i położnictwo mgr Joanna Misiorowska, prof. CMKP dr hab. n. med. Romuald Dębski Reprint ZNACZENIE WITAMINY D W POŁOŻNICTWIE

Transkrypt

1 A N A L I Z A P R Z Y P A D K Ó W POD REDAKCJĄ PROF. ROMUALDA DĘBSKIEGO Ginekologia i położnictwo NR 3/2017 Reprint ZNACZENIE WITAMINY D W POŁOŻNICTWIE mgr Joanna Misiorowska, prof. CMKP dr hab. n. med. Romuald Dębski ISSN CENA 32,25 PLN (W TYM 5% VAT)

2 Redaktor Naukowy prof. CMKP Romuald Dębski Rada Naukowa prof. Mariusz Bidziński prof. Tomasz Paszkowski prof. Tomasz Pertyński prof. Sławomir Wołczyński Wydawca Redaktor Prowadząca Sylwia Węgrzyn Dyrektor ds. Rozwoju Produktów Marta Sypuła Wydawca Koordynator Działu Czasopism Dorota Kobierzewska Projekt graficzny Inga Król Skład i łamanie P76 Advertising Dział Reklamy Anna Chreptowicz-Lewandowska Dyrektor Biura Reklamy anna.chreptowicz-lewandowska@pzwl.pl Prenumerata i dystrybucja Anna Świtalska tel prenumeraty@pzwl.pl Wydawca: PZWL Wydawnictwo Lekarskie sp. z o.o. ul. Gottlieba Daimlera 2, Warszawa Copryright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie sp. z o.o. Zdjęcie na okładce: Fotolia Wydawca i redakcja nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Publikacja jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z 6 września 2001 r.

3 Znaczenie witaminy D w położnictwie mgr Joanna Misiorowska 1, prof. CMKP dr hab. n. med. Romuald Dębski 2 1 Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański w Warszawie 2 II Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański w Warszawie W ostatnim dziesięcioleciu postrzeganie znaczenia witaminy D w fizjologii człowieka istotnie się zmieniło od funkcji witaminy zapewniającej właściwe uwapnienie kośćca, do roli hormonu o wielokierunkowym działaniu. Jednocześnie kolejne badania epidemiologiczne, prowadzone na całym świecie, wskazują na powszechność niedoboru witaminy D w różnych populacjach, w tym tak wrażliwych, jak kobiety w ciąży. Dzieje się tak pomimo dobrej dostępności preparatów witaminy D (na ogół sprzedawanych bez recepty) oraz opublikowania wielu zaleceń towarzystw medycznych. Właściwa ocena zaopatrzenia w witaminę D i skuteczne zapobieganie jej niedoborowi w tej grupie populacyjnej mogą istotnie zmniejszyć ryzyko niektórych patologii ciąży i okresu okołoporodowego oraz ich konsekwencji dla noworodków i niemowląt. CZĘSTOŚĆ NIEDOBORU WITAMINY D U KOBIET CIĘŻARNYCH W POLSCE Dane dotyczące zaopatrzenia w witaminę D kobiet ciężarnych w Polsce są wciąż nieliczne, a badania przeprowadza się na stosunkowo małych grupach. Dostępne dane potwierdzają jednak powszechność występowania niedoboru witaminy D, a odsetek kobiet ciężarnych z prawidłowym stężeniem witaminy D [25(OH)D > 30 ng/ml] waha się między 10 a 40% [1 5]. KLASYFIKACJA STĘŻENIA WITAMINY D Oceny zaopatrzenia w witaminę D dokonuje się na podstawie pomiaru stężenia 25(OH)D w surowicy. Zarówno wytyczne amerykańskiego Endocrine Society z 2011 roku [6], jak i polskie Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów wytyczne dla Europy Środkowej z 2013 roku [7] podają następujące wartości graniczne stężeń witaminy D: f niedobór: 25(OH)D < 20 ng/ml, f stężenie suboptymalne: 25(OH)D ng/ml, f stężenie optymalne: 25(OH)D > 30 ng/ml, f stężenie toksyczne: 25(OH)D > 150 ng/ml. AKTUALNE ZALECENIA SUPLEMENTACJI WITAMINĄ D DLA KOBIET CIĘŻARNYCH W Rekomendacjach dawkowania witaminy D w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów wytycznych dla Europy Środkowej kobietom ciężarnym zaleca się suplementację w dawce IU na dobę, nie później niż od II trymestru i rozważenie jej włączenia bezpośrednio po stwierdzeniu ciąży [7]. Według Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących z 2014 roku, witamina D powinna być stosowana w dawce 2000 IU na dobę. Według Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących z 2014 roku, witamina D powinna być stosowana w dawce 2000 IU na dobę [8]. nr 3/2017: wrzesień 3

4 PROBLEMY MEDYCYNY MATCZYNO-PŁODOWEJ METABOLIZM WITAMINY D Witamina D występuje w formie witaminy D 3 (cholekalcyferolu) i witaminy D 2 (ergokalcyferolu). Witamina D 3 może być syntetyzowana w skórze z 7-dehydrocholesterolu podczas ekspozycji na promieniowanie słoneczne, a witamina D 2 przez napromienianie słoneczne ergosterolu w roślinach i grzybach. Obie postacie witaminy D są transportowane w organizmie w formie związanej z białkiem wiążącym witaminę D VDBP (vitamin D binding protein), a następnie ulegają dwukrotnej hydroksylacji. Pierwszy etap to 25-hydroksylacja w wątrobie, w wyniku której powstaje kalcydiol [25(OH)D] uznawany za marker zaopatrzenia organizmu w witaminę D. W wyniku kolejnej hydroksylacji, zachodzącej zarówno w nerkach, jak i w innych narządach i tkankach powstaje biologicznie aktywna 1,25-dihydroksywitamina D, czyli kalcytriol. Niedobór witaminy D wiąże się z większą podatnością na zakażenia wirusowe i bakteryjne, a także z upośledzeniem nadzoru immunologicznego METABOLIZM WAPNIA I WITAMINY D W CIĄŻY W czasie ciąży dochodzi do istotnych zmian w metabolizmie wapnia, których celem jest zapewnienie dostępności wapnia (i fosforanów) dla prawidłowej budowy szkieletu rozwijającego się płodu. Stężenie kalcytriolu w III trymestrze osiąga wartości nawet dwu-, trzykrotnie wyższe niż przed ciążą. Uważa się, że powoduje to około 50-procentowe zwiększenie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego w II i III trymestrze wraz ze zwiększeniem wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach [9 11]. Uzyskiwany w tym mechanizmie wapń jest transportowany od matki do płodu przez łożysko. W sytuacji niedostatecznego zaopatrzenia matki w witaminę D lub niewystarczającej podaży wapnia w diecie, opisany mechanizm staje się nieefektywny. Jedynym źródłem wapnia dla potrzeb rozwijającego się płodu staje się wtedy szkielet matki, co w konsekwencji może prowadzić do znacznej jego demineralizacji i rozwoju osteoporozy ciężarnych [12]. Złożony metabolizm i działanie poszczególnych metabolitów witaminy D w ciąży nie są do końca poznane. Synteza 1,25(OH) 2 D pozostaje poza kontrolą klasycznych mechanizmów regulujących stężenie wapnia i fosforu, a także parathormonu. Od początku ciąży obserwuje się znaczący wzrost stężenia matczynego 1,25(OH) 2 D. Od II trymestru stężenie 1,25(OH) 2 D rośnie jeszcze szybciej, napędzane dostępnością substratu [25(OH)D]. Zależność produkcji kalcytriolu od dostępności substratu jest tu sytuacją wyjątkową, gdyż w każdym innym stanie fizjologicznym jest ona klasycznie regulowana przez homeostazę wapniową [13]. KONSEKWENCJE NIEDOBORU WITAMINY D W CIĄŻY Dane obserwacyjne sugerują związek pomiędzy niskim stężeniem 25(OH)D w ciąży a zwiększonym ryzykiem wystąpienia patologii, takich jak: cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy, zakażenia bakteryjne czy konieczność zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Cukrzyca ciążowa Liczne badania obserwacyjne wykazały silny związek pomiędzy niedoborem witaminy D a cukrzycą typu 2. Na podstawie tych badań powstała hipoteza bliźniaczo podobnej zależności pomiędzy zaopatrzeniem w witaminę D w czasie ciąży a ryzykiem wystąpienia cukrzycy ciążowej GDM (gestational diabetes mellitus), która ma podobną patogenezę jak cukrzyca typu 2 [14 18]. Arnold i wsp. [19] w prospektywnym badaniu 652 ciężarnych, w którym oznaczali stężenie 25(OH)D w 16. tygodniu ciąży, wykazali, że stan niedoboru witaminy D wiązał się z blisko dwukrotnie większym ryzykiem rozwoju GDM. Ponadto u kobiet z niedoborem witaminy D i nadwagą lub otyłością ryzyko GDM było prawie trzykrotnie większe niż u kobiet z prawidłowym zaopatrzeniem w witaminę D i prawidłową masą ciała. Autorzy podkreślają, że oznaczenie witaminy D powinno być wykonane przed 20. tygodniem ciąży, co pozwala na uchwycenie relacji między czasem trwania niedoboru witaminy D a rozwojem GDM. Lacroix i wsp. [20] badali stężenie 25(OH)D u 655 ciężarnych w I trymestrze ciąży. Na podstawie wyników doustnego testu obciążenia glukozą OGTT (oral glucose tole- 4 ANALIZA PRZYPADKÓW. GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO

5 rance test) wykonanego w II trymestrze, wykazano, że stężenie 25(OH)D poniżej 20 ng/ml wiązało się z blisko półtorakrotnym wzrostem ryzyka rozwoju GDM. Ponadto, niskie stężenie witaminy D było istotnie związane z wyższym wskaźnikiem HOMA-IR, niższym indeksem Matsudy i niższym wskaźnikiem ISSI-2. Wyniki te wskazują, że niedobór witaminy D w I trymestrze stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju GDM oraz wiąże się z rozwojem insulinooporności. Bakteryjne zapalenie pochwy Witamina D może mieć istotne znaczenie w patogenezie i przebiegu bakteryjnego zapalenie pochwy BV (bacterial vaginosis), ponieważ wpływa na wiele elementów systemu immunologicznego [21]. Niedobór witaminy D wiąże się z większą podatnością na zakażenia wirusowe i bakteryjne, a także z upośledzeniem nadzoru immunologicznego [22 24]. W badaniu Bodnar i wsp. [25] przeprowadzonym w grupie 469 ciężarnych, wykazano, że kobiety z BV charakteryzowały się znamiennie niższym średnim stężeniem 25(OH)D w porównaniu z kobietami z prawidłową florą pochwy. Częstość występowania BV zmniejszała się istotnie wraz ze wzrostem wartości stężenia 25(OH)D do 30 ng/ml, a następnie osiągała plateau. Po odniesieniu wyników do rasy i obecności chorób przenoszonych drogą płciową, stężenia 25(OH)D wynoszące 10 i 20 ng/ml były związane odpowiednio z około 65 i 26% wzrostem ryzyka BV, w porównaniu ze stężeniem 25(OH)D powyżej 30 ng/ml. Stan przedrzucawkowy Hipowitaminoza D może brać udział w takich elementach patogenezy stanu przedrzucawkowego, jak: nieprawidłowa implantacja łożyska, angiogeneza, nasilenie stanu zapalnego, nadciśnienie i zaburzenia immunologiczne [26]. Uważa się, że kalcytriol, ogólnie polaryzując odpowiedź immunologiczną od Th1 w stronę Th2, wpływa na utrzymanie i przywracanie homeostazy oraz tolerancji immunologicznej [27], która stanowi matczyną adaptację, konieczną dla utrzymania zdrowej ciąży [28]. Badania in vitro wykazały, że podczas gdy odpowiedź prozapalna jest zazwyczaj regulowana w dół, podanie kalcytriolu prowadzi do regulacji w górę odpowiedzi komórek T regulatorowych, co zmniejsza ryzyko preeklampsji [27]. Ponadto kalcytriol może wpływać na funkcję komórek śródbłonka naczyniowego i mięśni gładkich naczyń poprzez kontrolowanie stanu zapalnego, wpływać na ciśnienie krwi poprzez bezpośrednie hamowanie wydzielania reniny [29], a także zmniejszać ryzyko preeklampsji poprzez wpływ na angiogenezę [30]. W badaniu Bodnar i wsp. [31], obejmującym 275 kobiet ciężarnych, wykazano, że niedobór witaminy D był silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka dla wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Stężenie 25(OH)D poniżej 15 ng/ml we wczesnej ciąży było związane z pięciokrotnym wzrostem częstości występowania stanu przedrzucawkowego. W badaniach Wei i wsp. [32] w grupie 697 ciężarnych średnie stężenie 25(OH)D oznaczane pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży było istotnie niższe u kobiet, u których doszło do wystąpienia stanu przedrzucawkowego, w porównaniu do zdrowych ciężarnych. Niedobór witaminy D wiązał się z ponad trzykrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Poród przedwczesny Uważa się, że aż 50% spontanicznych porodów przedwczesnych jest związanych z wystąpieniem zakażenia. Jednym z mechanizmów chroniących przed zakażeniem jest aktywacja peptydów przeciwbakteryjnych. Kalcytriol po związaniu z odpowiednimi receptorami VDR staje się czynnikiem transkrypcyjnym indukującym ekspresję genów camp i defb2, a w efekcie syntezę białek przeciwbakteryjnych: defensyn i katelicydyny. Do indukcji tych białek dochodzi między innymi w komórkach doczesnej i trofoblastu łożyska, które tworzy w ten sposób naturalną barierę dla zakażeń jaja płodowego. Witamina D sprzyja także syntezie nadtlenku wodoru i jego wydzielaniu w ludzkich monocytach, co ułatwia wewnątrzkomórkowe niszczenie drobnoustrojów. Co więcej, witamina D hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych, takich jak interleukina 1 i 6 oraz TNF-α, które biorą udział w patofizjologii porodu przedwczesnego. W badaniu Bodnar i wsp. [33], przeprowadzonym w grupie 2327 ciężarnych, wykazano, że u kobiet ze stężeniem 25(OH)D poniżej 20 ng/ml, w porównaniu z kobietami ze stężeniem powyżej 30 ng/ml, skorygowany współczynnik ryzyka wynosił odpowiednio 1,8 dla samoistnego porodu przedwczesnego przed 37. tygodniem ciąży, 1,9 dla porodu przedwczesnego ze wskazań medycznych przed nr 3/2017: wrzesień 5

6 PROBLEMY MEDYCYNY MATCZYNO-PŁODOWEJ 37. tygodniem ciąży i 2,1 dla porodu przedwczesnego przed 34. tygodniem ciąży. Ryzyko porodu przedwczesnego malało istotnie wraz ze wzrostem stężenia 25(OH)D, aż do wartości 36 ng/ml, a następnie pozostawało stałe. Wagner i wsp. [34] w analizie post-hoc dwóch badań interwencyjnych [35, 36] wykazali dużo silniejszą zależność pomiędzy wartością stężenia 25(OH) D oznaczanego w III trymestrze a czasem trwania ciąży, w porównaniu z zależnością z wartościami 25(OH)D oznaczanymi w I trymestrze. W badaniu Scholl i wsp. [44] z udziałem 1153 kobiet ciężarnych wykazano, że u badanych ze stężeniem 25(OH)D poniżej 15 ng/ml ryzyko konieczności zakończenia ciąży cięciem cesarskim wzrastało około dwukrotnie. W porównaniu z ciężarnymi ze stężeniem 25(OH) D powyżej 40 ng/ml, ryzyko porodu przedwczesnego było istotnie wyższe tylko u kobiet z niedoborem witaminy D w III trymestrze. Wyniki te mogą wyjaśniać, dlaczego w badaniach, w których stężenie 25(OH)D oznaczano we wczesnym okresie ciąży, nie udało się wykazać związku między zaopatrzeniem w witaminę D a ryzykiem porodu przedwczesnego. Cięcie cesarskie Mechanizm wpływu niedoboru witaminy D na częstszą konieczność zakończenia ciąży cięciem cesarskim można tłumaczyć faktem występowania receptorów dla witaminy D w mięśniach [37, 38]. Niedobór witaminy D wiąże się z osłabieniem mięśni proksymalnych [38] oraz niedostateczną ich wytrzymałością i siłą [39, 40]. Stężenie osoczowe wapnia, regulowane przez witaminę D, odgrywa istotną rolę w funkcjonowaniu mięśni gładkich we wczesnym okresie porodu [41, 42]. Papandreou i wsp. [41] wykazali obecność istotnie wyższych stężeń osoczowych wapnia u ciężarnych kobiet w momencie porodu drogami natury w porównaniu z kobietami w terminie porodu przed rozpoczęciem czynności skurczowej lub które nie rozpoczęły czynności skurczowej przed cięciem cesarskim. Przypuszcza się, że wyższe stężenie osoczowe wapnia ma znaczenie w rozpoczęciu czynności skurczowej. Możliwe, że niedobór witaminy D, który powoduje nieznaczne obniżenie osoczowego wapnia, ma wpływ na siłę zarówno mięśni szkieletowych, jak i gładkich, a tym samym może odgrywać istotną rolę w rozpoczęciu wczesnej czynności porodowej. Istnieją hipotezy, że niedobór witaminy D może mieć związek z niektórymi tylko typami wskazań do cięć cesarskich (m.in. dysproporcja główkowo- -miedniczna lub brak postępu porodu), w odróżnieniu od innych wskazań, takich jak poród pośladkowy [43]. W badaniu Scholl i wsp. [44] z udziałem 1153 kobiet ciężarnych wykazano, że u badanych ze stężeniem 25(OH)D poniżej 15 ng/ml ryzyko konieczności zakończenia ciąży cięciem cesarskim wzrastało około dwukrotnie. Autorzy podkreślają, że niedobór witaminy D wiązał się ze zwiększonym ryzykiem konieczności zakończenia ciąży cięciem cesarskim w przypadkach przedłużającego się porodu. ZALEŻNOŚĆ STĘŻENIA 25(OH)D U CIĘŻARNYCH OD SUPLEMENTACJI WITAMINĄ D W codziennej praktyce klinicznej jedynym dostępnym źródłem umożliwiającym określenie suplementowanej dawki witaminy D są informacje uzyskane z wywiadów od kobiety ciężarnej. Z polskich badań wykorzystujących kwestionariusze do oceny spożycia witaminy D wynika, że ciężarne stosują bardzo różne dawki suplementacyjne. Autorzy wykazali istnienie silnej korelacji między deklarowaną dawką suplementacyjną a stężeniem 25(OH)D w końcowym okresie ciąży. Ponadto, w miarę wzrostu stosowanej dawki witaminy D wzrastało stężenie 25(OH)D oceniane po porodzie [1]. Informacje na temat skuteczności suplementacji określonymi, często skrajnie różnymi, dawkami witaminy D w okresie ciąży pochodzą głównie z niezbyt licznych badań interwencyjnych. Hollis i wsp. [36] w randomizowanym badaniu włączyli do badania 350 kobiet ciężarnych pomiędzy 12. a 16. tygodniem ciąży. Kobiety rozpoczynające badania ze stężeniem 25(OH)D poniżej 40 ng/ml były losowo przydzielane do jednej z trzech grup, otrzymujących kolejno: 400, 2000 lub 4000 IU/d. 6 ANALIZA PRZYPADKÓW. GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO

7 Te, które miały stężenie między 40 a 60 ng/ ml, były losowo przydzielane do grupy 400 lub 2000 IU/d, a te, których stężenie było wyższe niż 60 ng/ml do grupy 400 IU/d. Średnie stężenie 25(OH)D mierzone w okresie okołoporodowym różniło się istotnie między poszczególnymi grupami, z najwyższą wartością w grupie 4000 IU/d. Względne prawdopodobieństwo prawidłowego zaopatrzenia w witaminę D różniło się istotnie pomiędzy grupami 2000 i 400 IU/d oraz 4000 i 400 IU/d, natomiast różnica pomiędzy grupami 2000 i 4000 IU/d nie była istotna. Może to wskazywać na dawkę 2000 IU/d jako wystarczająco skuteczną dla uzyskania prawidłowego zaopatrzenia w witaminę D u ciężarnych, które rozpoczynają ciążę z optymalnym lub suboptymalnym stężeniem 25(OH)D. U kobiet z jej niedoborem może istnieć konieczność stosowania dawki terapeutycznej, np IU/d. Aby uniknąć niepowodzeń terapeutycznych konieczne jest wykonanie badania stężenia 25(OH)D w I trymestrze ciąży. Takie postępowanie umożliwiałoby indywidualne dobranie skutecznej dawki suplementacji, zwłaszcza w grupie kobiet z hipowitaminozą D. PIŚMIENNICTWO 1. Misiorowska J., Witwicki J.M., Misiorowski W. i wsp. Evaluation of vitamin D status in pregnant women in Warsaw preliminary report. Post. Nauk Med. 2015; 28(12): Bartoszewicz Z., Kondracka A., Krasnodębska- Kiljańska M. i wsp. Vitamin D insufficiency in healthy pregnant women living in Warsaw. Ginekol. Pol. 2013; 84(5): Domaracki P., Sadlecki P., Odrowaz-Sypniewska G. i wsp. Serum 25(OH) vitamin D levels in Polish women during pregnancies complicated by hypertensive disorders and gestational diabetes. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(10): E Skowrońska-Jóźwiak E., Adamczewski Z., Tyszkiewicz A. i wsp. Assessment of adequacy of vitamin D supplementation during pregnancy. Ann. Agric. Environ. Med. 2014; 21(1): Skowrońska-Jóźwiak E., Lebiedzińska K., Smyczyńska J. i wsp. Effects of maternal vitamin D status on pregnancy outcomes, health of pregnant women and their offspring. Neuro. Endocrinol. Lett. 2014; 35(5): Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. i wsp. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96(7): Płudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M. i wsp. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol. Pol. 2013; 64(4): Karowicz-Bilińska A., Nowak-Markwitz E., Opala T. i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol. Pol. 2014; 85(5): Wagner C.L., Taylor S.N., Johnson D.D. i wsp. The role of vitamin D in pregnancy and lactation: emerging concepts. Womens Health Lond. Engl. 2012; 8(3): Feldman D., Pike J.W., Glorieux F. Vitamin D. 2 nd ed. Academic Press, New York Kovacs C.S. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 88(2): 520S 528S. 12. Misiorowska J., Misiorowski W. Rola witaminy D w ciąży. Post. Nauk Med. 2014; 27(12): Hollis B.W., Wagner C.L. Vitamin D and pregnancy: skeletal effects, nonskeletal effects, and birth outcomes. Calcif Tissue Int. 2013; 92(2): Pittas A.G., Lau J., HU F. i wsp. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92(6): Ozfirat Z., Chowdhury T.A. Vitamin D deficiency and type 2 diabetes. Postgrad. Med. J. 2010; 86(1011): 18 25; quiz Palomer X., González-Clemente J.M., Blanco-Vaca F. i wsp. Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes. Metab. 2008; 10(3): Watanabe R.M., Black M.H., Xiang A.H. i wsp. Genetics of gestational diabetes mellitus and type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30(suppl. 2): S Buchanan T.A. Pancreatic B-cell defects in gestational diabetes: implications for the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86(3): nr 3/2017: wrzesień 7

8 PROBLEMY MEDYCYNY MATCZYNO-PŁODOWEJ 19. Arnold D.L., Enquobahrie D.A., Qiu C. i wsp. Early pregnancy maternal vitamin D concentrations and risk of gestational diabetes mellitus. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2015; 29(3): Lacroix M., Battista M.-C., Doyon M. i wsp. Lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus. Acta Diabetol. 2014; 51(4): Hewison M. Vitamin D and innate immunity. Curr. Opin. Investig. Drugs Lond. Engl. 2008; 9(5): Adorini L. Intervention in autoimmunity: the potential of vitamin D receptor agonists. Cell Immunol. 2005; 233(2): Cantorna M.T. Vitamin D and its role in immunology: multiple sclerosis, and inflammatory bowel disease. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2006; 92(1): Liu P.T., Stenger S., Tang D.H. i wsp. Cutting edge: vitamin D-mediated human antimicrobial activity against Mycobacterium tuberculosis is dependent on the induction of cathelicidin. J. Immunol. 2007; 179(4): Bodnar L.M., Krohn M.A., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency is associated with bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy. J. Nutr. 2009; 139(6): Bodnar L.M., Simhan H.N., Catov J.M. i wsp. Maternal vitamin D status and the risk of mild and severe preeclampsia. Epidemiol. Camb. Mass. 2014; 25(2): Hewison M. Vitamin D and immune function: autocrine, paracrine or endocrine? Scand. J. Clin. Lab. Investig. 2012; 243(suppl.): Erlebacher A. Mechanisms of T cell tolerance towards the allogeneic fetus. Nat. Rev. Immunol. 2013; 13(1): Li Y.C., Kong J., Wei M. i wsp. 1,25-Dihydroxyvitamin D 3 is a negative endocrine regulator of the reninangiotensin system. J. Clin. Invest. 2002; 110(2): Grundmann M., Haidar M., Placzko S. i wsp. Vitamin D improves the angiogenic properties of endothelial progenitor cells. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2012; 303(9): C954 C Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. i wsp. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92(9): Wei S.Q., Audibert F., Hidiroglou N. i wsp. Longitudinal vitamin D status in pregnancy and the risk of pre-eclampsia. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 119(7): Bodnar L.M., Platt R.W., Simhan H.N. Early- -pregnancy vitamin D deficiency and risk of preterm birth subtypes. Obstet. Gynecol. 2015; 125(2): Wagner C., Baggerly C., McDonnell S. i wsp. Post-hoc comparison of vitamin D status at three timepoints during pregnancy demonstrates lower risk of preterm birth with higher vitamin D closer to delivery. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2015; 148: Wagner C.L., McNeil R., Hamilton S.A. i wsp. A randomized trial of vitamin D supplementation in 2 community health center networks in South Carolina. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(2): 137.e Hollis B.W., Johnson D., Hulsey T.C. i wsp. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J. Bone. Miner. Res. 2011; 26(10): Holick M.F. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357(3): Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C. i wsp. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84(1): Ceglia L. Vitamin D and its role in skeletal muscle. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2009; 12(6): Staud R. Vitamin D: more than just affecting calcium and bone. Curr. Rheumatol. Rep. 2005; 7(5): Papandreou L., Chasiotis G., Seferiadis K. i wsp. Calcium levels during the initiation of labor. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004; 115(1): Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (3): CD Merewood A., Mehta S.D., Chen T.C. i wsp. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94(3): Scholl T.O., Chen X., Stein P. Maternal vitamin D status and delivery by cesarean. Nutrients 2012; 4(4): ANALIZA PRZYPADKÓW. GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO