FORMULARZ OFERTY. Załącznik nr 2 do SIWZ

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do SIWZ (miejscowość) (pieczęć firmowa Wykonawcy)..., dnia... FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy:... Adres (siedziba) Wykonawcy:.... Tel.... Fax.... NIP:... REGON:.... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: sprzedaż i dostawę artykułów papierniczych różnych, tonerów i tuszy, środków czystości, worków foliowych, kabli komputerowych, znak SzP.ZP oferujemy realizację w/w Przedmiotu Zamówienia: I. Cena oferty: Grupa I: Lp. Asortyment Nazwa handlowa, wymiar jedn. wielkość opakowania Numer katalogowy, producent Zaznaczyć x we właściwym polu 1 J.m. Ilość Cena jednostkowa netto VAT% brutto netto (kol. 8x9) Bęben Lexmark Bęben Lexmark 1 LEX260 LEX260 Wartość VAT brutto (kol )

2 2 Bęben Brother DR2200 Bęben Brother DR Bęben do drukarki Samsung MLTR116 Bęben do drukarki Samsung MLTR116 4 Bęben do drukarki Ricoh 4510 DN Bęben do drukarki Ricoh 4510 DN 5 Tusz HP 339 C8767EE Tusz HP 339 C8767EE 6 Tusz HP 901 CC653A Tusz HP 901 CC653A 7 Tusz HP 901 kolor CC656A Tusz HP 901 kolor CC656A 8 Tusz HP 301 XL CH563EE Tusz HP 301 XL CH563EE 9 Tusz HP 301 XL kolor CH564EE Tusz HP 301 XL kolor CH564EE 10 Tusz HP 650 CZ101AE Tusz HP 650 CZ101AE 2

3 11 Tusz HP 650 kolor CZ102AE Tusz HP 650 kolor CZ102AE 12 Tusz HP 704 kolor CN693AE Tusz HP 704 kolor CN693AE 13 Tusz HP 704 CN692AE Tusz HP 704 CN692AE 14 Tusz HP 652 kolorowy Tusz HP 652 kolorowy 15 Tusz HP 652 Tusz HP light magenta PJIC3 light magenta PJIC3 17 cyan PJIC1 cyan PJIC1 18 magenta PJIC4 magenta PJIC4 19 light cyan PJIC2 light cyan PJIC2 20 yellow PJIC5 yellow PJIC5 3

4 21 black PJIC6 black PJIC6 22 EP1281 EP Toner Brother TN 3130, Toner Brother TN 3130, 24 Toner Brother TN- 2210, Toner Brother TN-2210, 25 Toner Brother TN- 2120, Toner Brother TN-2120, 26 Toner Canon 719 Toner Canon Toner HP 36A CB436A Toner HP 36A CB436A 28 Q6000A Q6000A 29 cyjan Q6001A cyjan Q6001A 30 yellow Q6002A yellow Q6002A 4

5 31 magenta Q6003A magenta Q6003A 32 Toner HP 78A CE278A Toner HP 78A CE278A 33 Toner HP 85A CE285 Toner HP 85A CE Toner HP 312A CF380A Toner HP 312A CF380A 35 Toner HP 312A Cyjan CF381A Toner HP 312A Cyjan CF381A 36 Toner HP 312 Yellow CF382A Toner HP 312 Yellow CF382A 37 Toner HP 312 Magenta CF383A Toner HP 312 Magenta CF383A 38 Toner HP 12A Q2612A Toner HP 12A Q2612A 39 Toner do drukarki HP 400 M426, M402 CF226X Toner do drukarki HP 400 M426, M402 CF226X 40 Toner Konica 7145 TN-401 Toner Konica 7145 TN-401 5

6 41 Toner Lexmark E260A11E Toner Lexmark E260A11E 42 Toner Lexmark E360H11E Toner Lexmark E360H11E 43 Toner Minolta TN-501 Toner Minolta TN Toner Minolta Toner Minolta Toner OKI B721 Toner OKI B Toner OKI B411 B431 Toner OKI B411 B Toner Ricoh C Toner Ricoh C Toner Ricoh C4503 żółty Toner Ricoh C4503 żółty Toner Ricoh C4503 magenta Toner Ricoh C4503 magenta Toner Ricoh C4503 Toner Ricoh 6

7 cyan C4503 cyan Toner Ricoh Aficio Sp 4510 dn Toner Ricoh Aficio Sp 4510 dn MLT-D101 MLT- D MLT-D116L MLT- D116L 54 D305 D MLT-D111 MLT- D Toner Xerox R02306 Toner Xerox R Toner Xerox 3025,3020,106R Toner Xerox 3025,3020,106R Toner Xerox 3325 i R02312 Toner Xerox 3325 i R

8 Całkowita wartość zamówienia W przypadku niezaznaczenia x w żadnym polu lub zaznaczenia x w obu polach Zamawiający odrzuci ofertę. GRUPA L.p. Asortyment Nazwa handlowa, wymiar jedn. wielkość opakowania Numer katalogowy, producent J.m. Ilość Cena jednostkowa netto VAT% brutto netto (kol. 5x6) Wartość VAT brutto (kol. 9+10) Całkowita wartość zamówienia II. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, wzór Umowy załączony do SIWZ akceptujemy bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej podpisania w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, * dostawy objęte przedmiotem zamówienia będziemy realizować w okresie 12 miesięcy, sukcesywnie w ilościach uzależnionych od aktualnych potrzeb Szpitala, * dostawy będziemy realizować transportem własnym, na swój koszt i ryzyko loco-magazyn Zamawiającego termin płatności za dostarczony towar wynosił będzie 60 dni od dnia doręczenia Zamawiającemu prawidłowo i zgodnie z umową wystawionej faktury, na rachunek bankowy Wykonawcy, prowadzony przez o numerze.., wyszczególnione w złożonej ofercie ceny jednostkowe pozostaną niezmienne przez okres trwania umowy, z zastrzeżeniem przypadków wskazanych w umowie, uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu składania ofert, oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy sami/zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia (niepotrzebne skreślić).. podwykonawcom. (o ile jest to wiadome, podać firmy podwykonawców), oświadczam, że jestem małym /średnim przedsiębiorcą (niepotrzebne skreślić) małe przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR, średnie przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie 8

9 przekracza 43 milionów EUR, wybór naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011, poz. 1054, z późn. zm.). Uwaga: jeżeli wybór oferty będzie prowadził na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do oferty wykaz zawierający nazwę (rodzaj) towaru, usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz ich wartość bez kwoty podatku. wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) ) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Uwaga: W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (treść oświadczenia należy usunąć np. poprzez jego wykreślenie)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 9