WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BURSY PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO LUBLIN NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BURSY PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO LUBLIN NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imiona:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: POZOSTAŁE DANE KANDYDATA Województwo* Adres zamieszkania Ulica Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina * Miejscowość* Telefon Kod pocztowy* Poczta* Dane kontaktowe Adres DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad kandydatem, należy podać dane opiekunów prawnych) Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko* Telefon Adres Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Adres zamieszkania

2 LISTA WYBRANYCH BURS WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* Kandydat ma prawo wyboru 7 placówek według preferowanej kolejności, w tym 2 oddziałów w Bursie Szkolnej nr 5* Wykaz burs publicznych prowadzonych przez Miasto Lublin Bursa Szkolna nr 1 ul. Księdza Jerzego Popiełuszki 7 Bursa Szkolna nr 2 ul. Dolna Panny Marii 65 Bursa Szkolna nr 3 ul. Weteranów 3 Bursa Szkolna nr 5 ul. Pogodna 52A Bursa Szkolna nr 6 ul. Wojciechowska 38 Bursa Szkolna nr 7 ul. Zemborzycka 82 Bursa Szkolna nr 8 ul. Słowicza 3 L.p. Nazwa jednostki Oddział DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego * Nie Numer orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego Nazwa szkoły - w przypadku przyjęcia do szkoły, której organem prowadzącym nie jest Miasto Lublin

3 KRYTERIA PRZYJĘCIA W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) 1 (załącznik 1) Niepełnosprawność kandydata 2 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego) 3 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego) 4 Niepełnosprawność dziecka kandydata (dotyczy kandydatów pełnoletnich) 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego) 5 Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę (dotyczy kandydata pełnoletniego) 5 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (dotyczy kandydata niepełnoletniego)(załącznik2a) w przypadku kandydata pełnoletniego - samotne wychowywanie dziecka przez kandydata 6 (załącznik 2b) Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dotyczy kandydata niepełnoletniego) 7 Tak / Nie / odmowa podania 1 Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje. 2 W przypadku TAK kryterium należy udokumentować orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 3 jak wyżej 4 jak wyżej 5 jak wyżej 6 w przypadku TAK kryterium należy udokumentować prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 w przypadku TAK kryterium należy udokumentować - dokument potwierdzający objęcie kandydata pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 z późn. zm.)

4 Informacja o spełnianiu kryteriów podjętych uchwałą 162/VI/2015 Rady Miasta Lublin z dnia 30 kwietnia 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych placówek zapewniających opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania prowadzonych przez Miasto Lublin Kandydat jest uczniem szkoły wchodzącej w skład zespołu szkół, w ramach którego funkcjonuje bursa Odległość szkoły od miejsca zamieszkania (załącznik 3) Wskazana bursa jest placówką pierwszego wyboru Rodzina kandydata jest objęta w bieżącym roku kalendarzowym pomocą GOPS lub MOPS(MOPR) (załącznik 4) Rodzeństwo kandydata kontynuuje zamieszkanie w bursie, do której kandydat złożył wniosek (załącznik 5) Kandydat rozpoczyna naukę w klasie pierwszej gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej Kandydat kształci się w szkole dla młodzieży prowadzonej przez Miasto Lublin Kandydat jest uczniem/został przyjęty do oddziału sportowego, szkoły sportowej lub szkoły mistrzostwa sportowego prowadzonej przez Miasto Lublin (załącznik 6) Kandydat został przyjęty w pierwszej kolejności do gimnazjum/szkoły ponadgimnazjalnej jako laureat konkursu lub olimpiady (załącznik 7) Kandydat ukończył z wyróżnieniem szkołę na bezpośrednio poprzedzającym etapie edukacyjnym (załącznik 8) Zespół Szkół Elektronicznych Zespół szkół Transportowo- Komunikacyjnych Zespół Szkół Budowlanych NIE odmowa udzielenia powyżej 50km / poniżej 50km / odmowa Oświadczenie Oświadcza się,... (imię i nazwisko) jest kandydatem do/uczniem klasy.., szkoły:...

5 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) alności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki, będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki, w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie kandydata z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w bursie. Lublin, dnia podpis matki/pełnoletniego kandydata lub/i podpis ojca OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz i 1662) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy Wniosek. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz i 1662) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 r. roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 r. roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. Lublin, dnia podpis matki/pełnoletniego kandydata lub/i podpis ojca

6 Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,... (podpis członków komisji). (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. nie zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do mieszkania w bursach szkolnych prowadzonych przez Miasta Lublin.... (podpis członków komisji). (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...

7 Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. przyjęła kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...