KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA DOTYCZY PODRÓŻY POJEDNANIA DO BERLINA MAJA 2015 UWAGA! ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W PODRÓŻY POJEDNANIA MOGĄ SKŁADAĆ TYLKO OSOBY URODZONE DO 1939 ROKU, KTÓRE CZUJĄ SIĘ POSZKODOWANE PRZEZ OKRES OKUPACJI MIECKIEJ! PROSZĘ OPISAĆ, W JAKI SPOSÓB OKUPACJA MIECKA W CZASIE II WOJNY ŚWIATOWEJ WPŁYNĘŁA NA PANA/PANI ŻYCIE: DANE OSOBOWE: IMIONA... NAZWISKO...

2 NAZWISKO RODOWE... DATA I MIEJSCE URODZENIA. PESEL... SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO... ADRES ZAMELDOWANIA: MIEJSCOWOŚĆ... KOD POCZTOWY... ULICA... NUMER TELEFONU... ADRES SYTUACJA RODZINNA POTRZEBNE SKREŚLIĆ ZAMĘŻNA/ŻONATY WOLNA/WOLNY WDOWA/WDOWIEC W RAZIE WYPADKU ZAWIADOMIĆ: IMIĘ... NAZWISKO... ADRES... STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA... TELEFON KONTOWY... ADRES ... LEKARZ PIERWSZEGO KONKTU: IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA... NUMER TELEFONU.. DO FORMULARZA NALEŻY DOŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZE OD LEKARZA DOTYCZĄCE BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO WYJAZDU! SZCZEGÓLNE ZALECENIA DOTYCZĄCE DIETY JEŚLI WYSTĘPUJĄ, PROSZĘ WYMIENIĆ I SPRECYZOWAĆ: W ŻYWIENIU: W PICIU:..... CZY WYSTĘPUJĄ REAKCJE ALERGICZNE NA LEKI JEŚLI, PROSZĘ WYMIENIĆ, NA JAKIE:

3 PROSIMY PAMIĘTAĆ O ZABRANIU ZE SOBĄ ODPOWIEDJ ILOŚCI LEKÓW NA CZAS POBYTU!!! INFORMACJA O KONDYCJI FIZYCZNEJ I STA ZDROWIA POTRZEBNE SKREŚLIĆ MAM PROBLEMÓW Z PORUSZAM SIĘ PORUSZAM SIĘ POWOLI PORUSZAM SIĘ PRZY POMOCY KUL PORUSZAM SIĘ PRZY POMOCY BALKONIKA PORUSZAM SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA INWALIDZKIEGO POTRZEBUJĘ POMOCY OSÓB TRZECICH W PORUSZANIU SIĘ WZROK POZWALA MI NA SAMODZIELNE FUNKCJONOWA DOWIDZĘ JESTEM WIDOMA/WIDOMY SŁYSZĘ DOBRZE DOSŁYSZĘ NOSZĘ APARAT SŁUCHOWY JESTEM GŁUCHA/GŁUCHY MAM PROBLEMÓW Z TRZYMAM MOCZU ZDARZA SIĘ, ŻE TRZYMAM MOCZU TRZYMAM MOCZU ŻYCIE CODZIENNE - POTRZEBNE SKREŚLIĆ SAMODZIEL WYKONUJĘ CZYNNOŚCI ZWIĄZANE Z TOALETĄ I HIGIENĄ POTRZEBUJĘ POMOCY OSÓB TRZECICH W WYKONYWANIU CODZIENNEJ TOALETY POTRZEBUJĘ POMOCY OSÓB TRZECICH PRZY POSIŁKACH POTRZEBUJĘ POMOCY PRZY UBIERANIU I CZESANIU SIĘ RELACJE SPOŁECZNE - POTRZEBNE SKREŚLIĆ PRZEJAWIAM INICJATYWĘ SPOŁECZNĄ POTRZEBUJĘ STYMULACJI DO DZIAŁANIA W GRUPIE ODMAWIAM DZIAŁANIA W GRUPIE POSZUKUJĘ I ŁATWO NAWIĄZUJĘ KONTY Z INNYMI W GRUPIE MAM SPORADYCZNY KONT Z CZŁONKAMI GRUPY UNIKAM KONTÓW Z CZŁONKAMI GRUPY SZCZEGÓLNE PROBLEMY POTRZEBNE SKREŚLIĆ WYSTĘPUJĄ STANY DEPRESYJNE WYSTĘPUJĄ STANY LĘKOWE ZABURZENIA W ZACHOWANIU: AGRESJA, GWAŁTOWNE ZMIANY NASTROJU, INNE JAKIE?... PROBLEMY Z ORIENTACJĄ W TERE ZABURZENIA PAMIĘCI

4 PROBLEMY Z ZASYPIAM CZY ZNA PAN/PANI JĘZYK OBCY? WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ JEŚLI - TO JAKI I W JAKIM STOPNIU ZAAWANSOWANIA? CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W PODRÓŻY POJEDNANIA ORGANIZOWANEJ W 2010 LUB 2013 ROKU PRZEZ STOWARZYSZE mali bracia Ubogich? WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W POBYCIE WAKACYJNYM ORGANIZOWANYM WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ PRZEZ STOWARZYSZE mali bracia Ubogich? JEŚLI PROSZĘ SPRECYZOWAĆ: W ROKU.. GDZIE?... CZY MA PAN/PANI UPRAWNIA DO ZNIŻEK? JEŚLI, TO DO JAKIEGO ICH RODZAJU? (PROSZĘ WYMIENIĆ): PROSZĘ W KILKU SŁOWACH OPOWIEDZIEĆ O SWOICH OCZEKIWANIACH ODNOŚ WYJAZDU: Niniejszym oświadczam, że: 1. jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) i nie byłem/im karany/a za przestępstwo

5 popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; 2. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie Stowarzyszenia mali bracia Ubogich w związku z bieżącą działalnością Stowarzyszenia oraz w związku z ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 993 z póz. zm.) DATA ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW:... (KWESTIONARIUSZ I ZAŚWIADCZE OD LEKARZA):... PODPIS UCZESTNIKA:... PODPIS KOORDYNATORA:... ADNOTACJE KOORDYNATORA: