orazosobywydajacejdecyzjeadministracyjnew Imieniuwójta1

Transkrypt

1 URZADGMINY BlERAlVA ~ d r. Nr.._._.._._..,. ~i~8i Q _., I OSWIADCZENIE MAJATKOWE ~_., ' wójta, zastepcy wójta,sekretarza gmiy, skarbika gmiy, kierowikajedostki orgaizacyjej gmiy, osoby zarzadzajaceji czloka orgau zarzadzajacego gmia osoba prawa orazosobywydajacejdecyzjeadmiistracyjew Imieiuwójta1 Uwaga:.:1.i~t.Q (miejscowosc),dia...~.x.:.dt.:..isq.q. 1. Osoba skladajaca oswiadczeieobowiazaajest do zgodego z prawda, staraego I zupelego wypelieia kazdejz rubryk. 2. Jezeli poszczególe rubrykiie zajduja w kokretymprzypadkuzastosowaia, aldy wpisac..ie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczeieobowiazaajest okreslic przyaletosc poszczególychskladików majatkowych,dochodów Izobowiaza do majatku odrebego I majatku objetego malzeska wspóloscia majatkowa. 4. Oswiadczeie majatkowedotyczy majatku w kraju i za graica. 5. Oswiadczeie majatkoweobejmuje rówiezwierzytelosci pieieze. 6. Wczesci Aoswiadczeiazawarte sa Ifoacjejawe,w czesci Bzas ifoacje iejawedotyczace adresu zamieszkaia skladajacego oswiadczeie oraz miejsca polozeia ieruchomosci. ~CA Ja. izej podpisay(a), J..Q.k.~ ~..~b.'2...= ~J.L..\;::~1..t... (imioa i azwisko oraz azwisko rodowe) urodzoy(a) t.1~ ~~.{.2.~ A.~..b..s=Ao.k w 1;f..cli!.c:~.2!.~ =:.k:{.kc :;P.~.K.(.l.p.e ~.!.!)Y.).IaQ.~...h\l...d...lCY:r.> Jy.o...b.k:>J.o~»e.f.?.Lcu u 3.;..~e :=.rl..1~~.thv J (miejscezatrudieia, staowiskolub'f&kcja) 'J' po zapozaiu sie z przepisami ustawy z dia 21 sierpia 1997 r. o ograiczeiu prowadzeia dzialalosci gospodarczej przez osoby peliace fukcje publicze (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26. poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gmiym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62. poz. 558, Nr 113. poz. 984, Nr 153. poz i Nr 214, poz. 1806). zgodie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzeskiej wspólosci majatkowej lub staowiace mój majatek odreby: L Zasoby pieieze: srodki pieieze zgromadzoe w walucie polskiej: ~994...QQ Sp. z 0.0., BOK@sigform.pl. tel./tax. (022) , (022)

2 .uuuuu IL, \ \,. 1. Dom o powierzchi:!\~.~ m 2,o wartosci: ~.QQ: QQQ.:U~~ '4... tytul prawy:?i1.o...~ \.t.t~.2).q2..ci y ~E.Q..I\>.:l:u;;thQj.~!~JJ..~..!.~ Le.m.be:: 2. Mieszkaie o powierzchi: ~ 9:.Q.4t..~.JP 2, o wartosci:... tytul prawy: Ji ~::~:~:a::~:_~~~.~~, powierzchia:..._...._.._... o wartosci: u... rodzaj zabudowy:... tytul prawy: u u_uuuu_uu_u u uu u_uuuuu uuhduuuuuu.uuuu... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Ie ieruchomosci: li powierzchia: Q~.9..::r.a r.:te'jl.k.~ ~2...Y.h....~.;.;rt~.s~i.;...:::::::::::::::1~IQQQ::::ii~::c;:~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: t... 'Q ( I II. "Q.. tytul prawy:...~\.j:q M.C.a:t.ha;.C& t...ml)"i.~j~...l~.q:l.c J..1QlI.a.w /.(!.(.)j.fb 1. Posiadamudzialyw spólkach hadlowych alezy podac liczbe i emiteta udzialów: udzialy te staowia pakiet wiekszy iz 10% udzialów w spólce:... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglymdochód w wysokosci: PI. 1. Posiadam akcje w spólkach hadlowych alezy podac liczbe i emiteta akcji: =~~~~~~~:~:=::=~~E:~~~~~ : Q... akcje te staowia pakiet wiekszy iz 10% akcjiw spólce:... Z tego tytuluosiagalem(elam) w roku ubieglymdochód w Sp. z 0.0., BOK@sigform.pl, tel.lfax. (022) , (022)

3 ... v. Nabylem(am) (abyl mój malzoek, z wylaczeiem mieia przyalezego do jego majatku odrebego) od Skarbu Pastwa, iej pastwowej osoby prawej, jedostek samorzadu terytorialego, ich zwiazków lub od komualej osoby prawej astepujace mieie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu alezy podac opis mieia i date abycia, od kogo: ~:=::::=::~:::::::::::=:::::::::::::::::=::::::::::::~:~:~~:=:=:::::::~:=::::::::::=:::::::::=:::::. VI. _ 1. Prowadze dzialalosc gospodarcza2 (alezy podac forme prawa i przedmiot dzialalosci): ~~bjscj;;:..:::=:::::::::=:::::::::::=.:::~~:!~=:::=::::::=::::=::=::::==::::: wspólie z iymi osobami:... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Zarzadzam dzialaloscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelomocikiem takiej dzialalosci (alezy podac forme prawa i przedmiot dzialalosci): =.~~~bis~i.~; ~ ~JQ..~..~ wspóliez iymiosobami: Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:... VII. 1. W spóft<achhadlowych (azwa, SiedZib~.:~_~~:..:::~=~:~:~~:::::::::::=::::=:=::... A... jestem czlokiemzarzadu (od kiedy):... jestem czlokiem rady adzorczej (od kiedy): > jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: W spóldzieliach: fml Óo~ Sp. z 0.0., BOK@sigform.pl, tel.lfax. (0'22~ , (022)

4 ' ' jestem czlokiem zarzadu (od kiedy):... jestem czlokiem rady adzorczej3 (od kiedy):.... jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):..... Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: jestem czlokiem zarzadu (od kiedy):..... jestem czlokiem rady adzorczej (od kiedy):... uu u u u... jestem czlokiem komisji rewizyjej (od kiedy):... u uu u.u u... VIO. Z tego tytulu osiagalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... Ie dochody osiagae z tytuluzatrudieialub iejdzialaloscizarobkowejlubzajec,z podaiem kwot uzyskiwaych z kazdego tytulu:...~:\o3j..q~...~ E?~l~..S.~.~ I.J..~..t!9.rt... ~...Q;.w.:.~~..~...J.~ 1:1.!I~..:::.A~1.~Qt..~.Y.~F..T:2:e.;?.F.I s~r..f.b.il ~ f ~ ~... ~...t.lr ~ ::...I.t.S..~ ~.1~...ilL l...y..m.q.ll.::q,=~~~t~em..::...(.).~.q~q.qz.c:::..~.?.~lbq.~..tbqf~~ (Pll 11) ~.t~:rr.t.h.o..i...ia::e.tl...: Q.k2.~.~.;t~.= ~.5 6.G..~.+s2.Q.~. f.i)....m.k.:hq~ 9 d~~q :::: 3JQ...t.Q..Q =:?fq.\bq.~..~ (h)~.p.lk~..t.l...[.~~1} IX. Skladiki mieia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechaiczych alezy podac,marke, model i rok produkcji):..~.~.~t J.~..~..~?v..cm91~.v..lg w?p.q.1y.}q2~ a::r.:h2ff.hsq.vq::..::: f.:l~.amr~ ~bc..e.~ec ?:..:?o..q...~q.~.da Sp. z 0.0., BOK@sigform.pl, tel./fax. (022) , (022)

5 X. Zobowiazaia pieieze o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagiete kredyty i pozyczki oraz waruki, a jakich zostaly udzieloe (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeiem, w jakiej wysokosci): (\W~..h~..pD.k..c.~ ~~L ~ h.;p ly.!.q!2.~qbtr... ti~y.:!q..f;.lo~...g o.k:2.j::olt{!ro...l9t 3..~.2..G.il.rb..2L.G;)"kr'~'"''''''''''''''''...~ ~It2.~.W:t.o..LL.( A..Y.,~ ~a.ht ~Q ~.l.? a.1q Q:. J.?1..QL.).i:......d~ L1.1~.~..~...~.&..2 ;u,,~.k (. ~ Q...7.Qd(,), W lill. Lo~/;~ r.h.q 6.Q..lr.1i:c ( '.. dmh 'I'f ::::W?F.1!/:)Q.:5::cr.ro~.f...~.I>.:Q : : ~~!.!:::: ~ ft. ] U U O u U U6O U U U U U '.UU6O.U6 6u.u 6U.UU6U...uuu...u 6UU 6O U.06uU...U...U6U.U U.U.U...,... 6 U u U 6UU... U UU U 6 UUUUU.6U...U U...U66U.UUU.6 U.UUU..6U66..U U.U.6 6..U u6 u U U..UU...U.6 U u U.U 6U6 U UU U, " " U U U..U..U606U U.6U 6U..6O.6O 6..6O O O 606O..u...6.U06UU O U 6 6 6O 66O 6 6.6O O 6O 6OU U..6O O.606O 6...6O OO6 6..6O 6O 6O 6U6O ' U..6Ou Ou u..6o 6O..u 06606O.6 06 u.6.6 UU6..U6O..6OU..6.06U6O..u...606O.u.06 UU6uu606Ou u u06u u6o...6o o...6 6O 06 6O U O 6O...6 6Ou606.6OO6.. 6O 606 U..U U6O u 6Ou..u u6o.u u O 06 6O U 6O O ~ O..6066Ou O.6OU6...U..6O...U U6OUUUUUUUUUU uu uu6o..066o..606oo66.6o.. 606O O.u.606O6O..u.66O.6O O...606O..6U...6O6O..u6O.6.606O.U60606O..U606...UU... _6Uu OU.6O u...06uu.6..6o U...U.UUUUUUU.U6.6uu6O..6O.6O O606O606O6O..6O6O.. 06u..6O...6uu6O..u O 6O.606uuU6u U6606OU.U6OUU U ~ U ~ ' 0606U6.6Ouuu6O 6Ou 6O 06..6O606Ou O OO O.06066O...6O 6O 6O.066O..606OO6u...6OO66Ou.u.06.6OO u60606O.u606OO6606OO O..606O O ~ O O66O u6O u u O..066OO O.6O.6O..606O.06 6O6O O..6O.u O O..6O.6OO6 6.6O.06606O..6O... '6.U.606O OO660866O OU6O OU6O.U..U O..06u06 ''..606OO6606O6Ou606O6Ou0606O606.6O.606O606O.U O6Ou606O6O606O 6O 6Ou606606O 6 606O O..6O. 606.u6OO O 606O.6OU6O..606O6..u OO6 606O...uu606Uu606OO66Ou60606O...6Ou..6Ouu606Ou6Ouuu6O.6Ou..uuuuu...6O6O..606O6O 606Ou...u6OO6..uu6..U U U u 6O OUU6.6606Ou6Ou6OO66O6 6.6OU...6OO6.U6OU606Ou..6Ouuu.u...u6O 606OO O6O 6.6OO66O.. 606OU6O.u6O6.6OUU...6.uu...606O 06606O..u..6O u6o..6ou6o.u..u u...6o 6OO6.u06.. u 6uuUu O606O6O.066O6O..U6O..6...U.66O U 6O0606.uu...U606OU O...6O...606O 6OO6 O O O..06 6O6Ou.6Ou066Ou606u.6O.6O.u.06606O 6U6O O..6O...6O 6O 6O...u.6O O.6O Ou606O 6O u..6UU.6..U.6O..6U6O 6O.6O.6O O O 06...u.uu6Ou06 6O 606O606O.U...u6606O.U.UU6O.u.u.6..6O..606O...6O..6Ouuuu..6O uu uu...6o.06 6O..,"6606.6OUUUU.06.U6O"6O""6O"06606Ou"6Ou606O.U..6UUU6O.U..6O...U6.U6 uu...6u.uu6ou..6ou6o..uu UU..6U.06...UUUU.U6O..uUU6 Uuu.60606Ouuu6O..u6O.U.U0666.6O 06 u...066u u. U6OU06u..066O6O.6O6O..6O..6O O U606O6...6OO6 6O..66O 6O6O..6O.6Ou606Ouuu 6 6O.6Ou6O u 606O..06.u 6OO6..606Ouu6O.06u.u O.6OO u.uuu O6OU6O.6.6.U...U.U.6...U 6O..6UU..uu...u606O.uUU.6O.U.6u.uu6U Ouu...6 UUU U6O.UU6Ou uu Sp. z 0.0., BOK@sigform.pl, tel.lfax. (022) , (022)