 Ryc. 22 Zwykle niezbędne jest równoległe leczenie ortodontyczne w celu uzyskania przestrzeni dla implantów i ich odbudowy. Implantolog musi analizować stan bazy kostnej, ale także obraz kliniczny dziąseł pod kątem mobilizacji płata. Stosowanie implantacji wszczepami konwencjonalnymi poprzedzone autogenicznym przeszczepem kości, np. z talerza kości biodrowej lub sterowaną regeneracją tkanek było obarczone wysokim ryzykiem i ograniczoną efektywnością. Alternatywnym i mniej inwazyjnym rozwiązaniem są miniimplanty, krótsze i węższe, o średnicy poniżej 3 mm. Mogą być wykorzystywane w trudnych warunkach kostnych, zaawansowanych zanikach i wąskich przestrzeniach międzykorzeniowych. Z powodzeniem używane są do leczenia implantoprotetycznego pacjentów bezzębnych w podeszłym wieku, w atrofii szczęki oraz u dzieci dotkniętych hipodoncją, szczególnie w przebiegu dysplazji ektodermalnej. 1-3 _Podsumowanie Leczenie pacjentów z dysplazją ektodermalną wymaga każdorazowo indywidualnego podejścia. Należy szczególnie precyzyjnie zdiagnozować stan kości szczęki, ponieważ zwykle obniżona jest objętość tkanki kostnej wskutek braku zawiązków i zahamowanego wzrostu. Istotne jest także stałe monitorowanie szczęk z uwagi na trwający rozwój szczęk i szkieletu obwodowego pacjenta. Konieczna jest interdyscyplinarna współpraca lekarzy dentystów oraz psychologów i logopedów. Specyfika wzrostu hipoplastycznych kości szczęki i żuchwy, braki zawiązków, hipoplazja szkliwa, zmieniony kształt zębów i zaburzenia wydzielania śliny silnie ograniczają możliwości leczenia protetycznego. Procesy regeneracji tkanki kostnej GBR w dysplazji ektodermalnej są nieefektywne lub znacznie ograniczone z powodu 3_

14 _terapie interdyscyplinarne genetycznie uwarunkowanej obniżonej objętości szpiku jako istotnego potencjału odtwórczego. Leczenie implantoprotetyczne w tym schorzeniu jest możliwe zwykle przy wykorzystaniu wąskich implantów i pojedynczej odbudowy protetycznej w postaci koron tak, aby nie zablokować ograniczonego wzrostu kości szczęki. Efekty leczenia są kompromisowe, zwykle zostawia się aplastyczne, przetrwałe zęby mleczne, modyfikując ich kształt kompozytem, a brakujące uzębienie stopniowo uzupełnia leczeniem implantoprotetcznym. Dodatkowym problemem są współtowarzyszące zaburzenia ilościowe i jakościowe tkanek dziąseł, które są zwykle pobrużdżone i kruche, co ogranicza mobilizację płata w procedurach augmentacji tkanki kostnej, stąd konieczność stosowania miniimplantów. Obserwacje 5-letnie efektów leczenia i ich stabilność potwierdzają zasadność leczenia implantoprotetycznego w niezakończonym rozwoju szkieletu w przebiegu dysplazji ektodermalnej._ Piśmiennictwo: 1. Griffitts T. McClain: Mini dental : An adjunct for retention, stability, and comfort for the edentulous patient, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 2005, 100(5): Balkan BE, Steflik BE, Naval F. MDI implant insertion with auto advancing technique for ongoing applications. J Oral Implantol. 2001;27: Freire-Maia, N. and Pinheiro, M. (1984). Ectodermal Dysplasias: A Clinical and Genetic Study. Alan R. Liss, New York. 4. Pinheiro, M. and Freire-Maia, N. (1994). Ectodermal dysplasias: A clinical classification and a causal review. Am. J. Med. Genet. 53: Leczenie ortodontyczne i implantoprotetyczne u pacjentów z dysplazją ektodermalną. Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Andrzej Wojtowicz. 6. Pigno MA, Blackman RB, Cronin RJ Jr, Cavazos E. Prosthodontic management of ectodermal dysplasia: a review of the literature. J Prosthet Dent. 1996;76: Nunn JH, Carter NE, Gillgrass TJ, Hobson RS, Jepson NJ, Meechan JG, et al. The interdisciplinary management of hypodontia: background and role of paediatric dentistry. Br Dent J. 2003;194: McLaughlin WS Congenital absence of all primary and permanent lateral incisors in a carrier of x-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia. Int J Paed Dent 1991; 2: Hummel P1, Guddack S. Psychosocial stress and adaptive functioning in children and adolescents suffering from hypohidrotic ectodermal dysplasia. 10. Van Sickels JE1, Raybould TP, Hicks EP. Thurnam. Interdisciplinary management of patients with ectodermal dysplasia. J. Two cases in which skin, hair and teeth were very imperfectly developed. Med Chir Trans.1848;31: Somayeh Hekmatfar, Karim Jafari, Raziyeh Meshki, Samaneh Badakhsh Dental Management of Ectodermal Dysplasia: Two Clinical Case Reports. 12. Kramer FJ, Baethge C, Tschernitschek H. Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin Oral Implants Res Feb;18(1): Kere J, Srivastava AK, Montonen O, Zonana J, Thomas N, Ferguson B, Munoz F, Morgan D, Clarke A, Baybayan P, Chen EY, Ezer S, Saorialho-Kere U, De La Chapelle A & Schlessinger D. (1996) X-linked anhidrotic (hypohidrotic) ectodermal dysplasia is caused by mutation in a novel transmembrane protein. Nature Genetics 13: Guckes AD, Scurria MS, McCarthy GR & Brahim J. Interdisciplinary management of patients with ectodermal dysplasia. J Oral Implantol. 2010;36(3): R Ladda, SA Gangadhar, VO Kasat, and AJ Bhandari. Prosthodontic Management of Hypohidrotic Ectodermal Dysplasia with Anodontia: A Case Report in Pediatric Patient and Review of Literature. Ann Med Health Sci Res Apr-Jun; 3(2): Guckes AD1, McCarthy GR, Brahim J. Use of endosseous in a 3-year-old child with ectodermal dysplasia: case report and 5-year follow-up. Pediatr Dent May- -Jun;19(4): G Kearns, A Sharma, D Perrott, B Schmidt, L Kaban, K Vargervik, Oral Surgery, Placement of endosseous in children and adolescents with hereditary ectodermal dysplasia. Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology Volume 88, Issue 1, July 1999, Boulard RA. Multi-Clinic Evaluation Using Mini-Dental Implants for Long-Term Denture Stabilization: A Preliminary Biometric Evaluation, Compendium of Contemporary Educational Dentistry, 2005, 26(12): _autorzy Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Remigiusz Czerkies Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej LUM Ewa Czochrowska Zakład Ortodoncji WUM Kontakt: Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 Tel.: (22) Andrzej.wojtowicz@wum.edu.pl 14 3_2015

15 _magazine I AM demanding System obrazowania cyfrowego spełniający wszelkie wymagania Rozmiar voxela 75 µm. Do wyboru 4 pola obrazowania (od 40x40 mm do 110x80 mm). Dedykowany filtr redukcji artefaktów metalowych. Optymalne rozwiązania 3D dla wszystkich specjalizacji włącznie z Implantologią, Ortodoncją, Endodoncją, Periodontologią Panorama z możliwością rozbudowy do cefalo i 3D Serdecznie zapraszamy na nasze stoisko 1C (pawilon 7A) 3_

16 _obserwacje Powodzenie leczenia endodontycznego vs implantologicznego na podstawie estetyki tkanek miękkich The success of endodontic vs implant treatment on the basis of soft tissue aesthetics Autorzy_ Michał Szadowski, Piotr Wychowański, Ewa Iwanicka-Grzegorek, Elżbieta Makomaska-Szaroszyk i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Celem pracy było określenie zmian parametrów estetyki tkanek miękkich otaczających implanty oraz zęby leczone endodontycznie po roku od zakończenia leczenia. W grupie implantów zanotowano większe niż w przypadku zębów leczonych endodontycznie pogorszenie parametrów klinicznych, co wyrażało się częstszym niedoborem brodawek międzyzębowych. Odsetek powodzeń w przypadku obu typów leczenia jest zasadniczo ten sam, leczenie implantologiczne wymaga jednak więcej zabiegów i procedur leczniczych już po zakończeniu. Summary: The aim of the study was to determine the changes in soft tissues around dental and endodontically treated teeth one year after the end of treatment using objective parameters of aesthetics. In the implant group the authors reported higher deterioration of clinical parameters. It was expressed in more frequent interdental papilla deficiency. The success rate for both types of treatment is substantially the same, but require more medical procedures and surgical interventions after the end of the treatment. Słowa kluczowe: powodzenie leczenia implantologicznego, powodzenie leczenia endodontycznego, kryteria sukcesu, czynniki ryzyka. Key words: success of implant treatment, success of endodontic treatment, success criteria, risk factors. _Głównym celem stomatologii jest jak najdłuższe utrzymanie zębów własnych pacjenta. Równie ważna jak utrzymanie uzębienia i jego funkcji jest estetyka. Poziom brzegu tkanek miękkich wokół implantu i ich kolor powinien odpowiadać wartościom takich samych parametrów jak wokół zęba własnego. Obecnie w przypadku zagrożonych zębów, oprócz leczenia endodontycznego, brane jest także pod uwagę leczenie implantologiczne. Dokładna rola pojedynczych implantów w leczeniu pacjentów z niepewnie rokującymi zębami pozostaje jednak nieustalona, a niejednokrotnie bywa kontrowersyjna. W piśmiennictwie spotkać można opinie, iż decyzja: leczyć ząb czy usunąć go i zastąpić implantem powinna być oparta na innych kryteriach niż długoterminowe przetrwanie, ponieważ zarówno leczenie endodontyczne, jak i implantologiczne daje podobny odsetek powodzenia. 1-9 Piśmiennictwo donosi, że powikłania estetyczne przy implantach przewyższają swoją częstotliwością występowanie uszkodzeń mechanicznych, zwłaszcza w odcinku przednim. 10 Aby osiągnąć zadowalający efekt estetyczny i funkcjonalny odbudowy za pomocą implantu, należy uwzględniać biologię tkanek miękkich i twardych jamy ustnej. Odpowiedni poziom brzegu kości jest uważany za decydujący czynnik klinicznej oceny powodzenia leczenia implantologicznego. 11 Zanik brzeżnej tkanki kostnej może nie tylko skutkować utratą implantu, lecz również wpływa na estetykę. Brak podparcia kostnego prowadzi do zmian w konturze dziąseł, powodując tym samym utratę brodawki międzyzębowej. 12 Sugerowane czynniki ryzyka recesji dziąsła po stronie przedsionkowej to: cienki biotyp dziąsła, nieprawidłowa pozycja implantu oraz cienka lub uszkodzona blaszka policzkowa kości wyrostka zębodołowego. 13 Wymagana jest choćby minimalna grubość przedsionkowej blaszki kostnej, aby nie doszło do utraty kości wokół implantu po stronie wargowej _2015

17 _obserwacje _Cel pracy Celem pracy była wczesna analiza kliniczna estetyki tkanek miękkich wokół zębów leczonych endodontycznie i implantów po 1 roku od rozpoczęcia leczenia. _Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 46 pacjentów (25 kobiet i 21 mężczyzn) w wieku lat leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach , u których występował brak przynajmniej jednego zęba kwalifikujący się do leczenia implantologicznego i jednocześnie przynajmniej jeden ząb wymagający leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne przeprowadzono metodą step-back. Kanały wypełniano metodą kondensacji bocznej gutaperki, jako uszczelniacz stosowano pastę AH26 (Dentsply). W celu odbudowy braku zęba stosowano implanty SPI firmy Alpha Bio. Są to implanty charakteryzujące się jedną z wyższych stabilizacji pierwotnych wśród systemów implantologicznych. Kształt nadający właściwości samonawiercające umożliwia zmianę pozycji w trakcie wprowadzania i ukierunkowanie implantu. Po przeprowadzeniu leczenia implantologicznego i endodontycznego oceniano parametry kliniczne wokół zębów leczonych endodontycznie i implantów. W celu tej oceny stosowano zmodyfikowany na potrzeby badania indeks PES (Tab.1). Badanie kliniczne obejmowało ocenę estetyki tkanek miękkich oraz głębokości kieszonek przyzębnych zęba leczonego endodontycznie oraz implantu. Pomiary przeprowadzano bezpośrednio po zacementowaniu pracy długoczasowej na implancie, tzn. po 6 miesiącach od jego wprowadzenia. W tym samym czasie przeprowadzano badanie kliniczne zębów leczonych endodontycznie. Kolejny raz ocenę kliniczną przeprowadzano po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. _Wyniki i dyskusja W niniejszej pracy wskaźnik powodzenia dla implantów i zębów leczonych endodontycznie liczony na podstawie przetrwania w jamie ustnej wyniósł 100%, co jest zgodne z danymi dostępnymi w piśmiennictwie Ocena tkanek miękkich pokazała wyraźną różnicę dotyczącą odsetka zębów i implantów, wokół których na zakończenie obserwacji stwierdzono pogorszenie przynajmniej jednego parametru oceny tych tkanek. Wraz ze wzrostem liczby ocenianych parametrów estetyki tkanek miękkich wzrastała także różnica pomiędzy zębami leczonymi endodontycznie a implantami. W przypadku zębów własnych pogorszenie dotyczyło 22,2%, wokół Tab. 1_Tabela PES wg Fürhausera i wsp. 20, zmodyfikowana na potrzeby badania. Zmienne Brodawka mezjalna kształt w stosunku do zęba referencyjnego nieobecna lub znaczny przerost > 2 mm niekompletna lub nieznaczny przerost 1-2 mm kompletna Brodawka dystalna kształt w stosunku do zęba referencyjnego nieobecna lub znaczny przerost > 2 mm niekompletna lub nieznaczny przerost 1-2 mm kompletna Poziom brzegu tkanek miękkich poziom w stosunku do zęba referencyjnego duża rozbieżność > 2 mm mała rozbieżność 1-2 mm brak rozbieżności < 1 mm Kontur tkanek miękkich naturalny, pasujący do zęba referencyjnego nienaturalny dość naturalny naturalny Kolor tkanek miękkich kolor w stosunku do zęba referencyjnego znaczna anemizacja lub znaczne zaczerwienienie nieznaczne zblednięcie lub zaczerwienienie kolor różowy charakterystyczny dla zdrowego dziąsła Tekstura tkanek miękkich tekstura w odniesieniu do zęba referencyjnego obrzmienie tkanek brzeżnych wygładzenie tkanek brzeżnych zachowana struktura powierzchni 3_

18 _obserwacje lub jego ekstrakcji i zastąpieniu implantem bardzo ważnym aspektem powinien być przyszły rezultat estetyczny. W dużej mierze zależy on od stanu tkanek miękkich otaczających ząb lub implant. Ryc. 1 Na podstawie badań własnych ocenić można, iż bardziej przewidywalne i stabilne są w tym odcinku tkanki miękkie otaczające ząb leczony endodontycznie. Wobec tego można uznać, iż w większości przypadków niepewnie rokujących zębów w odcinku przednim szczęki lepszym rozwiązaniem będzie ich leczenie i pozostawienie niż ekstrakcja i zastąpienie implantem. Otrzymane wyniki nie dyskwalifikują jednak leczenia implantologicznego. Zastosowanie implantów stomatologicznych w odcinku estetycznym szczęki stanowi dobrą alternatywę, ale dotyczy to jedynie wybranych przypadków, w których rokowanie co do zęba leczonego endodontycznie jest niepomyślne._ Piśmiennictwo: Ryc. 2 Ryc. 1_Odsetek implantów, wokół których doszło do zmiany parametrów klinicznych, opisujących stan tkanek miękkich. Ryc. 2_Odsetek zębów leczonych endodontycznie, wokół których doszło do zmiany parametrów klinicznych, opisujących stan tkanek miękkich. implantów stwierdzano pogorszenie estetyki przy co 2. implancie, a wokół niemal co 10. implantu pogorszenie dotyczyło 3 lub więcej ocenianych parametrów (Ryc. 1 i 2). Pogorszenie jednego tylko parametru zazwyczaj nie wpływa znacząco na efekt estetyczny, natomiast pogorszenie 2 i więcej parametrów może już stanowić większy problem estetyczny. 21 W przeprowadzonych badaniach pogorszenie 2 i więcej parametrów estetyki tkanek miękkich dotyczyło 1,6% zębów leczonych endodontycznie i aż 29,1% implantów. Wyniki te są zbliżone do danych dostępnych w piśmiennictwie mówiących, że po zakończeniu leczenia powikłania kliniczne obserwowane są w przypadku 4% zębów leczonych endodontycznie oraz 18% implantów. 22 _Wnioski W podejmowaniu decyzji o leczeniu niepewnie rokującego zęba w odcinku przednim szczęki 1. Brånemark PI, Adell R, Hansson BO. Intraosseous anchorage of dental prosthesis: I experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3: Lewis S. Treatment planning: teeth versus. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16: Trope M. Implant or root canal therapy: an endodontist s view. J Esthet Restor Dent 2005;17: Matosian GS. Treatment planning for the future: endodontics, post and core, and periodontal surgery: or an implant? Journal of the California Dental Association 2003;31: Hutter JW. Implants versus the natural tooth: stand up for what we know is right. J Endod 2001;27: Torabinejad M. Apples and oranges. J Endod 2003;29: Felton DA. Implant or root canal therapy: a prosthodontist s view. J Esthet Restor Dent 2005;17: Moiseiwitsch J. Do dental toll the end of endodontics? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93: Laney WR. State of the science on implant dentistry: consensus conference proceedings. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(Suppl): Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90: Zarb GA, Albrektsson T. Consensus report: towards optimized treatment outcomes for dental. J Prosthet Dent. Dec 1998;80(6): Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. Dec 1992;63(12): _2015

19 _obserwacje 13. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 (suppl): Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl: Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Endodontic success: who s reading the radiograph? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972;33: Goldman M, Pearson AH, Darzenta N. Reliability of radiographic interpretations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974;38: Eckerbom M, Magnusson T. Evaluation of technical quality of endodontic treat- ment: reliability of intraoral radiographs. Endod Dent Traumatol. 1997;13: Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: I. J Endod 2003;29: Gilbert GH, Duncan RP, Kulley AM, Coward RT, Heft MW. Evaluation of bias and logistics in a survey of adults at increased risk for oral health decrements. J Public Health Dent 1997;57: Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16: Papaspyridakos P, Chen CJ, Singh M, Weber HP, Gallucci GO. Success Criteria in Implant Dentistry: A Systematic Review. Journal of Dental Research. Mar2012, Vol. 91 Issue 3, p Watson CJ, Tinsley D, Ogden AR, Mulay S, Davison EM. A 3 to 4 year study of single tooth hydroxyapatite coated endosseous dental. Br Dent J 1999;187: _autorzy Michał Szadowski lek. dent., ukończył Wydział Lekarsko-Dentystyczny oraz studia doktoranckie w WUM. Jest asystentem w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej. Posiada otwarty przewód doktorski oraz otwartą specjalizację z chirurgii stomatologicznej. Interesuje się minimalnie inwazyjnymi procedurami z zakresu chirurgii stomatologicznej. Kontakt: mszadowski@gmail.com Michał Szadowski, Piotr Wychowański, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz Ewa Iwanicka-Grzegorek Zakład Stomatologii Zachowawczej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Agnieszka Mielczarek Elżbieta Makomaska-Szaroszyk Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek 3_

20 _estetyka Wykonanie i zastosowanie prac z kompozytów technicznych na implantach stomatologicznych Performing and application of dental over structures made from laboratory composites Autorzy_ Łukasz Zadrożny i Leopold Wagner Streszczenie: Nowoczesne kompozyty techniczne zapewniają estetykę nie gorszą niż prace ceramiczne, pozwalają też na modyfikację lub naprawy w razie potrzeby. Ścieralnością odpowiadają naturalnym tkankom zęba. Nie powodują przeciążeń w obrębie stawów skroniowo- żuchwowych. Są mniej kruche niż ceramika, więc nie ulegają kruszeniu. 1-3 Wydają się być ciekawą alternatywą dla uzupełnień metalowo-ceramicznych lub całoceramicznych na implantach. Summary: Modern laboratory composites provide comparable to ceramics esthetics can be modified or repaired if there is a need. Their wear resistance is comparable to natural teeth so they not overload temporomandibular joints. They are not chipping. 1-3 They appear to be interesting alternative against porcelain fused to metal or full ceramic over structures. Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, korona zintegrowana z łącznikiem, kompozyty techniczne. Key words: dental, abutment integrated crown, laboratory composites. Ryc. 1_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok policzkowy bez maski dziąsłowej. Ryc. 2_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok powierzchni żującej na modelu. _Zastosowanie tymczasowych koron kompozytowych wykonanych bezpośrednio i przykręcanych do implantów zębowych jest szeroko stosowane do kształtowania profilu wyłaniania, zwłaszcza w natychmiastowym obciążeniu implantów. 2 Zaletą materiału kompozytowego jest możliwość bezpośredniego wykonania pracy w gabinecie oraz jej modyfikacji poprzez dokładanie materiału lub jego zeszlifowywanie w razie potrzeby. Pamiętać jednak należy, że bezpośrednio wykonana praca kompozytowa nigdy nie będzie w pełni spolimeryzowana (60-70%), co może negatywnie wpływać na tkanki miękkie w czasie jej długotrwałego stosowania w jamie ustnej. Większe możliwości niosą ze sobą techniczne materiały kompozytowe. Ze względu na laboratoryjne procesy polimeryzacji na wysokim Ryc. 1 Ryc _2015

21 _estetyka Ryc. 3 Ryc. 3_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok powierzchni żującej po instalacji w jamie ustnej. Ryc. 4_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widoczny element antyrotacyjny, zapewniający odpowiednie pozycjonowanie pracy. Ryc. 5_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 widok na modelu. Ryc. 6_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 praca przed wprowadzeniem do jamy ustnej, widoczny brak elementów antyrotacyjnych łączników do prac cementowanych, niewymaganych przy pracach wielopunktowych. Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 poziomie, materiały polimerowe tego typu nie drażnią tkanek miękkich. Kompozytowe materiały techniczne znalazły zastosowanie do wykonania ostatecznych prac protetycznych takich, jak: inlay e, onlay e, korony i mosty wzmacniane włóknem szklanym. 4 Behr i wsp. oceniali 4-punktowe mosty na implantach wykonane z kompozytu wzmocnionego włóknem szklanym. W swoich badaniach w warunkach in vitro potwierdzili porównywalną z pracami klasycznymi wytrzymałość mechaniczną i trwałość. Nie stwierdzili różnic w wy- 3_

22 _estetyka trzymałości i szczelności prac cementowanych i przykręcanych. 5 W ostatnich latach prace przykręcane do implantów stają się bardziej popularne niż cementowane. 6 Korony zintegrowane z łącznikami mają wiele zalet. Przy ich stosowaniu nie występuje ryzyko pozostawienia w przestrzeni poddziąsłowej nadmiaru cementu protetycznego i dalszych tego następstw. 2,3,6 Prace przykręcane wymagają zawsze zamknięcia otworu tunelu dla śruby łącznika. Wykonuje się to zwy- Ryc. 7_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 praca po osadzeniu w jamie ustnej, widoczne zabezpieczenie kanałów dla śrub mocujących sterylną gąbką. Ryc. 8_Przykręcanie analogu implantu do transferu wyciskowego w łyżce otwartej. Ryc. 9_Aplikacja materiału silikonowego wokół analogów implantów w celu stworzenia maski dziąsłowej. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc _2015

23 _estetyka Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Model gipsowy z maską dziąsłową w trakcie dobierania odpowiedniego łącznika. Ryc. 11_Korona 14 z materiału Premise Indirect, adhezyjnie połączona z łącznikiem do prac cementowanych Osstem, po instalacji w jamie ustnej. Na zębach 15, 16 widoczne prace ceramiczne na podbudowie metalowej, w zębie 13 wypełnienie kompozytowe wymagające wymiany. Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 kle bezpośrednio materiałem kompozytowym. Zamknięty kompozytem otwór może być nieznacznie widoczny jako inaczej cieniujące lub odbijające światło miejsce. W sytuacjach wymagających szczególnej estetyki warto zatem rozważyć użycie systemu implantologicznego, w którym ze względu na małą średnicę głowy śruby łącznika kanał dostępowy, a przez to otwór na powierzchni pracy protetycznej jest możliwie najmniejszy. 6 Mimo wszystko, z przyczyn estetycznych zastosowanie prac przykręcanych ograniczone jest do sytuacji, gdy otwór ten znajduje się na powierzchniach żują- cych zębów bocznych lub podniebiennych/językowych zębów przednich. Laboratoryjnie wykonane prace protetyczne z materiałów kompozytowych mogą być przykręcane lub cementowane na implantach stomatologicznych w zależności od potrzeb i sytuacji klinicznych. Przy pracach przykręcanych istnieje możliwość stworzenia na etapie laboratoryjnym nie tylko pracy protetycznej, ale również inlay a, którym możemy zamknąć otwór dostępowy kanału śruby łącznika. Wykonanie inlay a z tego samego materiału co praca protetyczna umożliwia szybkie, zapewniające Ryc. 12_Łącznik do prac cementowanych Osstem w modelu dzielonym bezpośrednio po piaskowaniu. Ryc. 13_Powierzchnia wypiaskowanego łącznika po aplikacji materiału przygotowującego do połączenia adhezyjnego. Ryc. 14_Aplikacja żywicy opakerowej na łączniku. Ryc. 15_Taśma włókna szklanego Construct przygotowana do umieszczenia wokół łącznika. 3_

24 _estetyka Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 16_Żywica Construct do pokrycia taśmy Construct i połączenia jej z poprzednią warstwą. Ryc. 17_Fragmenty wkładów kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym mocowane poprzez żywicę Construct dla stworzenia anatomicznego kształtu pracy protetycznej. Ryc. 18 i 19_Aplikacja i modelowanie kolejnych warstw żywicy Premise Indirect. Ryc. 20_Polimeryzacja światłem poszczególnych warstw materiałów kompozytowych. 24 3_2015 optymalne kontakty zwarciowe i estetyczne zamknięcie kanału śruby poprzez cementowanie adhezyjne (Ryc. 26 i 27). _Postępowanie laboratoryjne i kliniczne W niniejszym artykule przedstawiono technikę adhezyjnego wykonania jednoelementowej, przykręcanej pracy protetycznej na implantach. Prace tego typu można wykonać w zasadzie z każdym systemem implantologicznym. Autorzy posiadają doświadczenie z systemami CTech (C-Tech Implant), Dentium (Dentium Co., Ltd), DSP (DSP Industrial Ltda), Osstem (Osstem Implants) oraz Thommen Medical (Thommen Medical AG). Okres obserwacji 30 prac, pojedynczych koron (Ryc. 1-4) i mostów 3-punktowych (Ryc. 5-7), wynosi miesiące. Wszystkie prace zostały wykonane przez tego samego technika z materiału Premise Indirect (Kerr), polimeryzowanego warstwowo lampą Demi Plus (Kerr) oraz w dedykowanym piecu polimeryzacyjnym w atmosferze azotu (Kerr). Potrójny mechanizm utwardzania (światło, ciepło i ciśnienie) umożliwia uzyskanie 98% konwersji materiału. Konwersja materiałów kompozytowych utwardzanych wyłącznie światłem waha się w granicach 60-70%. Wykonanie pracy protetycznej rozpoczyna się od pobrania wycisku z transferem wyciskowym, wycisku zębów przeciwstawnych i rejestracji zwarcia. Do transferu przykręcany jest odpowiedni analog implantu (Ryc. 8). Na wycisku wykonywana jest maska dziąsłowa z materiału silikonowego (Ryc. 9). Z tak przygotowanego wycisku odlewany jest model gipsowy, następnie dobierany jest odpowiedni łącznik protetyczny (Ryc. 10). W prezentowanej technice jako łączniki można zastosować bazy tytanowe do łączników indywidualnych lub łączniki do prac cementowanych, w zależności od sytuacji klinicznej, o możliwie najniższym profilu wyłaniania. Do prac pojedynczych należy wybierać łączniki z elementem antyrotacyjnym, np. hex (Ryc. 4), do mostów bez elementów antyrotacyjnych (Ryc. 6). Umożliwia to stworzenie wysoce estetycznej jednoelementowej pracy kompozytowej wychodzącej spod strefy dziąsła (Ryc. 11). Jeśli to konieczne, łącznik dopasowywany jest przez odpowiednie frezowanie. Następnie, jego powierzchnia jest piaskowana (Ryc. 12) i pokryta materiałem przygotowującym typu Metalprimer II (GC) (Ryc. 13). Kolejnym krokiem jest nałożenie na łącznik warstwy materiału opakerowego (Ryc. 14).

25 _estetyka W celu stworzenia rdzenia pracy stosowana jest taśma z włóknem szklanym Construct (Kerr) oraz żywica Construct (Kerr) (Ryc. 15 i 16). W zależności od rozległości pracy z żywicą Construct można zastosować dodatkowe elementy z włókna szklanego do wzmocnienia konstrukcji protetycznej (Ryc. 17). Następnie, techniką warstwową z zastosowaniem warstw zębinowych i szkliwnych materiału Premise Indirect tworzona jest całość pracy (Ryc ). Poszczególne warstwy mogą być zwilżane materiałem Modeling Resin (Kerr) dla łatwiejszej adaptacji i kształtowania. Każda z warstw materiału polimeryzowana jest lampą polimeryzacyjną, a końcowa polimeryzacja odbywa się w piecu polimeryzacyjnym Premise Indirect Curing Oven (Kerr) w atmosferze azotu (Ryc. 23). Piec zapewnia polimeryzację pod ciśnieniem 60 PSI w temperaturze 138 C przez 20 min. Obróbka pracy wykonywana jest wiertłami z węglików, silikonowymi gumkami ściernymi i polerującymi oraz szczotką z włosia koziego. Odpowiednia polimeryzacja materiału kompozytowego w atmosferze azotu i procedura polerowania zapewnia konwersję materiału na poziomie 98% i gładkość powierzchni pracy w strefie przez- i naddziąsłowej. Pracę tego typu należy przykręcić do implantu kluczem dynamometrycznym, stosując zalecaną do danego systemu i rodzaju łącznika siłę (Ryc. 24). Tunel śruby należy zasłonić, np. sterylną gąbką lub taśmą teflonową, a otwór zamknąć materiałem kompozytowym bezpośrednio albo wykorzystując przygotowany w laboratorium mini inlay (Ryc ). _Dyskusja i wstępne wnioski U obserwowanych pacjentów nie stwierdzono zwiększonego odkładania płytki nazębnej przy pracach kompozytowych na implantach w stosunku do zębów naturalnych. Ryc. 21 i 22_Kolejne etapy tworzenia warstwowego pracy protetycznej. Ryc. 23_W pełni ukształtowane prace w komorze pieca polimeryzacyjnego Premise Indirect Curing Oven. Ryc. 24_Etap przykręcania kluczem dynamometrycznym śruby łączącej pracy na łączniku CTech. Należy pamiętać o zalecanej przez producenta systemu implantologicznego sile dokręcenia śruby. Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 3_

26 _estetyka Ryc. 25_Otwór tunelu śruby łącznika w koronie kompozytowej 14 zamknięty bezpośrednio materiałem kompozytowym Synergy D6. Ryc. 26_Inlay kompozytowy z materiału Premise Indirect stworzony na dodatkowym modelu, do zamknięcia otworu dostępowego do śruby łącznika. Ryc. 26 Ryc. 25 Ryc. 28 Ryc. 27 Ryc. 27_Powierzchnia żująca korony 14 z zacementowanym adhezyjnie (Maxcem Elite) mini inlay em kompozytowym. Ryc. 28_Zdjęcie rtg kontrolne. Korona kompozytowa adhezyjnie połączona z łącznikiem do prac cementowanych Dentium. Brak szczelin i jednorodna konstrukcja pracy sprzyja zachowaniu dobrej higieny. Prace przygotowane w opisany sposób można uznać za jednoelementowe. Materiał kompozytowy połączony jest z łącznikiem adhezyjnie, nie występuje szczelina (Ryc. 28). W okresie miesięcznej obserwacji prace nie uległy przebarwieniom, a odkładanie osadu było mniejsze lub porównywalne z zębami własnymi. Nie stwierdzono też uszkodzeń mechanicznych. Na podstawie doświadczeń własnych można przyjąć, że prace wykonane w prezentowany sposób mogą stanowić alternatywę dla prac ceramicznych na implantach, o czym wspominali też inni autorzy. 2,3,5 Piśmiennictwo dotyczące zastosowania materiałów kompozytowych w implantoprotetyce jest ubogie, a pojedyncze prace przedstawiają zastosowanie różnych materiałów. 1-3,5 Z drugiej strony, istnieje piśmiennictwo mówiące o ograniczeniach materiałów kompozytowych do stosowania jako ostateczne prace protetyczne. Wspominana jest większa w stosunku do ceramiki porowatość powierzchni prowadząca do odkładania się płytki bakteryjnej w stopniu wyższym niż na powierzchni zębów lub ceramice Mówi się też o skłonności do przebarwień prac z materiałów kompozytowych. 11 Wobec odnotowywanych zarówno korzystnych obserwacji prac kompozytowych na implantach, jak i negatywnych doniesień dotyczących właściwości samych materiałów kompozytowych do wykonywania prac długoczasowych, mając też na uwadze szybki postęp i zmiany materiałów kompozytowych, lamp i urządzeń polimeryzacyjnych oraz procesów ich obróbki i polerowania, należy przeprowadzić analizę obecnie dostępnych materiałów. Dla sformułowania rzetelnych wniosków potrzebne są szczegółowe badania 26 3_2015

27 _estetyka laboratoryjne analizujące różne rodzaje kompozytów technicznych, optymalne techniki ich polimeryzacji i obróbki oraz dalsze długoczasowe badania kliniczne potwierdzające ich przydatność w implantoprotetyce._ Piśmiennictwo: 1. Zadrożny Ł: Implantacja natychmiastowa i kształtowanie estetyki różowo-białej opis przypadku, Cosmetic, 2015, Urdaneta RA, Marincola M: The Integrated Abutment Crown, a screwless and cementless restoration for single-tooth : a report on a new technique, J Prosthodont Jul- -Aug;16(4): Maciejewska K, Adamska S: Korona zintegrowana z łącznikiem (IAC) alternatywą dla odbudów ceramicznych, Implants, 2014, 2, Materiały udostępnione przez firmę Kerr. 5. Behr M, Rosentritt M, Lang R, Chazot C, Handel G: Glassfibre-reinforced-composite fixed partial dentures on dental, Journal of Oral Rehabilitation, 2001, 28; Bäumer D, Zuhr O, Hansen K, Hürzeler M: Single-tooth in the esthetic zone developments after 20 years, Implantologie, 2013, 21(1): Jung M: Finishing and polishing of a hybrid composite and a heat-pressed glass ceramic. Oper Dent 2002;27: Chan C, Weber H: Plaque retention on teeth restored with full-ceramic crowns: A comparative study. J Prosthet Dent 1986;56: Kostic L i wsp: Microbiological investigation of supragingival dental plaque in patients treated with porcelain jacket and gold veneered resin crowns. Stomatol Glas Srb 1989; 36: Adamczyk E, Spiechowicz E: Plaque accumulation on crowns made of various materials. Int J Prosthodont 1990; 3: UM CM, Ruyter IE: Staining of resin-based veneering materials with coffee and tea, Quintessence Int 1991;22: _autorzy Łukasz Zadrożny, Leopold Wagner Zakład Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. n. med. Leopold Wagner Prace kompozytowe wykonała lic. tech. dent. Dorota Suchożebrska, kontakt: dorodent@o2.pl Antyseptyka jamy ustnej Pełna opieka okołozabiegowa Koncentrat do rozcieńczenia Żel stomatologiczny Skuteczność potwierdzona klinicznie Pooperacyjna szczoteczka do delikatnego masażu dziąseł Produkty dostępne w aptekach Produkty dostępne także w formie zestawu pozabiegowego i u dystrybutorów stomatologicznych 3_ Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel.: , elgydium@pierre-fabre.com.pl

28 _estetyka Zespołowe leczenie ortodontyczno-chirurgiczno-protetyczne dorosłego pacjenta z hipodoncją opis przypadku Interdisciplinar management of adult patient with hipodontia a case report Autorzy_ Maciej Michalak i Izabela Michalak Streszczenie: Hipodoncja to zaburzenie dotyczące braku zawiązków zębów mlecznych lub stałych. Najczęściej dotyczy siekaczy bocznych górnych i przedtrzonowców drugich dolnych. Częściej występuje u kobiet. Obecnie metodą z wyboru leczenia pacjentów z tym zaburzeniem jest zastosowanie implantów w miejscach braków zębowych. Często konieczna jest współpraca z lekarzem ortodontą. W artykule został opisany przypadek 27-letniej pacjentki, u której uzupełniono braki zębowe w strefie estetycznej. W przebiegu leczenia zostały przechylone siekacze centralne górne przy użyciu nakładek Clear Aligner. Summary: Hypodontia is the developmental absence of primary and permanent dentition or the congenital absence of one or more teeth. Most often affects the upper lateral incisors and lower second premolars. It is more common in female. Presently, the method of choice for treating patients with this disorder is using of dental. It is often necessary interdisciplinar treatment with orthodontist. The article describes a case of 27 years old woman with lack of both lateral incisors in maxilla. The Clear Aligner was used to change the torque of the central upper incisors. Słowa kluczowe: wszczep śródkostny, hipodoncja, Clear Aligner. Key words: dental, hipodontia, Clear Aligner. _Zastosowanie wszczepów śródkostnych można uznać za metodę z wyboru w leczeniu braków uzębienia. Wiele zalet tej terapii, jak długoterminowe efekty i bardzo wysoki odsetek powodzeń skutkuje tym, że często lekarz wybiera ten rodzaj rozwiązania protetycznego jako najkorzystniejszy dla pacjenta. Główną korzyścią tego typu rozwiązań jest zachowanie nienaruszonej struktury zębów własnych z jednoczesnym uzupełnieniem ich braków. Ryc. 1_Stan początkowy: pacjentka z brakiem górnych siekaczy bocznych oraz stłoczonymi siekaczami centralnymi. Ryc _2015

29 _estetyka Ryc. 2_Preparacja łoża pod implant ImmediateLoad 3,4 mm x 10 mm. Pomocne jest rozciągnięcie nitki dentystycznej pomiędzy kłem a siekaczem centralnym. Jeżeli brzeg platformy implantu będzie oddalony od nitki o 2 mm, wówczas łatwiej jest osiągnąć zadowalający efekt estetyczny. Ryc. 2 Próchnica oraz choroby przyzębia to główne przyczyny utraty zębów wraz z wiekiem. Odrębny problem stanowią pacjenci młodociani z wrodzonym brakiem zawiązków zębów hipodoncją. Hipodoncja, zwana inaczej wrodzonym brakiem zębów czy agenezją zębów to zaburzenie rozwojowe dotyczące braku zawiązków zarówno zębów mlecznych, jak i stałych (wyłączając tzw. zęby mądrości). Może być składową objawów zespołów genetycznie uwarunkowanych lub występować samodzielnie. Uważa się, że zaburzenie to jest dziedziczne. Największy odsetek występowania hipodoncji występuje w dysplazjii ektodermalnej. Ryc. 3_Kontrolne zdjęcie OPG. Widoczne 2 implanty ImmediateLoad w rejonie 12 i 22 (3,4 mm x 10 mm oraz 3,4 mm x 8 mm). W okolicy 22 zastosowano krótszy implant ze względu na duży podcień kostny na wysokości sklepienia przedsionka. Analiza warunków zgryzowych potwierdziła możliwość zastosowania krótszego implantu. Ryc. 3 3_

30 _estetyka Ryc. 4 i 5_Szyna służąca do tymczasowego zaopatrzenia braków zębowych oraz ortodontycznego leczenia stłoczonych siekaczy centralnych. Ryc. 4 Ryc. 5 Wg danych z piśmiennictwa, najczęściej spotykane braki zębowe dotyczą siekaczy bocznych w szczęce oraz drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie. Hipodoncja uznawana jest za jedno z najczęściej występujących zaburzeń (dotyka 0,1-0,7% populacji). Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Uważa się, że nie tylko czynniki genetyczne dominują ujawnienie się tej choroby, ale także czynniki środowiskowe związane z rozwojem osobniczym i zmieniającymi się nawykami żywieniowymi. 1-5 _Cel pracy W pracy przedstawiono wyniki zespołowego leczenia ortodontyczno-chirurgiczno-protetycznego pacjenta z hipodoncją. _Opis przebiegu leczenia Do gabinetu stomatologicznego zgłosiła się 27-letnia pacjentka z hipodoncją obu siekaczy bocznych górnych w celu uzupełnienia tych braków zębowych. W badaniu wewnątrzustnym widoczne były mosty adhezyjne 13-11, 21-23, dzięki którym w łuku zostało zachowane miejsce na brakujące zęby. Pacjentka życzyła sobie, 30 3_2015

31 _estetyka Ryc. 6_Implanty zostały odsłonięte metodą zmodyfikowanego płata zrolowanego (modified roll flap technique), założono śruby gojące. Dzięki metodzie płata zrolowanego udało się ostatecznie uzyskać grubsze dziąsło od strony wargowej. Ryc. 6 aby wyleczyć stłoczenia oraz przechylić siekacze centralne w celach estetycznych i funkcjonalnych. Na pierwszej wizycie sporządzono dokumentację fotograficzną, pobrano wyciski oraz utworzono indeks silikonowy, które odesłano do technika w celu wykonania białych szyn typu essix jako tymczasowe uzupełnienie na czas wgajania się implantów. Po analizie zdjęcia CBCT usunięte zostały mosty adhezyjne i pogrążone 2 implanty ImmediateLoad (3,4 x 10 mm, 3,4 x 8 mm w miejscu braków zębów 12 i 22). Po 4 tygodniach pobrano wyciski pod nakładki ortodontyczne typu Clear Aligner w celu zmniejszenia torku siekaczy centralnych górnych, które jednocześnie służyły jako tymczasowe uzupełnienie braków. Kontrola radiologiczna osteointegracji implantów pokazała prawidłowe gojenie. Pacjentka użytkowała je ok. 3 miesięcy, uzyskano pożądany efekt przechylenia siekaczy. Po kontroli radiologicznej osteointegracji implantów, po ok. 4 miesiącach od ich pogrążenia, pobrano wyciski pod korony pełnoceramiczne. Zacementowano korony, poprawiono estetykę zębów sąsiednich. Pacjentka otrzymała retainer w celu utrzymania efektu ortodontycznego._ Piśmiennictwo: 1. Grzesiewska K.: Braki zawiązków zębów stałych w powiązaniu z wadami zgryzu u pacjentów Zakładu Ortodoncji Instytutu Stomatologii Śląskiej Akademii Medycznej. Czas. Stomat. 1978, 31, _

32 _estetyka Ryc. 7 i 8_Przykręcenie łączników z pomocą indeksu znacznie ułatwia pozycjonowanie dobudowy protetycznej w jamie ustnej. Ryc. 9_Efekt zaraz po oddaniu koron protetycznych. Widoczny lekki obrzęk brodawek międzyzębowych. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10_Efekt ostateczny wszystkie obrzęki cofnęły się. _autor Maciej Michalak absolwent I Wydziału Lekarskiego z oddziałem Lekarsko-Dentystycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Specjalizant chirurgii stomatologicznej Kliniki Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo- Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członek sądu koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia. Ma rozpoczęty przewód doktorski w Klinice Periodontologii UM Lublin. Doktorat dotyczy siły utrzymania odbudowy na implancie. Autor kilkudziesięciu publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych. Osiągniecia i certyfikaty na: Kontakt: maciej.michalak@beactivedentist.com Ryc Vastardis H.: The genetics of human tooth agenesis: new discoveries for understanding dental anomalies. Am J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2000, 117, 6, Zadurska M.: Rzadka postać anodoncji zębów mlecznych i rozległej hipodoncji zębów stałych u pacjenta z zespołem ektodermalnym. Czas. Stomatol., 1991, XLIV, 7-8, J. G. Meechan, N. E. Carter, T. J. Gillgrass, R. S.Hobson: Interdisciplinary managment of hypodontia: Oral Surgery Brit. Dent. J., 2003, 194: McNamara C., Foley T., McNamara C. M. Multidisplinary Management of Hypodontia in Adolescents: Case Report; Journal of the Canadian Dental Association; Oct., Vol. 72 Issue 8, , Koźlik D. Braki zawiązków zębowych występujące w jednej rodzinie. Czas. Stomat;, 36, , _2015

33 _magazine 3_

34 _estetyka Implantacja i jednoczasowy przeszczep tkanek miękkich w miejscu górnego siekacza centralnego Implant placement and simultaneous soft-tissue grafting of a maxillary central incisor Autor_ Tommie Van de Velde Streszczenie: 39-letnia pacjentka zgłosiła się w celu uzupełnienia usuniętego wcześniej siekacza centralnego. Badania wykazały wystarczającą ilość kości na wszczepienie implantu i niedobór tkanek miękkich w wymiarze poziomym. Plan leczenia zakładał wszczepienie implantu 3i T3 z jednoczasowym przeszczepem łącznotkankowym. Zaplanowana śruba gojąca BellaTek Encode miała być następnie zastąpiona indywidualnym łącznikiem cyrkonowym BellaTek. Pacjent wyraził nieformalną zgodę. Summary: The 39-year-old female patient presented seeking to replace her previously extracted central incisor. Although the healed bone was adequate for implant placement, the horizontal soft tissue was deficient. The treatment plan called for placing a 3i T3 Tapered Implant and a simultaneous connective tissue graft. Placement of a BellaTek Encode Healing Abutment would be followed by a BellaTek Zirconia Abutment. The patient provided informal consent. Słowa kluczowe: implantacja, jednoczasowy przeszczep tkanek miękkich. Key words: implant therapy, simultaneous soft-tissue grafting. Ryc. 1 Ryc. 1_Po 10 latach od usunięcia prawego górnego siekacza centralnego pacjentka zgłosiła się, by uzyskać odbudowę na implancie. Ryc. 2_Tomografia CBCT wykazała odpowiednią ilość kości w miejscu górnego siekacza centralnego pozwalającą na wszczepienie implantu. Ryc _2015

35 _estetyka Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 3_Na zdjęciu przedoperacyjnym widoczna jest doprzedsionkowa wklęsłość w miejscu brakującego siekacza, spowodowana brakiem dostatecznej grubości tkanek miękkich. Ryc. 4_W wygojony zębodół poekstrakcyjny wszczepiono stożkowy implant 3i T3 o średnicy 4 mm, platformie 3.4 mm i długości 13 mm. Ryc. 5_Jak widać, z płaszczyzny okluzyjnej wykonano tylko minimalny płat, aby wszczepić implant stożkowy 3i T3. Ryc. 6_Przeszczep łącznotkankowy pobrany został z podniebienia i umieszczony w miejscu brakującego siekacza od strony przedsionka. Ryc. 7_Wykonano doprzedsionkowy tunel, aby pomieścił przeszczep łącznotkankowy. Przeszczep zabezpieczono szwem wciągającym. Ryc. 8_Śruba gojąca BellaTek Encode została osadzona na implancie, a tkanki miękkie zabezpieczone szwami. 3_

36 _estetyka Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 9_Widok okluzyjny na śrubę gojącą BellaTek Encode. Następnie zamocowano tymczasowy most typu Maryland na sąsiednich zębach. Ryc. 10_Po 2 tygodniach usunięto most Maryland celem przygotowania do zainstalowania ostatecznego łącznika cyrkonowego BellaTek. Ryc. 11_Po przykręceniu łącznika ostatecznego śrubą Gold-Tite wystąpiło niewielkie zblednięcie tkanek miękkich w miejscach, gdzie zaaplikowano ucisk. Ryc. 12a i b_korona tymczasowa została zacementowana, by dalej sterować stabilizujące się tkanki miękkie przed założeniem korony ostatecznej. Mikrochirurgicznie wykonano dodatkowe korekty tkanek miękkich. Ryc. 13a i b_widok korony ostatecznej po 6 miesiącach od wszczepienia implantu. Na uwagę zasługuje doskonały poziom kości wokół implantu. Ryc. 12a Ryc. 12b Ryc. 13a Ryc.13b _autor Tommie Van de Velde, DDS, MSc, PhD uzyskał dyplom stomatologa, a później specjalisty periodontologa i protetyka na Uniwersytecie Ghent w Belgii. W 2009 r. obronił doktorat. Opublikował wiele artykułów naukowych w międzynarodowych czasopismach i jest międzynarodowym wykładowcą. Prowadzi praktykę prywatną w Antwerpii, specjalizując się w periodontologii, implantologii i estetycznych rekonstrukcjach. 36 3_2015

37 _magazine 3_

38 _badania Ektopowe ogniska mineralizacji wyrostka rylcowatego kości skroniowej u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej Ectopic mineralization of styloid process of temporal bone among patients with calcium and phosphate metabolism disorders Autorzy_ Bartłomiej Iwańczyk, Jacek Michał Nowak, Marcin Piotr Szerszeń, Kazimierz Szopiński, Andrzej Chmura i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Autorzy prezentują wyniki swoich badań dotyczących roli zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w ektopowych ogniskach mineralizacji wyrostków rylcowatych kości skroniowych. Ocenie poddano ponad 170 zdjęć pantomograficznych podzielonych na grupę kontrolną oraz grupę badaną w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia postawionej hipotezy, ukazującej możliwość korelacji pomiędzy zaburzeniami elektrolitowymi a wydłużeniem wyrostka rylcowatego lub zwapnieniem jego więzadeł. Summary: Authors present the results of their research on the role of calcium and phosphate metabolism disorders in ectopic mineralization of styloid processes. More than 170 pantomographic images were rated. Images were divided into a control group and study group to confirm or disprove hypothesis showing the possibility of correlation between the electrolytic distrurbances and elongation of the styloid process or calcification of its ligaments. Słowa kluczowe: wydłużenie wyrostka rylcowatego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego. Key words: elongated styloid process, disorders of calcium and phosphate metabolism, stylohyoid ligament calcification. _Wyrostek rylcowaty (łac. processus styloideus) to kostny element przedniej powierzchni dolnej części skalistej kości skroniowej. Znajduje się bocznie od dołka skalistego, od przodu jest objęty przez blaszkę kostną, tzw. pochewkę wyrostka rylcowatego (vagina processus styloideus). Razem z rogami mniejszymi kości gnykowej oraz więzadłem rylcowo-gnykowym rozwija się z drugiego łuku skrzelowego. Topograficznie umiejscowiony jest pomiędzy dwoma głównymi arteriami głowy tętnicą szyjną wewnętrzną i tętnicą szyjną zewnętrzną, doprzednio od wyrostka sutkowatego oraz bocznie od dołka skalistego piramidy kości skroniowej. Wyrostek rylcowaty jest strukturą składającą się z istoty kostnej. Powstaje z kilku punktów kostnienia. Część bliższa (bębenkowa), objęta pochwą, kostnieje w 7. miesiącu po urodzeniu i zrasta się z piramidą, część dalsza (rylcowa), kostnieje znacznie później i tylko w starszym wieku łączy się z częścią pierwszą. Wtedy długość wyrostka wynosi 4-5 cm. 1 Wg innych autorów, długość wyrostka waha się od 2,5 do 3 cm. 2-7 Wyrostek jest miejscem przyczepu mięśni: mięśnia rylcowo-językowego 1, rylcowo-gnykowego 2 rylcowo- -gardłowego 3 oraz więzadeł: więzadła rylcowo- -żuchwowego 4, więzadła rylcowo-gnykowego 5 (Ryc. 1). Przez kostnienie więzadła rylcowo-gnykowego, które łączy wierzchołek wyrostka rylcowatego z rogiem mniejszym kości gnykowej, długość jego może się jeszcze znacznie powiększyć. Kontrowersyjne są natomiast doniesienia dotyczące kostnienia więzadła rylcowo-żuchwowego. 3-4,8-9 Na zdjęciu pantomograficznym struktury te rzutują się obustronnie pomiędzy tylną krawędzią gałęzi żuchwy a cieniem kręgosłupa szyjnego. 10 Istnieje wiele teorii tłumaczących przyczyny nadmiernego wydłużenia wyrostka rylcowatego. Wśród koncepcji dotyczących mechanizmu powstawania tego zjawiska są: teorie reaktywnej hiperplazji, reaktywnej metaplazji oraz 38 3_2015

39 _badania Ryc. 1 anatomicznego uwarunkowania oraz hipotezy: wrodzonego wydłużenia wyrostka rylcowatego z powodu przetrwałej chrząstki Reicherta, zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego z bliżej niewyjaśnionych przyczyn oraz wzrost tkanki kostnej w miejscu przyczepu więzadła rylcowo- -gnykowego W literaturze podaje się także zaburzenia wewnątrzwydzielnicze u kobiet podczas menopauzy. 13 Występują również teorie łączące zaburzenia długości wyrostków rylcowatych z zaburzeniami gospodarki fosforanowo-wapniowej obecnymi w chorobach nerek, a także teorie związane z uwarunkowaniami genetycznymi. 14 Objawem klinicznym wydłużonego wyrostka rylcowatego kości skroniowej jest Zespół Eagle a, czyli zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego kości skroniowej. Jest to rzadko występujący zespół chorobowy, którego przyczyną jest wydłużony wyrostek rylcowaty oraz często współistniejące zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego. Chory zazwyczaj zgłasza się do lekarza z powodu nagłego, silnego bólu ucha, gardła, dna jamy ustnej, bocznej części szyi, kąta żuchwy oraz okolicy loży migdałka. Ból ten występuje podczas otwierania ust, obracania głowy czy przełykania. Dodatkowymi objawami współistniejącymi mogą być: ślinotok, dysfagia, odynofagia, trismus, uczucie obecności ciała obcego w gardle. Objawy bólowe występują nagle i trwają od kilku sekund do kilku minut. Ze względu na dostępność i łatwość wykonania, badanie pantomograficzne jest jednym z najbardziej przydatnych badań wykorzystywanych w praktyce stomatologicznej, jednocześnie będąc podstawą do diagnostyki w kierunku Zespołu Eagle a. _Materiały i metody Do badań wykorzystano łącznie zdjęcia pantomograficzne 175 pacjentów. Grupę badaną stanowili pacjenci Zakładu Chirurgii Ogólnej i Transplantologii Szpitala Klinicznego im. Dzieciątka Jezus w Warszawie, u których zdjęcia rtg wykonywano najczęściej w celu oceny i wykluczenia ewentualnych ognisk infekcji Wykres 1 3_

40 _badania Diagram 1 Diagram 2 w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej tego szpitala. Łącznie do badania zakwalifikowano 84 pacjentów. Druga grupa to grupa kontrolna składająca się z 91 pacjentów rutynowo zgłaszających się do przychodni przyszpitalnej lub ambulatorium, u których wykonano zdjęcia pantomograficzne w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej. Grupa badana oraz kontrolna były zbliżone pod względem średniej wieku, stosunku liczby mężczyzn do kobiet, a także czasu wykonania badania. (Wykres 1). W związku z występującymi zniekształceniami, nakładaniem się obrazowanych struktur oraz występującym powiększeniem, pomiary wykonywane na zdjęciach pantomograficznych nie są rzetelne, dlatego została zastosowana metodyka relatywnego stopnia powiększenia zalecana przez Mloska. 10 Wynika z niej, że za wydłużony wyrostek należy uznać każdy, którego koniec znajduje się poniżej otworu żuchwowego. Badania przeprowadzone zostały aparatem Vatech PAX i PCH Pantomogramy wykonywane były z dawką ekspozycyjną 3-24 µsv i DAP (iloczyn kermy w powietrzu i pola powierzchni wiązki promieniowania rtg prostopadłego do osi wiązki) 12 cgy* cm 2 z czasem ekspozycji 16 s. W analizowanych przypadkach oceniano występowanie, długość oraz strukturę wyrostków pod względem jednolitości. W ocenie wyrostków zastosowano klasyfikację wg Langlais z modyfikacją własną, uwzględniającą zwapnienia więzadła w punkcie odległym od wyrostka, w przypadku, kiedy sam wyrostek jest normalnej długości (typ IV), a także O Carolla (zmodyfikowaną przez Thun-Shretter). Zdjęcia Ryc. 2 Ryc _2015

41 _badania Ryc. 4 Ryc. 5 pantomograficzne wykorzystane do badań spełniały kryteria jakości, a dokonana ocena została przeprowadzone niezależnie przez 2 osoby z zespołu badawczego. Następnie wyniki porównano i zweryfikowano. W związku z dwuwymiarowością oraz niepowtarzalnością badania pantomograficznego, nie wykonywano pomiarów, które z wymienionych powodów byłyby nierzetelne. _Wyniki 51 pacjentów z Kliniki Immunologii i Transplantologii leczonych było z powodu zaburzeń funkcji nerek (PChN, PKZN, zespół nerczycowy, nefropatia IgA, nefropatia Schonleina- Henocha, schyłkowa niewydolność nerki przeszczepionej). 21 spośród nich zostało poddanych operacji przeszczepienia nerki. Spośród 51 pacjentów u 30 stwierdzono wydłużone wyrostki rylcowate. 5 pacjentów kliniki to osoby z zaburzeniami funkcji wątroby (PZW, marskość spowodowana HCV, pierwotna marskość żółciowa, marskość wątroby przeszczepionej). Grupa, u której stwierdzono wydłużenie wyrostków rylcowatych to 16 osób. Przeszczepowi wątroby poddanych zostało 22 pacjentów. Pozostali (7) to pacjenci, u których występowała sepsa zębopochodna (2), przewlekła pokrzywka (1), przewlekła leukocytoza (1), nawracające zakażenia układu oddechowego (2), przeszczep wysp trzustkowych (1), hipogammaglobulinemia (1), (Diagram 1 i 2). Jak wynika z naszych badań, wydłużony wyrostek rylcowaty oraz zwapniałe więzadło rylcowo- -gnykowe występuje trzykrotnie częściej u osób z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej, jakimi są pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby. 3_

42 _badania Tab. 1 ODMIANA WYROSTKA KOBIETY MĘŻCZYŹNI OGÓŁEM PRAWA LEWA LICZBA LICZBA LICZBA % O O ,7 O A ,2 O B O C A O ,2 A A ,4 A B ,1 A C ,2 B O B A ,3 B B ,7 B C C O C A C B ,1 C C ,1 RAZEM WYDŁUŻONYCH B,C 15 16,10% Tab _2015

43 _badania Wykres 2 Do oceny zdjęć pantomograficznych zastosowano klasyfikację wg O Caroll, w której wyodrębniono 4 odmiany wyrostków: _O wyrostki rylcowate nieuwidocznione na zdjęciu pantomograficznym (Ryc. 2), _A koniec wyrostka rylcowatego powyżej otworu żuchwowego (Ryc. 3), _B koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy otworem żuchwowym a kątem żuchwy (Ryc. 4), _C koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta żuchwy (Ryc. 5). Wyniki grupy kontrolnej oraz grupy badanej przedstawiono w tabeli oraz zaprezentowano w formie graficznej na wykresie (Tab. 1 i 2, Wykres 2). Dodatkowo, w czasie badań zauważono, że częstym zjawiskiem u pacjentów z grupy badawczej było pogrubienie wyrostków (wyniki opublikowane zostaną w kolejnych publikacjach), nawet w przypadku braku ich wydłużenia. Wyniki naszych badań potwierdziły także brak związku występowania wydłużonego wyrostka rylcowatego z wiekiem. _Dyskusja Celem pracy było potwierdzenie lub zaprzeczenie hipotezy, postawionej przez autorów niniejszej pracy, na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa oraz własnych spostrzeżeń. Hipoteza ta zakłada, że zaburzenia gospodarki elektrolitowej i białkomocz w przebiegu niewydolności nerek, wątroby lub spowodowane leczeniem immunosupresyjnym miałyby mieć wpływ na nadmierny wzrost wyrostka rylcowatego. 3_

44 _badania Wykres 3 W piśmiennictwie brak jednoznacznych kryteriów dotyczących długości wyrostka uznawanej za graniczną wartość prawidłową. Wg Keur i wsp. wydłużenie wyrostka opisujemy, gdy posiada on powyżej 30 mm dłguości. 15 Dla porównania Jung i wsp. oceniają tą wartość na 45 mm, a Lindemann na 40 mm W związku z brakiem możliwości wykonania wiarygodnych pomiarów na zdjęciach pantomograficznych, z powodu ich niepowtarzalności i zniekształcenia, za wyrostek wydłużony, zgodnie z sugerowaną przez Mloska metodyką relatywnego stopnia powiększenia, uznawaliśmy każdy wyrostek, którego wierzchołek przekraczał wysokość otworu żuchwowego, a więc każdy wyrostek odmiany B oraz C wg O Carolla. 10 Korzystając z pracy pt.: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych doniesienie wstępne, Krystyna Thun-Szretter, podczas oceny zdjęć dokonano analogicznego podziału oraz obliczeń. 18 Wartości otrzymane dla grupy kontrolnej korelują z wartościami otrzymanymi przez innych autorów Jedynie w pracy pt.: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych doniesienie wstępne autorstwa Krystyny Thun-Szretter są znacznie większe. Prawdopodobnie spowodowane jest to prowadzeniem badań w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej Szpitala Klinicznego im. Dzieciątka Jezus w Warszawie (tym samym, w którym prowadzane były opisywane badania), gdzie do grupy badanej zakwalifikowani byli również pacjenci kierowani przez Zakład Chirurgii Ogólnej i Transplantologii, którzy w prezentowanej pracy stanowili odrębną grupę. Dane innych autorów dotyczące przedłużonych wyrostków oraz porównanie ich z naszymi wynikami zawiera wykres 3._ Piśmiennictwo: 1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia ogólna kości, stawy, więzadła. PZWL, Warszawa 1999, Bozkir MG, Boga H, Dere F: The evaluation of elongated styloid process in panoramic radiographs in edentulous patients. Tr. J. Med. Science, 1999, 29, Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro F, Sforza C: Calcification of the stylohyoid ligament incidence and morphoquantitati evaluations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1990, 69, 4, Gierek T, Zborowska-Bielska D, Majzel K: Przypadek obustronnie przedłużonych wyrostków rylcowatych. Otolaryngol. Pol., 2002, LVI, 6, Jung T, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers L: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac. Radiol., 2004, 33, Kursoglu P, Unalan F, Erdem T: Radiological evaluation of the styloid process in young adults resident in Turkey s Yeditepe University faculty of dentistry. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 2005, 100, O Caroll MK: Calcification in the stylohyoid ligament. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1984, 58, 5, Camarada AJ, Deschamps C, Fores D: Stylohyoid chain ossification: a discussion of etiology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1989, 67, 5, Frommer J: Anatomic variations in the stylohyoid chain and their possible clinical significance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1974, 38, 5, Mlosek K: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Meddentpress, Warszawa, Steinman EP: Styloid syndrome in the absence of elongated process. Acta Otolaryngol 1968; 66: Epifano G: Processi stiolidei lunghi e ossificazione della catena stiloidea. Rad Prat 1989; 12: (za Fini et al. 2000). 13. Atsu SS, Tekdemir I, Elhan A: The coexistence of temporomandibular disorders and styloid process fracture: A clinical report J Prosthet Dent 2006; 95,6: Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, Piagkos G: Eagle s Syndrome: A Review of the Literature. Clinical Anatomy 2009; 22: Keur JJ, Campbell JP, McCarthy JF, Ralph WJ: The clinical significance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Ar;61(4): Jung T1, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers L: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac Radiol Mar;33(2): Lindeman P.: The elongated styloid process as a cause of throat discomfort. J Laryngol Otol1985; 99: _2015

45 _badania _magazine 18. Thun-Szretter K, Jankowska M, Mąkal N, Dowżenko A: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2006; 9: Langlais RP, Van Dis ML, Miles DA: Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: A proposed classification and report of a case of Eagle s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: Bożyk A, Krawczyk J, Wiktor-Stoma A, Mieszkowski P, Borowicz J, Różyło-Kalinowska I: Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badania CBCT. European Journal of Medical Technologies 2014; 1(2): Eagle WW: Elongated styloid process, further observations and a new syndrome. Arch Otolaryngol 1948; 47: Czajka M, Szuta M: Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego opis przypadku. Implantoprotetyka 2007; tom VIII, nr 1-2 (26-27): MacDonald-Jankowski DS:Calcification of thestylohyoid complex in Londoners and Hong Kong Chinese. Dentomaxillofac. Radiol., 2001, 30, 1, Monsour PA, Young WG:Variability of the styloid process and styloid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 61, Scaf G, Queiraz de Feritas D. de Castro Monteiro Loffredo L: Diagnostic reproducibility of the elongated styloid process. J. Appl. Oral Science, 2003, 11, 2, _autorzy Bartłomiej Iwańczyk prof. Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Jacek Michał Nowak Marcin Piotr Szerszeń Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Szopiński Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Prof. dr hab. med. Andrzej Chmura Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3_

46 _chirurgia stomatologiczna Duże wyrośle kostne szczęki opis przypadku The large bone overgrowth of the maxilla case report Autorzy_ Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski Streszczenie: Autorzy przedstawiają przypadek wyrośla kostnego prawej szczęki zlokalizowanego w obrębie wyrostka zębodołowego. Zmiana znacznych rozmiarów została usunięta po 4 latach od jej pojawienia się w jamie ustnej. Powolny i stopniowy wzrost wyrośla nie wzbudzał u 50-letniej pacjentki żadnego niepokoju. Dopiero brak prawidłowej retencji płyty protezy częściowej osiadającej oraz pojawiająca się asymetria w środkowym odcinku twarzy skłoniły kobietę do wizyty w poradni chirurgii stomatologicznej. Zmiana została usunięta z marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych. Rozpoznanie kliniczne potwierdzono w badaniu histopatologicznym. Summary: The authors present a case of the right jaw bone spurs located within the alveolar ridge. Change of significant size has been removed after 4 years after its appearance in the mouth. Slow and gradual increase in galls does not elicit any 50 year old female patient anxiety. Only the lack of proper partial denture retention washes and appearing in the middle section asymmetry face led the woman to visit the clinic dental surgery. The change has been removed from the margin of macroscopically unchanged tissues. Clinical diagnosis was confirmed by histopathology. Słowa kluczowe: wyrośle kostne, leczenie chirurgiczne. Key words: bone overgrowth, surgical treatment. _Występowanie nieprawidłowych fragmentów tkanki kostnej w obrębie wyrostków zębodołowych jest nazywane wyroślami kostnymi lub egzostozami. Powstawanie ich związane jest z nieprawidłowym gojeniem ubytków poekstrakcyjnych lub też niewłaściwym opracowaniem ran po zabiegach. W efekcie może dochodzić do wytwarzania i utrwalania się najczęściej ostrych fragmentów kostnych. Powodują one drażnienie mechaniczne błony śluzowej i dolegliwości bólowe. Ponadto, mogą utrudniać prawidłowe wykonanie, dopasowanie oraz użytkowanie protez ruchomych. 1-2 Wyrośla kostne mogą występować także poza jamą ustną, w innych obszarach anatomicznych, np. w okolicy podpaznokciowej. 3 W prawidłowych warunkach, po ekstrakcji zęba do ubytku przenikają m.in. makrofagi, limfocyty i granulocyty obojętnochłonne. Później komórki mezenchymy przenikają do skrzepu i wytwarzając nowe naczynia, budują młodą tkankę łączną. Z niej powstaje kostnina, która w wyniku kolejnych procesów ulega przemianie w nową tkankę kostną. Niekiedy jednak rozmaite czynniki miejscowe lub ogólne mogą zaburzać prawidłową przebudowę zębodołu poekstrakcyjnego. Mogą to być miejscowe procesy zapalne, używki, awitaminozy czy też zaburzenia immunologiczne w przebiegu różnych chorób przewlekłych. Jedynym sposobem leczenia egzostoz jest ich chirurgiczne usunięcie. 4 Niekiedy wyrośla kostne mogą osiągać znaczne rozmiary i przybierać nietypowe formy przy braku lub znikomych dolegliwościach bólowych. 5 Powinny być różnicowane histopatologicznie z m.in. guzami pochodzenia mezenchymalnego, jak np. kostniaki lub kostniakochrzęstniaki. 8 Przedstawiony przypadek dotyczy wyrośla kostnego, które przez kilka lat powolnego wzrostu osiągnęło nietypową formę i ponadprzeciętne wymiary. Wzrost zmiany przebiegał całkowicie bez objawów bólowych. Analiza histopatologiczna usuniętej zmiany pozwoliła potwierdzić wstępne rozpoznanie kliniczne. _Opis przypadku 50-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej. Jako główny powód wizyty podawała trudności w użytkowaniu protezy górnej powodowane przez narośl. U pacjentki zwracała uwagę wyraźna asymetria wargi górnej spowodowana wysunięciem do przodu jej prawej strony. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność owalnej zmiany koloru błony śluzowej 46 3_2015

47 _chirurgia stomatologiczna Ryc. 1_Stan kliniczny. Zwraca uwagę dopasowanie płyty protezy do rozmiarów i zasięgu patologii. Ryc. 2_Zasięg zmiany po wyjęciu protezy. Ryc. 1 Ryc. 2 i średnicy ok. 15 mm w odcinku przednim wyrostka zębodołowego prawej szczęki. Pacjentka podawała powolny wzrost patologii przez ok. 4 lata. Kojarzyła pojawienie się dolegliwości bólowych w tej okolicy po usunięciu korzeni zębów 12 i 13 oraz modyfikacji płyty protezy. Błona śluzowa otaczająca zmianę nie była zmieniona zapalnie (Ryc. 1 i 2). 3_

48 _chirurgia stomatologiczna Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3_Skan CT w płaszczyźnie czołowej widoczny proces rozrostowy tkanki kostnej we wnętrzu zmiany. Ryc. 4_Inny przykładowy obraz CT. Wykonano badanie tomografii komputerowej, które wykazało obecność nieregularnej struktury kostnej otoczonej tkanką miękką (Ryc. 3 i 4). Pobrano klinowaty wycinek, który wykazał zmiany o charakterze przerostowym i umiarkowaną hyperkeratozę w obrębie nabłonka oraz przerost tkanki kostnej niewykazujący cech nowotworzenia. Wobec tego określono zmianę jako wyrośle kostne szczęki. Zabieg usunięcia wykonano w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy z dodatkiem noradrenaliny. Zmianę usunięto z zastosowaniem urządzenia piezochirurgicznego (Ryc. 5). Ranę opracowano i pokryto zmobilizowanym płatem bez napięcia. Ostateczne badanie histopatologiczne całego materiału potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie (Ryc. 6). Nie stosowano antybiotykoterapii w okresie okołozabiegowym, jedynie ibuprofen doraźnie p.o. oraz miejscowo płukanie roztworem chlorcheksydyny. Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Następnie skierowano pacjentkę do lekarza prowadzącego celem wykonania nowej protezy osiadającej. _Dyskusja Wyrośla kostne są częstym zagadnieniem z zakresu patologii jamy ustnej, z którym spotyka się chirurg stomatolog. Doniesienia z literatury podtrzymują tezę, iż najczęściej do powstania egzostoz dochodzi po usunięciu zęba, gdzie z różnych przyczyn gojenie zębodołu zostaje upośledzone. Trudno jednoznacznie ustalić, czy w za- Ryc. 5_Wyrośle po usunięciu. Ryc _2015

49 _chirurgia stomatologiczna prezentowanym przypadku doszło do powstania wyrośla po usunięciu korzeni zębów. Wprawdzie pacjentka podawała taki fakt, jednak kształt wyrośla i jego rozmiary mogą sugerować odmienną i trudną do ustalenia etiologię. W swoich badaniach Olszewski D. i Grzesiak- Janas G. opisali 48 wyrośli kostnych szczęki i żuchwy u 32 pacjentów. Wg autorów, najwięcej wyrośli znajdowało się w okolicy kłów, występowały one częściej u kobiet. Analiza piśmiennictwa wykazała m.in., iż odsetek pacjentów wymagających korekty chirurgicznej jest zmienny i waha się od 8 do ok. 35%. Ponadto istotny wniosek, jaki przedstawili badacze dotyczy występowania wyrośli w korelacji z obciążeniem cukrzycą w wywiadzie. Powstawianie egzostoz może wynikać z pojawiających się mikroangiopatii w przebiegu tej przewlekłej choroby. W badanej grupie prawie połowa pacjentów chorowała na cukrzycę. 4 Wg Qualalou Y. i wsp., występowanie wyrośli kostnych może zależeć od wieku, płci i przynależności pacjentów do danej grupy etnicznej. W populacji marokańskiej ogólny odsetek wystąpienia egzostoz w grupie 353 osób (160 kobiet i 193 mężczyzn) wyniósł 6,8%. Odnotowano nieznacznie wyższą liczbę przypadków u kobiet (7,3%) w stosunku do mężczyzn (6,3%). Znaczące różnice zostały zaobserwowane w zależności od wieku badanych: wybitną predylekcję do wystąpienia wyrośli kostnych wykazała grupa osób ze średnią wieku 43 lata ± 12 lat, gdzie odnotowano wszystkie wyrośla w porównaniu z pacjentami, u których średnia wyniosła 36,5 ± 12 lat. W tej grupie wyrośla kostne nie wystąpiły. 6 Ciekawy przypadek egzostozy opisany został przez Jain R. i wsp.: zmiana zlokalizowana w okolicy prawego kła i siekaczy żuchwy u 25-letniej kobiety. Stwierdzono śródzabiegowo obnażenie powierzchni policzkowych korzeni siekaczy. Zmianę usunięto i pokryto recesję z wykorzystaniem przesuniętego bocznie płata. Obserwacja 3-miesięczna nie wykazała objawów zapalnych oraz rozrostowych kości. 5 Niekiedy wyrośla kostne mogą powstawać na skutek nieprawidłowego opracowania rany poekstrakcyjnej lub niewystarczających umiejętności operatora. Także niewłaściwa rehabilitacja protetyczna może przyczyniać się do powstawiania egzostoz. Rozważania Friela T. dotyczą rehabilitacji protetycznej pacjentów w Wielkiej Brytanii oraz umiejętności chirurgiczno-protetycznych stomatologów. Autor uważa, iż umiejętności praktykujących lekarzy są bardzo wysokie, co przekłada się na zmniejszenie utraty uzębienia u ludzi tej populacji oraz okazjonalną konieczność wykonywania chirurgicznych korekt anomalii kostnych. 7 W kontekście zaprezentowanego przypadku warto wspomnieć na koniec o konieczności diagnostyki różnicowej zmian o nietypowym wyglądzie. Rzadki przypadek przedstawiony przez Kishore D. N. i wsp. dotyczył nietypowej lokalizacji kostniakochrzęstniaka u 9-letniej dziewczynki. Guz znajdował się w okolicy lewego trzonu żuchwy. W badaniu fizykalnym zmiana prezentowała się jako twarde, owalne i niebolesne wygórowanie błony śluzowej. Wstępne rozpoznanie kliniczne kostniaka zostało zweryfikowane przez ostateczne badanie histopatologiczne po usunięciu guza z marginesami tkankowymi EuroBeauty Warszawa Medycyna estetyczna w Twoim gabinecie indywidualnie profilowane szkolenia dla lekarzy EuroBeauty Warszawa dr Agata Jasiczek ul. Wałbrzyska Warszawa tel.: Eurobeautywarszawa@gmail.com 3_

50 _chirurgia stomatologiczna Ryc. 6 w znieczuleniu ogólnym. Badacze podkreślają, iż choć ryzyko metaplazji w mięsaka w przypadku kostniakochrzęstniaka typu litego jest niewielkie i wynosi 1-4%, to już w typie mieszanym wzrasta do 25%. 8 Wyrośla kostne zdarzają się dość często i mogą je wywoływać rozmaite czynniki miejscowe i ogólne. Rozpoznanie i leczenie chirurgiczne klasycznych egzostoz nie powinno sprawiać trudności, natomiast jak w opisanym przypadku diagnoza może być nieco trudniejsza i niekiedy wymaga dodatkowych badań radiologicznych, a nade wszystko rozpoznania histopatologicznego. Wg autorów, pobranie wycinka ze zmiany pozwoliło na wykluczenie obecności guza pochodzenia mezenchymalnego i prawidłowe zaplanowanie zakresu operacji._ Piśmiennictwo: 1. Jainkittivong A, Langlais RP. Buccal and palatal exostoses: Prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: Neville BW et al. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia. WB Saunders & Co Basar H et al. Protruded and nonprotruded subungual exostosis: Differences in surgical approach. Indian J Orthop 2014; 48: Olszewski D, Grzesiak-Janas G. Wyrośle kostne po usunięciu zębów. Mag Stomatol 2011; 12: Jain R, Kapoor D, Sujay J. Mandibular Exostosis in Canine with Single Tooth Recession A Rare Case Report. J Int Oral Health 2014; 6: Qualalou Y, Azaroual MF, Zaoui F, Chbicheb S, Berrada S. Prevalence and clinical characteristics of oral bony outgrowth in a Moroccan population. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014; 115: Friel T. The anatomically difficult denture case. Dent Update 2014; 41: Kishore DN et al. Osteochondroma of the mandible: A Rare Case Report. Case Rep Pathol 2013; 2013: _autorzy Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Krzysztof Helewski Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19 Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz Damian Dudek, Karolina Wałach Poradnia Chirurgii Stomatologicznej NZOZ Bellastoma Toruń, ul. Szosa Chełmińska _2015

51 _magazine 3_

52 _CBCT in diagnosis Small-diameter for single anterior restorations Author_ Dr Richard Marcelat, France _Case 1: Small vestibulo-palatal bone volume A 42-year-old patient presented with bilateral agenesis of the maxillary lateral incisors (Fig. 1). The smile line analysis indicated a low smile line associated with toned lips. The oral examination showed small mesiodistal spaces in regions #12 and 22, as well as a rather thick gingival biotype. Fig. 1 Fig. 1_Baseline panoramic radiograph. _The limited bone volumeoften present in anterior zones means that the use of standard-diameter is not always possible. In order to avoid bone grafts, we use narrow with satisfactory results. By reviewing four clinical cases, the author demonstrates how the replacement of maxillary lateral incisors and mandibular incisors can be considerably simplified through the use of small-diameter, while providing results that are entirely satisfactory to the patient both aesthetically and functionally. The patient s reason for consultation was aesthetic. After discussing alternative solutions with the patient orthodontic space closure, replacement with fixed prostheses (bridge or crowns) the patient ultimately chose implant-supported prostheses. We worked in close collaboration with an orthodontist colleague, Dr Frédéric Chalas, who took responsibility for adapting the mesiodistal spaces, which were required for the placement of the endosteal in regions #12 and 22. We saw the patient again after 14 months of orthodontic treatment (Figs. 2a & b), which consisted of wearing a multi-bracket appliance to open up the spaces at Figs. 2a & b_the clinical situation at the end of orthodontic treatment. Figs. 3a d_ct scan cross-sections showing the small exploitable volume on the vestibulo-palatal plane. Fig. 2a Fig. 2b Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c Fig. 3d 52 3_2015

53 _CBCT in diagnosis regions #12 and 22, while aligning the apices of the adjacent teeth. CT scan analysis and choice of The CT scan cross-sections of regions #12 and 22 showed a limited bone volume on the vestibulopalatal plane, which would not have allowed for standard-diameter to be placed without the use of a bone augmentation technique. The cortical bone, however, was preserved (Figs. 3a 4). Narrow (Axiom 2.8, Anthogyr) were used for this restoration. Axiom 2.8 has been designed exclusively to replace mandibular incisors and maxillary lateral incisors. It is equipped with a three-degree Morse taper connection system with an integrated switching platform. The special feature of the system is that the abutment is impacted without a transfixation screw. Abutments are available in several gingival heights and angulations, making Axiom 2.8 adaptable for any prosthetic situation. Placing the and fabricating the prostheses Placement of the in regions #12 and 22 was done during the same procedure. Under local anaesthesia, two 2.8 mm x 10 mm were placed 0.5 mm sub-crestally (Figs. 5a d). Very light drilling enabled bone condensation of the specific sites. The correct 3-D positioning of the implant was vital for the final aesthetic result. Temporary crowns were attached to the orthodontic arch wire and left in place for the three months of osseointegration in order to ensure post-orthodontic fixation of the teeth. Three months postoperatively, the patient s brackets were removed by the orthodontist and the temporary crowns fabricated directly on the PEEK healing plugs (Fig. 6). The basal surface of the temporary crowns was carefully polished. After a period of two months of gingival maturation, which was put to good use by performing dental whitening in an outpatient setting, the prosthetic phase could begin. The implant impressions were taken with the pop-in technique (Fig. 7) using an individual impression tray fabricated in the laboratory. The choice of the most suitable abutment by means of the planning kit by the laboratory was a vital step. In fact, the abutments required only very slight adjustments or none at all. Having the option of four gingival heights and four angulations enabled us to adapt to any clinical situation. The laboratory prepared the metal ceramic crowns (Figs. 8a 9). The prostheses were verified in the mouth and then the crowns were fixed to the abutment with Fuji PLUS cement (GC) outside of the mouth (Figs b). This allowed for perfect control of excess cement and guarded against any risk of gingival inflammation. The abutment together with the crown was impacted with the Safe Lock system, mounted on the chair unit. The Safe Lock system made it possible to control the impaction. The recommended five impactions were applied to seat the prostheses permanently (Figs b). The good aesthetic results were related to the symmetry of the emergence profiles. The narrow diameter of the implant was perfectly adapted to this clinical situation. Fig. 4 Fig. 4_3-D reconstruction of the CT scan cross-sections of the premaxillary zone. The high concavity of the vestibular cortical plates can be observed in regions #12 and 22. Figs. 5a d_pre- and post-op radiographs of regions #12 and 22. Fig. 6_The temporary crowns were fabricated on PEEK healing plugs. Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c Fig. 5d Fig. 6 3_

54 _CBCT in diagnosis Fig. 7 Fig. 8a Fig. 8b Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 7_The impressions were taken with the pop-in technique. Figs. 8a & b_master model with abutments. Fig. 9_Metal ceramic crowns on the master model. Fig. 10_The crowns were seated outside the mouth and the unit was impacted with the Safe Lock instrument. Fig. 11_Safe Lock instrument and the different abutments. Fig. 12_Diagram showing the number of impactions required for permanent seating of the prostheses. _Case 2: Limited mesiodistal space and proximity to the apices of the adjacent teeth A 20-year-old male patient presented with uni - lateral agenesis at region #12. This patient had just finished his orthodontic treatment. His brackets had been removed several months before. He was wearing a removable partial denture while waiting for the placement of an implant. The periapical radiographic examinations and CT scan cross-sections showed an extremely small mesiodistal space, especially at the level of the apices of the adjacent teeth (Figs ). The treatment of this small space required great precision during the surgical phase. The insertion axis was visualized on the 3-D reconstruction of the CT scan cross-sections using SIMPLANT software (DENTS PLY). Preoperative periapical radiographs were performed at each drilling sequence. The treatment of this very small mesiodistal space was only made possible by the use of an implant of 2.8 mm in diameter (Axiom 2.8), without which it would have been necessary to resume orthodontic treatment in order to align the apices of the adjacent teeth. That was not what the young patient desired (Figs. 17 & 18). _Cases 3 and 4: Small antero-posterior volume Case 3 A 25-year-old female patient at the end of orthodontic treatment presented with unilateral agenesis at region #22. The smile line was moderately high, associated with right left asymmetry of the positioning of the anterior teeth in relation to the midsagittal plane. The analysis of the CT scan cross-sections showed a small bone volume on the vestibulo-palatal plane (Figs. 19 & 20). A narrow 2.8 mm 12 mm implant was placed (Fig. 21a). The orthodontic arch wire served as fixation during the osseointegration phase and was removed three months postoperatively. A temporary crown was fabricated on a PEEK healing plug in order to shape the peri-implant soft tissue. The permanent crown was to be fabricated four months after surgery (Fig. 21b). Case 4 Fig. 12 A 59-year-old patient came to our clinic with tooth #31 missing, which had been managed for 54 3_2015

55 _CBCT in diagnosis Fig. 13a Fig. 13b Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 years with a glued metal brace. Owing to frequent detachment of this prosthesis, the patient desired a fixed prosthetic solution. The periodontal condition of the surrounding teeth was stable, but the available bone volume around region #31 on the vestibulo-lingual plane was small. There were two surgical options: (a) augment the bone and place a standard implant, or (b) use a narrow implant. A 2.8 mm 10 mm implant was placed. After a healing period of three months, a standard metal ceramic prosthesis was fabricated (Figs ). _Discussion The Axiom 2.8 implant makes it possible to restore single teeth in the incisal area using implant-supported prostheses in cases in which there is a small mesiodistal space. Having narrow available Figs. 13a & b_standard crowns on #12 and 22 in the mouth. Figs _The periapical radiographs and 3-D reconstructions showed the proximity of the apices of the adjacent teeth to the agenesis in region #12. Figs. 17 & 18_The Axiom 2.8 implant and a suitable abutment. Fig. 17 Fig. 18 3_

56 _CBCT in diagnosis Figs. 19 & 20_Implant planning at the end of orthodontic treatment. Fig. 21a_The 2.8 mm x 12 mm implant. Fig. 21b_Appearance 18 months after placement of the prosthesis and after gingival maturation. Reforming of the papillae can be observed. Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21a Fig. 21b Small space, proximity to the apices of the adjacent teeth and small bone volume present surgical difficulties in the ideal positioning of. We believe it is important to use abutment teeth that integrate platform shifting, including on with a small diameter. The large choice of abutments, in terms of gingival height and angulation, makes it possible to adapt to any clinical situation. _Conclusion Figs. 22 & 23_Implant planning for a 2.8 mm x 10 mm implant. Fig. 24_The metal ceramic prosthesis on the day of seating. _about the author allowed us to avoid bone augmentation by guided bone regeneration or an onlay graft techniques that can be restrictive for patients and are not always accepted. Dr Richard Marcelat has a DDS in Oral Implantology from the University of Liège and in Basal Implantology from the University of Nice Sophia Antipolis, as well as a Postgraduate Certificate in Implantology from CURAIO in Lyon in France. He can be contacted at richard.marcelat@orange.fr cone beam Although we do not have the clinical retrospection to offer our opinion on the strength and long-term durability of with small diameters at this point, the average success rate of these narrow is comparable to that of standard. The use of narrow for the management of single anterior restorations, especially for the replacement of mandibular incisors and maxillary lateral incisors, constitutes an important option that makes it possible to simplify the surgical approach, sparing patients from more invasive techniques and securing the surgical procedure in relation to the roots of adjacent teeth._ Acknowledgements: Many thanks to Laurent Bougette from Laboratoire Créadent in Grabels and Dr Frédéric Chalas in Montélimar in France for the orthodontic treatment of Case 1. Fig. 22 Fig. 23 Fig _2015

57 _magazine Lasery stomatologiczne Er:YAG i Nd:YAG do zabiegów na tkankach twardych i miękkich Zastosowania: Stomatologia zachowawcza Stomatologia dziecięca Zabiegi PERIO - TwinLight TM Zabiegi ENDO - TwinLight TM Chirurgia tkanek twardych i miękkich Leczenie nadwrażliwości zębów Wybielanie zębów - TouchWhite TM Leczenie chrapania - NightLase TM Medycyna estetyczna LITEMEDICS Najlepszy laser diodowy w swojej klasie Zastosowania: Chirurgia tkanek miękkich Dezynfekcja kanałów Endo Dezynfekcja kieszonek Perio Zabiegi biostymulacyjne Wybielanie zębów Dystrybucja w Polsce: BTL Polska Sp. z o.o., ul. Leonidasa 49, Warszawa, tel , btlnet@btlnet.pl LIDER NA RYNKU LASERÓW STOMATOLOGICZNYCH W POLSCE 3_

58 _wydarzenia Polscy lekarze dentyści z wizytą w centrali BEGO _BEGO Implant Systems zaprosiła grupę polskich gości do odwiedzenia mieszczącej się w Bremie centrali swojej firmy. Wśród zwiedzających największą grupę stanowili lekarze dentyści, zajmujący się implantologią, ale dołączyło do nich także kilku techników dentystycznych. W polskiej grupie znaleźli się również goście specjalni: prof. dr hab. n. med. Joanna Wysokińska- Miszczuk (Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Członek Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Implantologicznego), prof. dr hab. inż. Dariusz Ozimina (Politechnika Świętokrzyska) oraz dr inż. Monika Madej (Politechnika Świętokrzyska). W wydarzeniu wzięło udział łącznie ponad 20 osób. W czasie wizyty goście z Polski uczestniczyli w wykładach i warsztatach prezentujących świat implantologii, a także technologii CAD/CAM, zgodnie z koncepcją firm BEGO Implant Systems oraz BEGO Medical. Prelekcje i wykłady prowadzone były przez lekarzy, mistrzów techniki dentystycznej oraz managerów ds. produktów. Pomiędzy wykładami uczestnicy spotkania mieli okazję obejrzeć część linii produkcyjnej implantów, na której przygotowywana jest powierzchnia TiPure Plus. Wycieczka po siedzibie firmy obejmowała także odwiedziny w jednym z największych na świecie centrów produkcyjnych CAD/CAM. Po obejrzeniu fabryki i siedziby firmy oraz zakończeniu wykładów i warsztatów uczestnicy zaproszeni zostali na spacer z przewodnikiem po Bremie, a wieczorem wszyscy razem udali się na wspólną uroczystą kolację._ 58 3_2015

59 Nowoczesne systemy implantów BEGO Semados Implanty z linii S / RI / RS / RSX / MINI / PI W ofercie efektywne materiały kościozastępcze i membrany (BEGO Implant Systems) _magazine TWÓJ PARTNER W IMPLANTOLOGII PROTETYCE ORTODONCJI i CAD/CAM DENON DENTAL Sp. z o.o. ul. Kolejowa Konstancin-Jeziorna tel denon@dental.pl Centrum Skanowania i Projektowania BEGO CAD-CAM wykonujemy precyzyjne prace protetyczne i implantoprotetyczne (BEGO Medical) Wewnątrzustne skanery 3D do gabinetów stomatologicznych (3 Shape) Niewidoczne szyny Clear Aligner do repozycji zębów w ortodoncji i protetyce (Scheu-Dental) 3_

60 _o wydawcy Andrzej Wojtowicz Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Rada Naukowa: Wydawca: Zespół redakcyjny: Prof. Christian Berger (Prezydent EDI) DTI Media Abrahama 18 lok Warszawa Redaktor naczelny: prof. Andrzej Wojtowicz Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska protetyka Prof. Kazimierz Szopiński radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa Prof. Marzena Dominiak chirurgia stomatologiczna na licencji: Dental Tribune International GmbH Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk m.bojarczuk@dental-tribune.com tel.: Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak, g.rosiak@dental-tribune.com tel.: Dr hab. n. med. Mansur Rahnama prof. nadzw. chirurgia stomatologiczna Dr hab. Iza Strużycka stomatologia zintegrowana Dr hab. Małgorzata Zadurska ortodoncja Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec chirurgia stomatologiczna Nakład: egz. Dr n. med. Maciej Jagielak chirurgia szczękowo-twarzowa Dr n. med. Wojciech Bednarz periodontologia Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral Implantology. cosmetic ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of Vol aesthetic medicine & dentistry wydanie polskie _Praktyka Zamów już dziś! tel.: , m.spytek@dental-tribune.com Alternatywna terapia implantoprotetyczna _Opis przypadku Leczenie białych plam na powierzchniach zębów _Wydarzenia Esencja piękna! 60 3_2015 cena rocznej prenumeraty: 120 PLN

61 _magazine 3_

62 _magazine 62 3_2015