WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY

Transkrypt

1 Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2018/2019 (Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w poniższym formularzu) DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imię:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: LISTA WYBRANYCH BURS WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* Kandydat ma prawo wyboru 6 placówek według preferowanej kolejności. Wykaz burs publicznych prowadzonych przez Miasto Lublin Bursa Szkolna nr 1 ul. Księdza Jerzego Popiełuszki 7 Bursa Szkolna nr 2 ul. Dolna Panny Marii 65 Bursa Szkolna nr 3 ul. Weteranów 3 Bursa Szkolna nr 5 ul. Pogodna 52A Bursa Szkolna nr 7 ul. Zemborzycka 82 Bursa Szkolna nr 8 ul. Słowicza 3 L.p. 1 Nazwa bursy (kandydat zaznacza według preferowanej kolejności, na pierwszym miejscu bursę pierwszego wyboru) DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Tak / Nie Numer orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata

2 POZOSTAŁE INFORMACJE O KANDYDACIE Województwo* Adres zamieszkania Ulica Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina * Miejscowość* Telefon Kod pocztowy* Poczta* Dane kontaktowe Adres DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad kandydatem, należy podać dane opiekunów prawnych) Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko* Telefon Adres Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Adres zamieszkania KRYTERIA PRZYJĘCIA W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) 1 (załącznik 1) Niepełnosprawność kandydata 2 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego 3 ) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 4 (dotyczy kandydata niepełnoletniego)

3 Niepełnosprawność dziecka kandydata (dotyczy kandydatów pełnoletnich) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 5 (dotyczy kandydata niepełnoletniego) Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę (dotyczy kandydata pełnoletniego) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (dotyczy kandydata niepełnoletniego załącznik 2a) w przypadku kandydata pełnoletniego - samotne wychowywanie dziecka przez kandydata 6 załącznik 2b Objęcie kandydata pieczą zastępczą 7 (dotyczy kandydata niepełnoletniego) Tak / Nie / odmowa podania INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PODJĘTYCH UCHWAŁĄ NR 729/XXIX/2017 RADY MIASTA LUBLIN z dnia 27 kwietnia 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych placówek zapewniających opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania prowadzonych przez Miasto Lublin Kryteria dodatkowe Kandydat jest uczniem szkoły wchodzącej w skład zespołu TAK / NIE / odmowa odpodziedzi szkół, w ramach którego funkcjonuje bursa powyżej 50km / poniżej 50km / Odległość szkoły od miejsca zamieszkania (załącznik 4) odmowa Wskazana bursa jest placówką pierwszego wyboru Rodzina kandydata jest objęta w bieżącym roku kalendarzowym pomocą GOPS lub MOPS(MOPR) (załącznik 5) Rodzeństwo kandydata kontynuuje zamieszkanie w bursie, do której kandydat złożył wniosek (załącznik 6) Kandydat rozpoczyna naukę w klasie pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej Kandydat kształci się w szkole dla młodzieży prowadzonej przez Miasto Lublin Kandydat jest uczniem lub został przyjęty do oddziału sportowego lub oddziału mistrzostwa sportowego w szkole prowadzonej przez Miasto Lublin (załącznik 3) Kandydat został przyjęty w pierwszej kolejności do szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej jako laureat konkursu lub olimpiady (załącznik 7) Kandydat ukończył z wyróżnieniem szkołę na bezpośrednio poprzedzającym etapie edukacyjnym (załącznik 8) Kandydat jest mieszkańcem województwa lubelskiego Tak / Nie / Odmawiam

4 OŚWIADCZENIE Oświadcza się, że... (imię i nazwisko) jest kandydatem do/uczniem klasy.., szkoły:... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) alności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki, będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki, w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce..... (podpis rodzica) (podpis rodzica) (podpis wychowanka pełnoletniego) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Obowiązująca w zakresie danych osobowych klauzula informacyjna dla procesu rekrutacji na rok szkolny 2018/2019 do bursy jest pobierana w placówce pierwszego wyboru, stanowi załącznik do niniejszego wniosku i składana jest w placówce pierwszego wyboru wraz z wnioskiem w wersji papierowej..... (podpis rodzica-ojciec) (podpis rodzica-matka) (podpis wychowanka pełnoletniego)., data: (miejscowość) 1 Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje. 2 W przypadku TAK kryterium należy udokumentować orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lubo stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r., poz i 1948). Dokumenty składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu dokumentu. Dokumenty mogą być także składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata lub pełnoletniego kandydata. 3 jak wyżej 4 jak wyżej 5 jak wyżej 6 w przypadku TAK kryterium należy udokumentować prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 w przypadku TAK kryterium należy udokumentować - dokument potwierdzający objęcie kandydata pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860.)

5 Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. nie zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do mieszkania w bursach szkolnych prowadzonych przez Miasta Lublin..... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...

6 Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. przyjęła kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...