Projekt Własny biznes - sposób na życie III jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Załącznik 14 Wzór Karty oceny formalnej wniosku Beneficjenta pomocy KARTA OCENY FORMALNEJ oraz zgodności z zasadami Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia dotyczy: wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego; wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego; Arkusz wypełniany przez: Beneficjenta (Projektodawcę) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU Numer referencyjny wniosku Pełna nazwa Beneficjenta Pomocy Osoba sprawdzająca DECYZJA TAK NIE Nie dotyczy 1. Kompletność wniosku Osoba weryfikująca TAK NIE Nie dotyczy Wniosek wypełniony elektronicznie (nie odręcznie) w języku polskim Wniosek jest przedłożony w 2 egzemplarzach (oryginał i kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem 1 lub 2 oryginały). Wszystkie wymagane rubryki wniosku są wypełnione. Oryginał wniosku jest podpisany przez uprawnioną osobę i parafowany na każdej stronie. Wnioskowana kwota dofinansowana jest mniejsza bądź równa maksymalnej kwocie jednorazowej dotacji inwestycyjnej założonej w projekcie beneficjenta 2 1 W każdym przypadku, w którym jest mowa o kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem należy przez to rozumieć kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem na każdej stronie lub poprzez umieszczenie klauzuli za zgodność z oryginałem od strony...do strony..., własnoręcznym podpisem przez osobę upoważnioną przez wnioskodawcę. 2 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.

2 2. Kompletność załączników Oryginał i kopia wniosku zawierają wszystkie wymagane załączniki, w tym: Potwierdzenie wykonania usł. szkoleniowo-doradczej 3 Kopia dokumentu zawierającego PESEL Beneficjenta pomocy (przedsiębiorcy) 4 Biznesplan 5 zgodny z obowiązującym wzorem - jest złożony w 2 egzemplarzach - kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem - jest podpisany przez osobę upoważnioną przez Wnioskodawcę oraz parafowany na każdej stronie - ma ponumerowane strony - jest zszyty - ma wypełnione wszystkie wymagane pola - nie zawiera kardynalnych błędów (błędne podstawowe obliczenia matematyczne) Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji 6 - jest załączony w 2 egzemplarzach, - kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem Oświadczenie/Zaświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne 7 Oświadczenie/Zaświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem podatków 8 Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu 9 Oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko wnioskodawcy postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań 10 3 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego. 4 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego. 5 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego. 6 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego. 7 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz przedłużonego wsparcia pomostowego. 8 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz przedłużonego wsparcia pomostowego. 9 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego. 10 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.

3 Oświadczenie o nieotrzymaniu, w roku kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych, pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty ,00 euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty , 00 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy 11 Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kopiami zaświadczeń o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy 12 Dokumenty umożliwiające ocenę sytuacji finansowej wnioskodawcy) 13 - są załączone w 2 egzemplarzach, - kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem - zawierają sprawozdanie finansowe - bilans oraz rachunek zysków i strat lub uproszczone sprawozdanie finansowe - uproszczony bilans oraz rachunek zysków i strat za zamknięty ostatni kwartał, - zawierają aktualny - ostatni złożony przez wnioskodawcę PIT/CIT Oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu na realizację, którego jest udzielania pomoc de minimis 14 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 15 Osoba sprawdzająca:. Osoba weryfikująca:. data i podpis 11 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego. 12 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego. 13 Dotyczy wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego 14 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego. 15 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego

4 Załącznik 15 Wzór Karty oceny merytorycznej wniosku Beneficjenta pomocy KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ wniosku Beneficjenta pomocy o otrzymanie wsparcia finansowego Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Nr ewidencyjny wniosku:... Tytuł projektu: Własny biznes sposób na życie III Beneficjent pomocy:... Wnioskowana kwota wsparcia:... Data wpłynięcia wniosku :... Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności - Nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą. - Przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałam/em w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą. - Nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. Data i podpis:

5 Nr pytania I Realność założeń Kryteria Ilość przyznanych punktów Waga Ocena projektu (punkty x waga) Maks. wynik Oceniane punkty w Biznes Planie Uzasadnienie 1. Realność projektowanych produktów/usług i możliwości ich realizacji 2 10 C1, C4 2. Racjonalność oszacowania liczby potencjalnych klientów w stosunku do planu przedsięwzięcia 3 15 C2, C3 3. Realność przyjętej polityki cenowej oraz prognozowanej sprzedaży 2 10 C5, C6 II Trwałość projektu 1. Spójność wykształcenia oraz doświadczenia zawodowego wnioskodawcy z planowanym przedsięwzięciem 2 10 A2 2. Posiadane zaplecze finansowe 2 10 B 3. Posiadane zaplecze materiałowe 1 5 D2 III Efektywność kosztowa 1. Przewidywane wydatki są adekwatne i zgodne z zaproponowanymi działaniami i produktami 3 15 D1, E2 2. Proponowane źródła finansowania dają gwarancję realizacji projektu 1 5 E1 IV Zgodność projektu ze zdefiniowanymi potrzebami 1. Spójność planowanych zakupów inwestycyjnych z rodzajem działalności 2. Stopień, w jakim zaplanowane zakupy inwestycyjne umożliwiają kompleksową realizację przedsięwzięcia 2 10 D D1, D2, D3 Liczba punktów 100

6 Uzasadnienie: Wniosek uzyskał xx/100 punktów. Proponowana kwota dofinansowania:... Osoba oceniająca: Imię i nazwisko Podpis Data