Adres zamieszkania. Lp Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego, Telefon

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyjęcie dziecka do PRZEDSZKOLA NR 7 "Bolek i Lolek" w Koninie na cykl nieodpłatnych spotkań adaptacyjnych Będę dzielnym przedszkolakiem rok szkolny 2018/ Dane identyfikacyjne dziecka Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Adres zamieszkania dziecka Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku/ nr lokalu Kod pocztowy Poczta 3. Dodatkowe informacje o dziecku Inne informacje o dziecku (alergie, obawy, lęki, inne) 4. Dane osobowe rodziców Imię i nazwisko Telefon Adres e- mail Gmina Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr budynku, nr lokalu Matka Adres zamieszkania Ojciec 5. Upoważnienia, oświadczenie, zobowiązania Upoważniam do opieki nad moim dzieckiem podczas zajęć w przedszkolu wymienione pełnoletnie osoby /poza rodzicami/ Lp Imię i nazwisko osoby upoważnionej Nr dowodu osobistego, Telefon Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność cywilnoprawną za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas sprawowania opieki przez wyżej wskazane osoby. 1

2 Zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola zamieszczonego na stronie 2. Przyprowadzania do przedszkola dziecka zdrowego. 3. Niezwłocznego informowania przedszkola na piśmie o zmianach danych osobowych i adresowych. Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym WNIOSKU są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że przedszkole ma prawo weryfikowania i sprawdzania podanych w/w wniosku informacji. Konin, dnia. Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 2

3 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dziecka Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z ), wyrażam zgodę na bezterminowe przetwarzanie danych osobowych w terminie od r. do r. przez Przedszkole nr 7 Bolek i Lolek, ul. Kolejowa 30, Konin w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczych mojego dziecka: Zgoda obejmuje wykorzystywanie danych osobowych takich jak: (imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia i miejsce urodzenia, dane adresowe i teleadresowe, dane wrażliwe)*. Wyrażam zgodę dobrowolnie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania... *niepotrzebne skreślić 3

4 Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka Wyrażam zgodę na użycie wizerunku dziecka do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne w celach marketingowych ściśle związanych z działalnością promocyjną zgodnym przedszkola. Zdjęcia, filmy, wizerunek itp. będą wykorzystywane na stronach internetowych, na profilach i portali społecznościowych takich jak etwinning, Facebook, Google, Youtube, w prasie i Internecie Czytelny podpis rodziców/opiekuna prawnego 4

5 Zgoda na przetwarzanie moich danych jako rodzica/ opiekuna prawnego Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z ), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przedszkole nr 7 Bolek i Lolek, ul. Kolejowa 30, Konin moich danych osobowych jako rodzica/ opiekuna dziecka: w terminie od r. do r. w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczych. Zgodę wyrażam dobrowolnie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania. Zgoda obejmuje wykorzystywanie danych osobowych takich jak: (imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia i miejsce urodzenia, dane adresowe i teleadresowe, dane wrażliwe)*... *niepotrzebne skreślić 5