ANGIO TK NACZYŃ MÓZGOWYCH metodyka badania

Transkrypt

1 ANGIO TK NACZYŃ MÓZGOWYCH metodyka badania / konfrontacja pracy radiologa i wymagań neurochirurga / Wiesław Pawlik Zakład Radiologii Skawińska 8 Pracownia TK 2 - ZDO Szpital Uniwersytecki w Krakowie RWS ` KRAKÓW r.

2 ?

3 Anomalie rozwojowe naczyń OUN Tętniaki wewnątrzczaszkowe Naczyniaki tętniczo-żylne Naczyniaki jamiste Naczyniaki kapilarne (teleangiektazje) Przetoki tętniczo-żylne Naczyniakowatość twarzowo-mózgowa (choroba Sturge-Webera) Przetrwałe przetoki tętniczo-tętnicze Naczyniaki żylne

4 Objawy kliniczne:

5 * nagły ból głowy podejrzenie SAH z pękniętego tętniaka: * obj. oponowe * zab. świadomości * neurologiczne obj. ogniskowe Objawy z ucisku struktur przylegających: * zaburzenia widzenia (t. oczna) * porażenie n. III (ACoP) * niedowład kończyn, zesp. pniowe (BA) * zawał mózgu/móżdżku * obj. ciasnoty śródczaszkowej

6 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA PATOLOGII NACZYŃ MÓZGOWYCH Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) tzw. złoty standard Angiografia tomografii komputerowej ( angio TK ) Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA)

7 DSA 2D 3D

8 angio TK metoda z wyboru w SAH i badaniach przesiewowych: duża dokładność diagnostyczna skrócenie czasu diagnostyki zmniejszenie ryzyka badania Angiografia DSA: przypadki niepewne i trudne diagnostycznie oraz leczenie!!!!

9

10 Tętniak definicja ograniczone uwypuklenie tętnicy lub jej rozszerzenie powstające w wyniku działania sił hemodynamicznych na osłabione lub zmienione urazowo naczynie defekt budowy ściany wewnętrznej tętnicy, najczęściej w miejscu rozgałęzienia naczynia (np. niedobór lub nieprawidłowy prokolagen III lub elastyna), zwłaszcza uszkodzenie błony sprężystej wewnętrznej (np. w przebiegu miażdżycy) stan zapalny ściany naczynia (np. podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia)

11 Tętniaki wewnątrzczaszkowe (1) 75% wad naczyń mózgowych Najczęstsza przyczyna (>80%) SAH 2-10,6% populacji K : M = 3 : 2 w kategorii wiekowej <40 lat więcej M

12 Tętniaki wewnątrzczaszkowe (2) 20% z nich ulega pęknięciu W Polsce rocznie ok / krwawień z tętniaków ok % chorych tętniaki mnogie (2 w 75%; 3 w 15%; >3 w 10%)

13 Tętniaki budowa Szypuła Worek

14 Tętniaki budowa w miejscu szypuły brak błony mięśniowej oraz wewnętrznej warstwy błony sprężystej; worek tętniaka poszerzona, zeszkliwiała błona wewnętrzna; od zewnątrz przydanka kontinuum z błoną zewnętrzną tętnicy, na której jest osadzony ; Ściana tętniaka workowatego typowo cienka i przezierna; z wiekiem w ścianie tętniaków zmiany miażdżycowe, w świetle często skrzepliny (przyścienne, zatykające), z czasem włókniejące tętniak o wyglądzie spoistego, guzowatego tworu.

15 Tętniaki wielkość Małe: do 10 mm; Średnie: mm; Duże: >20 mm; Olbrzymie: >25 mm (skrzepliny przyścienne!) tętniaki Charcota-Boucharda (mikrotętniaki, tętniaki prosowate): liczne, drobne, <3 mm uwypuklenia ścian niewielkich gałązek (śr nm) tętnic mózgu, występują w okolicy jąder podstawy (skorupa, wzgórze, most, móżdżek, płaszcz mózgu) rola nadciśnienia tętniczego?

16 Tętniaki morfologia Workowate (częste) ( saccular aneurysms ) Wrzecionowate (znacznie rzadsze) ( fusiform a. ) Prosowate ( miliary a. )

17 TĘTNIAKI - rodzaje

18 Tętniaki workowate / przyczyny / wrodzone nieprawidłowości budowy ściany tętnic warunki hemodynamiczne w rozwidleniu tętnic, asymetria rozwojowa koła tętniczego Willisa rodzinne występowanie czynnik genetyczny pęknięcie r.ż, gdy rozmiar ok mm średnica a SAH przyścienne skrzepliny (tętniaki duże (16-25 mm) i olbrzymie (>25 mm)) tętniaki mnogie 15-20% (2 75%, 3 15%, >3 10%)

19 Tętniaki workowate Lokalizacja: 97% ACoA (21-38%) 3% tętnice obwodowe ICA (24-34%) MCA (17-21%) BA (10%) ACA (2-3%)

20 Tętniaki wrzecionowate odcinkowe poszerzenie tętnicy mózgu o nieregularnym, esowatym kształcie podeszły wiek etiologia miażdżycowa ściana tętniaka nie zawiera zwykle wewnętrznej błony sprężystej, a w błonie środkowej zanik i zwłóknienie lokalizacja: BA, ICA, MCA; rzadziej: początkowy odcinek PCoA, tętnicy naczyniówkowej przedniej i tętnicy ocznej lejek Saltzmana

21 Tętniaki wrzecionowate rzadko są źródłem SAH częściej skrzepliny w ich świetle zakrzepica tętniaków wrzecionowatych tętnicy podstawnej prowadzi zazwyczaj do zawału pnia mózgu i/lub móżdżku duże tętniaki BA uciskają pień objawy tzw. zespołów pniowych

22 PRZYKŁADY

23 Anatomia ICA

24 Anatomia ICA

25

26

27

28

29 3D DSA Hryc.mpg

30

31

32

33

34 Ryzyko pęknięcia tętniaka Tętniak wlk. 3-5 mm 25% * 6-10 mm ok. 41% mm ok. 87% >15 mm ok. 100% * < 3 mm minimalne ryzyko SAH

35 Dolichoectasia vertebrobasilaris szczególny typ tętniaka wrzecionowatego tętnica podstawna (często także dystalny lub inny odcinek t. kręgowej) znacznie wydłużona, poszerzona, kręta jej światło nierówne, nieproporcjonalnie wąskie w stosunku do ogólnej szerokości naczynia (masywne skrzepliny przyścienne, często zwapniałe)

36 Tętniaki septyczne, mykotyczne rzadko obwodowe tętnice mózgowia zwykle mnogie zatory bakteryjne lub grzybicze (bakteryjne/grzybicze endocarditis) często pękają (szybkie powiększanie) przypadki samoistnego zanikania

37 Tętniaki pourazowe wtórne zmiany naczyniowe Tętniaki prawdziwe Tętniaki rzekome (uszkodzenie naczynia, skrzep zamykający, w trakcie organizacji powstaje lakuna)

38 Malformacje naczyniowe A malformacja tętniczo-żylna B malformacja żyły Galena C przetoka tętniczo-żylna D malformacja włośniczkowa E malformacja żylna F naczyniak jamisty Osborn A.G. : Diagnostic Cerebral Angiography. Lippincott1999

39

40 AVM skala Spetzlera-Martina: Skala Spetzlera-Martina Kryterium Punkty < 3 cm 1 Średnica 3 6 cm 2 > 6 cm 3 Umiejscowienie Obszar nieistotny czynnościowo Obszar ważny czynnościowo 0 1 Żyły drenujące Powierzchowne 0 Głębokie 1

41 Prawo Laplace a napięcie ściany naczynia jest wprost proporcjonalne do iloczynu ciśnienia rozciągającego ścianę naczynia i promienia jego przekroju

42 Czynniki ryzyka nadciśnienie tętnicze miażdżyca palenie tytoniu nadużywanie alkoholu i narkotyków (kokaina) obciążony wywiad rodzinny (cz. genetyczne) wielotorbielowatość nerek typu dorosłego koarktacja aorty zespół Marfana zespół Ehlersa-Danlosa NF typu I

43 Powikłania po pęknięciu tętniaka (1) niedokrwienie mózgu bezpośrednio po incydencie SAH lub, częściej, po 4-12h od wyst. objawów lub po leczeniu operacyjnym (skurcz naczyń; hipowolemia; spadek ciśnienia perfuzji mózgowej) ponowne krwawienie z tętniaka reżim łóżkowy po pierwszym epizodzie! krwiak śródmózgowy

44 Powikłania po pęknięciu tętniaka (2) powikłania ogólnoustrojowe: - zawał serca / arytmie - obrzęk płuc - krwawienie z GOPP wodogłowie u 20% chorych w ciągu kilku dni od wystąpienia SAH ostre wodogłowie, u dalszych 10% chorych rozwija się ono w ciągu miesięcy lub lat padaczka możliwa w każdym okresie po SAH

45 Ocena kliniczna SAH klasyfikacja Hunta i Hessa (1968) I lekkie bóle głowy, całkowicie zachowana świadomość, nieznaczne obj. oponowe, brak obj. ogniskowych; II silne bóle głowy, wyraźne obj. oponowe, możliwe porażenia nn. czaszkowych bez innych obj. ogniskowych, świadomość zachowana; III senność, zamroczenie, silny zespół oponowy i ewent. lekkie obj. ogniskowe; IV głębokie zab. świadomości, wyraźny niedowład połowiczy, zab. wegetatywne; V śpiączka, zab. wegetatywne, sztywność odmóżdżeniowa.

46 Objawy kliniczne SAH TK SAH nie Punkcja lędźwiowa tak angio TK Tętniak nie DSA tak leczenie

47 Diagnostyka obrazowa Dlaczego angiografia TK? naczyń wewnątrzczaszkowych

48

49 Oczekiwania neurochirurga od prawidłowo przeprowadzonych badań angio TK (1) lokalizacja tętniaka! wielkość szyjki tętniaka!! obecność uwapnionych zmian miażdżycowych w szyjce tętniaka i w naczyniu skąd wychodzi tętniak!!! czy z worka tętniaka odchodzą inne naczynia!!!!

50 Oczekiwania neurochirurga od prawidłowo przeprowadzonych badań angio - TK (2) w przypadku tętniaka t. ocznej jaki jest stosunek szyi tętniaka od wyrostka pochyłego przedniego próba oceny skurczu naczyniowego / asymetria szerokości naczyń /

51 SEKWENCJE W BADANIU angio - TK (1) MIP (maximum intensity projection) projekcja największych intensywności MPR (multiplanar reformated reconstruction) rekonstrukcja w dowolnej płaszczyźnie, umożliwiająca ocenę przekrojów naczyń, mięśnia sercowego, zastawek serca VR (volume rendering) rekonstrukcja objętościowa, umożliwiająca uzyskanie trójwymiarowych obrazów, pozwalające na odwzorowanie stosunków anatomicznych, SSD (shaded surface display) rekonstrukcje powierzchniowe, w których obraz tworzony jest z powierzchniowych pikseli o największym stopniu pochłaniania

52 ZAKRES BADANIA

53 kontrast

54 1,7 1,7mm / 16 G 1,5mm / 17 G 1,3mm / 18 G 1,1mm / 20 G 0,9mm / 22 G przepływ 196ml/min 133ml/min 103ml/min 67ml/min 42ml/min / popielaty/ /biały/ /zielony/ /różowy/ /niebieski/

55 SEKWENCJE W BADANIU angio - TK (2) 1. topogram 2. badanie przeglądowe 3. recon angio TK cieńkie warstwy - w zależności od posiadanego sprzętu - /po kontraście/ 4. rekonstrukcje MIP płaszczyzna czołowa 5. rekonstrukcje MIP płaszczyzna poprzeczna /axialna/

56 SEKWENCJE W BADANIU angio - TK (3) 6. rekonstrukcje MIP płaszczyzna boczna 7. rekonstrukcje MIP płaszczyzna obrotowa boczna 8. rekonstrukcje MIP płaszczyzna obrotowa poprzeczna axialna 9. rekonstrukcja VTR płaszczyzna obrotowa boczna 10. rekonstrukcja VTR płaszczyzna obrotowa poprzeczna /axialna/

57 badanie musi być przeprowadzone w pełnym komforcie oddechowym!!!

58 Rozpoznawanie: Objawy kliniczne: - bezobjawowe! - podejrzenie SAH pękniętego tętniaka: * nagły ból głowy * obj. oponowe * zab. świadomości * neurologiczne obj. ogniskowe Obrazowanie: 1. Metody bezpośrednie: - angiografia klasyczna i cyfrowa (DSA) - angio-tk, angio-mr 2. Metody pośrednie: - TK - MR

59 Angiografia TK naczyń wewnątrzczaszkowych- ANGIO - TK cienkowarstwowe obrazowanie spiralne sprzężone z odpowiednio zaplanowanym wstrzyknięciem środka kontrastowego możliwość intensywnego zakontrastowania struktur naczyniowych; akwizycja danych z pełnej objętości badanej okolicy ciała i krótki czas badania umożliwiają uchwycenie fazy wypełnienia środkiem cieniującym łożyska tętniczego i utworzenie obrazów naczyń podobnych do tych z angiografii klasycznej

60 Angiografia TK naczyń wewnątrzczaszkowych- ANGIO-TK niekorzystny stosunek sygnału do szumu przy stosowaniu cienkich warstw przekrojów ogranicza jakość obrazowania wielorzędowego ze względu na niski sygnał odbierany przez detektory w zależności od długości badanego obszaru i wymiarów ciała pacjenta wystarczająca grubość przekroju wynosi 1,25-3 mm

61 Angiografia TK naczyń wewnątrzczaszkowych- ANGIO-TK warunki badania: przygotowanie: niekonieczne / na czczo, NN / doustny środek kontrastowy (CM):żaden, ewent. woda (kontrast negatywny) ułożenie pacjenta: na plecach, ramiona wzdłuż tułowia*; głowa, kolana podparte; osłona tarczycy, gonad dostęp i.v. żyły dołu łokciowego, kaniula =<18 G (4.5 ml/s) zakres badania: możliwie najmniejszy faza oddechowa: standard - płytkie oddychanie (pts niezdolni do zatrzymania oddechu) ustawienie okna: angio-tk W/L ok. 500/150 (ew. zmienne)

62 Angiografia TK naczyń wewnątrzczaszkowych- ANGIO-TK topogram: L / AP???, zakres badania na podstawie topogramu, badanie natywne przy podejrzeniu SAH lub krwiaka śródmózgowego ( przekroje z odstępami, niekoniecznie styczne ) opcja wyzwalania bolusem automatyczna akwizycja obrazów po pojawieniu się kontrastu w naczyniu ( tzw. bolus tracking) interaktywna ocena na monitorze, rekonstrukcje przestrzenne 3D: MIP, VRT!!! wielopłaszczyznowe (MPR)

63 Czas trwania badania i faza oddechowa badania angio-tk na płytkim swobodnym oddechu lub na zatrzymanym oddechu! czas zatrzymania oddechu do ok. 30 s (!!!poinformowanie i przygotowanie pacjenta polecenie głębokiego oddychania przed badaniem!)!! obrazy po podaniu bolusa próbnego dobrym wskaźnikiem możliwości współpracy z pacjentem czas trwania badania: odcinek dł. 6 cm w ciągu 32 sek. (aparat 2-rzędowy)

64 Parametry badania :!! dostosowane do używanego sprzętu różne rozwiązania techniczne istotnie wpływają na rozdzielczość obrazu i możliwy zakres badania zakres badania: im mniejszy, tym krótszy czas badania, tym cieńsza kolimacja i lepsza rozdzielczość przestrzenna, ograniczenie artefaktów ruchowych, mniejsza dawka promieniowania (!)

65 Tomograf Siemens SOMATOM Emotion Duo Toshiba Aquilion 64 Napięcie lampy kv / 120 kv Natężenie lampy mas / 250 mas Czas obrotu lampy 1.0/0.8 sek. / 0,5 sek. Akwizycja 2 x 1.0 mm / 64x 0,5 mm Kolimacja warstwy 1.0 mm Szerokość warstwy 3.0 mm i 1.25 dla wt. rekonstrukcji Przesuw stołu/obrót 2.0 mm Współczynnik skoku (Pitch factor) 1.0 Przedział rekonstrukcji (inkrement) 3.0 mm (0.8 mm wt. rekonstr.) Algorytmy rekonstrukcji (kernel) H31s, także dla wt. rekonstrukcji

66 Środek kontrastowy strzykawka automatyczna / najlepiej dwutłokowa /!! opóźnienie startowe (start delay) do 18 sek. prędkość przepływu ok. 4.5 ml/s ilość kontrastu ok. 1ml / k.w.c. lub / czas bad. + 10ml x przepływ / test bolus?

67 Środek kontrastowy dobre zakontrastowanie naczyń pozwala na zmniejszenie dawki promieniowania dostęp dożylny (dół łokciowy), KG nieruchoma, dobrze wyprostowana (preferencyjnie prawa KG, lewa KG uniesiona nad głowę) rozmiar kaniuli (<= 18 G) unikać dostępu centralnego, jeśli konieczny przepływ powyżej 2 ml/s (wyj. duże cewniki HD/HF) objętość, szybkość wstrzyknięcia kontrastu

68 Algorytmy rekonstrukcji Tkanki miękkie głowy: standardowo H40s; dla obrazów bardziej miękkich: H30(31)s, H20(21)s, H10s dla obrazów wyostrzonych H50s. Wg podręcznika użytkownika zalecane H21s, H31s, H41s interaktywna ocena na monitorze, rekonstrukcje przestrzenne 3D: MIP, VRT!!! wielopłaszczyznowe (MPR)

69 Technika akwizycji obrazy przed podaniem środka kontrastowego wskazane przy podejrzeniu SAH, krwawienia śródmózgowego, rozwarstwienia naczyń zakres badania: im mniejszy tym krótszy czas badania, tym cieńsza kolimacja i lepsza rozdzielczość przestrzenna, ograniczenie artefaktów ruchowych, mniejsza dawka promieniowania (!)

70 Piśmiennictwo Postępy neuroradiologii pod red. J. Waleckiego, Neuropatologia Mossakowskiego, rozdz. 6 (Naczyniopochodne i naczyniowe choroby OUN) Spiralna i wielorzędowa TK człowieka M. Prokop, M. Galanski, Medipage, Warszawa Tomografia komputerowa głowy i kręgosłupa Hosten N., Liebig T., Medipage, Warszawa Siemens Somatom Emotion Duo manual Toshiba Aquilion 64 - Plan Protocols 2010.

71

72 Dziękuję za uwagę

73 Dawka promieniowania X Objętościowy tomograficzny wskaźnik dawki CTDI vol 10.7 mgy Efektywna dawka pochłonięta M = K = 0.26 msv