Lekarz Jacek Trompeta

Transkrypt

1 Lekarz Jacek Trompeta Analiza morfometrii kompleksu tętnicy łączącej przedniej i jej wpływ na wynik leczenia metodą wewnątrznaczyniowej embolizacji chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Dawid Larysz, prof. COI Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wydział Lekarski Zakład Radioterapii Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Oddział w Gliwicach 2018

2 Oddział Neurochirurgii i Neurotraumatologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 4 Aleja Legionów Bytom jacektrompeta@gmail.com dr hab. n. med. Radosław Rola, Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 ul. Jaczewskiego Lublin dr hab. n. med. Sławomir Blamek, prof. COI Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach ul. Wybrzeże Armii Krajowej Gliwice 2

3 SPIS TREŚCI: 1. WSTĘP. str. 10 A. Tętniaki naczyń mózgowych..... str. 10 B. Krwawienie podpajęczynówkowe z pękniętego tętniaka wewnątrzczaszkowego str. 15 C. Obrazowanie tętniaków wewnątrzczaszkowych str. 19 D. Ocena wyniku leczenia. str. 23 E. Leczenie tętniaków wewnątrzczaszkowych... str Leczenie chirurgiczne.. str Leczenie wewnątrznaczyniowe... str Strategia leczenia inwazyjnego tętniaków wewnątrzczaszkowych. str. 37 F. Specyfika kompleksu AComA.... str CELE PRACY... str GRUPA BADANA I METODY BADAŃ... str. 41 A. Kryteria wyboru grupy badanej i kontrolnej.. str. 42 B. Metody.. str WYNIKI str. 49 A. Grupa badana.. str. 49 B. Grupa kontrolna.. str. 58 C. Analiza wpływu parametrów klinicznych i morfometrycznych na wczesny i odległy wynik leczenia.. str. 63 D. Analiza wpływu kątów, krętości, krzywizny i średnicy naczyń kompleksu AComA na wynik leczenia... str DYSKUSJA... str WNIOSKI.... str PIŚMIENNICTWO str STRESZCZENIA.str

4 WYKAZ SKRÓTÓW A1- odcinek A1 tętnicy przedniej A2- odcinek A2 tętnicy przedniej ACA - tętnica przednia mózgu AChA tętnica naczyniówkowa przednia AComA - tętnica łącząca przednia AICA - tętnica móżdżkowa przednia dolna angiotk - angiografia tomografii komputerowej BA - tętnica podstawna C- krzywizna naczynia CBF - przepływu mózgowego CE MRA Contarst Eenhancement Magnetic Resonance CmA tętnica spoidłowo-brzeżna CPP - ciśnienie perfuzyjne mózgu D, D`- średnica naczynia (ang. diameter) DSA - cyfrowa angiografia subtrakcyjna GCS - skala śpiączki Glasgow GDC Guglielmi Datachable Coils GOS - skala Glasgow wyników końcowych H-H - skala Boterella w modyfikacji Hunta-Hessa ICA - tętnica szyjna wewnętrzna ICP - ciśnienie śródczaszkowe ISAT - International Subarachnoid Aneurysmal Trial L- strona lewa M- środek kompleksu AComA MCA - tętnica środkowa mózgu MOB - Morphology Based Outcome Grade MR rezonans magnetyczny MRA - angiografia rezonansu magnetycznego MRA TOF - Magnetic Resonance Time of Flight mrs - zmodyfikowana skala Rankina OCŻ - ośrodkowego ciśnienia żylnego OpA - tętnica oczna 4

5 PAASH - skala Rokowania przy Przyjęciu po Krwawieniu Podpajęczynówkowym z Tętniaka PericalA tętnica okołospoidłowa PICA - tętnica móżdżkowa tylnej dolnej R- strona prawa RR - ciśnienia tętniczego krwi RROC skala Raymonda Roya SAH - krwawienie podpajęczynówkowe SCA - tętnica móżdżkowa górna T- krętość naczynia TDC - dopplerowskie badanie przezczaszkowe TK Tomografia komputerowa Vol. - objętość worka tętniaka, vpd - współczynnik objętościowy wypełnienia worka tętniaka spiralami W/S - współczynnik worek/szyja WFNS - skala Światowej Federacji Towarzystw Neurochirurgicznych WSS - stres hemodynamiczny w ścianie naczynia 5

6 WYKAZ TABEL I RYCIN Tabela 1. 5-cioletnie skumulowane ryzyko krwawienia podpajęczynówkowego z tętniaka wewnątrzczaszkowego w zależności od lokalizacji i wielkości tętniaka. Tabela 2. Roczne ryzyko pęknięcia tętniaka w zależności od jego wielkości. Tabela 3. Skala H-H. Tabela 4. Skala WFNS. Tabela 5. Skala PAASH. Tabela 6. Skala Fishera. Tabela 7. Zmodyfikowana skala Fishera. Tabela 8. Skala GOS. Tabela 9. Skala mrs. Tabela 10. Wyniki leczenia chirurgicznego niemych tętniaków wewnątrzczaszkowych. Tabela 11. Klasyfikacja stopnia embolizacji tętniaka w skali Raymonda-Roy'a. Tabela 12. Skala MOB. Tabela 13. Rozkładu płci i wieku chorych grupa badana. Tabela 13. Ankieta kierowana do chorych oceniająca ich stan w skali mrs. Tabela 14. Grupy asymetrii odcinków A1. Tabela 15. Grupy wielkości tętniaków. Tabela 16. Grupy objętości tętniaków. Tabela 17. Współczynnik wypełnienia worka tętniaka w grupach. Tabela 18. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 19. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 20. Średnica naczyń 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 21. Średnica naczyń 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 22. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 23. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 24. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 25. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 26. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. 6

7 Tabela 27. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 28. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 29. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Tabela 30. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 31. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 32. Średnica naczyń 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 33. Średnica naczyń 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 34. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 35. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 36. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 37. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 38. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 39. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 40. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 41. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Tabela 42. Zależność między badanymi parametrami i wynikiem leczenia w skali GOS i mrs. Tabela 43. Zależność między badanymi parametrami i angiograficznym wynikiem leczenia w skali RROC. Tabela 44. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA a skala GOS. Tabela 45. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA a skala 7

8 GOS. Tabela 46. Średnica naczyń 5 mm od AComA a skala GOS. Tabela 47. Średnica naczyń 10 mm od AComA a skala GOS. Tabela 48. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od AComA a skala GOS. Tabela 49. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od AComA a skala GOS. Tabela 50. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka AComA a skala GOS. Tabela 51. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka AComA a skala GOS. Tabela 52. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka AComA a skala GOS. Tabela 53. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka AComA a skala GOS. Tabela 54. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od AComA a skala GOS. Tabela 55. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od AComA a skala GOS. Tabela 56. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA a skala mrs. Tabela 57. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA a skala mrs. Tabela 58. Średnica naczyń 5 mm od AComA a skala mrs. Tabela 59. Średnica naczyń 10 mm od AComA a skala mrs. Tabela 60. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od AComA a skala mrs. Tabela 61. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od AComA a skala mrs. Tabela 62. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka AComA a skala mrs. Tabela 63. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka AComA a skala mrs. Tabela 64. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka AComA a skala mrs. Tabela 65. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka AComA a skala mrs. Tabela 66. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od AComA a skala mrs. Tabela 67. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od AComA a skala mrs. Tabela 68. Porównanie średniej wartości współczynnika asymetrii w grupie kontrolnej i badanej. 8

9 Rycina 1. Model komputerowy oceny wartości ciśnienia w kole tętniczym Willisa i stresu hemodynamicznego w tętniaku i okolicznych naczyniach. Rycina 2. Krwawienie podpajęczynówkowe z krwiakiem śródmózgowym i krwawieniem do układu komorowego. Rycina 3. Obraz tętniaka na podstawie rekonstrukcji 3D w badaniu angiotk. Rycina 4. Rekonstrukcja 3D obrazu MRA. Rycina 5. Rekonstrukcja 3D obrazu DSA. Rycina 6. Mikrochirurgiczne operacyjne zaklipsowanie tętniaka. Rycina 7. Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka. Rycina 8. Lokalizacji zaopatrywanych tętniaków w materiale Oddziału. Rycina 9. Sposób zaopatrzenia tętniaków w zależności od lokalizacji. Rycina 10. Przykładowe obrazy do wykonywania pomiarów. Rycina 11. Czas od wystąpienia SAH do przyjęcia do Oddziału. Rycina 12. Czas jaki upłynął od SAH do wykonania embolizacji. Rycina 13. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A1- grupa badana. Rycina 14. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A2- grupa badana. Rycina 15. Skuteczność angiograficzna embolizacji w badaniach kontrolnych- grupa badana. Rycina 16. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A1- grupa kontrolna. Rycina 17. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A2- grupa kontrolna. Rycina 18. Skuteczność angiograficzna embolizacji w badaniach kontrolnych przeprowadzonych u 10 chorych- grupa kontrolna. 9

10 WSTĘP Tętniaki naczyń mózgowych Tętniak to ograniczone poszerzenie światła naczynia krwionośnego. Gdy zlokalizowany jest w naczyniach mózgowych mówimy o tętniaku wewnątrzczaszkowym. Tętniaki wewnątrzczaszkowe występują u około 0,2-7,9% populacji [1,2]. W badaniach obrazowych i autopsyjnych wykrywane są w 3-4% osób [3]. Większość (>90%) to tętniaki o średnicy mniejszej niż 10 mm i zlokalizowane w przednim krążeniu mózgowym [4]. Są najczęstszą wadą naczyń mózgowych i najczęstszą (80%) przyczyną samoistnych krwawień wewnątrzczaszkowych [2,5]. Poza tym mogą powodować objawy patologicznej masy lub są wykrywane przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z powodu innych dolegliwości. Klasyczny podział tętniaków wyróżnia trzy podstawowe typy: workowaty, wrzecionowaty i rozwarstwiający [5]. Podział morfologiczny na tętniaki workowate w postaci klasycznej i polimorficznej (ang. berry-like) oraz wrzecionowate uwzględnia ich kształt, a podział na prawdziwe, rzekome i rozwarstwiające, budowę warstwową ściany tętniaka. Etiopatogeneza tętniaków wewnątrzczaszkowych nie jest do końca wyjaśniona. Obecnie podważa się teorię mówiąca o tętniakach jako o wadzie wrodzonej [6]. Podnoszona jest rola stresu hemodynamicznego występującego w ścianie naczynia mózgowego (WSSang. wall schear stress) jako znaczącego czynnika przyczyniającego się do powstawania tętniaków. Jest on szczególnie wyrażony w miejscu podziału naczyń krwionośnych na dalsze gałęzie oraz w przypadku obecności anomalii rozwojowych koła tętniczego mózgu (hypo-, aplazje naczyń, przetrwałe połączenia szyjno-podstawne, fenestracje) [7]. 10

11 Rycina 1. Model komputerowy oceny wartości ciśnienia w kole tętniczym Willisa i stresu hemodynamicznego w tętniaku i okolicznych naczyniach (VA- tętnica kręgowa, BA tętnica podstawna, Left PCA- lewa tętnica tylna, PCoA- tętnica łącząca tylna, Left MCA- lewa tętnica środkowa, Right ICA- prawa tętnica szyjna wewnętrzna, ACA- tętnica przednia) [7]. Stres hemodynamiczny powoduje odczyn zapalny w ścianie naczynia, co niesie za sobą uszkodzenie wewnętrznej błony sprężystej, następnie degenerację warstwy środkowej i powstaje worek tętniaka. Postulowany udział czynników zapalnych (cyclooksygenaza-2 (COX-2), prostaglandyna E2 (PGE2), receptor prostaglandyny 2 (EP2), czynnik transkrypcji jądrowej (NF-κB)) w uszkodzeniu warstwy mięśniowej ściany naczynia i powstawaniu tętniaka wydaje się pozwolić w przyszłości na zastosowanie farmakologicznego leczenia tętniaków mózgu. Najwięcej badań prowadzi się z zastosowaniem statyn i aspiryny [8,9]. Jednak nadal rola odpowiedzi immunologicznej i zapalnej pozostaje nie do końca wyjaśniona. Inne teorie dotyczą predyspozycji genetycznych i związanych z nimi defektów budowy warstwy mięśniowej ściany naczynia oraz uszkodzeń błony sprężystej w przebiegu zmian miażdżycowych i nadciśnienia tętniczego. Rodzinne występowanie tętniaków wewnątrzczaszkowych jest klinicznym potwierdzeniem tej teorii. Jest ono związane z większym ryzykiem powstawania tętniaków (8-9%) i większym ryzykiem krwawienia podpajęczynówkowego. Tętniaki rozpoznane podczas krwawienia są większe i częściej mnogie. Wpływa to znacząco na śmiertelność w tej grupie chorych, co daje podstawę do wykonywania profilaktycznych badań obrazowych, do 11

12 których kwalifikowani są chorzy, gdy stwierdza się występowanie tętniaków u co najmniej 2 krewnych pierwszego stopnia [10,11,12]. Badania genomu ludzkiego pozwoliły na zidentyfikowanie szeregu genów związanych z formowaniem tętniaków mózgu. Są to geny odpowiedzialne są za syntezę elastyny i kolagenu. Inne geny związane z syntezą interleukin (IL-6 G174C) wydają się mieć działanie protekcyjne, chroniące przed formowaniem i pękaniem tętniaków. Jedynie 5% przypadków rodzinnego występowania tętniaków można aktualnie wiązać ze zidentyfikowanymi zmianami genomu. Obecnie nie posiadamy wiarygodnych testów genetycznych pozwalających na identyfikację pacjentów z ryzykiem rozwoju tętniaków wewnątrzczaszkowych. Potwierdzono w badaniach obniżenie ekspresji genów odpowiedzialnych za budowę warstwy mięśniowej (CASQ2, DES, MYOMI1, RYR2, SMTN) i adhezji komórek (CLSTN3, AOC3, CDH5, ITGA7, MMRN1, HDAC9) u chorych z tętniakami mózgu [9,11,13,14]. Prowadzone są badania mające na celu identyfikację genów odpowiedzialnych nie tylko za powstawanie tętniaków, ale także predysponujących do ich pękania [15]. Tętniaki wewnątrzczaszkowe częściej towarzyszą niektórym rzadkim schorzeniom o podłożu genetycznym, takim jak wielotorbielowatość nerek, choroby tkanki łącznej (Ehlers- Danlos typ II i IV, zespół Marfana, pseudoxanhtoma elasticum), choroba Rendu-Oslera- Webera [2,11]. Innymi przyczynami powstawania tętniaków są infekcje bakteryjne i grzybicze powodujące przez materiał zatorowy powstawanie tzw. tętniaków zapalnych (ang. mycotic aneurysm), zwykle w przebiegu podostrego zapalenia wsierdzia. Mimo utrwalonej w piśmiennictwie anglosaskim nazwy, zastosowanej po raz pierwszy w 1885 roku przez kanadyjskiego lekarza Wiliama Oslera, która odnosiła się do grzybowatego kształtu tętniaków, najczęstszymi patogenami są bakterie Streptococcus viridans i Staphylococcus aureus. Stanowią one około 2-4% tętniaków wewnątrzczaszkowych i lokalizują się w większości w obwodowych odcinkach naczyń mózgowych, najczęściej tętnicy środkowej mózgu [2,5]. Tętniaki mogą także powstawać w wyniku urazu mechanicznego naczynia, tzw. tętniaki urazowe. Częstość rozpoznania nie przekracza 1% tętniaków wewnątrzczaszkowych. Wyróżnia się trzy grupy mechanizmów urazowych: penetrujące urazy głowy, zamknięte urazy głowy oraz urazy jatrogenne, będące powikłaniem chirurgii podstawy czaszki, oczodołu i zatok przynosowych. Najczęstszą przyczyną powstawania tych tętniaków są urazy 12

13 zamknięte, gdy uraz naczynia tętniczego spowodowany jest przez elementy kostne podstawy czaszki lub sierp mózgu. Są one przykładem tętniaków rzekomych. Fatalne w skutkach, opóźnione krwotoki występują u ponad połowy tych chorych [5]. Również angiopatie, nowotwory i radioterapia mogą być przyczyną powstawania tętniaków [2,5]. Tętniaki wrzecionowate częściej występują w obszarze krążenia podstawnego- tylnej części koła tętniczego Willisa [5]. Około 85-95% tętniaków występuje w przedniej części koła tętniczego mózgu. Najczęstsze to tętniaki kompleksu tętnicy łączącej przedniej (AComA, ang. Anterior Communicating Artery) %, tętnicy łączącej tylnej (PComA, ang. Posterior Communicating Artery) % oraz tętnicy środkowej mózgu (MCA, ang. Middle Cerebral Artery) - 20%. Inne rzadsze lokalizacje tętniaków to podział tętnicy szyjnej (ICA, ang Internal Carotid Artery), tętnica oczna (OpA, ang. Ophtalmic Artery), naczyniówkowa przednia (AChA, ang. Anterior Choroidal Artery), okołospoidłowa (PericalA, ang. Pericallosal Artery). Tętniaki określane jako okołospoidłowe de facto są zlokalizowane na podziale odcinka A2 tętnicy przedniej mózgu (ACA, ang. Anterior Cerebral Artery) na tętnicę okołospoidłową i spoidłowo-brzeżną (CmA, ang. Calloso-marginalis Artery). Około 15% to tętniaki krążenia podstawnego, tzw. tylnego kręgu. Najczęściej (10%) występują na tętnicy podstawnej (BA, ang. Basilar Artery): tętniaki podziału tętnicy podstawnej, odejścia tętnicy móżdżkowej górnej (SCA, ang. Superior Cerebellar Artery), połączenia kręgowopodstawnego i odejścia tętnicy móżdżkowej dolnej przedniej (AICA, ang. Anterior Inferior Cerebellar Artery). Pozostałe 5% w tej lokalizacji to tętniaki tętnic kręgowych (VA, ang Vertebral Artery), najczęściej tylnej dolnej móżdżku (PICA, ang Posterior Inferior Cerebellar Artery). U około 20-30% chorych występuje więcej niż jeden tętniak, tzw. tętniaki mnogie [2,5,16,17]. Ryzyko pęknięcia tętniaka szacowane jest średnio na około 1%/rok [1,16,18,19,20]. Rośnie wraz z wiekiem chorych. Szczyt zachorowań przypada na okres lat. Ryzyko rośnie również wraz ze zwiększającą się wielkością tętniaka. Nadciśnienie, płeć żeńska, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i wcześniejszy incydent krwawienia również znacząco zwiększają ryzyko pęknięcia tętniaka. Lokalizacja tętniaka w okolicy kompleksu AComA jest obciążona większym niż średnie ryzykiem krwawienia [16,21]. Również kształt worka tętniaka może wpływać na częstość występowania krwawienia [22]. W opublikowanym w 2003 roku badaniu na dużej grupie chorych (n=1692) z tętniakami wewnątrzczaszkowymi poddanymi obserwacji podzielono tętniaki na cztery 13

14 grupy pod względem wielkości (>7mm, 7-12mm, 13-24mm, 25mm) oraz dwie pod względem lokalizacji (przednia i tylna część koła tętniczego). Tętniaki PComA anatomicznie należą do przedniej części koła tętniczego, jednak częstość krwawienia jest porównywalna do tętniaków tylnej części. Pięcioletnie skumulowane ryzyko krwawienia podpajęczynówkowego przedstawiono w tabeli 1 [23]. Wielkość tętniaka [mm] < Lokalizacja tętniaka Zatoka jamista 0 0 3,0% 6,4% Krążenie przednie 0 2,6% 14,5% 40% Krążenie tylne + t. łącząca tylna 2,5% 14,5% 18,4% 50% Tabela 1. 5-cioletnie skumulowane ryzyko krwawienia podpajęczynówkowego z tętniaka wewnątrzczaszkowego w zależności od lokalizacji i wielkości tętniaka W innych opracowaniach autorzy donoszą, że znaczny odsetek (do 70%) pękniętych tętniaków ma rozmiar poniżej 7mm. Może to być spowodowane obkurczeniem worka tętniaka po krwotoku lub częściowym wypełnieniem worka przez skrzep nie pozwalający na uwidocznienie całego tętniaka w badaniach obrazowych oraz pękaniem tętniaków formujących się de novo [21,24,25,26]. W badaniu z 2012 roku przeprowadzonym na populacji japońskiej (The Unruptured Cerebral Aneurysm Study of Japan - UCAS Japan) ryzyko pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego oszacowano średnio na 0,95%/rok. Dla poszczególnych wymiarów roczne ryzyko pęknięcia tętniaka przedstawiono w tabeli 2. Wielkość tętniaka w mm Roczne ryzyko pęknięcia %/rok 0,36 0,50 1,69 4,37 33,4 Tabela 2. Roczne ryzyko pęknięcia tętniaka w zależności od jego wielkości. W badaniu zwraca uwagę istotnie statystycznie większe ryzyko pęknięcia tętniaka zlokalizowanego w okolicy kompleksu AComA i tętniaków PComA [27]. Coraz większa dostępność badań obrazowych (TK, MR) pozwala na częstsze rozpoznawanie niemych krwotocznie tętniaków wewnątrzczaszkowych. Jednak nadal najczęściej rozpoznajemy tętniaki u chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym. Inne 14

15 objawy, które mogą pojawiać się u chorych w przebiegu tętniaka wewnątrzczaszkowego to dolegliwości bólowe głowy związane ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym (objaw guza mózgu), tzw. efekt masy oraz uszkodzenia nerwów czaszkowych (poszerzenie źrenicy, niedowład nerwów gałkoruchowych, ubytki w polu widzenia) i zaburzenia endokrynologiczne spowodowane uciskiem przysadki mózgowej. Mogą także występować ogniska niedokrwienne (materiał zatorowy z dużych tętniaków) i napady padaczkowe [2,28]. Krwawienie podpajęczynówkowe z pękniętego tętniaka wewnątrzczaszkowego Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) to wynaczynienie krwi do przestrzeni płynowych mózgowia, między oponą pajęczą i miękką, któremu może towarzyszyć krwawienie śródmózgowe (20-40%), do układu komorowego (13-28%) lub rzadziej podtwardówkowe (2-5%) [2]. Ryc.1. Częstość występowania SAH oceniana jest na średnio 9,1/100tys. populacji, choć w niektórych krajach może być wyższa, np.: w Finlandii 19,9/100tys., w Japonii 22,7/100tys. a w krajach Ameryki Środkowej i Południowej jest niższa i wynosi 4,2/100tys. [29]. Rocznie w Europie około 36 tys. chorych jest leczonych z powodu SAH [4]. Rycina 2. Krwawienie podpajęczynówkowe z krwiakiem śródmózgowym i krwawieniem do układu komorowego (materiał własny). Około 80% spontanicznych SAH spowodowane jest wynaczynieniem krwi z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych. Inne przyczyny powstawania SAH to malformacje 15

16 tętniczo-żylne, angiopatie, nowotwory, rozwarstwienie tętnic, uszkodzenie powierzchownych naczyń mózgu, lejkowate odejście naczyń, zaburzenia krzepnięcia, zakrzepica zatok żylnych, rdzeniowe malformacje tętniczo-żylne w odcinku szyjnym i górnym piersiowym, udar krwotoczny przysadki, krwawienie okołokonarowe. U części chorych (14-22%) nie udaje się zdiagnozować źródła krwawienia [2]. SAH najczęściej dotyczy chorych między 55 a 60 rokiem życia, z przewagą kobiet (1,6-2:1). W grupie wiekowej lat częściej chorują mężczyźni, a w grupie lat częściej kobiety. Powyżej 85 roku życia występuje ponownie przewaga zachorowań u mężczyzn [29,30]. Czynniki ryzyka, czyli indywidualne cechy chorych lub ich zachowania predysponujące do SAH to: nadciśnienie tętnicze (szczególnie niestabilne), doustne środki antykoncepcyjne, używki (papierosy, alkohol, kokaina), ciąża i poród [2,4]. Kliniczne objawy krwawienia z tętniaka wewnątrzczaszkowego to nagły, silny ból głowy, często z towarzyszącymi wymiotami, krótkotrwałą utratą przytomności, bólem karku i światłowstrętem. Ocena stanu klinicznego chorych po SAH pozwala na dobór optymalnej metody leczenia oraz na prognozę dotyczącą dalszego rokowania [31]. Zastosowanie kliniczne znajdują trzy pięciostopniowe skale. Pierwsza to skala Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa (H-H) z 1967 roku (Tab.3), bazująca na ocenie stanu klinicznego chorego i wynikającym z niego ryzykiem leczenia chirurgicznego [32]. Stopień H-H Kliniczna ocena stanu chorego 0 Tętniak niepęknięty. I Brak objawów lub niewielki ból głowy i dyskretne objawy oponowe. Ia Bez ostrego zespołu oponowego, deficyt neurologiczny jako wynik odległego krwawienia. II Ból głowy o średnim lub znacznym nasileniu, sztywność karku, uszkodzenie nerwów czaszkowych. III Senność, splątanie, ogniskowe objawy uszkodzenia układu nerwowego o niewielkim nasileniu. IV Stupor, niedowład połowiczy o średnim lub znacznym nasileniu, zaburzenia wegetatywne. V Głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa, prężenia. Tabela 3. Skala H-H. 16

17 Dodatkowo chorym obciążonym poważnymi chorobami, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaawansowana miażdżyca lub skurczem naczyniowym w badaniu angiograficznym dodawany jest jeden stopień. Kolejna skala z 1988 roku Światowej Federacji Towarzystw Neurochirurgicznych (ang. The World Federation of Neurosurgical Societies - WFNS) ocenia stan chorego w skali śpiączki Glasgow (GCS) i obecność deficytów neurologicznych (Tab.4) [33]. Stopień WFNS Punktacja GCS Deficyty neurologiczne (obecne +, nieobecne -) / /- Tabela 4. Skala WFNS Deficyty neurologiczne to afazja, niedowład lub porażenie połowicze. Wartość 0 dotyczy tętniaków niepękniętych. Najnowsza skala Rokowania przy Przyjęciu po Krwawieniu Podpajęczynówkowym z Tętniaka (ang. Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - PAASH) (Tab.5) oparta wyłącznie na skali GCS została zaproponowana przez japońskich autorów w 1999r. [34]. Stopień PAASH Punktacja GCS Tabela 5. Skala PAASH 17

18 W rekomendacjach Europejskiej Organizacji Udarowej (ang. European Stroke Organization) zalecane jest wykorzystywanie skali opartej na punktacji GCS. Skala PAASH lepiej koresponduje z przewidywanymi wynikami leczenia, ale skala WFNS nadal jest powszechniej stosowana [4,35,36]. Potwierdzenia SAH w większości przypadków dokonuje się na podstawie badania tomografii komputerowej głowy, które pozwala na wykrycie 98% do 100% krwawień w pierwszych 12 godzinach, 93% do 24 godzin i 57-85% w 6 dobie po SAH [37]. W TK oceniana jest wielkość krwawienia w czterostopniowej skali Fishera (Tab.6), która pozwala na ocenę ryzyka wystąpienia objawowego skurczu naczyniowego. Stopień Ilość wynaczynionej krwi w badaniu tomografii komputerowej I Brak krwi w obrazie tomografii komputerowej II Rozlana lub cienka warstwa krwi grubości < 1 mm III Zlokalizowany skrzep i/lub warstwa krwi grubości > 1 mm IV Krwawienie śródmózgowe lub dokomorowe z krwawieniem podpajęczynówkowym lub bez niego Tabela 6. Skala Fishera. Obecność warstwy krwi oceniana jest w pionowych zbiornikach płynowych, czyli wokół wyspy i w zbiorniku okalającym. W 2006 roku zaproponowano modyfikację skali Fishera (Tab.7). Randomizowane badanie wykonano na znacznie większej grupie chorych (1355 vs. 47) [38]. Na tej podstawie zaproponowano zmiany pozwalające bardziej miarodajnie ocenić ryzyko skurczu naczyniowego. W kolejnym opracowaniu porównującym częstość objawowego skurczu naczyniowego prognozowany deficyt neurologiczny w obu skalach nie wykazał istotnych różnic [39]. Stopień Ilość wynaczynionej krwi w badaniu tomografii komputerowej 0 Brak krwi I Niewielka ilość krwi w zbiornikach bez krwawienia do układu komorowego II Niewielka ilość krwi w zbiornikach z krwawieniem do układu komorowego III Duża ilość krwi w zbiornikach bez krwawienia do układu komorowego IV Duża ilość krwi w zbiornikach z krwawieniem do układu komorowego Tabela 7. Zmodyfikowana skala Fishera. 18

19 Brak potwierdzenia krwawienia w badaniu TK przy charakterystycznych objawach klinicznych jest wskazaniem do wykonania diagnostycznej punkcji lędźwiowej i badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Rozpoznanie na podstawie w/w badań krwawienia podpajęczynówkowego jest wskazaniem do wykonania badań mających na celu uwidocznienie źródła krwawienia. Obrazowanie tętniaków wewnątrzczaszkowych Metody obrazowania pozwalające bezpośrednio uwidocznić tętniaka wewnątrzczaszkowego to angiografia klasyczna, cyfrowa angiografia subtrakcyjna (ang. Digital Subtraction Angiography - DSA), angiografia tomografii komputerowej (angiotk) i angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) [40]. Badania te mają również na celu ocenę wielkości i kształtu tętniaka, jego szyi, położenia w stosunku do naczyń doprowadzających i obwodowych. Angiografia tomografii komputerowej pozwala na uwidocznienie naczyń mózgowych po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Po wprowadzeniu do użytku w 1989 roku wielorzędowych aparatów spiralnych jest najczęściej stosowanym badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce patologii naczyniowej ośrodkowego układu nerwowego (OUN) [39,40]. Zależnie od rodzaju aparatu można uzyskać grubość warstwy od 1,5mm do 0,6mm. Podaje się do żyły obwodowej około 70ml środka kontrastowego ( mgI/ml) z szybkością 4-5mml/s. Czas badania uzależniony jest od parametrów aparatu i charakteryzowany jest ilością warstw i szybkości przesuwu stołu. Badanie trwa od kilku do kilkunastu sekund a dawka pochłoniętego promieniowania to około 25 mgy. Angiografia tomografii komputerowej jest szybkim i mało obciążającym sposobem uwidocznienia tętniaka wewnątrzczaszkowego. Czułość badania w analizach przeprowadzonych do 1995 roku określana jest na 89%, przy czym dla małych tętniaków (<3mm) jest znacząco mniejsza (61%). W ostatnich doniesieniach porównujących spiralną wielorzędową tomografię (warstwa 0,6mm) z badaniem DSA (pixel 0,32mm) wykazano czułość badania na poziomie 92-96% i swoistość % [41,42,43]. AngioTK z opcją rekonstrukcji obrazów 3D (Ryc.3) jest wartościowym badaniem pozwalającym na precyzyjne odtworzenie warunków anatomicznych okolicy tętniaka, ocenę jego kształtu oraz uwidocznienie anomalii koła tętniczego Willisa [29,44,45]. Badanie pozwala na wykonanie szybkiej diagnostyki w warunkach ostrego dyżuru i jest badaniem 19

20 wystarczającym do zaplanowania właściwego postępowania terapeutycznego - leczenie wewnątrznaczyniowe vs. operacyjne [46,47,48]. Rycina 3. Obraz tętniaka na podstawie rekonstrukcji 3D w badaniu angiotk (materiał własny). W diagnostyce tętniaków wewnątrzczaszkowych wykorzystywane są dwie sekwencje badania rezonansu magnetycznego: MRA TOF (ang. Magnetic Resonance Time of Flight) oraz CE MRA (ang. Contarst Eenhancement Magnetic Resonance Angiography). Porównanie tych dwóch metod wykazuje większą czułość badania po podaniu środka kontrastowego [40]. Badanie rezonansu magnetycznego wykonane z podaniem kontrastu gadolinowego wykazuje czułość w granicach od 55% do 75% w porównaniu do badania DSA. Dla tętniaków małych ( 5mm) czułość ta wynosi około 55%, a dla większych (>5mm) sięga do 88%. MRA nie jest jednak powszechnie stosowanym badaniem. Natomiast wysoką czułość metoda ta wykazuje w kontrolnych badaniach po embolizacji tętniaków spiralami platynowymi, pozwalając na nieinwazyjną ocenę zacieku do szyi czy worka tętniaka. Przy wykorzystaniu sekwencji 3D 20

21 TOF MRA (Ryc.4) czułość waha się od 75% do 92%, a po podaniu Gadolinium wzrasta do 100% przy specyficzności 96% [49,50,51,52]. Rycina 4. Rekonstrukcja 3D obrazu MRA (materiał własny). Mimo rozwoju badań nieinwazyjnych nadal złotym standardem w rozpoznaniu patologii naczyniowej OUN pozostaje badania DSA, które pozwala na poszerzenie diagnostyki obrazowej, poza uwidocznieniem morfologii tętniaka i kompleksu sąsiednich naczyń, o ocenę dynamiki przepływu krwi i ewentualną ocenę wydolności krążenia w kole tętniczym Willisa. 21

22 Rycina 5. Rekonstrukcja 3D obrazu DSA (materiał własny). Do przeprowadzenia badania konieczne jest posiadanie pracowni naczyniowej wyposażonej w angiograf oraz odpowiednio przeszkolonego personelu (radiolog, technik, pielęgniarka i ew. anestezjolog). Diagnostyczne badanie angiograficzne wykonywane jest najczęściej z dostępu przez tętnicę udową wspólną, rzadziej ramienną lub łokciową. Po jej nakłuciu metodą Seldingera, wprowadzany jest cewnik 5F do tętnicy biodrowej. Następnie pod kontrolą skopii, po prowadniku, wprowadza się cewnik kolejno do tętnic szyjnych wewnętrznych i kręgowych. Do tętnic szyjnych podaje się kontrast i wykonuje seriogram (25zdjęć/s/przez 4s) w trzech projekcjach: A/P, skośnej i bocznej. Dla tętnic kręgowych wykonuje się projekcję Townea i boczną. Każda sekwencja wymaga podania około 10ml środka cieniującego (300mgI/ml). W razie konieczności można wykonać dodatkowe projekcje pozwalające uwidocznić worek tętniaka lub wykonać projekcję 3D (Ryc.5). Dawka pochłoniętego promieniowania przez chorego to około 100mGy. Szczególnie przydatną opcją obrazowania jest rotacyjna angiografia pozwalająca na wykonanie rekonstrukcji 3D koła tętniczego Willisa (ang. 3D Rotational Angiography). Na 22

23 podstawie analizy komputerowej uzyskanych obrazów można z powodzeniem podejmować decyzje o kwalifikacji chorych do leczenia inwazyjnego [22,51,53]. Analiza obrazów 3D wykonywana w przypadkach negatywnego wyniku DSA u chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym pozwala na wykrycie małych tętniaków w 78% przypadków [54]. Precyzyjniejsze jest również odwzorowanie warunków anatomicznych oraz uwidocznienie fenestracji, trudnych do oceny w klasycznych obrazach DSA [55]. Prowadzone są próby matematycznej oceny w/w obrazów w celem oceny ryzyka pęknięcia tętniaka [56]. Ocena wyniku leczenia O tym jak ważnym problemem jest leczenie chorych z SAH z pękniętego tętniaka naczyń mózgowych świadczy wysoka śmiertelność towarzysząca tej jednostce chorobowej. Obserwując naturalny przebieg choroby szacuje się, że 10-15% chorych umiera zanim zostanie im udzielona jakakolwiek pomoc medyczna, następne 10% w ciągu pierwszych kilku dni. W ciągu 30 dni umiera 45% chorych [2,57,58]. Przyczynami zgonu są: krwiak śródmózgowy, obrzęk mózgu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ponowne krwawienie z tętniaka, neurogenny obrzęk płuc, powikłania kardiologiczne (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca), wtórne udary niedokrwienne mózgu spowodowane skurczem naczyń mózgowych. Radiologiczne cechy skurczu naczyniowego występują u 50-70% chorych, skurcz objawowy u 20-30%, a udar niedokrwienny u 6,5% chorych [59,60]. Mimo postępu w leczeniu chirurgicznym i endowaskularnym oraz intensywnej opiece medycznej nadal śmiertelność po krwawieniu z tętniaka wewnątrzczaszkowego sięga ok. 1/3 chorych. Trwałe, umiarkowane i ciężkie deficyty neurologiczne dotyczą około 30% chorych, którzy przeżyli SAH z pękniętego tętniaka. Z pozostałych, ponad 60% nigdy nie wraca do stanu zdrowia jak przed zachorowaniem [2,61]. Do analizy wyniku leczenia chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym służą skale oceny funkcjonalnej. Najczęściej stosowane to: skala Glasgow wyników końcowych (Glasgow Outcome Scale - GOS), rozszerzona skala Glasgow wyników końcowych (Extended Glasgow Outcome Scale - GOSE), wskaźnik Barthela (Barthel Index - BI), skala Karnofskiego (Karnofsky Performance Scale - KPS), skala Rankina (Rankin Scale - RS), Badanie Stanu Funkcjonalnego (Functional Status Examination - FSE), kwestionariusz oceny jakości życia (Short From-36 - SF-36) i Profil Wpływu Schorzenia (Sickness Impact Profile - SIP). Inne, rzadziej stosowane, to Skala Wydolności Funkcjonalnej (Functional Capacity Scale - FCS), Wskaźnik Funkcjonalny Repty, skala Klinicznej Oceny Emocjonalnej 23

24 i Społecznej DeSantisa (DeSantis Clinical Emotional Social Evaluation - DeSantis CESE) [62,63,64]. Powszechne zastosowanie znajduje skala GOS i zmodyfikowana skala Rankina (mrs). Skala GOS (Tab.8) pierwotnie została stworzona do oceny chorych po urazach czaszkowo-mózgowych, a dopiero później zaadaptowana do oceny chorych po SAH. Stopień Wynik leczenia Stan chorego 5 Dobry Prowadzi normalne życie bez/z niewielkim deficytem, zdolny do powrotu do pracy/szkoły 4 Umiarkowana Niesprawność Chory samodzielny, deficyt neurologiczny, nie zdolny do powrotu do pracy/szkoły 3 Poważna Niesprawność Chory przytomny, odpowiada na polecenia, w pełni zależny od otoczenia 2 Stan wegetatywny Utrzymany cykl sen-czuwanie, minimalna reaktywność 1 Zgon Tabela 8. Skala GOS. O dobrym wyniku leczenia mówimy, gdy stan chorego oceniany jest jako stopień 4 i 5, natomiast wynik zły to chorzy, których stan oceniany jest na stopień 1-3. W 1957 roku Rankin zaproponował skalę oceny odległej chorych po incydentach naczyniowych OUN, która została poddana modyfikacji w 1988 roku przez UK-TIA study Group [65]. Aktualnie odległy wynik leczenia najczęściej oceniany jest w mrs (Tab.9) [2,18,66]. 24

25 Stopień Wynik leczenia Stan chorego 0 Brak objawów 1 Brak znaczącej Chory jest stanie wykonywać wszystkie, typowe dla niepełnosprawności mimo siebie, aktywności i obowiązki objawów 2 Niewielka niepełnosprawność Chory nie jest w stanie wykonywać wszystkich typowych dla siebie aktywności, ale jest w stanie zająć się swoimi sprawami bez pomocy 3 Umiarkowana niepełnosprawność Chory wymaga pomocy, ale jest w stanie chodzić Samodzielnie 4 Umiarkowanie ciężka niepełnosprawność Chory nie jest w stanie chodzić samodzielnie i nie jest w stanie doglądać własnego ciała bez pomocy 5 Ciężka niepełnosprawność Chory leżący, nietrzymający moczu i kału, wymagający ciągłej opieki i nadzoru pielęgniarskiego 6 Zgon Tabela 9. Skala mrs. Niekorzystny wynik leczenia stwierdzamy, gdy stan chorych jest kwalifikowany jako stopień 3-6, natomiast stopień 0-2 oceniany jest jako wynik dobry. Leczenie tętniaków wewnątrzczaszkowych Podstawowe cele leczenia chorych po SAH to zapobieganie ponownemu krwawieniu z tętniaka, leczenie wodogłowia, zapobieganie i leczenie udarów niedokrwiennych mózgu, leczenie zaburzeń elektrolitowych, utrzymanie prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego, zapobieganie powikłaniom zakrzepowym i napadom padaczkowym, zaopatrzenie tętniaka będącego źródłem krwawienia. Leczenie powinno być zindywidualizowane dla każdego chorego, musi uwzględniać jego stan kliniczny, choroby współistniejące i powinno być prowadzone w salach intensywnego nadzoru. Zapobieganie wczesnemu krwawieniu nawrotowemu prowadzone jest przez ocenę ciśnienia tętniczego krwi (RR) (u chorych w ciężkim stanie klinicznym za pomocą krwawego pomiaru RR). Obniżanie z reguły wysokich wartości RR powinno uwzględniać wzmożone ciśnienie śródczaszkowe 25

26 (ICP) a tym samym rosnące ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP). Wartości ciśnienia skurczowego z reguły powinny mieścić się w granicach 120 do 150mmHg. Tamponada zbiorników podstawy czaszki i ostre wodogłowie może wymagać wczesnej interwencji chirurgicznej. Wykonanie wentrikulostomii pozwala na skuteczne leczenie. Obniżanie ICP powinno przebiegać stopniowo do wartości 15-25mmHg [67]. Zmniejszanie ciśnienia poniżej tego poziomu zwiększa ryzyko ponownego krwawienia z niezaopatrzonego tętniaka. W późniejszym okresie po SAH mogą pojawiać się cechy wodogłowia normociśnieniowego, które może wymagać leczenia za pomocą założenia układu zastawkowego. Zapobieganie i leczenie udarów niedokrwiennych mózgu realizuje się przez utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej, normowolemii i związanej z tym normonatremii. Hypowolemia i hyponatremia po SAH są skutkiem wzmożonej utraty sodu z moczem. Przyczyną tego stanu jest prawdopodobnie zwiększone stężenia przedsionkowego czynnika natriuretycznego powodującego zespół mózgowej utraty sodu [68]. Zastosowanie leków antyfibrynolitycznych w zapobieganiu krwawieniom nawrotowym jest dyskusyjne. Zmniejszają one ryzyko krwawienia, ale jednocześnie zwiększają częstość występowania wodogłowia i skurczu naczyniowego. Jeżeli są stosowane, to zaleca się ich podawane jedynie w okresie przygotowania do leczenia operacyjnego (24-48 godz.) [69,70]. Neurogenne zaburzenia kardiologiczne mogą objawiać się pod postacią zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca z hipotonią i związane są z wyrzutem katecholamin, który towarzyszy SAH. W leczeniu stosuje się leki zwiększające wydolność mięśnia sercowego. Zalecane jest podawanie leków przeciwdrgawkowych w okresie przedoperacyjnym. Kolejnym istotnym problemem po SAH jest skurcz naczyniowy. Częstość występowanie skurczu naczyniowego w badaniach radiologicznych określana jest na 30-70%, natomiast objawowy skurcz naczyniowy dotyczy tylko 20-30% chorych [2,60]. Najczęściej skurcz występuje w okresie od 3 do 14 doby po SAH za szczytem między 6-8 dobą [2]. W 6,5% przypadków występują udary niedokrwienne mózgu, najczęściej po SAH z tętniaków tętnicy środkowej i okołospoidłowej [60]. Istotne znaczenie dla wystąpienia skurczu naczyniowego ma ilość wynaczynionej krwi w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego. Obecność krwiaka śródmózgowego nie ma znaczenia dla wystąpienia skurczy naczyniowego. Ryzyko rośnie wraz z wielkością SAH [71]. Patomechanizm reakcji skurczowej naczyń mózgowych nie jest do końca jasny. W śródbłonku naczyń dochodzi do nagromadzenia elementów nacieku zapalnego (limfocyty, leukocyty, makrofagi). Następuje utrata 26

27 elastyczności naczynia w przebiegu martwicy warstwy mięśniowej. Dochodzi do proliferacji przydanki i jej pogrubienia [72]. Monitorowanie skurczu naczyniowego prowadzone jest za pomocą aparatu ultrasonograficznego dopplerowskiego badania przezczaszkowego (ang. Transcranial Doppler TDC) [73,74]. Jedynym lekiem o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu i leczeniu skurczu naczyniowego jest bloker kanałów wapniowych nimodypina [72,75]. Największe do tej pory przeprowadzone randomizowane, wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą objęło 554 chorych po SAH. Stwierdzono, że nimodypina podana do 96 godzin po krwawieniu istotnie zmniejsza ilość udarów niedokrwiennych i odsetek chorych z niekorzystnym wynikiem leczenia. Jednocześnie redukuje częstość nawrotowych krwawień [76]. Mechanizm działania nimodypiny w skurczu naczyniowym nie jest do końca wyjaśniony. Nie powoduje ona ustąpienia skurczu naczyniowego w badaniach radiologicznych [77]. Nie zmniejsza śmiertelności w grupie chorych z objawowym skurczem naczyniowym, ale wpływa korzystnie na poprawę stanu klinicznego chorych [78,79]. Na skuteczne leczenie skurczu naczyniowego pozwala neuroradiologia interwencyjna i zastosowanie plastyki balonowej [80]. Interesujące doniesienie zostało opublikowane przez Parka. Autor stosował, po weryfikacji w badaniach obrazowych ryzyka wgłobienia, drenaż lędźwiowy do 14 doby po SAH i w grupie badanej uzyskali znacząco mniej incydentów objawowego skurczu naczyniowego i udarów niedokrwiennych mózgu, a w konsekwencji lepszy wynik kliniczny w 6-cio miesięcznej obserwacji [81]. Istotne w leczeniu chorych ze skurczem naczyniowym jest również właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego, a tym samym utrzymanie prawidłowego przepływu mózgowego (ang. cerebral blond flow - CBF). Stosuje się hyperwolemię, indukowane nadciśnienie i hemodylucję. W/w elementy składają się na tzw. terapię 3-H [82,83]. Jej stosowanie może być ryzykowne u chorych, u których tętniak mózgu nie został jeszcze zaopatrzony. Terapia 3H zmniejsza śmiertelność w grupie chorych po SAH ale wymaga monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ), ciśnienia śródczaszkowego, krążenia mózgowego, krzepliwości krwi [84] a właściwe prowadzenie tej terapii wymaga ścisłego planu i kontroli postępowania [85]. Często stosowanie terapii 3H ogranicza się tylko do indukowanego nadciśnienia zapewniającego właściwą perfuzję mózgową przy zastosowaniu normowolemii [86]. Z kolei Tagami i wsp. w wieloośrodkowej obserwacji na 178 chorych porównał dwie grupy chorych po SAH. Pierwszą grupę poddano profilaktycznemu leczeniu 27

28 terapią 3H a drugą nie. Nie zaobserwowano żadnej różnicy w wyniku leczenia chorych w obu grupach [87]. Findlay i wsp. dokonali przeglądu piśmiennictwa ostatnich dwóch dekad i stwierdzili, że jedynymi skutecznymi sposobami leczenia skutków skurczu naczyniowego jest minimalizowanie niedokrwienia mózgu przez zapewnienie właściwej objętości i ciśnienia krwi, podawanie nimodypiny i wykonywanie plastyki balonowej naczyń mózgowych w razie konieczności [72]. Zasadniczym celem leczenia chorych w początkowym okresie po SAH jest wczesne zaopatrzenie tętniaka przed nawrotowym krwawieniem umożliwiające skuteczne leczenie skurczu naczyniowego. W grupie chorych leczonych zachowawczo ryzyko ponownego krwawienia w pierwszych 24 godzinach wynosi 4%. W każdym kolejnym dniu oceniane jest na ok. 1,5% i w okresie pierwszych dwóch tygodni w sumie dotyczy 20%, a w okresie 6 miesięcy 50% chorych. Ponowne krwawienie jest obarczone znacznie bardziej niekorzystnym rokowaniem. Śmiertelność w tej grupie chorych sięga 78% [2,28]. Leczenie mające na celu zaopatrzenie tętniaka (operacyjne lub wewnątrznaczyniowe) powinno być przeprowadzone w okresie wczesnym (do 72 godzin od SAH) lub nawet ultra wczesnym (do 12 godz.) u chorych w dobrym i umiarkowanym stanie klinicznym (WFNS 1-3) [4]. Szybkie wdrożenie takiego leczenia daje możliwość uniknięcia groźnego powikłania jakim jest ponowny krwotok, pozwala na wdrożenie intensywnego leczenia zachowawczego w wypadku wystąpienia skurczu naczyniowego a tym samym poprawia ostateczny wynik leczenia w porównaniu do chorych leczonych zachowawczo. W zaopatrzeniu tętniaka po SAH zastosowanie znajdują dwie metody, mikrochirurgiczna i wewnątrznaczyniowa. Metody wewnątrznaczyniowe to: 1. embolizacja worka tętniaka z pomocą spiral platynowych lub Onyxu, 2. trapping, czyli wyłączenie tętniaka z krążenia przez zamknięcie naczynia macierzystego przed i za tętniakiem, z ewentualnym by-passem wykonanym techniką mikrochirurgiczną, 3. zamknięcie naczynia w odcinku proksymalnym od tętniaka (zastosowanie w tętnikach olbrzymich). Metody mikrochirurgiczne to: 1. zaklipsowanie tętniaka, 2. obłożenie tętniaka (wrapping), 28

29 3. trapping z ewentualnym by-passem. Z uwagi na skuteczność kliniczną najczęstsze zastosowanie w praktyce znajdują dwie metody: embolizacja worka tętniaka spiralami platynowymi i zaklipsowanie tętniaka, czyli zamknięcie szyi tętniaka klipsem naczyniowym tytanowym (Ti) lub phynoxowym (CoCrNi). Leczenie chirurgiczne Początki leczenia chirurgicznego tętniaków to rok 1933 i operacja wrappingu tętniaka przeprowadzona przez Normana Dotta, a pierwsze wyłączenie tętniaka z krążenia mózgowego z użyciem klipsa to rok 1936 i operacja tętniaka kompleksu AComA z dostępu międzypółkulowego przeprowadzona przez Tönnisa oraz operacja tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej przeprowadzona przez Waltera Dandyego w 1938 roku [88,89]. Jednak dopiero wprowadzenie do użytku mikroskopu operacyjnego w latach 60-tych, koagulacji dwubiegunowej i technik mikrochirurgicznych w latach 70-tych pozwoliło na uzyskanie satysfakcjonujących wyników leczenia [90]. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy w dobrym stanie klinicznym (I, II i niekiedy III stopień w skali H-H lub WFNS) oraz chorzy z rozpoznaniem krwiaka śródmózgowego towarzyszącego krwawieniu z tętniaka wewnątrzczaszkowego i powodującego efekt masy [28]. W zaleceniach European Stroke Organization z 2013 roku operacja powinna być przeprowadzona w okresie wczesnym (do 72 godzin) lub nawet ultrawczesnym (do 12 godzin) po incydencie krwawienia. Natomiast interwencja w okresie wczesnym lub ultrawczesnym u chorych w gorszym stanie klinicznym (WFNS 4 i 5) nie wpływa na ostateczny wynik leczenia [4]. Najczęściej stosowane dostępy operacyjne w chirurgii tętniaków wewnątrzczaszkowych to dostęp pterionalny (Ryc.6) do tętniaków przedniego kręgu i podziały tętnicy podstawnej, dostęp podskroniowy i czołowo-oczodołowo-jarzmowy do górnej 1/3 tętnicy podstawnej i podpotyliczny prawo- lub lewostronny do tętniaków dolnego odcinka układu kręgowo-podstawnego. W piśmiennictwie istnieje wiele modyfikacji tych dostępów operacyjnych, głównie dotyczących tylnego krążenia. Nadal tętniaki tętnicy podstawnej pozostają najtrudniejszym chirurgicznym wyzwaniem, obarczonym dużym odsetkiem powikłań. 29

30 Rycina 6. Mikrochirurgiczne zaklipsowanie tętniaka (materiał własny). Istnieje również możliwość wykorzystania technik endoskopowych do zaopatrzenia operacyjnego tętniaków wewnątrzczaszkowych. Dostęp przez przewody nosowe opisane zostały w pracach teoretycznych i w badaniach na zwłokach (Transtuberculum, Ttransplanum, Superior-Inferiortransclivial Approach) [91,92]. Pojedyncze opisane w literaturze kliniczne zastosowanie metody endoskopowej wymagają starannego przygotowania technicznego i doboru odpowiednich przypadków klinicznych [93]. Natomiast powszechniejsze zastosowanie kliniczne znajduje asysta endoskopowa przy klasycznych dostępach operacyjnych [94]. Sumarycznie leczenie operacyjne niemych tętniaków obarczone jest śmiertelnością 1,5-2,6%. Trwałe deficyty neurologiczne po operacji pojawiają się u 10-17,1% chorych [4,89]. Gorszy wynik leczenia związany jest z dużym rozmiarem tętniaka, lokalizacją w krążeniu podstawno-kręgowym, zaawansowanym wiekiem chorych i przebytymi incydentami niedokrwiennymi OUN (Tab.10) [95]. Wielkość Tętniaki przedniego kręgu Tętniaki tylnego kręgu tętniaka Śmiertelność Niesprawność Śmiertelność Niesprawność Małe ( 25mm) 0,80% 1,90% 3,00% 12,90% Duże (>25mm) 7,40% 26,90% 9,60% 37,90% Tabela 10. Wyniki leczenia chirurgicznego niemych tętniaków wewnątrzczaszkowych. 30

31 Leczenie wewnątrznaczyniowe Początki wewnątrznaczyniowej techniki zaopatrywania patologii OUN to rok 1930 i zamkniecie przetoki tętniczo-jamistej fragmentami mięśnia poprzecznie prążkowanego wykonane przez Brooksa. W latach 60-tych Lusessenhop i Spence używali akrylowego materiału embolizacyjnego wprowadzanego do tętnicy szyjnej po jej odsłonięciu, który z prądem krwi dostawał się do malformacji tętniczo-żylnej [40]. Dalszy rozwój metody zawdzięczamy Serbinience, który był autorem silikonowych i lateksowych balonów stosowanych jako materiał embolizacyjny. Początkowo były to balony nieodczepialne, a ich zastosowaniem było leczenie przetok szyjno-jamistych. Następnie opracował balony odczepialne i posłużył się nimi do embolizacji naczyń żywiących malformacje tętniczo-żylne oraz do embolizacji naczynia macierzystego dystalnie i proksymalnie od worka tętniaka, a w końcu do embolizacji samego worka tętniaka. Początki jego prac to lata 60-te, a wyniki leczenia opublikował w latach 70-tych. [96,97]. Wprowadzenie balonu do worka tętniaka dało początek aktualnie stosowanej metodzie wewnątrznaczyniowej embolizacji tętniaków mózgu. Postęp nastąpił w latach 90-tych po opracowaniu przez Guido Guglielmiego odczepialnych elektrolitycznie spiral platynowych (Guglielmi Datachable Coils- GDC). Pierwsza publikacja z klinicznym zastosowaniem tych spiral pochodzi z 1991 roku. Podczas wieloośrodkowego badania zembolizowano tętniaki u 120 chorych z dużym ryzykiem leczenia operacyjnego [98]. 31

32 Rycina 7. Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka (materiał własny). Technika zabiegu Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. W celu zabezpieczenia chorego przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi podawana jest heparyna. Po wprowadzeniu cewnika 5F-6F przez tętnicę udową do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub kręgowej do worka tętniaka wprowadza się mikrocewnik 2F-3F. Następnie przez mikrocewnik wprowadza się pod kontrolą skopii odpowiednio dobrane do wielkości worka tętniaka spirale (Ryc.7). Po zapętleniu spirali w worku tętniaka, uwalnia się ją i wykonuje kontrolne obrazy angiograficzne. Napływ kontrastu do worka tętniaka wskazuje na konieczność wprowadzenia kolejnej spirali. Wypełnienie worka tętniaka spiralami powoduje zahamowanie napływu krwi. Spirale platynowe są uwalniane od popychacza za pomocą mechanicznego, hydraulicznego lub elektrolitycznego systemu zwalniającego. Po uzyskaniu skutecznej embolizacji w obrazach angiograficznych usunięty zostaje zestaw cewników. Tętniak pozostaje częściowo wypełniony spiralami a częściowo skrzepem, który powstaje w wyniku zwolnienia przepływu krwi. Ocena wypełnienia worka tętniaka prowadzona jest przez wykorzystanie współczynnika objętościowego (ang. volumetric 32

33 packing density -vpd) Stopień wypełnienia spiralami worka tętniaka to około 20-25% [99]. W związku z tym istnieje ryzyko rekanalizacji. Część spirali umieszczona w okolicy szyi jest narażona na wpływ prądu krwi krążącej w naczyniu, na którym tętniak powstał. Jest z tym związane zjawisko ubijania się spiral [100]. Do zjawiska tego dochodzi znacznie rzadziej, gdy stopień wypełnienia worka tętniaka przekracza 20%, a nie zdarza się przy wypełnieniu powyżej 24%. W związku z tym najczęściej występujące w piśmiennictwie przedziały w ocenie vpd to 20% i 24% wypełnienia worka tętniaka [101,102]. Stąd zalecane jest aby materiał embolizacyjny stanowił 20-25% objętości tętniaka [103]. Ryzyko rekanalizacji nie może być oceniane tylko na podstawie vpd, ale powinno być wsparte analizą obrazów angiograficznych (ang. angiographic grading scale -AGS), czyli oceną klasy embolizacji w skali Raymond`a-Roy`a [104]. Trzystopniowa skala oceny angiograficznej skuteczności embolizacji RROC (ang. Raymond Roy Occlusion Classification) Roy zaproponował w 2001 roku (Tab.11) [105]. Klasa Stopień embolizacji I Całkowita II Napływ kontrastu do szyi tętniaka III Niepełna- zaciek kontrastu do worka tętniaka Tabela 11. Klasyfikacja stopnia embolizacji tętniaka w skali Raymonda-Roy'a. W 2014 roku Masticelli zaproponował modyfikację skali RROC pod nazwaną MRRC (ang. Modified Raymond Roy Classification), wprowadzając termin progresji embolizacji (IIIa) i rekanalizacji worka tętniaka (IIIb) w kontrolnych badaniach [106]. W piśmiennictwie funkcjonuje jeszcze kilka skal, np.: AEG (ang. Aneurysm Embolization Grade) z 2007 roku [100], czy ostatnio zaproponowana prze Ueda, będąca rozwinięciem skali RROC- MBO ( ang. Morphology based Outcome Grade ), która pozwala na analizę wyniku leczenia w badaniu DSA i MRA (Tab.12) [107]. 33

34 Klasa Stopień embolizacji 1 Całkowita embolizacja 2 Resztkowy zaciek do worka lub szyi- stabilny 3 Poszerzenie zacieku do worka 4 Poszerzenie szyi tętniaka 5 Powiększenia maksymalnego wymiaru 6 Pęknięcie tętniaka Tabela 12. Skala RROC-MBO. Nie zawsze możliwa jest całkowita embolizacja worka tętniaka. Ograniczony zakres manipulacji spiralą czasami nie pozwala na jej umieszczenie w tętniaku, czy to przez wysuwanie się pętli spirali do naczynia macierzystego, czy wypadanie całej spirali, lub niestabilność cewnika. Kolejnym ograniczeniem metody jest wielkość samego tętniaka. Embolizacja tętniaków dużych może nasilać efekt masy, a w tętniakach małych trudnością jest zagnieżdżenie spirali w worku. Również zbyt szeroka szyja tętniaka w stosunku do szerokości jego worka utrudnia lub czasem uniemożliwia embolizację. Korzystny stosunek worka tętniaka do jego szyi (współczynnik worek/szyja- W/S) jest większy lub równy 2. Skuteczność embolizacji można poprawić stosując specjalne techniki wspomagające. Pierwszą jest remodeling balonowy. Metoda opublikowana przez Moreta i wsp. w 1997 roku [108]. Polega na wprowadzeniu do naczynia macierzystego drugiego cewnika, przez który w okolicy szyi tętniaka umieszcza się nieodczepialny balon. Czasowe wypełnienie balonu zamyka szyję tętniaka i pozwala na skuteczne zagnieżdżenie spirali w worku ograniczając ryzyko jej wypadnięcia. Druga metoda to stentowanie naczynia macierzystego. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu stenów w leczeniu wewnątrznaczyniowym tętniaków to rok 2000 i praca opublikowana przez Murayamę i wsp. [109]. Po wprowadzeniu stentu do naczynia macierzystego autorzy podawali ONYX do worka tętniaka. Kolejne doniesienia z 2002 roku opisuje zastosowanie stentu dedykowanego do naczyń mózgowych i spirali platynowych [110]. Stent tworzy rusztowanie w okolicy szyi tętniaka. Przez oczka stentu wprowadza się mikrocewnik i spirale do worka tętniaka. Metoda pozwala na skuteczne zaopatrywanie tętniaków o szerokiej szyi i wypełnianie spiralami dużych tętniaków. Sten pozostawiony w naczyniu macierzystym stwarza jednak ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Chorzy wymagają wcześniejszego przygotowania lekami przeciwpłytkowymi (klopidogrel i kwas 34

35 acetylosalicylowy). Mimo to do wykrzepiania w stencie w trakcie zabiegu dochodzi u 7,7% chorych [111]. W tych przypadkach zachodzi konieczność zastosowania inhibitorów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (cvbciximab, eptifibatid, tirofiban, lamifiban) we wlewie dotętniczym. Skuteczność takiego leczenia jest oceniana na %, ale niesie za sobą ryzyko ponownego krwawienia z tętniaka, jeżeli zostanie zastosowane we wczesnej dobie po SAH [112]. Również sama procedura wewnątrznaczyniowej embolizacji tętniaka jest związana z ryzykiem wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego, które u części chorych prowadzi do deficytów neurologicznych. Jest to najczęstsze powikłanie w trakcie zabiegu. Częściej do tych powikłań dochodzi u chorych z dużymi tętniakami o niekorzystnym stosunku worka do szyi, przy stosowaniu remodelingu balonowego i stentów [113,114]. Kolejnym pod względem częstości powikłaniem jest perforacja worka tętniaka podczas zabiegu. Czynnikami predysponującymi są: tętniak tętnicy środkowej mózgu, szyja tętniaka o wymiarze powyżej 4mm, chorzy przed 65 rokiem życia oraz chorzy bez nadciśnienia. Perforacja spowodowana jest przebiciem ściany tętniaka przez mikrocewnik lub spirale. Dotyczy ona 5% chorych [115]. Może również dojść do spontanicznego ponownego pęknięcia worka tętniaka, które nie wpływa jednak na ostateczną chorobowość, ale śmiertelność wzrasta o 1,4% [116,117,118]. Pojawienie się tego powikłania wymaga podania protaminy celem odwrócenia działania heparyny stosowanej w trakcie zabiegu. Migracja spiral jest następnym powikłaniem spotykanym w trakcie embolizacji tętniaków wewnątrzczaszkowych. Częstość tego powikłania to 1,7-2,4%. Może dojść do uwypuklenia pętli spirali lub wypadnięcia końcówki spirali do naczynia macierzystego. Powikłanie częściej zdarza się przy niekorzystnym stosunku wymiaru worka tętniaka do wymiaru szyi lub przy źle dobranym rozmiarze spirali. Może spowodować udar niedokrwienny lub przebiegać bezobjawowo w zależności od upośledzenia krążenia obwodowego, które to powikłanie może spowodować [119]. Innym śródoperacyjnym powikłaniem jest spazm naczyniowy. W jego leczeniu stosuje się dotętniczo papawerynę lub nimodypinę. Pozwala to u większości chorych na kontynuowanie procedury embolizacji. Jednak nieskuteczność tego postępowania może wymagać odroczenia zabiegu. Uszkodzenie naczynia macierzystego cewnikiem lub prowadnikiem nie niesie za sobą klinicznych konsekwencji. Leczenie dożylnymi wlewami heparyny przynosi dobre efekty [120]. 35

36 Procedura wewnątrznaczyniowej embolizacji nie jest jednoznaczna z całkowitym wyłączeniem tętniaka wewnątrzczaszkowego z krążenia. Całkowitą embolizację (100%) udaje się uzyskać u 35-64% chorych, embolizację z napływem do szyi tętniaka u dalszych 35-46% chorych. [121,122]. Dalszy postęp metody endowskularnego leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych to wprowadzenie spiral hydrożelowych. Ich zastosowanie pozwala na zwiększenie skuteczności wypełnienia worka tętniaka. Pierwotną całkowitą embolizację (Klasa 1) uzyskuje się u większej liczby chorych niż w grupie leczonej spiralami platynowymi (86% vs. 64%) a w kontrolnych badaniach u kolejnych 77% chory dochodzi do wykrzepiania worka tętniaka [123]. Ryzyko ponownego krwawienia podpajęczynówkowego po embolizacji tętniaka wewnątrzczaszkowego wynosi, w różnych badaniach, od 0,16% do 5% [124,125,126,127]. Z uwagi w/w niepowodzenia i ryzyko rekanalizacji a tym samym nawrotowego krwawienia z tętniaka wymagane są kontrolne badania angiograficzne. Wykonuje się je po 6 miesiącach, następnie po roku i po następnych dwóch latach [122]. Kolejne badania powinny być przeprowadzone co 5 i 10 lat. Wg innego schematu kontrole wykonywane są po 6 i 12 miesiącach, a następnie co roku przez pięć lat. W uzasadnionych przypadkach niepełnych embolizacji wykonuje się wcześniejsze badania kontrolne, aby można było wdrożyć uzupełniające leczenie wewnątrznaczyniowe. Poszerzającą się szyję i napływ do worka tętniaka można z powodzenie zaopatrzyć podczas kolejnych zabiegów wewnątrznaczyniowych, których wymaga 7-17% chorych [126,127]. Ciężkie powikłania, czyli zgony i utrwalone deficyty neurologiczne, po embolizacji tętniaków mózgu zdarzają się u 2,8-13,5% chorych [120, 128]. Początkowo do zabiegu embolizacji kwalifikowano chorych z tętniakami tylnego kręgu i w złym stanie klinicznym. Aktualnie jest to w wielu ośrodkach metoda stosowana na równi z leczeniem operacyjnym. Wyniki leczenia operacyjnego i endowaskularnego porównano w wieloośrodkowym, radomizowanym badaniu ISAT ( ang. International Subarachnoid Aneurysmal Trial). Badaniem objęto 2143 chorych chorych leczono operacyjnie, a 1073 metodą wewnątrznaczyniowej embolizacji. Mimo zastrzeżeń do randomizacji, (leczeniem objęto grupę chorych o średniej wieku niższej niż średnia populacji leczonej z powodu krwawienia podpajęczynówkowego, w dobrym stanie klinicznym, z tętniakami o wielkości do 10 mm oraz zlokalizowanymi w przedniej części koła tętniczego Willisa), śmiertelność w grupie leczonej wewnątrznaczyniowo w stosunku do grupy leczonej operacyjnie była o 7,4% niższa. (23,5% vs. 30,9%) [18]. W kontynuacji badania ISAT 36

37 potwierdzono lepszy wynik leczenia endowaskularnego w porównaniu do leczenia chirurgicznego. W 10-cio letniej obserwacji uzyskano znamiennie statystycznie lepszy wynik przeżywalności chorych po leczeniu endowaskularnym (83% vs. 79%) oraz znamiennie statystycznie lepszy wynik jeżeli chodzi o chorych w dobrym stanie klinicznym (mrs 0-2) (82% vs.78%) [66]. Strategia leczenia inwazyjnego tętniaków wewnątrzczaszkowych Wybór metody zależy do analizy morfometrycznej worka i szyi tętniaka oraz naczyń krążenia mózgowego, lokalizacji tętniaka, wieku i stanu klinicznego chorego, decyzji chorego oraz doświadczenia ośrodka neurochirurgicznego w stosowaniu każdej z metod [4]. O ile wskazania do leczenia tętniaków o wielkości powyżej 7mm są powszechnie akceptowane, to zasady postępowania z małymi, niemymi krwotocznie tętniakami są nadal niejednoznaczne [129]. Aktualnie brak jednoznacznych wskazań do wyboru konkretnej metody leczenia, natomiast ocenianych jest wiele czynników predysponujących do wyboru każdej z metod i ich kompleksowa analiza w zespole neurochirurgiczno-neuroradiologicznym pozwala na wybór najlepszej z dostępnych strategii leczenia, dostosowanych indywidualnie dla każdego chorego. Czynniki predysponujące do wyboru mikrochirurgicznego klipsowania tętniaka to: 1. młodszy wiek chorych, a co z tym związane, dłuższy prognozowany czas przeżycia i mniejsze ryzyko nawrotowego krwawienia w przyszłości, 2. obecność krwotoku śródmózgowego, 3. lokalizacja tętniaka (szczególnie tętniaki tętnicy środkowej mózgu i okołospoidłowej), 4. duże tętniaki (> 20 mm) - brak ryzyka rekanalizacji i efektu masy, 5. objawy uciskowe spowodowane efektem masy, 6. małe tętniaki (< 2 mm), 7. szeroka szyja tętniaka, 8. naczynia odchodzące od worka tętniaka, 9. napływ do worka tętniaka po embolizacji w wybranych przypadkach, 10. mnogie tętniaki, gdy możliwe jest jednoczasowe zaopatrzenie chirurgiczne, 11. inna niekorzystna konfiguracja naczyń lub tętniaka ograniczająca możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego. Czynniki predysponujące do leczenia wewnątrznaczyniowego to: 1. wiek powyżej 70 lat (mniej obciążający zabieg), 37

38 2. zły stan kliniczny chorych, 3. sprzyjająca morfologia tętniaka (szyja <4 mm, W/S 2), 4. tętniaki tylnego kręgu, 5. niedostępne operacyjnie tętniaki po SAH, 6. chorzy leczeni lekami przeciwzakrzepowymi (np. clopidogrel), 7. tętniaki trudne do zaklipsowania lub po nieskutecznym leczeniu mikrochirurgicznym. Specyfika kompleksu AComA Najczęstsza lokalizacja tętniaków wewnątrzczaszkowych to kompleks AComA (30%). Zaopatrzenie mikrochirurgiczne tętniaków kompleksu AComA pozostaje, po tętniakach tętnicy podstawnej, drugim najtrudniejszym technicznie zabiegiem operacyjnym w chirurgii tętniaków mózgu. Naczynia tworzące kompleks AComA zaopatrują nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie, podwzgórze, podstawy płatów czołowych, torebkę wewnętrzną, kolumny sklepienia, ciało modzelowate, korę węchową [130]. Specyfika budowy kompleksu AComA jest związana z dużą zmiennością anatomiczną koła tętniczego Willisa. Kompletna anatomiczna budowa koła tętniczego występuje u 30-50% populacji [131,132]. Najczęściej w kole tętniczym mózgu występują anomalie pod postacią asymetrii naczyń ACA i PComA. Nie zaburzają one krążenia mózgowego i są jego wariantem anatomicznym [132,133]. Istnieją również różnice w przepływie między prawą i lewą półkulą mózgu, ale tylko w zakresie tętnic szyjnych i środkowych, jednak nie wpływają one istotnie na przepływ w tętnicach przednich i krążeniu tylnym [134]. Kompleksowi AComA towarzyszą anomalie rozwojowe pod postacią hypoplazji lub aplazja odcinków A1 lub AComA oraz duplikacji AComA w ponad 20% przypadków [135] i częściej występują u kobiet [136]. Asymetria odcinków A1 występuje w 2-17% badań sekcyjnych i do 21% badań angiograficznych [45,137,138,139,140]. Aplazja jednej z tętnic A1 potwierdza się w badaniach sekcyjnych na poziomie 0-2,66% [140,141]. Natomiast u chorych z rozpoznanymi tętniakami kompleksu AComA w/w anomalie występują u 45-78% chorych [142,143,144,145]. W badaniach przeprowadzonych na modelu szklanym wykazano, że asymetria odcinków ACA powoduje zwiększony WSS w naczyniach kompleksu AComA. Takie warunki hemodynamiczne są przyczyną powstawania tętniaków [146]. Asymetria naczyń doprowadzających kompleksu AComA zwiększa również przepływ krwi w samym worku tętniaka [147]. Analiza matematyczna przepływu krwi i rozkładu WSS 38

39 we wnętrzu tętniaka kompleksu AcomA wykazała, że tętniaki z ograniczonymi obszarami zwiększonego WSS mają większą tendencję do pękania [148]. Komputerowa analiza numeryczna obrazów angiograficznych tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub DSA pozwala na ocenę przepływu w poszczególnych naczyniach kompleksu i lokalizację obszarów zwiększonego WSS w kole tętniczym Willisa [7] oraz ocenę obecnością anomalii anatomicznych kompleksu AcomA, średnicy naczyń i kątów ich połączenia, które są związane z ryzykiem pęknięcia tętniaka [149,150]. W obserwacji klinicznej wykazano znacznie większe wartości WSS w ścianie worka tętniaka u chorych, u których doszło do jego pęknięcia niż u chorych z niemymi krwotocznie tętniakami [151]. Hipoplazja jednej z tętnic przednich (ACA) zaopatrujących kompleks AComA zwiększa przepływ w innych naczyniach i powodując mieszanie strumieni krwi oraz zaburzenia przepływu w połączeniach naczyń. Przyczynia się do powstawania tętniaków oraz powiększania ich worka, co jest związane z większym ryzykiem jego pęknięcia [132,137,150,152,153]. Ryzyko krwawienia z tętniaka kompleksu AComA jest większe niż innych tętniaków przedniej części koła tętniczego Willisa i porównywalne do ryzyka krwawienia z tętniaków tylnego kręgu [21,152]. W związku z tym niektórzy autorzy sugerują inwazyjne leczenie chorych z tętniakami mniejszymi niż 7mm [21, 25, 154]. Badania morfometryczne naczyń mózgowych i tętniaków są próbą poszukiwania parametrów, które mogą mieć znaczenie prognostyczne, wpływać na wielkość krwawienia i stan kliniczny chorych, jak również mają istotne znacznie dla planowania procesu terapeutycznego i sposobu zaopatrzenia tętniaka, tak wewnątrznaczyniowo, jak i chirurgicznie [155,156]. W przeprowadzonym badaniu podjęto próbę znalezienia implikacji klinicznych wynikających z badań morfometrycznych skomplikowanej i niejednorodnej budowy kompleksu AComA. 39

40 CELE PRACY 1. Analiza parametrów morfometrycznych kompleksu tętnicy łączącej przedniej (AComA) u chorych po SAH z pękniętego tętniaka. 2. Ocena ewentualnego związku badanych parametrów z wynikiem leczenia wewnątrznaczyniowej embolizacji spiralami platynowymi. 3. Porównanie parametrów morfometrycznych kompleksu AComA u chorych leczonych z powodu SAH i chorych z niemymi tętniakami. 40

41 MATERIAŁ I METODY BADAŃ Od do w Oddziale Neurochirurgii i Neurotraumatologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 4 w Bytomiu hospitalizowano z powodu tętniaków mózgu 1053 chorych, w tym 803 chorych po SAH i 250 chorych z niemymi krwotocznie tętniakami wewnątrzczaszkowymi. Zaopatrzono operacyjnie lub metodą wewnątrznaczyniowej embolizacji 681 chorych (Ryc.8). W tej grupie u 194 (28%) chorych zaopatrzono tętniaka kompleksu AComA (Ryc.9). Rycina 8. Lokalizacji zaopatrywanych tętniaków w materiale Oddziału (PericalA- tętnica okołospoidłowa, AComA- tętnica łącząca przednia, MCA- tętnica środkowa mózgu, ICAtętnica szyjna wewnętrzna, BA- tętnica podstawna, VA- tętnica kręgowa, PICA- tętnica móżdżkowa tylna dolna). 41

42 Liczba chorych Lokalizacja tętniaków i sposób ich zaopatrzenia metoda mikrochirurgicznego zaklipsowania tętniaka metoda embolizacji wewnątrznaczyniowej tętniaka AComA MCA ICA PericalA BA VA PICA Rycina 9. Sposób zaopatrzenia tętniaków w zależności od lokalizacji. U 107 chorych tętniaka kompleksu AComA zaklipsowano. 87 chorych było leczonych wewnątrznaczyniową embolizacją, w tym 73 chorych po SAH i 14 chorych z tętniakami niepękniętymi. Mnogie tętniaki mózgu rozpoznano u 18 chorych z tętniakami kompleksu AComA. Sześciu z nich było leczonych wewnątrznaczyniowo, w tym trzech chorych po SAH. Kryteria wyboru grupy badanej i kontrolnej Kryteria włączenia do grupy badanej: 1. Chorzy po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka kompleksu AComA. 2. Czas od SAH do przyjęcia do Oddziału nie dłuższy niż 2 tygodnie. 3. Chorzy leczeni wewnątrznaczyniową embolizacją tętniaka. 4. Użycie podczas zabiegu spiral platynowych. Kryteria wyłączenia z grupy badanej: 1. Brak krwawienia podpajęczynówkowego w wywiadzie. 2. Chorzy po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka w innej lokalizacji. 3. Chorzy leczeni operacyjnie lub zachowawczo. 42

43 4. Zastosowanie podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego technik wspomagających- remodeling balonowy lub stentowanie naczynia macierzystego. 5. Mnogie tętniaki wewnątrzczaszkowe. Kryteria włączenia do grupy kontrolnej: 1. Chorzy z niemymi krwotocznie tętniakami kompleksu AComA. 2. Chorzy leczeni wewnątrznaczyniową embolizacją. 3. Użycie podczas zabiegu spiral platynowych. Kryteria wyłączenia z grupy kontrolnej: 1. SAH w wywiadzie. 2. Chorzy leczeni operacyjnie lub zachowawczo. 3. Zastosowanie podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego technik wspomagających. Grupę badaną stanowiło 70 chorych po przebytym SAH, a grupę kontrolną 14 chorych z tętniakami niemymi krwotocznie. Metody Analiza wyników badań klinicznych: - ocena stanu chorego przy przyjęciu w skali WFNS, - ocena stopnia krwawienia na podstawie badania TK w skali Fishera, - ocena stanu chorego przy wypisie z Oddziału w skali GOS, - ocena stanu chorego w skali mrs w badaniu kontrolnym, - ocena skuteczności embolizacji w skali RROC. Wyniki odległej oceny pozyskiwano na podstawie badania ankietowego (Tab.13). Brak objawów. Tak Nie Brak znaczącej niepełnosprawności mimo objawów. Pacjent jest w stanie Tak Nie wykonywać wszystkie, typowe dla siebie, aktywności i obowiązki. Niewielka niepełnosprawność. Tak Nie Pacjent nie jest w stanie wykonywać wszystkich typowych dla siebie aktywności, ale jest w stanie zająć się swoimi sprawami bez pomocy. Umiarkowana niepełnosprawność. Pacjent wymaga pomocy, ale jest w stanie chodzić samodzielnie. Tak Nie 43

44 Umiarkowanie ciężka niepełnosprawność. Pacjent nie jest w stanie chodzić samodzielnie i nie jest w stanie doglądać własnego ciała bez pomocy. Ciężka niepełnosprawność. Pacjent leżący, nietrzymający moczu i kału, wymagający ciągłej opieki i nadzoru pielęgniarskiego. Zgon Data:. Przyczyna zgonu:... Tabela 13. Ankieta kierowana do chorych oceniająca ich stan w skali mrs. Tak Tak Tak Nie Nie Nie Analizie morfometrycznej poddano badania angiotk. Następnie za pomocą oprogramowania inżynierskiego MIMICS INNOVATION SUITE v17 MEDICAL stworzono na podstawie dostępnych plików DICOM trójwymiarowe modele naczyń przedniej części koła tętniczego Willisa (Ryc.10). Rycina 10. Przykładowe obrazy do wykonywania pomiarów. Analiza badań obrazowych obejmowała: - średnicę odcinków A1 tętnic przednich mózgu, - średnicę odcinków A2 tętnic przednich mózgu, - wymiary tętniaków (poprzeczny, podłużny, szerokość szyi tętniaka), - wielkość tętniaka (największy wymiar), - szacunkową objętość tętniaka, - współczynnik proporcji worka tętniaka do szyi (W/S), 44

45 - stopień wypełnienia worka tętniaka spiralami platynowymi (vpd), - współczynnik asymetrii odcinków A1 i A2 tętnic przednich mózgu, - współczynniki kątowe, krętość, krzywiznę i średnicę naczyń kompleksu AComA. Oceniano średnicę odcinków A1 prawej i lewej tętnicy przedniej mózgu oraz ich współczynnik asymetrii. Średnicę odcinków A1 analizowano w trojaki sposób. W pierwszej kolejności porównywano pomiary największych średnic w/w naczyń. W drugiej kolejności porównywano średnie z trzech pomiarów średnicy tętnicy A1, w miejscu odejścia od tętnicy szyjnej wewnętrznej, w środku naczynia i w miejscu połączenia z AComA. Trzeci pomiar dotyczył średniej arytmetyczne średnic mierzonych co 3 mm na całej długości odcinków A1. Wykazano, iż błąd pomiarowy średnic A1 mierzony powyższymi metodami wynosił ok. 2%. W związku z powyższym do dalszych analiz przyjęto porównywanie pomiarów w najszerszych miejscach odcinków tętnic A1. Po uzyskaniu pomiarów odcinków A1 wyznaczano wartość dominującego odcinka i określano stosunek wartości odcinka niedominującego do odcinka dominującego wyrażany w procentach. Współczynnik asymetrii A1 = (A1 niedominująca/a1 dominująca) x 100% Uzyskane wartości współczynnika asymetrii odcinków A1 podzielono na pięć grup (Tab.14). Grupa Współczynnik asymetrii A1 (%) 0% 1-25% 26-50% 51-75% % Tabela 14. Grupy asymetrii odcinków A1. Analogicznie oceniono asymetrią odcinków A2. Oceniano także długość i szerokość worka tętniaka (wielkość tętniaka mierzona prostopadle do długości), ponieważ największy wymiar tętniaka nie jest jednoznaczny z jego długością. Pod względem wielkości tętniaki podzielono o na 3 grupy: do 5 mm - tętniaki małe, od 5 do 10 mm - średnie i powyżej 10 mm duże (Tab.14). 45

46 Grupa wielkości Małe Średnie Duże Największy wymiar tętniaka [mm] < >10 Tabela 15. Grupy wielkości tętniaków. Na podstawie uzyskanych wyników obliczano szacunkową objętość worka tętniaka (Vol.) używając wzoru na objętość elipsoidy obrotowej. Vol.=4/3πab 2 Wyjaśnienie oznaczeń: Vol. - objętość elipsoidy obrotowej, a, b - półosie elipsoidy obrotowej (a - długa, b krótka). Podzielono tętniaki na 3 grupy pod względem objętości: do 65,4 mm 3, od 65,4 do 523,3 mm 3 i powyżej 523,3 mm 3 (Tab.16), przyjmując graniczne wartości największej możliwej objętości kuli o średnicy 5 mm i 10 mm. Grupa objętości Małe Średnie Duże Największy wymiar tętniaka [mm] < >10 Największa możliwa objętość [mm 3 ] <65,4 65,4-523,3 >523,3 Tabela 16. Grupy objętości tętniaków. Oceniono kąty pomiędzy poszczególnymi elementami kompleksu tętnicy łączącej przedniej oraz krętość, krzywiznę i średnicę naczyń. Posłużono się dwoma metodami ich wyznaczenia. Wyznaczono kąt pomiędzy naczyniami, ich krętość, krzywiznę i średnicę w odległości 5mm oraz 10mm od środka kompleksu AComA. Przyjęto dwie odległości do wyznaczania kątów poszukując optymalnego modelu pomiarowego. Na podstawie zużytych do embolizacji spiral i pomiaru ich objętości oceniano stopień wypełnienia worka tętniaka wyznaczając współczynnik vpd. vpd = (objętość spiral/objętość tętniaka) x 100% Wyniki oceniano 3 trzech grupach (Tab.17). Grupa vpd <20% 20-23,9% 24% Tabela 17. Współczynnik wypełnienia worka tętniaka w grupach. 46

47 Analizę statystyczną opracowano za pomocą pakietu IBM SPSS Statistica 20, Statistica v 7.0 firmy StatSoft oraz języka R v Graficzną ilustrację wyników wykonano głównie przy pomocy powyższych pakietów statystycznych, a częściowo przy pomocy edytora graficznego w pakiecie MS Office Do weryfikacji hipotez dotyczących normalności rozkładu zmiennych używano testów Kołomogołowa-Smirnowa oraz Shapiro- Wilka. Dla zmiennych o rozkładzie zgodnym z rozkładem normalnym szacowanie istotności różnic pomiędzy grupami wykonano za pomocą testu t-studenta. Użycie tego testu wymagało spełnienia warunków jednorodności wariacji, co realizowano przy użyciu testu Snedecora. Istotność różnic dla zmiennych, których rozkład nie spełniał warunków normalności, szacowano za pomocą sumy rang U Manna-Whitneya. Dla analizy istotności różnic pomiędzy grupami powstałymi z podziału badanej próby według ustalonego kryterium dla jednej zmiennej względem innej zmiennej stosowano test zależności χ 2. Wymaganym warunkiem do stosowania tego testu jest liczebność w każdej klasie powstałej w wyniku podziały próby większa niż 8. Dla tych podgrup, gdzie liczebność była mniejsza, stosowano test niezależności χ 2 z poprawką Yatesa. Dla tabel 2x2 stosowano dokładny test Fishera, natomiast w przypadku tabel o większych wymiarach test NW (Największej Wiarygodności). Ocenę wpływu wybranych zmiennych niezależnych na mierzalną zmienną niezależną dokonywano za pomocą jednozmiennowej analizy wariacji (ANOVA) oraz wielozmiennowej analizy wariacji (MANOVA). Warunkiem zastosowania tych metod jest normalność rozkładu analizowanych zmiennych oraz jednorodność wariacji. W przypadku zmiennych o rozkładach różnych od rozkładu normalnego zastosowano analizę wariancji Kruskala-Wallisa. Dla oszacowania różnic klas powstałych w wyniku podziału według kryteriów dla zmiennych niezależnych zastosowano analizę wariancji post-hoc. Ocenę współzależności kilku zmiennych wykonano za pomocą analizy korelacji, przy użyciu współczynnika korelacji Pearsona. Dla zmiennych, których rozkład różnił się istotnie od rozkładu normalnego, zastosowano współczynnik korelacji Spearmana. Analizę korelacji zmiennych o charakterze nominalnym wykonano przy użyciu nieparametrycznego testu korelacji tau Kendalla. Poziom istotności dla danego współczynnika korelacji wyznaczono na podstawie testów niezgodności (χ 2, NW, Fishera i χ 2 z poprawkami Yatesa). W przypadku badań morfometrycznych kompleksu AComA konieczne było założenie, że pewne liczby zmiennych morfometrycznych reprezentują zmienność tych samych czynników, czyli że zmienne morfometryczne w danej grupie są od siebie w pewnym stopniu zależne. Za pomocą analizy głównych składowych (PCA- Principal Component Analysis) zmniejszono rozmiar zbioru danych statystycznych, przez odrzucenie ostatnich czynników, tj. zestawu zmiennych o najmniejszych ładunkach 47

48 czynnikowych. Pozwoliło to na wstępna klasyfikację cech do 8 czynników głównych. Do analizy statystycznej połączono wyniki w grupach: - skala GOS: 1+2+3: zły wynik leczenia 4+5: dobry wynik leczenia; - skala mrs: 0+1+2: dobry wynik leczenia, : zły wynik leczenia; - grupy asymetrii A1: 0+1+2: 0-50% 3+4: >50% Wykonano analizę istotności różnic w wyniku leczenia ocenianym jako skuteczność embolizacji w skali RROC oraz stanu klinicznego ocenianego w skali GOS przy wypisie z Oddziału i mrs jako oceny odległego wyniku leczenia. 48

49 WYNIKI Grupa badana W grupie było 38 kobiet w wieku od 30 do 85 lat (średni wiek 55,68, mediana 55, SD 10,96 lat) i 32 mężczyzn w wieku od 21 do 74 lat (średni wiek 48,34, mediana 50,5, SD 12,78 lat). W trakcie hospitalizacji zmarło 25 chorych (35,71%) oraz jeden chory po miesiącu od wypisu z Oddziału. W sumie udokumentowano zgony 26 (37,14%) chorych. Odległą ocenę stanu klinicznego udało się udokumentować u 36 chorych. Stan kliniczny chorych przy przyjęciu w grupie badanej oceniano w skali WFNS. Oceny dokonywał lekarz dyżurny Oddziału Neurochirurgii. U chorych w śpiączce farmakologicznej oceny dokonywano na podstawie dokumentacji medycznej z Oddziału kierującego oraz informacji uzyskanych od zespołu karetki. W pierwszym stopniu WFNS przyjęto 14 (20%) chorych, w drugim stopniu 22 (31,43%), w trzecim stopniu 12 (17,14%) chorych. W sumie w zadowalającym stanie klinicznym było 48 (68,57%) chorych. Z pozostałych chorych 22 (31,43%) było w gorszym stanie klinicznym. 12 (17,14%) chorych prezentowało czwarty stopień WFNS i 10 (14,29%) stopień piąty. Rozległość krwawienia w badaniu TK wg. skali Fishera prezentowała się następująco: 2 (2,86%) chorych I stopień, 14 (20%) II stopień, 15 (21,43%) III stopień i 39 (55,71%) chorych, tj. ponad połowa, IV stopień. Rozpoznanie tętniaka w grupie badanej ustalano na podstawie wykonanego badania angiotk u 42 chorych i na podstawie badania DSA u 28 chorych. U jednego chorego z ujemnym wynikiem badania angiotk obecność tętniaka potwierdzono badaniem DSA. Chorzy byli przyjmowaniu do Oddziału między 0 i 14 dobą po SAH (Ryc.11). Część chorych trafiała do Oddziału po leczeniu w innych ośrodkach, gdzie wcześniej nie byli kwalifikowani do leczenia inwazyjnego z powodu złego stanu klinicznego. Zdecydowana większość chorych przyjmowana była w trybie pilnym (0 i 1 doba) i stanowili oni 81,43% (57 chorych) grupy badanej. 49

50 Rycina 11. Czas od wystąpienia SAH do przyjęcia do Oddziału. Czas od chwili wystąpienia objawów klinicznych do wykonania zabiegu embolizacji wynosił od 0 do 31 dni (Ryc.12). Rycina 12. Czas jaki upłynął od SAH do wykonania embolizacji. W trybie pilnym, czyli do 3 doby po SAH leczenie wewnątrznaczyniowe wdrożono u 57 (81,43%) chorych, z czego 48 (68,57%) w dobie 0 lub 1. Po tym okresie leczenie było przeprowadzone u 13 (18,57%) chorych. Przyczyną leczenia odroczonego był ciężki, niestabilny stan kliniczny chorych, przeniesienia z innych ośrodków w kolejnych dobach po SAH lub obecność nasilonego skurczu naczyniowego w badaniu DSA. U jednego chorego w badaniach obrazowych przy przyjęciu (angiotk i DSA) nie uwidoczniono tętniaka. W 10 50

51 dobie po SAH kontrolna angiografia potwierdziła obecność tętniaka, ale wykazała jednocześnie rozległy skurcz naczyniowy. Embolizację wykonano po kontrolnym badaniu DSA w 19 dobie po SAH. Wielkość tętniaków (największy wymiar) w grupie badanej wynosiła od 2,7 mm do 18,3 mm (średnio 7,54, mediana 6,7, SD 3,29 mm). Nie odnotowano chorych z tętniakami olbrzymimi tj. o wielkości powyżej 25 mm. W grupie badanej było 13 (18,57%) tętniaków małych, 45 (64,29%) tętniaków średnich i 12 (17,14%) tętniaków dużych. 37 (52,86%) tętniaków nie przekraczało wielkości 7 mm. Objętości tętniaków wynosiły od 6,3 mm 3 do 1538,6 mm 3 (średnio 125,86 mm 3, mediana 70,14 mm 3, SD 204,71 mm 3 ). W grupie tętniaków małych objętości było 32 chorych, średnich 36 chorych a pozostali (2 chorych) znaleźli się w grupie dużych objętości. Szerokość szyi tętniaków wynosiła od 1,2 mm do 6 mm (średnio 2,57, mediana 2,2, SD 0,98mm). Szyję tętniaka do 4 mm stwierdzono u 59 (84,29%) chorych a u pozostałych 11 (15,71%) była równa lub większa od 4 mm. Oceniano również stosunek worek/szyja (W / S) przyjmując za wymiar worka jego szerokość. Stosunek W/S w grupie badanej wynosił od 1,2 do 7,5, (średnio 2,19, mediana 2,0, SD 0,95). Korzystną wartość W/S ( 2) stwierdzono u 43 chorych. W grupie badanej u 13 (18,57%) chorych występowała aplazja jednego z odcinków A1, w jednym przypadku hipoplastyczne naczynie nie było większe niż 25% naczynia dominującego, a asymetria odcinków A1 wyrażona współczynnikiem A1 do 50% dotyczyła 36 (51,43%) chorych (Ryc.13). 51

52 Rycina 13. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A1. Takiej samej analizie poddano odcinek A2 tętnicy przedniej mózgu mierzony na odcinku do odejścia pierwszej gałęzi bocznej- tętnicy oczodołowo-czołowej przyśrodkowej. Nie obserwowano aplazji i hipoplazji odcinków A2. U zdecydowanej większość chorych grupy badanej (88,57%) różnica między odcinkami A2 pozwalała za zakwalifikowanie ich do grupy asymetrii od % (Ryc.14). A zatem odcinki A2 to zazwyczaj dwa symetryczne naczynia. Rycina 14. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A2. 52

53 Badania obrazowe dostępne w grupie badanej jak i kontrolnej to DSA i angiotk. Do analizy wyodrębniono badania angiotk wykonane spiralnymi tomografami zapisane w formacie DICOM, niedostępnym w badaniach DSA. Ten format zapisu zapewniał odpowiednią rozdzielczość obrazów i umożliwiał komputerową analizy danych. Przyjęto następujące oznaczenia poszczególnych składowych kompleksu AComA: 5- pomiar 5 mm od środka kompleksu AComA 10- pomiar 10 mm od środka kompleksu AComA A1- odcinek A1 tętnicy przedniej A2- odcinek A2 tętnicy przedniej L- strona lewa R- strona prawa M- środek kompleksu AComA D, D`- średnica naczynia (ang. diameter) T- krętość naczynia (ang. toruosity) C- krzywizna naczynia(ang. curvature) Kąt 5LA1MLA2 5RA1MRA2 5LA1MRA1 5LA2MRA2 Średni 72,27 83,65 93,86 108,5 Minimalny 8,29 6,85 53,77 43,55 Maksymalny 156, ,29 171,77 Tabela 18. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Kąt 10LA1MLA2 10RA1MRA2 10LA1MRA1 10LA2MRA2 Średni 96,98 104,58 105,42 59,54 Minimalny 58,9 65,62 65,1 15,17 Maksymalny 149, , Tabela 19. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. 53

54 D 5DLA1 5DRA1 5DLA2 5DRA2 Średnia 2,77 2,73 2,84 3,25 Minimalna 1,2 1,66 1,38 1,57 Maksymalna 6,21 6,09 6,52 9,23 Tabela 20. Średnica naczyń 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. D 10DLA1 10DRA1 10DLA2 10DRA2 Średnia 2,15 1,78 2,18 2,22 Minimalna 0,69 0,99 1,39 1 Maksymalna 3,54 2,87 3,71 3 Tabela 21. Średnica naczyń 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. D/D` 5LA1LA2 5LA1RA1 5RA1RA2 5LA2RA2 Średni 1,09 1,04 0,95 0,92 Minimalny 0,29 0,45 0,33 0,38 Maksymalny 2,25 1,62 2,71 1,16 Tabela 22. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. D/D` 10LA1LA2 10LA1RA1 10RA1RA2 10LA2RA2 Średni 1,05 1,41 0,80 0,97 Minimalny 0,31 0,27 0,35 0,63 Maksymalny 1,61 3,43 1,54 1,70 Tabela 23. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. T 5TLA1M 5TLA2M 5TRA1M 5TRA2M Średnia 0,08 0,12 0,09 0,14 Minimalna Maksymalna 0,25 0,35 0,31 0,39 Tabela 24. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. 54

55 T 5TLA1LA2 5TLA1RA2 5TRA1RA2 5TRA1LA2 5TLA1RA1 5TLA2RA2 Średnia 0,27 0,24 0,29 0,21 0,31 0,30 Minimalna Maksymalna 0,61 0,58 0,57 0,35 0,59 0,69 Tabela 25. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. T 10TLA1M 10TLA2M 10TRA1M 10TRA2M Średnia 0,11 0,24 0,13 0,18 Minimalna Maksymalna 0,37 0,47 0,42 0,37 Tabela 26. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. T 10TLA1LA2 10TLA1RA2 10TRA1RA2 10TRA1LA2 10TLA1RA1 10TLA2RA2 Średnia 0,28 0,26 0,25 0,23 0,28 0,58 Minimalna ,31 Maksymalna 0,47 0,46 0,43 0,33 0,48 1 Tabela 27. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. C 5CLA1 5CRA1 5CLA2 5CRA2 Średnia 0,20 0,29 0,31 0,31 Minimalna Maksymalna 0,62 0,82 0,75 0,73 Tabela 28. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. C 10CLA1 10CRA1 10CLA2 10CRA2 Średnia 0,1 0,16 0,12 0,14 Minimalna Maksymalna 0,31 0,29 0,4 0,36 Tabela 29. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa badana. Czas trwania zabiegów wewnątrznaczyniowej embolizacji tętniaka wynosił średnio 81 55

56 minut i wahał się w granicach od 30 do 195 minut. Obliczono stopień wypełnienia worka tętniaka spiralami i wynosił on w grupie badanej od 4,57% do 92,12%, (średnio 31,53, mediana 24,52, SD 19,1%). Wyniki oceniano w trzech grupach. Uzyskano wypełnienie worka tętniaka poniżej 20% u 20 (28,57%) chorych, 20-23,9% u 13 (18,57%) chorych oraz 24% i więcej u 37 (52,86%) chorych. Skuteczność embolizacji oceniano w skali RROC. Całkowitą embolizację worka tętniaka (Klasa 1) uzyskano u 47 (67,14%) chorych. Embolizację worka z napływem do szyi tętniaka (Klasa 2) wykonano u 18 (25,71%) chorych. Tym samym skuteczne zabezpieczenie worka tętniaka przed pęknięciem udało się uzyskać w trakcie embolizacji u 92,86% chorych po SAH. Niepełną embolizację z napływem do worka tętniaka (Klasa 3) odnotowano u 5 (7,14%) chorych. U wszystkich chorych po SAH stosowano nimodypinę (Nimotop) dożylnie w pompie infuzyjnej z przepływem 3-10 ml/godzinę pod kontrolą ciśnienia tętniczego krwi albo doustnie lub do sondy żołądkowej, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, w dawce 60mg co 4 godziny oraz płyny we wlewie dożylnym w ilości 3-3,5 litra/dobę. Ogniska niedokrwienne w kontrolnych badaniach TK obserwowano u 12 (17,14%) chorych w grupie badanej. U jednego chorego doszło do ponownego krwawienia z tętniaka w 7 dobie po niepełnej embolizacji (Klasa 3). Chory zmarł w 12 dobie hospitalizacji. Powikłania zabiegu wewnątrznaczyniowego, które stwierdzono w badanej grupie chorych to: tętniak rzekomy tętnicy udowej - 1 chory, wykrzepianie odcinka A1 tętnicy przedniej mózgu - 1 chory (skutecznie leczony trombolizą- abciximab podano dotętniczo i kontynuowano we wlewie dożylnym przez 24 godziny), perforacja worka tętniaka 4 chorych, skurcz naczyniowy w trakcie zabiegu - 4 chorych, migracja spirali 1 chory. Troje chorych z perforacją worka tętniaka zmarło a czwarty chory został oceniony przy wypisie na GOS 2. Stan kliniczny chorych przy wypisywaniu ze szpitala oceniano w skali GOS. W grupie badanej zmarło 25 (35,71%) chorych, w stopniu drugim było 2 (2,86%) chorych, w stopniu trzecim - 9 (12,86%) chorych, w stopniu czwartym - 12 (17,14%) chorych i w stopniu piątym - 22 (31,43%) chorych. Zatem w stanie dobrym (GOS 4-5) wypisano 48,57% chorych. Średni czas obserwacji chorych wynosił dla grupy badanej 21,2 miesiąca (1-58 miesięcy). Wykonano 48 kontrolnych badań angiograficznych u 27 chorych. Pozostali chorzy, mimo zaleceń poszpitalnych i wezwania listownego, nie zgłosili się do kontroli. 56

57 U 21 chorych stwierdzono całkowitą embolizację worka tętniaka, u czterech zaciek do szyi tętniaka i u dwojga chorych zaciek środka kontrastowego do worka tętniaka. Dwukrotnie wykonano doembolizowanie worka tętniaka. Jedna z chorych nie wyraziła zgody na ponowną embolizację tętniaka pomimo zacieku do worka. Chorzy poddani kontrolnym badaniom DSA Rycina 15. Skuteczność angiograficzna embolizacji w badaniach kontrolnych. W badanej grupie u 15 chorych kontrolne badania wykazały stan stabilny (12 w Klasie 1 i trzech w Klasie 2). U 7 chorych z Klasy 2 i 2 z Klasy 3 stwierdzono w kontroli całkowitą embolizację tętniaka (Klasa 1). Natomiast u 3 chorych doszło do pogorszenia wyniku radiologicznego embolizacji (z Klasy 1 do Klasy 2, z Klasy 1 do Klasy 3 i z Klasy 2 do Klasy 3) (Ryc.23). Odległej ocenie w skali mrs poddano 36 chorych. U części chorych oceny ankietowej dokonywano podczas kolejnych hospitalizacji związanych z kontrolnymi badaniami angiograficznymi (27 chorych) a u pozostałych na postawie badania ankietowego przesłanego zwrotnie przez chorych lub ich rodziny (9 chorych). Dziewięcioro chorych (12,86%) nie zgłosiło się do badań kontrolnych i nie odpowiedziało na wysłane ankiety. W okresie obserwacji potwierdzono zgon jednego chorego (mrs 6). Dobry wynik leczenia (0-2) uzyskano u 30 (42,86%) chorych, w tym stopień 0 (brak objawów) u 5 (7,14%), stopień 1 (brak znaczącej niepełnosprawności) u 15 (21,43%) chorych i stopień 2 (niewielka niepełnosprawność) u 10 (14.29%) chorych. Niekorzystny wynik leczenia uzyskano u 6 (8,57%) chorych, w tym stopień 3 (umiarkowana 57

58 niepełnosprawność) u 3 (4,29%), stopień 4 ( umiarkowanie ciężka niepełnosprawność) u 2 (2,86%) chorych. Jeden chory (1,43%) zmarł (mrs 6) miesiąc po wypisaniu z Oddziału, a 25 (35,71%) chorych zmarło w trakcie hospitalizacji. Grupa kontrolna Grupę kontrolą stanowi 14 chorych z niemymi tętniakami kompleksu AComA leczonych techniką wewnątrznaczyniowej embolizacji za pomocą spiral platynowych. W grupie znalazło się 10 kobiet w wieku od 34 do 77 lat (średnia 54, mediana 56, SD 13,22 lat) i 4 mężczyzn w wieku od 47 do 67 lat (średnia 52, mediana 47, SD 10 lat). W grupie kontrolnej nie odnotowano zgonów. Odległą ocenę stanu klinicznego uzyskano u wszystkich 14 (100%) chorych. Rozpoznanie tętniaka w grupie kontrolnej ustalano na podstawie wykonanego badania angiotk u 9 chorych, na podstawie badania DSA u 4 chorych i u jednego chorego na podstawie wykonanego badania MRA. Wielkość tętniaków wynosiły od 4 do 12,8 mm (średnia 6,87, mediana 5,65, SD 2,86 mm). Nie odnotowano chorych z tętniakami olbrzymimi. Dwójka chorych miała tętniaki małe, dziewięcioro średnie i troje tętniaki duże. Szacunkowe objętości tętniaków wynosiły od 21,44 mm 3 do 456,73 mm 3 (średnia 111,74, mediana 75,67, SD 122,07mm 3 ). W grupie kontrolnej sześciu chorych znalazło się w grupie małej objętości i ośmiu w grupie średniej. Szerokość szyi tętniaków wynosiła od 1 mm do 5 mm (średnia 2,49, mediana 2, SD 1,16mm). U dwójki chorych szyja była większa niż 4 mm. Współczynnik W/S mieścił się w granicach od 1,5 do 4,5 (średnia 2,2, mediana 2, SD 0,75). Korzystną wartość W/S ( 2) stwierdzono u 10 chorych. W grupie kontrolnej u większość chorych (85,71%) współczynnik asymetrii odcinków A1 przekraczał wartość 50%. Nie odnotowano aplazji i znaczącej (współczynnik do 25%) hipoplazji jednego z odcinków A1 (Ryc.16). 58

59 Rycina 16. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A1. U zdecydowanej większość chorych (85,71%) różnica między odcinkami A2 pozwalała za zakwalifikowanie ich do grupy od % (Ryc.17). Rycina 17. Liczba chorych w poszczególnych grupach asymetrii A2. Wartości pomiarowe parametrów kompleksu AComA przedstawiały się następująco: Kąt 5LA1MLA2 5RA1MRA2 5LA1MRA1 5LA2MRA2 Średni 57,01 79,98 58,72 112,37 Minimalny 38,24 59,42 41,34 78,97 Maksymalny 75,79 100,54 76,1 145,77 Tabela 30. Kąt między naczyniami mierzony 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. 59

60 Kąt 10LA1MLA2 10RA1MRA2 10LA1MRA1 10LA2MRA2 Średni 71,11 100,49 80,10 67,38 Minimalny 67,1 89,5 75,22 50,11 Maksymalny 75,13 111,49 84,99 84,65 Tabela 31. Kąt między naczyniami mierzony 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. D 5DLA1 5DRA1 5DLA2 5DRA2 Średnia 2,75 2,92 2,21 2,32 Minimalna 1,74 2,51 2,19 2,28 Maksymalna 3,77 3,34 2,24 2,37 Tabela 32. Średnica naczyń 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. D 10DLA1 10DRA1 10DLA2 10DRA2 Średnia 1,85 2,45 2,53 2,47 Minimalna 1,13 2,2 2,25 2,09 Maksymalna 2,56 2,71 2,81 2,85 Tabela 33. Średnica naczyń 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. D/D` 5LA1LA2 5LA1RA1 5RA1RA2 5LA2RA2 Średni 1,25 0,91 1,25 0,95 Minimalny 0,78 0,69 1,1 0,92 Maksymalny 1,72 1,13 1,41 0,98 Tabela 34. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. D/D` 10LA1LA2 10LA1RA1 10RA1RA2 10LA2RA2 Średni 0,71 0,79 1,03 1,03 Minimalny 0,50 0,42 0,77 0,99 Maksymalny 0,91 1,16 1,3 1,08 Tabela 35. Stosunek średnicy naczyń mierzony w odległości 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. 60

61 T 5TLA1M 5TLA2M 5TRA1M 5TRA2M Średnia 0,28 0,0 0,245 0,20 Minimalna 0,27 0,02 0,2 0,2 Maksymalna 0,29 0,03 0,29 0,21 Tabela 36. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. T 5TLA1LA2 5TLA1RA2 5TRA1RA2 5TRA1LA2 5TLA1RA1 5TLA2RA2 Średnia 0,33 0,34 0,3 0,29 0,62 0,14 Minimalna 0,2 0,25 0,25 0,23 0,51 0,12 Maksymalna 0,47 0,43 0,35 0,35 0,73 0,16 Tabela 37. Krętość naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. T 10TLA1M 10TLA2M 10TRA1M 10TRA2M Średnia 0,18 0,18 0,15 0,27 Minimalna 0,17 0,06 0,13 0,24 Maksymalna 0,2 0,31 0,17 0,31 Tabela 38. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. T 10TLA1LA2 10TLA1RA2 10TRA1RA2 10TRA1LA2 10TLA1RA1 10TLA2RA2 Średnia 0,43 0,29 0,33 0,19 0,45 0,56 Minimalna 0,4 0,22 0,23 0,14 0,42 0,49 Maksymalna 0,46 0,37 0,44 0,25 0,49 0,63 Tabela 39. Krętość naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. C 5CLA1 5CRA1 5CLA2 5CRA2 Średnia 0,295 0,08 0,3 0,36 Minimalna 0,12 0,06 0,14 0,34 Maksymalna 0,47 0,1 0,46 0,39 Tabela 40. Krzywizna naczyń mierzona do 5 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. 61

62 C 10CLA1 10CRA1 10CLA2 10CRA2 Średnia 0,115 0,07 0,19 0,19 Minimalna 0,07 0,06 0,18 0,05 Maksymalna 0,16 0,08 0,21 0,33 Tabela 41. Krzywizna naczyń mierzona do 10 mm od środka kompleksu AComA- grupa kontrolna. Czas zabiegu wewnątrznaczyniowej embolizacji wynosił średnio 95 minut i wahał się w granicach od 60 do 160 minut. W grupie kontrolnej wypełnienie worka spiralami embolizacyjnymi wynosiło od 10,69% do 53,95% (średnia 28,95, mediana 28,17, SD 11,95%). Uzyskano wypełnienie worka tętniaka poniżej 20% u 3 (21,43%) chorych, 20-23,9% u 3 (21,43%) chorych oraz 24% i więcej u 8 (57,14%) chorych. Całkowitą embolizację worka tętniaka (Klasa 1) uzyskano u 10 chorych. Embolizację worka z napływem do szyi tętniaka (Klasa 2) wykonano u 3 chorych. Niepełną embolizację z napływem do worka tętniaka (Klasa 3) odnotowano u 1 chorego. Nie obserwowano powikłań zabiegu wewnątrznaczyniowej embolizacji. Stan kliniczny wszystkich chorych został oceniony na GOS 5 przy wypisie z Oddziału. Średni czas obserwacji chorych wynosił 21,2 miesiąca (5-63 miesiące). Wykonano 15 kontrolnych badań DSA u 10 chorych. U chorych, u których oceniano stopień embolizacji po zabiegu na Klasę 1 (10) kontrolne badania DSA wykonano u sześciorga. W pięciu przypadkach potwierdzono całkowitą embolizację worka tętniaka (Klasa 1) a u jednego chorego zaobserwowano napływ kontrastu do szyi (Klasa 2), który utrzymuje się w kontrolnych badaniach. U kolejnego chorego (Klasa 2) z uwagi na pojawienie się napływu do worka tętniaka wykonano kolejny zabiegu embolizacji (4 spirale) uzyskując Klasę 1 embolizacji. U jednego chorego zaobserwowano zmianę z Klasy 2 na Klasę 1, u następnego z Klasy 3 na Klasę 2 a u kolejnego stan stabilny (Klasa 2- Klasa 2) (Tab.18). 62

63 Rycina 18. Skuteczność angiograficzna embolizacji w badaniach kontrolnych przeprowadzonych u 10 chorych grupa kontrolna. U sześciu chorych w kontrolnych badaniach wykazano stan stabilny (5 w klasie 1 i 1 w klasie 2). U 2 chorych 2 stwierdzono w kontrolnym DSA lepszą klasę embolizacji tętniaka niż w badaniu wyjściowym (z Klasy 2 do Klasy 1, z Klasy 3 do Klasy 2). Natomiast u innych 2 chorych doszło do pogorszenia wyniku radiologicznego embolizacji (z Klasy 1 do Klasy 2 i z Klasy 2 do Klasy 3). Stan kliniczny chorych w odległej obserwacji oceniono jako bardzo dobry (0-1) w mrs. U 10 (71,43%) chorych nie obserwowano żadnych niekorzystnych następstw leczenia (stopień 0), a u 4 (28,57%) chorych brak znaczącej niepełnosprawności (stopień 1). Analiza wpływu parametrów klinicznych i morfometrycznych na wczesny i odległy wynik leczenia Dokonano analizy zależności pomiędzy poszczególnymi badanymi parametrami, a wczesnym i odległym wynikiem leczenie przedstawia tabela