Wstępny formularz rekrutacyjny (granty) w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 Wstępny frmularz rekrutacyjny (granty) w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Oś Prirytetwa 6 RYNEK PRACY Działa 6.5 Dsknale kmpetencji sób pracujących i wsparcie prcesów adaptacyjnych Prjekt Zmień swją przyszłść współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, realizwany przez Betterfield s.c. Magdalena Helman-Barylska, Sylwia Szczepańska, na pdstawie Umwy nr RPWP /16-00 zawartej z Zarządem Wjewództwa Wielkplskieg w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Data wpływu Frmularza d biura prjektu... pdpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) I. Dane persnalne ptencjalneg Uczestnika prjektu Imię/Imina: Nazwisk: Data i miejsce urdzenia: PESEL: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr dmu: 1 Należy pdać miejsce zamieszkania, w rzumieniu Kdeksu Cywilneg, tj. miejscwść, w której przebywa się z zamiarem stałeg pbytu. Adres ten pwin umżliwić knt w przypadku zakwalifikwania d prjektu.

2 - Nr lkalu: - Kd pcztwy: - Gmina: - Pwiat: - Wjewództw: Telefn kntwy: Adres II. Aktualny status zawdwy ptencjalneg Uczestnika prjektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Jestem sbą zwlniną 2 z pracy z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem sbą przewidzianą d zwlnia z pracy 3 z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem sbą zagrżną zwlm z pracy 4 z przyczyn dtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych 4. Pnadt należę d jednej/kilku z pniższych grup: sby w wieku 50 lat i więcej, sby niskich kwalifikacjach 5, 2 Dtyczy sób pzstających bez zatrudnia, które utraciły pracę z przyczyn dtyczących pracwnika w kresie dłuższym niż 6 miesięcy przed dm przystąpienia d prjektu. 3 Dtyczy sób, które znajdują się w kresie wypwiedzenia stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn dtyczących pracwnika lub sób, które zstały pinfrmwane przez pracdawcę zamiarze przedłużenia przez g stsunku pracy lub stsunku służbweg. 4 Dtyczy sób zatrudninych u pracdawcy, który w kresie 12 miesięcy pprzedzających przystąpie d prjektu dknał rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn dtyczących pracwników, zgd z przepisami ustawy z d dnia 13 marca 2003 r. szczególnych zasadach rzwiązywania z pracwnikami stsunków pracy z przyczyn dtyczących pracwników (Dz. U. z 2016 r. pz. 1474) lub zgd z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kdeks pracy (Dz. U. z 2014 r. pz. 1502, z późn. zm.), w przypadku rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z tych przyczyn u pracdawcy zatrudniająceg mj niż 20 pracwników alb dknał likwidacji stanwisk pracy z przyczyn eknmicznych, rganizacyjnych, prdukcyjnych lub technlgicznych. 5 Osby niskich kwalifikacjach - sby psiadające wykształce d ISCED 3 włącz, zgd z Międzynardwą Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO). 6 Osby z pełnsprawnściami - sby pełnsprawne w rzumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób pełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.), a że sby z zaburzeniami psychicznymi w rzumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. chr zdrwia psychiczneg (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, pz z późn. zm.).

3 sby z pełnsprawnściami 6 kbiety sby pniżej 30 rku życia sby z bszaru: miast i innych bszarów tracących dtychczaswe funkcje spłeczn-gspdarcze (zgd z reginalnymi Obszarami Strategicznej Interwencji OSI) Wykształce: prszę zaznaczyć znakiem x ISCED 0 (przedszkle/brak) ISCED 1 (szkła pdstawwa) ISCED 2 (gimnazjum) ISCED 3 (Liceum, Technikum, Zasadnicza szkła zawdwa pnadgimnazjalne) ISCED 4 (szkły plicealne) ISCED 5-8 (wyższe) III. Opis planwanej działalnści gspdarczej (dtyczy ubiegania się dtacje na twarcie działalnści gspdarczej). OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA (pmysł bizneswy) 1. Prszę pisać planwaną przez Panią/Pana działalnść gspdarczą (lkalizacja siedziby, lkalizacja miejsc wyknywania działalnści, teren działania, planwana frma prwadzenia działalnści, branża, jeżeli t mżliwe t pdać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmitu PKD, przedmit planwanej działalnści, pzwlenia i licencje wymagane dla planwanej działalnści). 2. Psiadane zasby tj. kwalifikacje i umiejętnści zbędne d prwadzenia działalnści gspdarczej.

4 . 3. Charakterystyka ptencjalnych klientów/dbirców/kntrahentów. 4. Prszę kreślić planwane wydatki związane z uruchmiem własnej działalnści. 5. Czy w Pani/Pana branży istje knkurencja i jaką ma Pani/Pan wiedzę na jej temat. 6. Prszę pisać stpień przygtwania inwestycji d realizacji. 7. Jakie ma Pani/Pan psiadane wykształce/dświadcze d prwadzenia działalnści gspdarczej.

5 IV. Status w chwili przystąpienia d prjektu. Przynależnść d mjszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba bceg pchdzenia Osba bezdmna lub dtknięta wykluczem z dstępu d mieszkań TAK NIE Odmwa pdania danych TAK NIE Niepełnsprawnść TAK NIE Odmwa pdania danych Osba przebywająca w gspdarstwie dmwym bez sób pracujących w tym: w gspdarstwie dmwym z dziećmi pzstającymi na utrzymaniu Osba żyjąca w gspdarstwie składającym się z jednej sby drsłej i dzieci pzstających na utrzymaniu Osba w innej krzystnej sytuacji spłecznej (innej niż wymienine pwyżej np. (np. sba psiadająca wykształcenia pdstawweg, zamieszkująca bszar wiejski, byli więźniwie, sba uzależnina itp.) TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Odmwa pdania danych V. Oświadczenia. Oświadczam, że psiadam pełną zdlnść d czynnści prawnych raz krzystam z pełni praw publicznych; data i czytelny pdpis Oświadczam, że wyrażam zgdę na przetwarza mich danych sbwych zawartych w nijszym frmularzu rekrutacyjnym zgd z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chr danych sbwych (Dz. U. z 2016 r. pz. 992) przez Beneficjenta d celów związanych z przeprwadzem rekrutacji, realizacji, mnitringu i ewaluacji prjektu, a że w zakresie zbędnym d wywiązania się Beneficjenta z bwiązków wbec Instytucji Zarządzającej WRPO wynikających z umwy nr RPWP /16-00 Mja zgda bejmuje rówż przetwarza danych w przyszłści pd warunkiem, że zsta zmieniny cel przetwarzania.; data i czytelny pdpis

6 Oświadczam, że pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnprawnych) z Beneficjentem (Prjektdawcą) raz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jeg pracwnikiem uczestniczącym w prcesie rekrutacji i ceny biznesplanów: związek małżeński, stsunek pkrewieństwa i pwinwactwa i/lub związek z tytułu przyspsbienia, pieki lub kurateli; data i czytelny pdpis Oświadczam, że pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umwy cywilnprawne) z wyknawcą w ramach prjektu raz w stsunku pracy z Samrządem Wjewództwa Wielkplskieg; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zstałem/-am ukarany/-a karą zakazu dstępu d śrdków, których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2016 r., pz ). Jedncześ zbwiązuję się d zwłczneg pwiadmienia Beneficjenta zakazach dstępu d śrdków których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp rzecznych w stsunku d m w kresie realizacji prjektu; data i czytelny pdpis - Oświadczam, że psiadałem/-am zarejestrwanej działalnści gspdarczej w Krajwym Rejestrze Sądwym, Centralnej Ewidencji i Infrmacji Działalnści Gspdarczej lub prwadziłem/-am działalnść na pdstawie drębnych przepisów (w tym m.in. działalnść adwkacką, kmrniczą lub światwą) w kresie 12 miesięcy pprzedzających dzień przystąpienia d prjektu; data i czytelny pdpis - Oświadczam, że krzystam równlegle z innych śrdków publicznych, w tym zwłaszcza ze śrdków Funduszu Pracy, PFRON raz śrdków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznacznych na pkrycie tych samych wydatków związanych z pdjęciem raz prwadzem działalnści gspdarczej. Otrzymane dfinanswa stanwi wkładu własneg w innych prjektach; data i czytelny pdpis

7 Oświadczam, że zapznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jeg warunki; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zgd z wymgami zawartymi w Regulami rekrutacji Uczestników i Frmularzu rekrutacyjnym jestem uprawniny/-a d uczestnictwa w prjekcie; data i czytelny pdpis Oświadczam, że zstałem/-am pinfrmwany/-a, że prjekt współfinanswany jest ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg; data i czytelny pdpis Oświadczam, że (prszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, trzymałem/-am pmcy de minimis lub w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, trzymałem/-am pmc de minimis w wyskści 8 data i czytelny pdpis VI. Ocena kwalifikwalnści uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia 7 wstępne kryteria uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent). Data raz czytelny pdpis sby weryfikującej frmularz rekrutacyjny. 7 Nieptrzebne skreślić