Wskazaniem do sztucznego odżywiania jest utrata powyżej 5% m.c. w ostrej postaci choroby i powyżej 10% m.c., gdy jest to choroba przewlekła.

Transkrypt

1 3-4 /2017 VET-Asysta fot. Thinkstock Żywienie sztuczne oraz przymusowe psów i kotów Klaudia Miklaszewska Karol Brózda*, Paweł Omyła* Studentka V roku, Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie *Student V roku Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie Obiektywne i subiektywne czynniki mają wpływ na wybór sposobu odżywiania pacjenta. Do tych elementów należą: ocena utraty masy ciała psa, czas nieprzyjmowania pokarmu (> 5 dni), stadium rozwoju choroby oraz stężenie albumin w surowicy (< 15 g/l). Wskazaniem do sztucznego odżywiania jest utrata powyżej 5% m.c. w ostrej postaci choroby i powyżej 10% m.c., gdy jest to choroba przewlekła. Wszelkie urazy, a także nowotwory w obrębie jamy ustnej i okolic powodują spadek apetytu bądź całkowite zahamowanie przyjmowania pokarmu. Zwalczanie pozostałych stanów nowotworowych poprzez radioterapię i chemioterapię wywołują procesy kataboliczne i utratę wagi zwierzęcia. Choroby przełyku i trzustki, w leczeniu których konieczna jest głodówka, wymagają specjalnej formy odżywiania. Metody dojelitowego podawania pokarmu Możemy zastosować leki pobudzające apetyt, bardziej aromatyczne karmy, rozdrobnione i podgrzane, aby zwiększyć zainteresowanie pacjenta przyjmowaniem jedzenia. Należy zmniej- szyć porcję posiłków i zwiększyć ich częstotliwość. Powinniśmy zwrócić uwagę na trudności z odbieraniem wrażeń sensorycznych przez zwierzę, np. poprzez zalepione otwory nosowe, które trzeba oczyścić. Pożywienie może być podawane doustnie za pomocą strzykawki bądź łyżeczki. Jest to metoda prosta, tania i nieinwazyjna, niewymagająca specjalistycznego wyposażenia i umiejętności. Trudno jest jednak pokryć pełną dawkę pokarmową białka, gdyż stosujemy pokarm Ryc. 1. Stomia dojelitowa (enteralna) ryc. archiwum autorów 35

2 VET-Asysta VET Personel są również zagięcie bądź zatkanie rurki z niemożliwością jej udrożnienia. Ryc. 2. Wprowadzenie rurki przez nacięcie tkanek szyi umożliwia podanie pokarmu upłynniony. U zwierząt apatycznych lub nadpobudliwych trzeba być ostrożnym, by nie wywołać jatrogennego zachłystowego zapalenia płuc. Bezpośrednio przed podaniem i po podaniu leków wywołujących nudności trzeba unikać karmienia. W przypadku braku współpracy zwierzęcia innym rozwiązaniem może być zastosowanie sondy, np.: nosowo-przełykowej, przełykowej, żołądkowej lub bezpośrednio do jelita cienkiego. Wielokrotnie wprowadzane sondy przez jamę ustną są odradzane u zwierząt agresywnych (możliwość wprowadzenia zagłębnika do tchawicy bądź uszkodzenia poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego). Z uwagi na wysoki poziom dyskomfortu psy mogą próbować przegryzać sondę. Również inne aspekty wpływają na wybór techniki. Przy podejmowaniu decyzji konieczne są określenie: stanu niedożywienia pacjenta, stopnia i lokalizacji choroby, ryzyka narkozy i przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego, oraz oszacowanie okresu wymagającego owej formy odżywiania. Istotne są współpraca z właścicielem, jego zdolności finansowe, a także doświadczenie lekarza weterynarii oraz wyposażenie kliniki. Przy prawidłowym funkcjonowaniu przewodu pokarmowego i braku przeciwwskazań, jakimi są np. wymioty, należy wybrać odżywianie dojelitowe, gdyż jest ono najbardziej porównywalne z odżywianiem fizjologicznym. Jest tańsze, mniej czasochłonne i charakteryzuje się mniejszym ryzykiem komplikacji. Ryc. 3. Rycina przedstawia zabieg wykonania gastrostomii Założenie kołnierza ochronnego wokół szyi zabezpiecza przed wyrwaniem zagłębnika przez psa i uszkodzeniem okolicznych tkanek. Zastosowanie zagłębnika nosowo-przełykowego Jest to krótkoterminowa opcja odżywiania (do 3 dni) u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Żywienie możemy zacząć bezpośrednio po wprowadzeniu sondy, podając płynne pożywienie w formie bolusów. Następnie, po stabilizacji pacjenta, można użyć jednej z bardziej inwazyjnych i długotrwałych metod. Rany, urazy i zaburzone funkcje górnych odcinków przewodu pokarmowego (w tym refluks), zaburzenia układu oddechowego i trzustki, brak świadomości oraz wymioty wykluczają zastosowanie tej opcji. Wykonanie techniczne nie jest trudne i nie wymaga wielu narzędzi, sedacji i znieczulenia. Jedynie aby obniżyć dyskomfort pacjenta, pomocne będą 2-proc. lidokaina oraz środki poślizgowe. Najlepszym wyborem jest użycie sondy pediatrycznej w rozmiarach 5-8 F, w zależności od wielkości psa. Zagłębnik ten stabilizujemy przy użyciu nici w rozmiarze 2-0 oraz plastra. Założenie kołnierza ochronnego wokół szyi zabezpiecza przed wyrwaniem zagłębnika przez psa i uszkodzeniem okolicznych tkanek. Niepożądanymi efektami ubocznymi są podrażnienia błon śluzowych, które mogą prowadzić do rozwoju stanów zapalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na tempo podawania pokarmu, aby uniknąć refluksu, zwracania i zachłystu. W przypadku ostrych zapaleń błon śluzowych można podjąć decyzję o wcześniejszym usunięciu sondy. Wskazaniami takimi Stomie odżywcze Jest to chirurgicznie wytworzone połączenie między poszczególnym odcinkiem przewodu pokarmowego (przełykiem, żołądkiem lub jelitem) ze skórą, które umożliwia dojelitowe odżywianie pacjenta z niemożliwością pobierania pokarmu drogą naturalną. Do metod tych zaliczamy: ezofagostomię (1), gastrostomię endoskopową (2a) i nieendoskopową (2b) oraz jejunostomię (3). 1. Ezofagostomia Zaletą tej metody jest możliwość odżywiania pacjenta przez dłuższy czas, jeśli górne odcinki przewodu pokarmowego zachowują swoje funkcje. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku sondy nosowo-przełykowej. Pacjenta przygotowujemy do operacji przy zastosowaniu znieczulenia w postaci kombinacji 1:1 ketaminy i diazepamu I.V. możliwe jest również użycie propofolu. Zwierzę układamy na lewym boku, eksponując lewą stronę szyi. Pole operacyjne powinno zaczynać się z niewielkim marginesem od kąta żuchwy, a kończyć u podstawy szyi. Zachowujemy wszystkie procedury aseptyki i antyseptyki, tak jak w przebiegu wszystkich ingerencji chirurgicznych. Do niezbędnych narzędzi do przeprowadzenia operacji należą: skalpel, igła iniekcyjna 18 G, twarda, gumowa rurka o średnicy 8 cm (można użyć specjalistycznych, komercyjnych zestawów do aplikacji sondy), drut chirurgiczny 0,5 cm, nasadka pipety Eppendorfa, zagłębnik silikonowo-lateksowy (np. w rozmiarze 16 F) oraz środek poślizgowy. Szczegółowy opis przeprowadzenia zabiegu ezofagostomii można znaleźć w weterynaryjnych książkach chirurgicznych. Zwierzę po ezofagostomii można żywić przez zagłębnik przez kilka tygodni. Poza płynnymi pokarmami można wprowadzać karmę mokrą, powoli w postaci bolusów, a ryzyko zatkania zagłębnika jest niewielkie z uwagi na jego dużą średnicę. Wła- 36

3 3-4 /2017 VET-Asysta Ryc. 4. Pies z wyraźnymi oznakami niedożywienia ściciela zwierzęcia należy ostrzec przed komplikacjami związanymi z narkozą, infekcjami, wymiotami czy usunięciem sondy przez zwierzę poprzez zwymiotowanie. 2a. Przezskórna endoskopowa gastrostomia PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) Jest to metoda wykorzystywana w przypadku pacjentów, u których stwierdza się konieczność stosowania przez dłuższy okres sztucznego odżywiania. Wskazaniami do wykonania zabiegu są m.in.: stany patologiczne jamy ustnej, gardła, przełyku, jak również nowotwory i urazy na terenie głowy, szyi, których konsekwencją mogą Ryc. 5. Pacjent niedożywiony często wykazuje objawy ogólnej apatii Ryc. 6. Jedyną właściwą terapią w wypadku niedożywienia pozostaje żywienie przymusowe być problemy z połykaniem i tym samym niemożność przyjmowania pokarmu drogą doustną. Zabiegu nie można przeprowadzać u zwierząt, u których stwierdza się stan zapalny trzustki, zapalenie otrzewnej, chorobę nowotworową żołądka w zaawansowanym stadium, nagromadzenie znacznej ilości płynu w jamie otrzewnej oraz gdy występują uporczywe, nawracające wymioty, jak również gdy zastosowane znieczulenie niesie ze sobą ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowo-krążeniowych. Do przeprowadzenia zabiegu używamy: giętkiego endoskopu, silikonowego zagłębnika wielkością dostosowanego do masy zwierzęcia, skalpela, igły do iniekcji w rozmiarze najlepiej 18 G, a także wytrzymałej nici, preparatu ułatwiającego poślizg oraz plastikowej końcówki Eppendorf o objętości 1 ml. Do premedykacji zwierzęcia używamy atropiny wraz z butorfanolem, następnie stosujemy dożylne znieczulenie ogólne przy użyciu ketaminy z diazepamem, a do podtrzymania narkozy korzystamy z izofluranu lub sewofluranu. Po wykonanym znieczuleniu pacjenta należy ułożyć na prawym boku, a następnie przygotować Lek Dawka Komentarz benzodiazepiny Valium 0,2 mg/kg I.V. Oksazepam 0,2-0,4 mg/kg P.O. bardziej skuteczne u kotów niż u psów kompleks witamin B (vitaminium B complex) 1 ml/l przy długotrwałej płynoterapii leki anaboliczne Nandrolon, Laurabolin 2 mg/kg m.c. S.C. 1 x tydz. glikokortykosteroidy, np. Prednisolon 0,5 mg/kg m.c./1 x dziennie stosować przy braku przeciwwskazań, krótki okres stosowania Lekka utrata apetytu nie jest wskazaniem do zastosowania powyższych środków! Tab. 1. Leki stosowane w wypadku utraty apetytu 37

4 VET-Asysta VET Personel Ryc. 7. Pacjent karmiony sondą dojelitową Zapotrzebowanie energetyczne pacjentów jest zróżnicowane i uzależnione od wielu czynników, takich jak: temperatura otoczenia zwierzęcia, rasa, wiek czy też stopień aktywności. pole operacyjne dostosowane do topograficznej lokalizacji żołądka. Cięcie powłok brzusznych i ściany żołądka, wielkości ok. 0,5 cm, wykonuje się po lewej stronie ciała, 1-2 cm za łukiem żebrowym. Dalsza szczegółowa procedura zabiegu jest dostępna w książkach na temat chirurgii psów. Ważną informacją z punktu widzenia zdrowotnego zwierzęcia jest to, że sondę można wyjąć nie wcześniej niż 7 dni po wykonanym zabiegu. Przyczyną takiego postępowania jest niebezpieczne dla życia pacjenta ryzyko pojawienia się stanu zapalnego otrzewnej, który może pojawić się w wyniku niewytworzenia pełnego zrostu między żołądkiem a ścianą jamy brzusznej. Zagłębnik zazwyczaj jest usuwany w momencie, kiedy pies zaczyna samoistnie pobierać pokarm drogą doustną. Zaletą tej metody jest długoterminowe, nawet przez wiele tygodni, sztuczne odżywianie zwierzęcia. Przy zastosowaniu tej metody można stosować karmę puszkowaną, gdyż światło sondy ma relatywnie dużą średnicę. Zagłębnik założony w profesjonalny sposób nie powinien sprawiać naszemu pupilowi żadnego dyskomfortu. Niestety omawiana metoda obarczona jest kilkoma wadami. Po pierwsze, słabo sprawdza się u pacjentów, których waga przekracza 25 kg. Po drugie, podczas umieszczania zagłębnika może dojść do uszkodzenia sąsiednich narządów, np. śledziony. Czasami mogą wystąpić powikłania oddalone w czasie. I są to m.in. nekroza i perforacja żołądka, które ostatecznie mogą sprzyjać rozwojowi stanu zapalnego otrzewnej, co bezpośrednio zagraża zdrowiu i życiu zwierzęcia. 2b. Przezskórna nieendoskopowa gastrostomia wg ELD Wskazania oraz przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu są identyczne jak w przypadku PEG. Różnica polega na tym, że w tej metodzie nie wykorzystuje się endoskopu. Zamiast niego używamy ELD Gastrostomy Tube Applicator, reszta instrumentarium, a także przygotowanie zwierzęcia do operacji są podobne jak przy poprzedniej metodzie. Powikłaniem, jakie może towarzyszyć zabiegowi, jest możliwość doprowadzenia do przerwania ciągłości ściany przełyku, czego nie obserwuje się przy wykorzystaniu metody PEG. 3. Jejunostomia Wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu są: stany patologiczne żołądka (nowotwory, wrzody, rozległy stan zapalny błony śluzowej), zapalenie trzustki, choroby dróg żółciowych. Metodę tę wykorzystuje się u pacjentów, u których nie ma łaknienia lub jest ono silnie osłabione. W połączeniu ze stanem chorobowym występującym na terenie żołądka metoda ta okazuję się jedyną, która ratuje życie pacjenta. Aby zabieg był w pełni udany, dal- 38

5 3-4 /2017 VET-Asysta Ryc. 8. Formy sztucznego odżywiania sze odcinki przewodu pokarmowego, tj. jelita, muszą funkcjonować w sposób prawidłowy. Przy wykorzystaniu tej metody nie ma możliwości podawania pokarmu w postaci bolusów. Żywienie jest czasochłonne, powolne i odbywa się w postaci wlewów przy użyciu specjalistycznej, drogiej karmy. Wadą tej metody jest fakt, że sonda często się zatyka. Dlatego, aby nie dopuścić do takiego stanu, należy co 6 godzin przepłukiwać zagłębnik wodą. Mogą wystąpić powikłania: wymioty, stany zapalne skóry, biegunka oraz zapalenie otrzewnej. Odżywianie mikroenteralne Nieprzyjmowanie pokarmu oraz czas, w jakim to ma miejsce, niosą za sobą brak prawidłowej pracy oraz fizjologii przewodu pokarmowego. Metoda ta ma na celu usprawnienie motoryki oraz kondycji jelit, jak również dostarczenie składników odżywczych. Odżywianie mikroenteralne znajduje największe zastosowanie u pacjentów po przebytych chorobach w okresie powrotu do zdrowia zwierząt, u których niemożliwe jest zastosowanie całkowitego żywienia parenteralnego czy też żywienia enteralnego. Objawy chorobowe, takie jak mimowolne wymioty lub ostra martwica trzustki, wykluczają możliwość zastosowania tej metody. Jako technikę do użycia tej metody można zastosować sondę nosowo-przełykową lub każdą inną metodę używaną w odżywianiu jelitowym. Płynami używanymi z wyboru w tej metodzie do podawania pacjentowi najczęściej są np. płyn Ringera z mleczanami z dodatkiem glukozy bądź 5-proc roztwór glukozowo-elektrolitowy w połączeniu z glutaminą w dawce 4 mg/ml. Szczególną uwagę należy zwrócić u pacjentów, u których występuje cukrzyca lub oporność insulinowa ze względu na możliwość wystąpienia hiperglikemii, możliwymi komplikacjami są również: wymioty, ulewanie lub zachłyśnięcie u pacjentów z obniżoną świadomością. Zaletami metody są niski stopień inwazyjności oraz możliwość stosowania u zwierząt, u których jako objaw chorobowy występują wymioty ze względu na używanie małej ilości płynów w dawce 0,25 ml/kg masy ciała w odstępach 1-2 godzin. Podanie karmy w bolusie umożliwiają sondy: donosowa, przełykowa lub żołądkowa. Optymalny wybór karmienia Czas, w jakim możemy rozpocząć podawanie mieszanki odżywczej przez zagłębnik, jest uzależniony od wybranej metody, która umożliwia podaż płynu. U pacjentów, u których konieczne jest natychmiastowe ich podanie, najlepszą metodą jest sonda nosowo-przełykowa, każda inna metoda wymaga 12 godzin odczekania od momentu założenia, aby wykluczyć objawy, takie jak np. wymioty bądź ból brzucha. Zapotrzebowanie energetyczne pacjentów jest zróżnicowane i uzależnione od wielu czynników, takich jak: temperatura otoczenia zwierzęcia, rasa, wiek czy też stopień aktywności. Bardzo ważne jest, aby ustalić odpowiednią dawkę energetyczną, co umożliwia wzór, który można wykorzystać dla psa o masie od 2 do 50 kg. Należy pamiętać o zapotrzebowaniu pacjenta na płyny, tj. około 50 ml/kg u psów ras małych, które może być zaspokajane przy użyciu sond podczas podawania karm zawierających wodę, jak również płukania sond przed karmieniem i po karmieniu w celu ustalenia drożności; do tego celu używamy 10 ml NaCl bądź też wody. Dawka, która jest podawana przez sondę, oraz częstotliwość posiłków powinny być optymalne i uzależnione od objętości żołądka, najczęściej jest to około 90 ml/kg m.c.; 3-5 razy dziennie lub jako podaż ciągła. Podawanie ciągłe ma głównie zastosowanie przy sondach dojelitowych, aby zapobiec zbytniemu rozciągnięciu ścian na tere nie przewodu pokarmowego i w efekcie bólu, wymiotów lub biegunek ze względu na ominięcie trawienia na terenie żołądka. Podanie karmy w bolusie umożliwiają sondy: donosowa, przełykowa lub żołądkowa. Odpowiednio założona sonda umożliwia kontrolę motoryki i opróżniania poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego poprzez aspirację po ostatnim podaniu karmy. Gdy po założeniu sondy pojawiają się wymioty, jako pomoc należy użyć leku Metocroplamid w dawce 0,4 mg/kg m.c. lub Cizaprid 0,5 mg/kg m.c. podawane 10 minut przed karmieniem przez zagłębnik lub podskórnie, jednak metoda ta znajduje zastosowanie tylko przy wymiotach przejściowych, przy dłużej trwających należy wykonać zdjęcie RTG z użyciem kontrastu lub bez w celu ustalenia pozycji zagłębnika. 39