MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII PAŁACYK UL. KRYCHNOWICKA 1, RADOM tel./fax: ; tel. kom.: ;

Transkrypt

1 imię i nazwisk rdzica/piekuna prawneg, adres zamieszkania, telefn kntaktwy.. i miejscwść Dyrekcja Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk ul. Krychnwicka Radm Zwracam się z prśbą przyjęcie, ur.. d Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk w Radmiu, ul. Krychnwicka 1. Uzasadnienie ( prszę krótk pisać pwdy umieszczenia dziecka w placówce):.. pdpis rdzica/piekuna prawneg

2 Radm, dnia Kntrakt dla rdziców/piekunów prawnych/sób uprawninych Zbwiązuję się d współpracy z przedstawicielami Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk w Radmiu w następujący spsób: 1. Składania sbistych wizyt w placówce lub kntaktu telefniczneg raz w miesiącu w celu uzyskania infrmacji sytuacji w szkle raz na terenie placówki na temat... imię i nazwisk wychwanka/i 2. Umżliwienia wizyty w dmu rdzinnym raz przekazania ważnych infrmacji dziecku przedstawicielwi Ośrdka w celu uzyskania niezbędnej wiedzy na temat rdziny pchdzeniwej, c ułatwi udzielenie pmcy terapeutycznej dziecku. 3. Systematyczne regulwanie płat za wyżywienie w Ośrdku. 4. Stawienia się w placówce na wezwanie pracwnika w sytuacji kryzyswej (złamania zasad regulaminy bwiązująceg w Ośrdku). 5. Zgda na prwadzenie ddziaływań psychlgicznych, pedaggicznych, scjterapeutycznych w tym m.in. diagnstyki psychlgicznej, diagnzy intelektu. 6. W przypadku rażąceg łamania regulaminu Ośrdka, Państwa syn/córka/pdpieczny/-a zstanie skreślny z listy wychwanków. Zapznałem/łam się z zakresem kntraktu...

3 Radm, dnia Kwestinariusz dla piekuna Infrmacje dziecku Imię i nazwisk..... Infrmacje rdzinie 1. Rdzina: pełna / niepełna (d kiedy, z jakieg pwdu?) /rdzina zastępcza 2. Kntakty dziecka ze śrdkami zmieniającymi świadmść (alkhl, narktyki ) rdzaj używaneg śrdka: d kiedy dzieck zażywa śrdki, jak częst, czy jest czysty/a? Dtychczaswe kntakty dziecka z psychlgami i psychiatrami, dawne i becne dlegliwści natury psychicznej, pbyty w szpitalu psychiatrycznym, leki: 4. Przebyte pważne chrby, hspitalizacje, becne dlegliwści smatyczne, leki: Kariera szklna, przyczyny niepwdzeń, pwtarzanie klasy, dkładny adres statniej szkły (prszę wymienić klejn wszystkie szkły i śrdki, d których dzieck uczęszczał) Kntakty z wymiarem sprawiedliwści (plicja, sprawy sądwe, pieka kuratra).....

4 7. Kntakty z rówieśnikami czy dzieck ma grupę, z którą się identyfikuje i w jakim stpniu jest z nią związany? Jak kandydat spędza czas wlny? Infrmacje dtyczące rdziny: Czy któreś z rdziców/ piekunów nadużywa alkhlu/ leków uspkajających/ innych substancji (narktyków) d kiedy, jak częst? Prszę pisać swje relacje z dzieckiem: Oczekiwania związane z pbytem dziecka w Ośrdku Wypełnił/a (prszę pdać imię, nazwisk, stpień pkrewieństwa):

5 KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z OSOBĄ PRZEKAZUJĄCĄ WYCHOWANKA D O M O S P A ŁA C Y K I. DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ imina nazwisk seria i nr dkumentu tżsamści nr telefnu _ kd pcztwy - _ miejscwść adres zamieszkania ul. nr dmu nr mieszk. adres d krespndencji stpień pkrewieństwa * nieptrzebne skreślić II. DANE WYCHOWANKA imina kd pcztwy - _ miejscwść ul. nr dmu nr mieszk. rdzic/piekun prawny/inna sba* nazwisk PESEL _ imię matki imię jca urdzenia.. r. miejsce urdzenia adres zamieszkania kd pcztwy - _ miejscwść ul. nr dmu nr mieszk. przyjmwane stale leki Infrmacje pzstałych człnkach rdziny. Oddzielne gspdarstwa dmwe ddzielić pzimą kreską. lp. imię i nazwisk rk urdzenia płeć stan cywilny stpień pkrewieństwa 1. M / K 2. M / K 3. M / K 4. M / K 5. M / K 6. M / K 7. M / K 8. M / K 9. M / K 10. M / K Czy rdzina krzysta rdziny pmc pieniężna, lub krzystała z pieki spłecznej pmc w naturze pmcy innych sób kściłów, związków wyznaniwych pmc usługwa lub instytucji? innych instytucji inna. łączny miesięczny dchód w rdzinie wychwanka Sytuacja mieszkaniwa spółdzielcze praw d lkalu wynajęte mieszkanie własnściwe praw d lkalu barak własnść dmu brak mieszkania kmunalne/kwaterunkwe inne (jakie?) liczba izb ddzielna kuchnia tak nie gaz tak nie w mieszkaniu w mieszkaniu wda zimna pza mieszkaniem pza mieszkaniem wda ciepła pza budynkiem pza budynkiem brak wdy brak wdy

6 łazienka grzewanie liczba miejsc d spania inne isttne infrmacje MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII PAŁACYK w mieszkaniu w mieszkaniu pza mieszkaniem WC pza mieszkaniem brak łazienki brak łazienki piece węglwe stan utrzymania lkalu czysty, zadbany CO brudny, zaniedbany brak grzewania zdewastwany Czy wychwanek ma tak Czy wychwanek ma własny tak własne łóżk? nie pkój? nie Czy w rdzinie są knflikty? tak nie Przyczyny knfliktów: Sytuacja rdzinna Kg dtyczą? Czy występują prblemy wychwawcze z dziećmi? Jakie? Czy rdzina lub dzieck są bjęci nadzrem kuratra? tak nie Czy w rdzinie występuje przemc? tak nie Przeciwk kmu jest skierwana? Kt jest sprawcą przemcy? Czy ktś z rdziny przebywał lub przebywa w rdzinie zastępczej, placówce piekuńczwychwawczej, tak schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym? nie Czy ktś z rdziny przebywał lub przebywa w zakładzie karnym? tak nie inne isttne infrmacje nazwa i adres statniej szkły/placówki nazwa i adres gimnazjum rejnweg nazwa i adres ukńcznej szkły pdstawwej przedmity szklne sprawiające wychwankwi kłpty przyczyny szklnych kłptów zaintereswania, hbby Sytuacja szklna przedmity, w których wychwanek dnsi sukcesy klasa.. (pdpis sby przekazującej). (pdpis sby przyjmującej) Wyrażam zgdę na przetwarzanie danych sbwych dla celów niezbędnych d pbytu raz kształcenia ww. wychwanka w Młdzieżwym Ośrdku Scjterapii Pałacyk w Radmiu zgdnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (tj. Dz. U. nr 101 z 2002 r., pz. 926 z późn. zm.)... () (pdpis sby przekazującej)

7 .. i miejscwść imię i nazwisk rdzica/piekuna prawneg/sby uprawninej, adres zamieszkania, telefn kntaktwy Dyrekcja Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk w Radmiu W kresie pbytu mjeg dziecka/pdpieczneg... w Młdzieżwym Ośrdku Scjterapii Pałacyk w Radmiu wyrażam zgdę na: Przeprwadzenie badań psychlgicznych i pedaggicznych, Pełną piekę medyczną (leczenie w przypadku chrby, włącznie z hspitalizacją, wyknaniem zabiegów ambulatryjnych i chirurgicznych, znieczuleniem d nagłych zabiegów), Uczestnictw w rganizwanych przez Ośrdek wycieczkach i innych wyjazdach....

8 Oświadczenie Ja niżej pdpisany/a/... legitymujący/a/ się... świadczam, że w czasie przepustki zapewnię... mieszkanie, wyżywienie raz całkwitą kmu? /imię i nazwisk piekę raz dpilnuję terminweg pwrtu d MOS Pałacyk w Radmiu. Oświadczenie Ja niżej pdpisany/a wyrażam zgdę na samdzielne wyjazdy mjeg/ej nieletnieg/ej syna/córki /pdpieczneg/ pdpiecznej... na przepustkę, urlp. imię i nazwisk Oświadczenie Oświadczam, że jak rdzic/piekun prawny/sba uprawnina jestem świadm/a pnszenia przeze mnie na pdstawie 10 ust. 1 pkt 16 Regulaminu wychwanków Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii PAŁACYK w Radmiu finanswej dpwiedzialnści za wszelkie szkdy materialne wyrządzne świadmie przez. na szkdę Ośrdka. (imię i nazwisk wychwanka/i) Zniszczne mienie, jeśli t będzie mżliwe, naprawię sbiście lub pkryję kszty jeg naprawy alb kszty zakupu nweg.

9 Oświadczenie Ja niżej pdpisana/y..rdzic/piekun prawny/sba uprawnina upważniam persnel Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk d pdawania leków w razie bólu, przeziębienia i innych zlecnych przez lekarza raz leków bez recepty. Oświadczam, że.. nie jest / jest uczulna na preparaty... Zgda na knsultację psychiatryczną Wyrażam zgdę na knsultację psychiatryczną i leczenie farmaklgiczne mjeg dziecka / pdpieczneg... (imię i nazwisk dziecka) Upważnienie Upważniam panią Grażynę Sapińską, pielęgniarkę w Młdzieżwym Ośrdku Scjterapii Pałacyk w Radmiu, d pdawania przepisanych przez lekarza leków raz d wyknania innych niezbędnych czynnści medycznych wbec imię i nazwisk dziecka W przypadku niebecnści pielęgniarki w Ośrdku w sytuacji, gdy stan zdrwia dziecka wymaga pdaniu leku lub wyknania innych niezbędnych czynnści, np. kntrli pzimu cukru we krwi, upważniam d wyknania ww. czynnści wychwawcę internatu pełniąceg w danym czasie dyżur. Dzieck jest uczulne na następujące leki

10 Oświadczenie Ja niżej pdpisana/y..rdzic/piekun prawny/sba uprawnina jestem świadmy/a, że przypadku rażąceg łamania zasad, regulaminów i nrm panujących na terenie Ośrdka przez wychwanka/wychwankę zstanie n/na w trybie natychmiastwym Decyzją Dyrekcji skreślny/skreślna z listy wychwanków i uczniów MOS PAŁACYK w Radmiu. Zbwiązuję się, debrać pdpieczneg/pdpieczną w terminie wskazanym przez pracwników naszeg Ośrdka.

11 imię i nazwisk rdzica/piekuna prawneg/sby uprawninej, adres zamieszkania, telefn kntaktwy.. i miejscwść Dyrekcja Młdzieżweg Ośrdka Scjterapii Pałacyk w Radmiu Ja, niżej pdpisany legitymujący się dwdem sbistym seria.... nr..., lub innym dkumentem tżsamści seria.... nr..., zwracam się z prśbą przeprwadzenie badań medycznych u mjeg syna/córki/pdpieczneg...., ur. dnia... rku w nr PESEL Prśba niniejsza dtyczy sytuacji, w której zaistnieje pdejrzenie zażycia przez nieg/nią śrdków durzających lub spżycia alkhlu. Badanie/test mże być przeprwadzne bez mjej becnści p wcześniejszym pinfrmwaniu mnie takiej ptrzebie telefnicznie przez pedagga, wychwawcę, scjterapeutę lub psychlga. W sytuacji utrudnineg kntaktu telefniczneg, wychwawca mże pdjąć decyzję przeprwadzeniu badania/testu bez pinfrmwania mnie tym fakcie. Niniejsza prśba bejmuje cały kres pbytu mjeg dziecka / pdpieczneg w MOS PAŁACYK w Radmiu.

12 imię i nazwisk rdzica/piekuna prawneg/sby uprawninej, adres zamieszkania, telefn kntaktwy.. i miejscwść Zgda na leczenie w Pradni Zdrwia Psychiczneg Ja, niżej pdpisana/y... legitymująca/y się dwdem sbistym seria.... nr.., pesel wyrażam zgdę na leczenie w Pradni Zdrwia Psychiczneg mjeg dziecka/pdpieczneg ur. - - r. w. rdzica/piekuna prawneg/sby uprawninej