KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu)

Transkrypt

1 1 Załącznik nr 2 do decyzji Nr 32 Dyrektora Izby Celnej w Toruniu z dnia 8 kwietnia 2015 r. Numer ewidencyjny: (pieczęć jednostki organizacyjnej Służby Celnej).. (numer nadaje Wydział Kadr i Szkolenia Izby) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu) 1. W niniejszym kwestionariuszu należy zawrzeć wszystkie informacje, które są niezbędne w naborze kandydatów do służby cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu. Na poniższe pytania proszę udzielać odpowiedzi pełnych, zgodnych ze stanem faktycznym. Dane zawarte w Części II pkt 1 lit. a-d kwestionariusza podlegają sprawdzeniu. 2. Kwestionariusz składa się z trzech części: Część I i II wypełnia kandydat do pracy w służbie cywilnej przed przystąpieniem do naboru. Część III wypełnia kandydat do pracy w służbie cywilnej po zakończeniu naboru, w przypadku gdy zostanie zakwalifikowany do przyjęcia do pracy w Izbie Celnej w Toruniu. 3. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM. 4. Pouczenie: a) Kwestionariusz osobowy nie podlega zwrotowi. b) c) Dokumenty złożone przez kandydata niezakwalifikowanego do pracy w służbie cywilnej są niszczone po upływie 3 miesięcy licząc od dnia nawiązania stosunku pracy z osobą wyłonioną w drodze naboru. Po ogłoszeniu wyniku naboru kandydaci biorący udział w naborze mają prawo wglądu do dokumentów zawierających ich indywidualne wyniki z poszczególnych etapów naboru w okresie 3 miesięcy od momentu ogłoszenia wyniku naboru. Udostępnienie dokumentów odbywa się w siedzibie Izby, w obecności Naczelnika Wydziału Kadr i Szkolenia Izby lub pracownika/funkcjonariusza celnego tego Wydziału, odpowiedzialnego za realizację zadań związanych z naborem pracowników do służby cywilnej. d) Zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do zakończenia naboru wobec kandydata.. (podpis kandydata)

2 2 Część I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Dane ogólne: Miejsce na wklejenie fotografii* a) imię (imiona) i nazwisko: b) nazwisko rodowe: c) imiona rodziców: Data i miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Miejsce zameldowania: (dokładny adres) Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji):... (dokładny adres) Telefon/ Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres poczty elektronicznej: 7. Numer ewidencyjny (PESEL):... Wykształcenie (zawód, stopień, tytuł zawodowy/naukowy): 8. wymagane w ogłoszeniu:. posiadane: Nazwa uczelni/szkoły Okres nauki zgodny z planem nauczania Faktyczny okres nauki (od. - do.) Kierunek/specjalizacja Tryb nauki (dzienny, zaoczny, wieczorowy, inny) Uzyskany tytuł/stopień

3 3 9. Wykształcenie uzupełniające (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki, w przypadku jej trwania) Wymagane w ogłoszeniu ukończone studia podyplomowe/ kursy/szkolenia:. Posiadane studia podyplomowe/kursy/szkolenia: Nazwa uczelni/szkoły/kursu Data (od. do.). Tryb nauki Uzyskany tytuł Kierunek/specjalizacja (dzienny, zaoczny, naukowy/stopień wieczorowy, inny) a) dodatkowe kwalifikacje zawodowe (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) Wymagane w ogłoszeniu:. Posiadane:. b) umiejętność obsługi komputera (znajomość programów) MS Word MS Excel Power Point MS Access Inne: c) poziom znajomości języka obcego język. podstawowy średnio zaawansowany zaawansowany język. podstawowy średnio zaawansowany zaawansowany język. podstawowy średnio zaawansowany zaawansowany d) inne posiadane kwalifikacje zawodowe (np. szkolenia, kursy, uprawnienia specjalistyczne): Powszechny obowiązek obrony: a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony b) stopień wojskowy nr specjalności wojskowej c) przynależność ewidencyjna do WKU. d) numer książeczki wojskowej e) przydział mobilizacyjny...

4 4 12. Przebieg pracy zawodowej: a) doświadczenie zawodowe: wymagane w ogłoszeniu posiadane:.. Okres zatrudnienia (podać miesiąc i rok) od. do. Nazwa zakładu pracy Ostatnio zajmowane stanowisko Podstawa rozwiązania umowy o pracę/stosunku służbowego b) czy pracuje Pani/Pan obecnie zawodowo? TAK NIE Jeżeli TAK, to proszę podać rodzaj wykonywanej pracy:. 13. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 7 są zgodne z dowodem osobistym: seria... nr..., wydanym przez:..... dnia... albo innym dowodem tożsamości... seria... nr. wydanym przez. Informacje dodatkowe i uwagi (dodatkowe istotne informacje, które nie zostały wyszczególnione w powyższym kwestionariuszu, a które są ważne zdaniem kandydata): 14. Prawdziwość danych zawartych w Części I kwestionariusza potwierdzam własnoręcznym podpisem. 15. W trakcie trwania naboru zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Wydział Kadr i Szkolenia Izby Celnej w Toruniu o zmianie danych zawartych w punktach 1, 4-6 niniejszego formularza (podpis kandydata) *) fotografia wymagana po przyjęciu do pracy w Izbie Celnej w Toruniu

5 5 CZĘŚĆ II 1. Oświadczenie kandydata: Ja.. niżej podpisana(-y) oświadczam że: (imię i nazwisko, data urodzenia kandydata) a) korzystam z pełni praw publicznych, b) nie byłam/byłem* skazana/skazany* za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe, c) nie byłam/byłem* karana/karany* mandatem za wykroczenie wynikające z przekroczenia norm przywozowych w ruchu podróżnych, d) aktualnie jest prowadzone/nie jest prowadzone* wobec mnie postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe. Jeżeli prowadzone jest postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe, proszę podać: 2. a) datę wszczęcia postępowania: b) przyczynę wszczęcia postępowania:.... c) jaki organ prowadzi postępowanie:.. Czy ubiegała/ubiegał* się Pani/Pan* o przyjęcie do służby/pracy w Służbie Celnej? TAK NIE Jeśli TAK, proszę podać: 3. Nazwę jednostki organizacyjnej Służby Celnej, do której były składane dokumenty o przyjęcie do służby/pracy: datę złożenia dokumentów: Przyczynę niezakwalifikowania do służby/pracy: 4. Sugerowane przez kandydata stanowisko pracy, na którym chciałby pracować (wskazane w informacji o wolnych stanowiskach pracy):. 5. Znany jest mi tryb naboru do pracy w służbie cywilnej. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów naboru... (podpis kandydata) * ) niepotrzebne skreślić

6 6 CZĘŚĆ III 1. Poniższe dane należy podać po zakończeniu naboru, w przypadku ich nie podania w Części I kwestionariusza: a) Stan rodzinny:.. (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia w przypadku dzieci) b) Dane osoby, którą należy zawiadomić w razie wypadku:... Oświadczenie składane w dniu przyjęcia do pracy 2. Ja.. niżej podpisana/podpisany* oświadczam, że: (imię i nazwisko) dane zawarte w Części I i II kwestionariusza uległy zmianie TAK NIE Jeżeli uległy zmianie, to proszę podać nowe dane: Oświadczam, że zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Wydział Kadr i Szkolenia Izby Celnej w Toruniu o każdej zmianie danych osobowych zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu. 5. Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem..... (czytelny podpis składającego oświadczenie) * ) niepotrzebne skreślić