Zapalenie płuc jak leczyć i kiedy kierować do szpitala?

Transkrypt

1 Zapalenie płuc jak leczyć i kiedy kierować do szpitala? prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Kierownik Kliniki i Polikliniki Geriatrii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji ul. Spartańska 1, Warszawa

2 Zmiany w układzie oddechowym związane z wiekiem Zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na bodziec hipoksemiczny o 50% i hiperkapniczy o 40% Zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu o 0,3% rocznie Zmniejszenie sprężystości i wzrost podatności miąższu płuc Osłabienie mięśni oddechowych Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej TLC bez zmian, wzrost FRC, spadek VC Upośledzenie funkcji nabłonka rzęskowego i mechanizmów odporności immunologicznej (podatność na infekcje)

3 Hospitalizacje z powodu zapaleń płuc wśród dorosłych w Polsce (2014r.)

4 Epidemiologia zapaleń płuc w Europie(2012) Źródło: World Health Organization Morbidity DB (2011), Eurostat (2012) Standaryzowana wiekiem liczba hospitalizacji z powodu zapaleń płuc u osób od 15 roku życia [na 100 tys. ludności] Finlandia 516,0 Węgry 246,1 Wielka Brytania 225,1 Niemcy 200,3 Hiszpania 190,2 Francja 186,7 Czechy 176,2 Włochy 174,1 Polska 150,4 Cypr 50,6

5 Obciążenie dla lecznictwa szpitalnego udział hospitalizacji według wieku

6 Typ zapalenia Skrótowa nazwa Definicja pozaszpitalne CAP zapalenie płuc, które wystąpiło w warunkach ambulatoryjnych lub przed upływem 48 godzin od przyjęcia do szpitala szpitalne HAP zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala, u chorego, który w chwili przyjęcia nie był zaintubowany związane z wentylacją mechaniczną VAP zapalenie płuc, które wystąpiło po upływie 48 godzin od intubacji dotchawiczej chorego

7 Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia - HCAP u chorych, którzy byli hospitalizowani przez co najmniej 2 dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed aktualnym zakażeniem, u chorych, którzy przebywali w domu opieki lub zakładzie opieki przewlekłej w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed zakażeniem, u chorych, którym w ciągu ostatniego miesiąca przed aktualnym zakażeniem podawano w warunkach ambulatoryjnych dożylnie leki (np. antybiotyki, cytostatyki, etc.), u chorych, którym w ciągu ostatniego miesiąca przed aktualnym zakażeniem opatrywano ranę lub rany w warunkach ambulatoryjnych, u chorych, którzy w ciągu ostatniego miesiąca przed zakażeniem zgłosili się do szpitala z innych powodów lub do stacji dializ, u chorych, u których członka najbliższej rodziny zdiagnozowano aktualne zakażenie patogenami wielolekopornymi.

8 ŚMIERTELNOŚĆ w zapaleniach płuc szpitalne 37% związane ze służbą zdrowia 29% domowe 16%

9 EPIDEMIOLOGIA POZASZPITALNEGO (DOMOWEGO) ZAPALENIA PŁUC Zapadalność na PZP - od 5 do 12 przypadków/1000 osób rośnie wraz z wiekiem badanych Etiologię PZP udaje się ustalić jedynie 45%-60% przypadków U dorosłych PZP wywoływane jest głównie przez bakterie, podczas gdy u dzieci przez wirusy

10 ETIOLOGIA PZP Najczęstszymi patogenem powodującym PZP jest Streptococcus pneumoniae Kolejne w rankingu (w różnej kolejności) Chlamydia pneumoniae wirusy grypy Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Nawet 1/3 przypadków PZP o znanej etiologii powodowana jest zakażeniami mieszanymi (bakteryjno-wirusowymi). Grzybicze lub pierwotniakowe zapalenia płuc występują praktycznie jedynie u osób z zaburzeniami odporności.

11 Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc Empiryczne - stosuje się antybiotyki obejmujące swym zakresem działania najczęstsze drobnoustroje sprawcze zapalenia. U chorych dorosłych na pozaszpitalne leczenie płuc o łagodnym przebiegu nie jest konieczne rutynowe wykonywanie badania mikrobiologicznego materiału z dróg oddechowych. W zapaleniach płuc o cięższym przebiegu wymagających hospitalizacji, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii empirycznej wskazane jest wykonanie diagnostyki mikrobiologicznej (np. posiew plwociny, posiew plwociny indukowanej, posiewy aspiratów tchawiczych lub oskrzelowych, posiew krwi, zwłaszcza u chorych wysoko gorączkujących). W ciężkich PZP powinno się uwzględnić w diagnostyce przede wszystkim zakażenie Legionella pneumophila lub Streptococcus pneumoniae (w obu przypadkach można oznaczyć antygeny patogenów w moczu).

12 Leczenie PZP Leczenie z wyboru u dorosłych amoksycylina 3 x 1 g p.o. lub ampicylina 4 x 1 g i.v. / p.o. lub amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 x 1,2 g i.v. albo 3 x 1 g p.o. U młodych chorych, z łagodniejszymi objawami i większym prawdopodobieństwem etiologii atypowej makrolid (klarytromycyna 2 x 0,5 g p.o. lub azytromycyna 1 x 0,5g p.o.) W ciężkich przypadkach PZP, wymagających hospitalizacji cefalosporyna III generacji (ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem, (leczenie zmodyfikować po uzyskaniu wyników badania mikrobiologicznego i antybiogramu) UWAGA! cefalosporyny III generacji i makrolidy słabo działają w zakażeniach S. aureus i P. aeruginosa konieczne może być zastosowanie glikopeptydów lub linezolidu z chinolonami Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.

13 Kiedy hospitalizować? C Splątanie Skala CRB 65 oceny stanu klinicznego chorego na PZP (według BTS 2009 i NICE 2014 ) R Liczba oddechów 30/min B Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe < 90 mmhg lub rozkurczowe < 60 mmhg 65 Wiek powyżej 65 lat 3 lub 4 1 lub 2 0 ryzyko zgonu > 10% pilne przyjęcie do szpitala ryzyko zgonu 1-10% rozważyć hospitalizację ryzyko zgonu < 1% prawdopodobnie można leczyć w domu

14 Kiedy hospitalizować? Skala CURB 65 oceny stanu klinicznego chorego na PZP (według BTS 2009 i NICE 2014 ) C Splątanie U R B Stężenie mocznika w surowicy > 7mmol/l Liczba oddechów 30/min Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe < 90 mmhg lub rozkurczowe < 60 mmhg 65 Wiek powyżej 65 lat ryzyko zgonu > 15% hospitalizacja (rozważyć OIT) ryzyko zgonu 3-15% hospitalizacja ryzyko zgonu < 3% można leczyć w domu

15 Dane GUS dla Polski W Polsce regularnie przyjmuje leki 70% populacji W grupie powyżej 69 roku życia 95-97% populacji Według badania POLSENIOR przeciętny 65 latek przyjmuje przewlekle 5 leków przepisanych przez lekarza i dodatkowo 2 leki (suplementy) dostępne bez recepty Przy stosowaniu co najmniej 8 leków prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych interakcji między nimi wynosi blisko 100% (!) Gryglewska B, Grodzicki T. Vedemecum geriatrii 2016

16 Najczęściej samodzielnie przyjmowane leki w populacji: przeciwbólowe (zwłaszcza NLPZ) kardiologiczne moczopędne uspokajające suplementy diety Najczęściej przyjmowane leki przez pensjonariuszy domów opieki: przeciwpsychotyczne uspokajające nasenne moczopędne przeciwbólowe antybiotyki (!)

17 Wybrane leki metabolizowane przez cytochrom P450 (substraty): inhibitory pompy protonowej, diklofenak, ibuprofen, piroksykam, naproksen, paracetamol, kodeina, tramadol losartan, irbesartan, torasemid, metoprolol, propafenon, Ca-blokery klopidogrel, warfaryna, acenokumarol inhibitory reduktazy HMG CoA (z wyjątkiem rosuwa-, prawa- i fluwa-statyny) haloperidol, benzodiazepiny, trazodon, duloksetyna, risperidon telitromycyna, erytromycyna, klarytromycyna, sulfametoksazol Wybrane leki hamujące izoenzymy cytochromu P450 (inhibitory): fluorochinolony, izoniazyd, itrakonazol, ketokonazol, klarytromycyna, erytromycyna amiodaron, werapamil, diltiazem tiklopidyna lanzoprazol, omeprazol, cymetydyna haloperidol, duloksetyna, paroksetyna montelukast sok z grejpfruta Drug interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana School of Medicine 2007

18 Podanie makrolidu osobie leczonej dihydropirydynowymi blokerami kanału wapniowego może być przyczyną ostrego uszkodzenia nerek w mechanizmie przednerkowym

19 Interakcje makrolidów z blokerami kanału wapniowego a ostre uszkodzenie nerek Retrospektywna, kohortowa obserwacja lata , Kanada, Ontario osób leczonych przewlekle blokerami kanału wapniowego i dodatkowo klarytromycyną vs osoby leczone azytromycyną

20 Interakcje antybiotyków z doustnymi antykoagulantami (mechanizmy związane i niezwiązane z cytochromem P450) chorych powyżej 65 roku życia przewlekle leczonych warfaryną, Teksas, USA (5% beneficjentów Medicare) Ryzyko hospitalizacji z powodu krwawienia w wyniku dołączenia do leczenia antybiotyków Grupa leków kontrola gr. badana OR ANOVA jednocz. OR ANOVA wielocz.

21 Interakcje chinolonów z NLPZ (mechanizm nie związany z cytochromem P450) Synergistyczne działanie blokujące receptory GABA w OUN zahamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego Drug Metab. Pharmacokinet. 2009: 24 (2): drgawki Najsilniejsze Najsłabsze norfloksacyna ciprofloksacyna gatifloksacyna ofloksacyna lewofloksacyna sparfloksacyna biprofen efekt in vivo? (zaltoprofen, lornoxicam, diclofenac) napadu padaczkowego opis przypadku kobiety z zapaleniem zatok, która po 1 dawce moksifloksacyny dostała American Journal of Health-System Pharmacy 2015, Levofloxacin-induced seizures in a patient without predisposing risk factors: the impact of pharmacogenetics. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(8):

22 Inne przykładowe interakcje o różnych mechanizmach Połączenie cefalosporyn III generacji z aminoglikozydami nasila ryzyko nefrotoksyczności Połączenie aminoglikozydów z diuretykami pętlowymi zwiększa ryzyko nefrotoksyczności i głuchoty Połączenie erytromycyny lub klarytromycyny z lekami indukującymi hipokaliemię (glikokortykosteroidy, leki przeczyszczające i moczopędne) zwiększa ryzyko wydłużenia QT i częstoskurczu komorowego Klarytromycyna poprzez hamowanie (nie związanej z cytochromem P450) błonowej p-glikoproteiny zwiększa stężenie dabigatranu we krwi i przestrzeni pozakomórkowej (zwiększone ryzyko krwawień) Ciprofloksacyna, worikonazol i ketokonazol hamują metabolizm klopidogrelu do aktywnej postaci leku poprzez blokowanie izoenzymu CYP2C19 (zmniejszone działanie przeciwkrzepliwe)

23

24 Czas leczenia niepowikłanego zapalenia płuc o lekkim i umiarkowanym przebiegu ok. 7 dni lub ok. 3 dni od normalizacji ciepłoty ciała Czas leczenia cięższych zapaleń Skuteczność terapii ocenić po 2-3 dniach leczenia antybiotykami Jeśli w ciągu 3 dni leczenia nastąpiła poprawa kliniczna, a wynik badania bakteriologicznego jest ujemny można rozważyć zakończenie antybiotykoterapii. Jeśli w ciągu 3 dni leczenia nastąpiła poprawa kliniczna, a posiewy z dróg oddechowych są dodatnie to należy zmniejszyć intensywność antybiotykoterapii, kontynuować ją przez 7-8 dni i po tym czasie ponownie ocenić stan kliniczny chorego. Brak poprawy klinicznej i ujemny wynik posiewów z dróg oddechowych zmusza do poszukiwania innych ognisk zakażenia lub weryfikacji rozpoznania choroby. Brak poprawy klinicznej i dodatni wynik posiewów z dróg oddechowych wystarcza zazwyczaj modyfikacja leczenia przeciwbakteryjnego zgodnie z wynikiem badania bakteriologicznego i antybiogramu. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa Niederman M.S., et al.. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2005; 171:

25 Kiedy można odstąpić od radiogramu klatki piersiowej? Gdy objawom klinicznym ostrego zakażenia dróg oddechowych, nie towarzyszą: tachykardia powyżej 100/min., tachypnöe powyżej 24 oddechów/min., gorączka powyżej 38 st. C i zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. Wówczas z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z ostrym zakażeniem górnych dróg oddechowych lub zapaleniem tchawicy, które często nie wymagają antybiotykoterapii reguła ta nie dotyczy osób w starszym wieku!!! Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.