Monopatogenetyczna a polipatogenetyczna patologia pęcherzycy: implikacje kliniczne

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Monopatogenetyczna a polipatogenetyczna patologia pęcherzycy: implikacje kliniczne"

Elżbieta Wróblewska
6 lat temu
Przeglądów:

1 Monopatogenetyczna a polipatogenetyczna patologia pęcherzycy: implikacje kliniczne Marian Dmochowski Kierownik Pracownia Autoimmunizacyjnych Dermatoz Pęcherzowych Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mkdmochowski@gmail.com

2 Podział kliniczno-molekularny ADP I. Schorzenia pęcherzowe skóry z autoimmunizacji wobec, w przeważającej mierze, białek strukturalnych: Desmosomalnych Pęcherzyca IgG 1. Krąg pęcherzycy liściastej (PF, endemiczna, łojotokowa, opryszczkowata, paraneoplastyczna, mediowana przez leki) 2. Krąg pęcherzycy zwykłej (śluzówkowodominująca PV, śluzówkowo-skórna PV, skórna PV, bujająca, opryszczkowata, paraneoplastyczna, mediowana przez leki) 3. Pęcherzyca współistniejąca z innymi chorobami z autoimmunizacji (APS, MAS) i bez autoimmunizacji bez obecności choroby nowotworowej 4. Przejście z kręgu PV w krąg PF, przejście z kręgu PF w krąg PV, przejście w obrębie jednego kręgu 5. Współistnienie kręgu PV z kręgiem PF 6. Pęcherzyca paraneoplastyczna bez przeciwciał przeciwko desmogleinom 1 i/lub 3 Pęcherzyca IgA (typu subcorneal pustular dermatosis oraz typu intraepidermal neutrophilic) Pęcherzyca IgG/IgA Połączenia skórno-naskórkowego Krąg pemfigoidu pęcherzowego (BP w licznych odmianach klinicznych /13-15/, BP230 BP, lichen planus pemphigoides, pemphigoid gestationis, linijna IgA dermatoza pęcherzowa u dorosłych i dzieci /LABD/ typu lamina lucida) Mucous membrane pemphigoid, pemfigoid/choroba Brunstinga-Perry ego Krąg nabytego pęcherzowego oddzielania się naskórka (EBA w kilku odmianach klinicznych, bullous systemic lupus erythematosus, LABD typu sublamina densa) LABD bez związku molekularnego z BP i EBA Anti - p200 lamγ1pemphigoid II. Schorzenia pęcherzowe skóry z autoimmunizacji wobec enzymów: Opryszczkowate zapalenie skóry (DH, w tym w odmianie Cottiniego) III. Schorzenia niemieszczące się w punktach I i II oraz jakiekolwiek złożenia schorzeń wymienionych w punktach I i II.

9 Złożoność zagadnienia

10 Złożoność zagadnienia

11 Złożoność zagadnienia

12 Rola kinaz MAP Hipotetyczny model uczynnienia ścieżki p38 w PV po związaniu patogennych przeciwciał do niedesmosomalnej desmogleiny 3

43 Case study PV was suspected four years ago after presentation with oral/inguinal/hand periunguinal lesions, weight loss and halitosis with anti-dsg-1/3 IgG ELISA, but DIF of oral mucosa was equivocal. He received high dose of intravenous/oral methylprednisolone (mp) with oral cyclophosphamide. After the discontinuation of cyclophosphamide due to its malignancy-inducing worries, there was a flare of mucocutaneous PV. Next treatments were: plasmapheresis, mp/dapsone, intravenous/oral cyclosporine, IVIG, mp/azathioprine. Vertebral compression fractures and acute respiratory distress with radiology features (ground-glass opacities) suggesting pulmonary sarcoidosis were serious side-effects. In 2016 patient received rituximab, purchased by our hospital despite not being registered for using in autoimmune blistering dermatoses in our country as its manufacturer declined repetitive calls for applying for such a registration, 2g intravenously in two equally divided doses at fortnight interval combined with low dose oral mp. In a 4-month follow-up, there were particularly stubborn gum erosions and halitosis.

45 Legend to case study Male patient in his thirties with diagnosis of mucosal-dominant to and fro mucocutaneous shifting pemphigus vulgaris having initially just slightly elevated level of serum IgG antibodies to desmoglein 3 (56.86 RU/ml) with stubborn course of the disease and afterwards having elevated level of IgG antibodies to both desmoglein 1 ( RU/ml) and desmoglein 3 ( RU/ml) at the relapsing stage (all measurements taken using ELISA kits with cut-off values of 20 RU/ml manufactured by Euroimmun, Germany) in whom durable clinical remission could not be obtained with the range of traditional immunosuppressive therapies at first, then intravenous immunoglobulins followed by rituximab. Initial oral presentation with erosions, crusted on vermillion border of lips, flaccid blisters and whitish exudate on the tongue causing halitosis (upper panel, on the left), presentation with vesicles on an upper lip and desquamative gingivitis after treatment with two courses each consisting of 6 5-day cycles at monthly intervals of intravenous immunoglobulins (upper panel, in the middle), presentation with an erosion of buccal mucosa a month after treatment with rituximab 1g intravenously at a fortnight interval (upper panel, on the right).

46 Legend to case study continued DIF of oral mucosa, performed at initial presentation using oral mucosa despite the fact that cutaneous inguinal and hand periunguinal lesions were present, showing just equivocal (+/-) C3, but not IgA, IgM, IgG, IgG1, IgG4, deposits (middle panel, on the left). Row of tombstones appearance in H+E cutaneous histology taken at relapsing stage, in our opinion misleadingly advocated to be called decorated tomb stoning (middle panel, in the middle). Serum IgG (middle panel, on the right) and IgG4 (lower panel, on the left) pemphigus antibodies at relapsing stage detected with IIF using human embryonal kidney HEK 293 cells transfected with extracellular and transmembraneous domains of desmoglein 3 (IIF mosaic manufactured by Euroimmun, Germany). Dew drops on spider web woven on vegetation in MD/MBD home backyard (lower panel, in the middle). Dew drops on spider web appearance of IgG4 pemphigus deposits in DIF of perilesional skin taken at relapse stage (lower panel, on the right).

47 Conclusion This may suggest limited response to rituximab in a patient previously receiving a wide range of traditional therapies. Still, comparative studies needed may conclude that rituximab as an initial/first-line modality does produce longer lasting clinical-laboratory remission despite experimental data that low-memory B-cells can escape/proliferate after rituximab cessation. According to limited clinical data initial treatment with anti- CD20 biologics may lead to better outcomes as delay of their administration deteriorates prognosis, so anti-cd20 compounds, despite their limitations, should be regarded as drugs widening the choice of therapies for multifaceted PV.

51 Sugestie, oparte o analizę przeszłej rzeczywistości, odnośnie czynności do wykonania podczas hospitalizacji chorego na schorzenie pęcherzycowe, jako niezależnego od wieku paradygmatu ADP, oraz organizacji oddziału dermatologicznego w kontekście ADP przedstawiono poniżej: zwracanie uwagi na osobliwości przebiegu pęcherzycy (przykładowo szankier pęcherzycowy, także w umiejscowieniu w okolicy ciemieniowej, tendencja wykwitów do umiejscawiania się w okolicach blizn); odstąpienie od umieszczania chorych z czynnym procesem pęcherzycowym w salach, gdzie leżą chorzy z chorobami infekcyjnymi; pobieranie materiału do DIF w przypadkach z wykwitami zarówno śluzówkowymi, jak i skórnymi ze skóry, a nie z błon śluzowych; badanie w kierunku możliwych wyzwalaczy zgodnie z dostępnym piśmiennictwem (przykładowo nowotworzenie, leki z bazy PubMed); zastąpienie leków potencjalnych wyzwalaczy lekami bezpiecznymi z bazy PubMed; odstąpienie od stosowania naprzemiennych doustnych dawek GKS; odstąpienie od stosowania cyklofosfamidu u nieródki w wieku rozrodczym oraz u bezdzietnego mężczyzny zamierzającego mieć potomstwo; wstępna densytometria i wprowadzenie prewencji osteoporozy niezależnie od jej wyniku (w porozumieniu z endokrynologiem) u chorych przewidywanych do długotrwałego stosowania GKS, lecz bez stosowania bifosfonianów u chorych z wykwitami śluzówkowymi; zalecenie kąpieli w KMnO 4 (kolor różowy) 3 razy w tygodniu i osuszania skóry bez tarcia ręcznikiem, czy myjką; decyzja o pozaskórnym zabiegu chirurgicznym u chorego z czynnym idiopatycznym procesem pęcherzycowym w zasadzie wyłącznie ze wskazań życiowych, a o kosmetycznym zabiegu śluzówkowo-skórnym decyzja odłożona do czasu opanowania czynnego procesu pęcherzycowego; leczenie chorego z czynnym idiopatycznym procesem pęcherzycowym oparte na generalnej zasadzie: leczenie pęcherzycy i leczenie choroby współistniejącej, a nie poniechanie/łagodzenie leczenia czynnej pęcherzycy z powodu choroby współistniejącej; zatrudnienie na oddziale dermatologicznym internisty ćwierćetatowca.

Podobne dokumenty

Ocena ekspresji wybranych białek ścieżki JAK/STAT w. dermatozach o podłożu autoimmunologicznym z zajęciem. błony śluzowej jamy ustnej.

lek. med. Kamila Ociepa Ocena ekspresji wybranych białek ścieżki JAK/STAT w dermatozach o podłożu autoimmunologicznym z zajęciem błony śluzowej jamy ustnej. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych.