idiopatyczny zespó³ nerczycowy na pod³o u zmian zmian minimalnych aspekty patogenetyczne

Transkrypt

1 Idiopatyczny zespó³ nerczycowy na pod³o u zmian minimalnych aspekty patogenetyczne wczoraj i dziœ Idiopatyczny zespó³ nerczycowy na pod³o u zmian minimalnych (ang. minimal change nephrotic syndrome - MCNS) to glomerulopatia niezapalna przebiegaj¹ca pod postaci¹ zespo³u nerczycowego. Brak zmian histopatologicznych w mikroskopie œwietlnym stoi w sprzecznoœci z niezwykle z³o on¹ i do dziœ nie w pe³ni wyjaœnion¹ etiopatogenez¹ zespo³u nerczycowego w przebiegu MCNS. Rezultaty wieloletnich badañ dowodz¹, e bezpoœredni¹ przyczyn¹ wyst¹pienia bia³komoczu w submikroskopowym zapaleniu nerek, jest zwiêkszenie przepuszczalnoœci bariery filtracyjnej dla albuminy. Jednak dotychczas nie uda³o siê wyizolowaæ okreœlonego czynnika, którego zwi¹zek z wyst¹pieniem MCNS zosta³by potwierdzony. Postêpy w biologii molekularnej w sposób istotny pog³êbi³y wiedzê o budowie b³ony filtracyjnej a zw³aszcza roli podocytów w funkcjonowaniu k³êbuszka nerkowego. Jednoczeœnie poznanie z³o onych zjawisk immunologicznych, wskaza³o now¹ drogê w badaniach nad wyjaœnieniem patomechanizmu bia³komoczu nerczycowego. Wielu autorów podkreœla kluczow¹ rolê limfocytów B w patogenezie zmian minimalnych idiopatycznego k³êbuszkowego zapalenia nerek. Mimo poznania mechanizmu zwiêkszenia przepuszczalnoœci bariery filtracyjnej dla bia³ek i weryfikacji wielu hipotez t³umacz¹cych etiopatogenezê zespo³u nerczycowego w przebiegu tej jednostki chorobowej, jej patomechanizm nadal pozostaje niejasny. (NEFROL. DIAL. POL. 2009, 13, ) Idiopathic minimal change nephrotic syndrome. Pathogenetic aspects "yesterday and today" PRACE POGL DOWE Janina TARASZKIEWICZ 1 Lidia HYLA KLEKOT 1 Antoni WYSTRYCHOWSKI 2 1 Oddzia³ Nefrologii Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii Ordynator Oddzia³u: Dr hab. n. med. Lidia Hyla Klekot 2 Klinika Nefrologii Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Œl.U.M. w Katowicach Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Andrzej Wiêcek S³owa kluczowe: idiopatyczny zespó³ nerczycowy na pod³o u zmian minimalnych etiopatogeneza przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej patomechanizm bia³komoczu Key words: idiopathic minimal change nephrotic syndrome etiopathogenesis glomerular barrier permeability proteinuria patomechanism Idiopathic minimal change nephrotic syndrome (MCNS) is a non-inflammatory glomerulopathy with signs of nephrotic syndrome. In this disease, there are no histopathological changes in light microscopy, which contradicts extremely complex and yet not fully explained etiopathogenesis of nephrotic syndrome in course of MCNS. Results of many years of studies show that the increase of glomerular barrier permeability for albumin is the direct cause of proteinuria in submicroscopic nephritis. However, attempts to isolate a single factor whose relation to MCNS development would be proved have failed so far. Progress in molecular biology has significantly increased knowledge of glomerular membrane, especially on the role of podocytes in glomerular function. At the same time, insight into complex immune reactions has revealed a new path to explanation of nephrotic proteinuria patomechanism. Many autors emphasize the key role of B-cells in pathogenesis of minimal changes and idiopathic glomerulonephritis. Despite the discovery of the mechanism of glomerular membrane permeability increase for proteins and the verification of many hypotheses which attempted to explain the etiopathogenesis of nephrotic syndrome associated with this pathologic entity, the pathomechanism of this disease remains unclear. (NEPHROL. DIAL. POL. 2009, 13, ) Wprowadzenie Idiopatyczny zespó³ nerczycowy na pod- ³o u zmian minimalnych (ang. minimal change nephrotic syndrome MCNS) to glomerulopatia niezapalna przebiegaj¹ca pod postaci¹ zespo³u nerczycowego, charakteryzuj¹cego siê du ¹ nawrotowoœci¹, dobr¹ reakcj¹ na sterydoterapiê i rzadko prowadz¹cego do niewydolnoœci nerek (mniej ni 20% chorych). Rozpoznanie tej jednostki chorobowej opiera siê przede wszystkim na obrazie morfologicznym w mikroskopie œwietlnym, jakim jest brak zmian, lub wystêpowanie zmian minimalnych w k³êbuszkach nerkowych ocenianego bioptatu. Choroba zwana równie submikroskopowym zapaleniem nerek, dotyczy g³ównie dzieci, ze szczytem zachorowañ w wieku 2-8 lat. Wœród rozpoznawanych do 16 r.. pierwotnych k³êbuszkowych zapaleñ nerek (kzn) glomerulopatia submikroskopowa wystêpuje Adres do korespondencji: Janina Taraszkiewicz Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii, Oddzia³ Nefrologii Chorzów ul. Truchana 7 Tel fax chcpio.nefro@gmail.com 244 J. Taraszkiewicz i wsp.

2 w 80%, natomiast u doros³ych stanowi ok % przypadków idiopatycznego zespo- ³u nerczycowego. W dzieciñstwie wystêpuje dwa-trzy razy czêœciej u ch³opców ni u dziewczynek. Typowy przebieg kliniczny to pe³noobjawowy zespó³ nerczycowy o nag³ym pocz¹tku i nawrotowym charakterze. Przewlek³y i nawrotowy charakter choroby sprawiaj¹, e ogólna czêstoœæ jej wystêpowania siêga 16/ , u dzieci poni ej 15 r. zapadalnoœæ wynosi 2-7 zachorowañ rocznie/ W rzadkich przypadkach submikroskopowe zapalenie nerek mo e wystêpowaæ jako postaæ wtórna w przebiegu chorób nowotworowych, najczêœciej ziarnicy z³oœliwej, ch³oniaków nieziarniczych, raka nerki i innych. Zespó³ nerczycowy mo e pojawiæ siê równoczeœnie z chorob¹ Hodkina lub j¹ poprzedzaæ. Po uzyskaniu remisji ch³oniaka zespó³ nerczycowy zwykle ustêpuje. Opisywano równie zmiany typowe dla obrazu MCNS po stosowaniu niektórych leków (ampicylina, sole litu, nlpz). Czynnikiem wywo³uj¹cym mo e byæ tak- e alergia pokarmowa [32]. Rozpoznanie choroby ustala siê na podstawie symptomatycznego przebiegu klinicznego i braku zmian w obrazie mikroskopowym lub obecnoœci ich minimalnej postaci, drog¹ wykluczenia innych histopatologicznych postaci k³êbuszkowego zapalenia nerek. Patomorfologia zmian minimalnych W mikroskopie œwietlnym k³êbuszki s¹ prawid³owej wielkoœci, niekiedy obserwuje siê zapalnie poszerzone pêtle w³oœniczek oraz niewielki rozplem mezangium. Powiêkszenie rozmiarów k³êbuszka oraz nacieki w tkance œródmi¹ szowej mog¹ byæ zwiastunem transformacji w kierunku ogniskowego, segmentalnego szkliwiej¹cego kzn (ang. focal and segmental glomerulosclerosis FSGS). Przy masywnym bia³komoczu obserwuje siê wakuolizacjê komórek nab³onka cewek bli szych (zwyrodnienie kropelkowo-szkliste), bêd¹c¹ wynikiem absorpcji bia³ek i ustêpuj¹c¹ po uzyskaniu remisji. W badaniu immunofluorescencyjnym nie stwierdza siê z³ogów immunoglobulin i dope³niacza (obecnoœæ z³ogów IgM z rozplemem mezangium sugeruje FSGS). Opisywane przez wielu autorów zmiany morfologiczne w mikroskopie œwietlnym u chorych na idiopatyczne zapalenie nerek (zmiany minimalne, rozlany rozplem mezangium lub ogniskowe segmentalne szkliwienie k³êbuszków), nale y traktowaæ jako warianty tej samej choroby. Jednoczeœnie przez lata uwa ano, e wspóln¹ cech¹ tych obrazów s¹ widoczne w mikroskopie elektronowym rozlane zmiany w obrêbie komórek nab³onka trzewnego (podocytów ) w postaci obrzêku, obkurczenia, zlewania siê i oddzielania od b³ony podstawnej ich wyrostków stopowatych [9,25,62]. Wed³ug wspó³czesnych kryteriów oceny ultrastruktury k³êbuszków nerkowych zlewanie wyrostków stopowatych podocytów jest zmian¹ nieswoist¹, bêd¹c¹ jedynie objawem nerczycowego bia³komoczu. W obrazie elektronowym nie stwierdza siê równie zmian w gruboœci i strukturze b³ony podstawnej [41]. W obrêbie tkanki œródmi¹ szowej nie stwierdza siê patologii, a opisywane czasem w³óknienie, zanik cewek i nacieki komórkowe maj¹ niewielkie nasilenie. Jeœli zmiany cewkowo-œródmi¹ szowe s¹ wyraÿne, nale y braæ pod uwagê FSGS, a u chorych w starszym wieku mog¹ one byæ wynikiem choroby naczyñ [32]. Fenomen bariery filtracyjnej Brak zmian histopatologicznych w mikroskopie œwietlnym stoi w sprzecznoœci z niezwykle z³o on¹ i do dziœ nie w pe³ni wyjaœnion¹ etiopatogenez¹ zespo³u nerczycowego w przebiegu MCNS. Rezultaty wieloletnich badañ dowodz¹, e bezpoœredni¹ przyczyn¹ wyst¹pienia bia³komoczu w submikroskopowym zapaleniu nerek jest zwiêkszenie przepuszczalnoœci bariery filtracyjnej dla albuminy. Postêpy w biologii molekularnej w sposób istotny pog³êbi³y wiedzê o budowie b³ony filtracyjnej a zw³aszcza roli podocytów w funkcjonowaniu k³êbuszka nerkowego. Szczególnie przyczyczyni³o siê do tego odkrycie grupy bia³ek wytwarzanych przez podocyty i mutacji genów, które je koduj¹. Jednoczeœnie poznanie z³o onych zjawisk immunologicznych, wskaza³o now¹ drogê w badaniach nad wyjaœnieniem mechanizmów bia³komoczu. Niezaburzone przes¹czanie k³êbuszkowe zale ne jest od integralnoœci strukturalnej i czynnoœciowej b³ony filtracyjnej sk³adaj¹cej siê z warstwy komórek œródb³onka w³oœniczkowego, b³ony podstawnej oraz warstwy nab³onka trzewnego k³êbuszka utworzonego przez podocyty [34]. Komórki œródb³onka naczyñ krwionoœnych s¹ to komórki z ogromn¹ liczb¹ okienek, których sumaryczna powierzchnia œwiat³a wynosi ok. 50% ca³kowitej powierzchni œródb³onka. Powierzchnia b³ony plazmatycznej tych komórek, skierowana do œwiat³a naczynia, pokryta jest warstw¹ ujemnie na³adowanego glykokaliksu. Komórki endotelium wydzielaj¹ wiele czynników wazoaktywnych (endotelina, PDGF, NO, prostacyklina), oraz s¹ komórkami docelowymi dla czynników prozapalnych. B³ona podstawna z³o ona z trzech blaszek, zbudowana jest m.in. z kolagenu IV i V, lamininy, fibronektyny, entaktyny i proteoglikanów z ujemnie na³adowanymi grupami siarczanu heparanu (HS): agryny i perlykanu [3]. Blaszka rzadka (jasna) zewnêtrzna i wewnêtrzna b³ony podstawnej s¹ utworzone z proteoglikanów (g³ównie siarczanu heparanu), lamininy 11 i agryny. Blaszka gêsta, œrodkowa (ciemna), zawiera spolimeryzowane monomery kolagenu IV (³añcuchy a3, a4, a5). Kompleks integryn (winkulina, paksylina, talina oraz dimery a3 i b1 integryn) ³¹czy aktynê z kolagenem i laminin¹ 11, a kompleks dystroglikanów (cytoplazmatyczna utrofina, przezb³onowy b- dystroglikan, zewn¹trzkomórkowy a-dystroglikan ³¹cz¹cy siê z macierz¹) z ³añcuchem a5 lamininy i agryn¹ [10]. Trzeci¹ warstwê filtru tworz¹ podocyty w liczbie ok. 550 w jednym k³êbuszku. Podocyty obejmuj¹ zewnêtrzn¹ powierzchniê b³ony podstawnej k³êbuszka nerkowego, s¹ najbardziej zró nicowanymi i najwiêkszymi komórkami k³êbuszka nerkowego. W odró nieniu od innych komórek nab³onkowych nie maj¹ zdolnoœci proliferacyjnych. W podocycie wyró nia siê trzy strukturalne i funkcjonalne czêœci: cia³o komórki, wyrostek wiêkszy (g³ówny) i wyrostek stopowaty. Wyrostek stopowaty zawiera aparat kurczliwy zbudowany m.in. z aktyny, miozyny, aktyniny, taliny, winkuliny i wimentyny. Wyrostek wiêkszy natomiast ma dobrze rozwiniêty cytoszkielet zbudowany z mikrotubul i filamentów poœrednich. Cia³o komórki i wypustki g³ówne s¹ zawieszone w przestrzeni Bowmana, natomiast wyrostki stopowate s¹ zakotwiczone w b³onie podstawnej k³êbuszka. Pomiêdzy wyrostkami stopowatymi znajduj¹ siê szczeliny (szerokoœci nm) z rozpiêt¹ w nich b³on¹ szczelinow¹ [3,56]. B³ony szczelinowe s¹ najbardziej szczelnym i najwa niejszym elementem w funkcjonowaniu bariery filtracyjnej k³êbuszka. Zbudowane s¹ z wielu bia³ek, które tworz¹ funkcjonalny kompleks. G³ównymi bia³kami buduj¹cymi i wzmacniaj¹cymi b³ony szczelinowe s¹ nefryna i podocyna [45]. Hipotetycznie przyjmuje siê, e nefryna tworzy szkielet b³ony szczelinowej (po³¹czenie g³owa do g³owy dwóch cz¹steczek bia³ka wychodz¹cych z s¹siednich wyrostków stopowatych), co mia³oby odpowiadaæ modelowi zamka b³yskawicznego widocznego w mikroskopie elektronowym [48]. W nefrynie wyró nia siê domenê pozakomórkow¹, przezb³onow¹ i wewn¹trzkomórkow¹. Fragmenty pozakomórkowe tworz¹ sieæ homofilowych i heterofilowych po- ³¹czeñ bêd¹cych rusztowaniem b³on szczelinowych, natomiast fragment wewn¹trzkomórkowy oddzia³uje z takimi bia³kami jak CD2AP, podocyna i kinazy, uczestnicz¹c w przekazywaniu sygna³ów z b³on szczelinowych do wnêtrza podocytów [36]. Podocyna jest integralnym bia³kiem b³onowym i ³¹czy siê z cytoplazmatyczn¹ czêœci¹ nefryny oraz z dwoma innymi bia³kami: bia³kiem zwi¹zanym z CD2 (CD2-assosiated protein CD2AP) oraz bia³kiem podobnym do nefryny, Neph1 [13]. Nefryna i podocyna nale ¹ do bia³ek sygna³owych, przekazuj¹cych informacje z zewn¹trz komórki do jej wnêtrza. Prawdopodobnie w³aœciwe oddzia³ywanie nefryny z podocyn¹ i CD2AP ma zasadnicze znaczenie dla przep³ywu p³ynów, elektrolitów i bia³ek przez barierê filtracyjn¹ [52]. Poza wymienionymi w strukturze b³ony szczelinowej uczestnicz¹ inne bia³ka adhezyjne a-aktynina 4, która wi¹ e aktynê oraz densyna [29]. Wa nym elementem b³on szczelinowych jest równie kana³ jonowy TRPC6 (canonical transient receptor potential 6). TRCP6 nale y do rodziny TRP (transient receptor potential) kationo-selektywnych kana³ów jonowych. Podrodzina TRPC obejmuje grupê kana³ów kationowych, które s¹ istotne dla wzrostu wewn¹trzkomórkowego stê enia wapnia w wyniku stymulacji receptorów G i kinazy tyrozynowej. Kana³y te tworz¹ homoi heterotetramery, które mog¹ oddzia³ywaæ z wieloma innymi bia³kami [47]. Istotn¹ rolê strukturaln¹ spe³nia równie bia³ko przezb³onowe wyrostków stopowa- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 4 245

3 tych podocytów - dystroglikan, które ³¹czy siê z laminin¹ i agryn¹ w b³onie podstawnej a wewn¹trz podocytów z aktyn¹ poprzez utrofinê [46]. Bia³ko to sk³ada siê z przezb³onowej podjednostki b oraz pozakomórkowej podjednostki a. Dystroglikan jest odpowiedzialny za utrzymywanie uporz¹dkowanego uk³adu bia³ek b³ony podstawnej, co wp³ywa na jej przepuszczalnoœæ [33]. Salmon i wsp. przedstawili nowy model budowy bariery filtracyjnej, który obejmuje piêæ warstw strukturalnych. W przedstawionym nowym modelu autorzy podkreœlaj¹ znaczenie powierzchniowej warstwy glykokaliksu na komórkach œródb³onka ESL (endothelial surface layer),któr¹ wyró niaj¹ jako pierwsz¹ funkcjonalno-strukturaln¹ warstwê bariery filtracyjnej oraz pi¹tej warstwy tej konstrukcji w postaci przestrzeni podpodocytarnej SPS (subpodocyte space). Wed³ug tych badaczy g³ównym elementem warstwy ESL jest glykokaliks, pokrywaj¹cy powierzchniê zewnêtrzn¹ komórek œródb³onka, natomiast pok³ad SPS to obszar dawnej przestrzeni moczowej, pomiêdzy wyrostkami stopowatymi podocytów a b³on¹ podstawn¹, miêdzy samymi wyrostkami oraz pomiêdzy podocytami a komórkami nab³onka œciennego torebki Bowmana. Zajmuj¹ca 60% powierzchni bariery filtracyjnej przestrzeñ podpodocytarna SPS stanowi istotny funkcjonalno-hydrauliczny element tej fenomenalnej struktury [50]. Filtrat k³êbuszkowy przep³ywa w sposób œciœle okreœlony, przechodz¹c kolejno przez wszystkie warstwy bariery filtracyjnej: glykokaliks, okienka œródb³onka, b³onê podstawn¹ oraz b³ony szczelinowe, zamykaj¹ce szczeliny miêdzy wyrostkami stopowatymi podocytów oraz peryferyjn¹ przestrzeñ podpodocytarn¹ do uk³adu cewek. Patogeneza bia³komoczu w mcns wczoraj i dziœ Poznanie niezwykle precyzyjnej struktury i funkcji b³ony filtracyjnej wyznacza nowe spojrzenie na "submikroskopowy" patomechanizm zespo³u nerczycowego. Przez wiele lat badañ eksperymentalnych nad patomechanizmem bia³komoczu uwa ano, e utrata ³adunku ujemnego przez b³onê podstawn¹ powoduje zanik odpychania cz¹steczek bia³ka (ujemnie na³adowanej albuminy) i dlatego przechodz¹ one do przestrzeni pozanaczyniowej [12,24]. W wysuniêtej przez Sewella i Shorta hipotezie polikationowej, utrata ujemnego ³adunku by³a spowodowana kr¹ ¹cym polikationem [53]. Kolejnym wynikiem badañ nad charakterem ujemnego potencja³u elektrycznego b³ony podstawnej by³o ustalenie, e istot¹ tzw. miejsc anionowych w b³onie podstawnej, odpowiedzialnych za blokowanie cz¹steczek bia³kowych jest siarczan heparanu (HS) [9,53,67]. Teoria o zaburzonym wytwarzaniu siarczanu heparanu, by³a przedmiotem dociekañ wielu badaczy (hipoteza enzymatyczna i degradacyjna) [22,57]. Jednak pod koniec XX wieku Regele i wsp. udowodnili, e usytuowanie dystroglikanu, bia³ka przezb³onowego wyrostków stopowatych podocytów, aktywnie modeluje organizacjê bia³ek b³ony podstawnej, a co za tym idzie jej przepuszczalnoœæ [46]. Rycina 1 Struktura bariery fitracyjnej k³êbuszka. Glomerular filtration barier structure. Kojima i wsp. wykazali, e po³¹czenia dystroglikanu z laminin¹ i agryn¹ w b³onie podstawnej s¹ bezpoœrednio rozszczepiane przez polykation i wolne rodniki tlenowe, oraz e podocyty drog¹ endocytozy usuwaj¹ niezwi¹zane bia³ka adhezyjne b³ony komórkowej, co prowadzi do strukturalnej dezorganizacji blaszki jasnej zewnêtrznej b³ony podstawnej. Na tej podstawie opracowano hipotezê, e dystroglikan jest odpowiedzialny za utrzymywanie uporz¹dkowanego uk³adu bia³ek b³ony podstawnej, co wp³ywa na jej przepuszczalnoœæ [33]. Wijnhoven i wsp. wykorzystuj¹c najnowsze mo liwoœci biologii molekularnej udowodnili, e bia³komocz u pacjentów z MCNS (zarówno u doros³ych jak i u dzieci) nie jest zwi¹zany ze zmniejszeniem ekspresji domen siarczanowych HS w b³onach podstawnych k³êbuszków nerkowych [67]. Wed³ug tych badaczy oraz Singh i wsp. uszkodzenie struktury glykokaliksu endotelialnego skutkuje bia³komoczem, a g³ówn¹ determinant¹ w³aœciwoœci elektrostatycznych b³ony w³oœniczek jest kwas neuraminowy [55,66]. Odkrycie grupy bia³ek wytwarzanych przez podocyty i mutacji genów, które je koduj¹, wyznaczy³o nowe kierunki w badaniach nad wyjaœnieniem powstawania bia³komoczu nerczycowego. W oparciu o wyniki swoich badañ Jalanko uwa a, i zasadnicze znaczenie w tym procesie odgrywa b³ona szczelinowa i zidentyfikowane w niej proteiny nefryna i podocyna. Autor wykaza³, e u myszy pozbawienie genu nefryny prowadzi do du ej utraty bia³ek surowicy, podczas gdy genetyczny defekt bia³ek b³ony podstawnej powoduje tylko nieznaczne ich wydalanie. Wskazuje to, e b³ony szczelinowe maj¹ wiêksze znaczenie ni b³ona podstawna dla wybiórczej przepuszczalnoœci bia³ek przez filtr k³êbuszkowy. Jednoczeœnie w badaniach na ludzkich nerkach p³odowych Jalanko wykaza³, e przy braku nefryny nie dochodzi do dojrzewania b³on szczelinowych [28]. Wernerson i wsp. w swoich badaniach nad ultrastruktur¹ bariery filtracyjnej wykaza³, e w MCNS dochodzi do zmiany dystrybucji nefryny w podocytach. Wed³ug tych badaczy nefryna jest rozmieszczona nieregularnie, traci strukturê liniow¹ przybieraj¹c postaæ ziarnistoœci (granular pattern), a zmiany te nasilone s¹ w miejscach o najbardziej zaawansowanym procesie zlewania siê wypustek podocytów. Analiza iloœciowa wykaza³a znaczne zmniejszenie iloœci nefryny w nerkach chorych z MCNS w porównaniu z kontrol¹, z najmniejszym jej stê eniem w miejscach zlewania siê wypustek stopowatych i przemieszczeniem z b³ony komórkowej do cytoplazmy [66]. W wyniku kolejnych badañ ustalono, e za wystêpowanie bia³komoczu w MCNS odpowiedzialny jest czynnik kr¹ ¹cy, zwiêkszaj¹cy przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej dla bia³ka. Doœwiadczalnie wykazano, e istnieje grupa zwi¹zków, o masie cz¹steczkowej ok kda, z których jedne wykrywane s¹ u pacjentów z MCNS, a inne u chorych z ogniskowym stwardnieniem k³êbuszków (FSGS). Ich aktywnoœæ w warunkach fizjologii jest równowa ona przez dzia- ³anie ich naturalnych inhibitorów, jakimi s¹ apolipoproteiny E2,E4 i J. Zaburzenie tej równowagi powoduje uszkodzenie b³ony szczelinowej i bia³komocz [16,20,22]. Poœrednim dowodem na istnienie zaburzeñ immunologicznych le ¹cych u pod³o- a MCNS jest kliniczna wra liwoœæ na leczenie immunosupresyjne. Jednoczeœnie brak klasycznych cech immunologicznego zapalenia w obrêbie nerki sugeruje, e czynnik wywo³uj¹cy bia³komocz pochodzi spoza niej. Ju w 1974 r. Shalhoub przedstawi³ hipotezê w myœl, której nerczyca lipidowa mia- ³aby byæ wywo³ywana przez nieprawid³owy klon limfocytów grasiczozale nych, wydzielaj¹cych mediatory zwiêkszaj¹ce przepuszczalnoœæ b³ony podstawnej kapilarów k³êbuszka [37,54,68]. Tej hipotetycznej substancji nadano nazwê VPF (vascular permeability factor) czynnik zwiêkszaj¹cy przepuszczalnoœæ naczyñ. W badaniach doœwiadczalnych po- 246 J. Taraszkiewicz i wsp.

4 twierdzono, e osocze dzieci choruj¹cych na idiopatyczny zespó³ nerczycowy zawiera czynnik zwiêkszaj¹cy przepuszczalnoœæ b³ony filtracyjnej k³êbuszka [16,37]. Obecnie powszechnie uznana jest hipoteza patogenetyczna zak³adaj¹ca nadmiern¹ aktywnoœæ nieprawid³owego klonu limfocytów T, produkuj¹cych czynniki uszkadzaj¹ce b³onê filtracyjn¹ k³êbuszka nerkowego i zwiêkszaj¹ce jego przepuszczalnoœæ dla albuminy. W tym mechanizmie dochodzi do uszkodzenia mikrostruktury k³êbuszka przez kr¹ ¹ce czynniki przepuszczalnoœci bia³ka [14,16,18,43]. Ich obecnoœæ i aktywnoœæ wykrywana jest w surowicy chorych z aktywn¹ postaci¹ choroby [20]. Obserwacje kliniczne, takie jak nawrót submikroskopowego zapalenia nerek po transplantacji nerki, oraz liczne badania prowadzone in vitro i in vivo wykazuj¹ce, e osocze chorych na idiopatyczny zespó³ nerczycowy zawiera czynnik zwiêkszaj¹cy bia³komocz, przemawiaj¹ tak e za rol¹ potencjalnego VPF w patogenezie MCNS [17,18,26,70]. Gandini i wsp. opisali wystêpowanie zespo³u nerczycowego u pacjentów, u których stwierdzono gruczolaka jelita, co mog³o sugerowaæ, e to czynnik wydzielany przez komórki nowotworowe mo e byæ odpowiedzialny za rozwój bia³komoczu (nefropatia paraneoplastyczna) [15]. Jednak dotychczas nie uda³o siê wyizolowaæ okreœlonego czynnika, którego zwi¹zek z wyst¹pieniem MCNS zosta³by potwierdzony. Podczas ponad 30-letnich badañ opisano kilka substancji o cechach VPF, ich rola nie zosta³a jednak jednoznacznie okreœlona. Szczególne znaczenie w tym patomechanizmie przypisuje siê cytokinom zapalnym, w tym interleukinom oraz czynnikowi wzrostu œródb³onka VEGF (vascular endothelial growth factor) [15,39,64]. Jednak wci¹ pozostaje wiele niejasnoœci, co do fizjologicznej roli tej cytokiny i jej udzia³u w patogenezie k³êbuszkowych zapaleñ nerek. Trudnoœci interpretacyjne wynikaj¹ m.in. z tego, e mamy do czynienia zarówno z kr¹ ¹c¹ pul¹ VEGF, jak i jej miejscowym wytwarzaniem w obrêbie k³êbuszka [8,31,37,43,44,59]. Nadal prowadzone s¹ badania nad udzia³em mechanizmów immunologicznych (defekt odpowiedzi komórkowej, zaburzona funkcja limfocytów T) oraz wp³ywu interleukin i/lub ich receptorów na przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej dla bia³ka. [2,7,23]. Za bezpoœrednim udzia³em limfocytów T w patomechanizmie MCNS przemawiaj¹ wyniki prac badawczych, wykazuj¹ce wzrost aktywnoœci cytokin produkowanych przez subpopulacje limfocytów Th1 i Th2 podczas ostrego nawrotu zespo³u nerczycowego [14,71]. Grimbert i wsp. wykaza³ wzrost aktywnoœci j¹drowego czynnika transkrypcyjnego NF-kB,nasilaj¹cego syntezê cytokin w komórkach jednoj¹drzastych krwi obwodowej u chorych w okresach nawrotu zespo³u nerczycowego [23,32]. Ustalono, e glikokortykosteroidy inaktywuj¹ czynnik NF-kB, indukuj¹c ekspresjê genu dla bia³ka inhibitorowego IkBa. Zjawisko to nie zachodzi w przypadkach opornoœci submikroskopowego kzn na glikokortykosterydy. Skutecznoœæ cyklosporyny A u takich chorych wynika z odmiennego dzia- ³ania, polegaj¹cego na hamowaniu degradacji bia³ka IkBa w proteosomach cytoplazmy [49,63]. Wzrost wytwarzania cytokin w okresach zaostrzenia choroby MCNS, dotyczy przede wszystkim cytokin syntetyzowanych przez subpopulacjê limfocytów Th2 (IL-4,IL-13). [33,39,66]. Pomiêdzy limfocytami Th1 i Th2 istnieje pewien antagonizm, limfocyty Th1 wspieraj¹ g³ównie odpowiedÿ komórkow¹, natomiast Th2 odpowiedÿ humoraln¹. Ponadto cytokiny wytwarzane przez Th1 wp³ywaj¹ ujemnie na rozwój komórek Th2 i vice versa. Zjawiska te s¹ podstaw¹ polaryzacji immunologicznej, pe³ni¹cej kluczow¹ rolê w regulowaniu odpowiedzi odpornoœciowej. W badaniach nad dysfunkcj¹ uk³adu immunologicznego w patomechanizmie bia³komoczu, autorzy podkreœlaj¹ znaczenie zaburzeñ równowagi w uk³adzie wzajemnych relacji Th1/Th2 oraz potencjalnego zwi¹zku pomiêdzy zwiêkszeniem aktywnoœci IL-4 i Il-13 (limfokin alergii) a zjawiskiem atopii w przebiegu klinicznym MCNS [1,51,58]. Jednoczeœnie w wielu pracach udowodniono korelacjê jednoczesnego wystêpowania u pacjentów z MCNS chorób, u pod³o a których le y zaburzenie funkcji limfocytów Th2 (astma, katar sienny) z nadmiern¹ ekspresj¹ limfokin typu interleukiny 4 i 13, bezpoœrednio odpowiedzialnych za syntezê IgE dokonuj¹c¹ siê w limfocytach B [4,11,40,61]. Podobnie, znaczenie cytokin subpopulacji Th2 w patomechanizmie submikroskopowego kzn potwierdzaj¹ badania nad korzystnym wp³ywem leku immunomodulacyjnego, levamizolu w leczeniu MCNS. W badaniach doœwiadczalnych wykazano, e levamizol wp³ywa selektywnie na indukcjê transkrypcji genów dla IL-18, zwiêkszaj¹c syntezê cytokin produkowanych przez populacje Th1, zmniejszaj¹c odpowiedÿ Th2 [13,60]. Müller- Berghaus i wsp. badaj¹c wp³yw polimorfizmu genu dla IL -12, wykazali istotny wp³yw tej cytokiny na doœwiadczalny model przebiegu klinicznego zespo³u nerczycowego na pod³o u zmian minimalnych. Interleukina 12 jest g³ównym czynnikiem indukuj¹cym produkcjê IFN-g i odgrywa decyduj¹c¹ rolê w tworzeniu fenotypu limfocytów Th1. Dzia³aj¹c stymuluj¹co na Th-0 promuje ró nicowanie subpopulacji Th-1, hamuj¹c jednoczeœnie rozwój linii limfocytów Th-2. Autorzy wykazali, e niedobór genetyczny produkcji IL-12, skutkuje zwiêkszon¹ ekspresj¹ mediatorów subpopulacji Th-2, co wi¹ e siê sterydozale noœci¹ i zwiêkszon¹ nawrotowoœci¹ w przebiegu MCNS [40]. Dowodem na istnienie zaburzeñ immunologicznych u pod³o a MCNS, jest kliniczna skutecznoœæ leków immunosupresyjnych (cyklosporyna A, takrolimus), których mechanizm dzia³ania polega na hamowaniu aktywacji limfocytów T z blokowaniem transkrypcji i ekspresji genów dla szeregu interleukin (IL-1,IL-3, Il-4), interferonu IFNg i innych cytokin (TNF-a, GM-CSF). Ponadto takrolimus hamuje syntezê IL-5 przez komórki CD4+, IL-8 i czynnika VPF, a tak e obni a ekspresje receptorów dla IL-2, IL-7 i glikokortykosteroidów oraz zale n¹ od limfocytów T pierwotn¹ aktywacjê limfocytów B [35]. Prowadzone w ostatnich latach, intensywne badania potwierdzaj¹ bezpoœredni wp³yw cytokin na podocyty. Wykazano, e na powierzchni ludzkich podocytów znajduj¹ siê receptory dla IL-4 i IL-13 a dzia³anie tych cytokin powoduje fosforylacjê bia³ek strukturalnych w podocycie i w konsekwencji dysfunkcjê b³ony filtracyjnej. Ponadto udowodniono, e IL-4 uszkadza po³¹czenia miêdzykomórkowe [27,1]. Liczne cytokiny, pochodz¹ce od limfocytów Th2 (IL-4,IL-5,IL- 13) silnie pobudzaj¹ limfocyty B do produkcji przeciwcia³. W badaniach nad subpopulacjami limfocytów u pacjentów z nawrotowym zespo³em nerczycowym typu zmian minimalnych udokumentowano nie tylko zmiany populacji limfocytów T ale równie zaburzenia aktywnoœci limfocytów B. Ta immunologiczna dysregulacja mo e byæ wtórna do zaburzeñ równowagi T komórkowej odpornoœci z dominuj¹c¹ rol¹ zaburzeñ w zakresie limfocytów CD8, zarazem wykazana w badaniach dodatnia korelacja pomiêdzy liczb¹ CD8 a wzrostem IgM ukazuje zale noœæ miêdzy komórkow¹ i humoraln¹ odpowiedzi¹ immunologiczn¹ w MCNS [6,30]. Kemper i wsp. w rezultacie badañ dzieci, w ró nych stadiach choroby, wykazali, e w okresach nawrotu zespo³u nerczycowego (MCNS) u nieleczonych dochodzi do wzrostu aktywacji limfocytów B, natomiast w remisji stwierdzono redukcjê liczby limfocytów B i komórek CD19+. Jednoczeœnie autorzy podkreœlaj¹ wp³yw sterydoterapii na dysregulacjê limfocytów B poprzez wzrost CD19+ i redukcjê limfocytów T typu CD4 w sterydozale nym nawrocie choroby i indukowanej sterydami remisji oraz sugeruj¹, e limfopenia CD4 mo e byæ wyk³adnikiem sterydozale noœci [30]. Aktualne doniesienia naukowe, wskazuj¹ce na aktywacje limfocytów B w nawrocie bia³komoczu i redukcjê liczby limfocytów B i komórek CD19 w remisji choroby, mog¹ sugerowaæ, e czynnikiem uszkadzaj¹cym barierê filtracyjn¹ k³êbuszka mo e byæ toksyczna immunoglobulina wydzielana przez nieprawid³owe limfocyty B, dzia³aj¹ca bezpoœrednio lub poœrednio poprzez wp³yw na limfocyty T i/lub bezpoœrednio na podocyty. Wspó³czeœnie wielu autorów na podstawie badañ i w³asnych doœwiadczeñ klinicznych z zastosowaniem chimerycznego ludzkomysiego przeciwcia³a monoklonalnego (rituximab) w leczeniu idiopatycznego sterydozale nego i sterydoopornego zespo³u nerczycowego, wskazuje na kluczow¹ rolê limfocytów B w patogenezie zmian minimalnych idiopatycznego k³êbuszkowego zapalenia nerek [5,19,42]. Rituximab wi¹ e siê swoiœcie z antygenem przezb³onowym CD20, wystêpuj¹cym na powierzchni limfocytów B, powoduj¹c lizê i œmieræ komórki. Hamuje on CD20 -zale n¹ proliferacjê i ró nicowanie limfocytów B. Komórki macierzyste limfocytów B, nie posiadaj¹ antygenu CD20, dlatego te populacja limfocytów B mo e zostaæ odbudowana po zakoñczeniu terapii [35]. Uzyskanie sukcesu terapeutycznego w leczeniu i podtrzymywaniu remisji z zastosowaniem rituximabu mo e sugerowaæ i jednoczeœnie potwierdzaæ znamienn¹ rolê limfocytów B w niezwykle z³o onej, wieloczynnikowej patogenezie MCNS. Podsumowanie Wspó³czesne osi¹gniêcia dynamicznie Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 4 247

5 rozwijaj¹cej siê biologii molekularnej i genetyki pozwoli³y na dokonanie w ci¹gu ostatnich kilku lat prze³omowych odkryæ w dziedzinie glomerulopatii. Mimo poznania mechanizmu zwiêkszenia przepuszczalnoœci bariery filtracyjnej dla bia³ek i weryfikacji wielu hipotez t³umacz¹cych etiopatogenezê zespo³u nerczycowego w przebiegu tej jednostki chorobowej, jej patomechanizm nadal pozostaje niejasny. Wiele zjawisk pozostaje jeszcze niewyjaœnionych, by wiedzê o budowie i dzia³aniu bariery filtracyjnej uznaæ za zamkniêt¹. Równie udzia³ procesów immunologicznych wspó³uczestnicz¹cych w regulacji przepuszczalnoœci b³ony filtracyjnej wymaga doprecyzowania. Nale y oczekiwaæ, e najbli sze lata wyjaœni¹ te w¹tpliwoœci oraz doprowadz¹ do poznania istoty fenomenu kr¹ ¹cego czynnika przepuszczalnoœci oraz swoistoœci zaburzeñ immunologicznych w przebiegu nefropatii zmian minimalnych. Mog³oby to w sposób zasadniczy zmieniæ postêpowanie terapeutyczne, ukierunkowuj¹c i poprawiaj¹c efektywnoœæ leczenia immunosupresyjnego. Piœmiennictwo 1. Acharya B., Shirakawa T., Pungky A. et al.: Polymorphism of the interleukin-4, interleukin-13, and signal transducer and activator of transcription 6 genes in Indonesian children with minimal change nephrotic syndrome. Am. J. Nephrol. 2005, 25, Akilesh S., Humer T.B., Wu H. et al.: Podocyte use FcRn to clear IgG from the glomerular basement membrane. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2008, 105, Angielski S., Jankowski M., Stêpiñski J.: Anatomia i fizjologia nerek. W: Ksi¹ ek A., Rutkowski B. Nefrologia, Wyd. Czelej Lublin Arkwright P.D., Clark G.: Infantile nephrotic syndrome and atopy. Pediatr. Nephrol. 1996, 4, Benz K., Dotsch J., Rascher W., Stachel D.: Change in the course of steroid-dependent nephrotic syndrome after rituximab therapy. Ped. Nephrol. 2004, 7, Berg R.E., Cordes C.J., Forman J.: Contribution of CD8+ T cells to innate immunity: IFN- secretion induced by IL-12 and IL-18. Eur. J. Immunol. 2002, 10, Berg J.G., Weening J.J.: Role of the immune system in the pathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Clin. Sc. 2004, 107, Boner G., Cox A., Kelly D. et al.: Does vascular endothelial growth factor (VEGF) play a role in the pathogenesis of minimal change disease? Nephrol. Dial. Transplant. 2003, 18, Broyer M., Meyrier A., Niaudet P., Habib R.: Minimal change and focal and segmental glomerular sclerosis. In: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Cameron J.S., Davison M.A., Grunfeld J.P. et al.: Oxford Med. Pub. 1992, Carlson J.A., Harrington J.T.: Laboratory evaluation of renal function. In: Diseases of the Kidney, Ed.: Schrier R.W., Gottschalk C.W. Little Brown, Boston, 1992, Cho B., Yoon S.R., Jang J.Y. et al.: Up-regulation of interleukin-4 and D23/Fc?RII in minimal change nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 1999, 13, Cotran R.S., Rennke H.G.: Anionic sites and the mechanisms of proteinuria. N. Engl. J. Med. 1983, 27, Donia A.F., Amer G.M., Ahmed H.A. et al.: Levamisole: adjunctive therapy in steroid dependent minimal change nephrotic children. Pediatr. Nephrol. 2002, 5, Frank C., Herrmann M., Fernandez S. et al.: Dominant T cells in idiopathic nephrotic syndrome of childhood. Kidney Int. 2000, 57, Gandini E., Allaria P., Castiglioni A. et al.: Minimal change nephrotic syndrome with cecum adenocarcinoma. Clin. Nephrol. 1996, 45, Garin E.H.: Circulating mediators of proteinuria in idiopathic minimal lesion nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2000, 14, Garin E.H., Laflam P.F., Muffly K.: Proteinuria and fusion of podocyte foot processes in rats after infusion of cytokine from patients with idiopathic minimal lesion nephrotic. Nephron Exp. Nephrol. 2006, 102, Garin E.H., West L., Zheng W.: Interleukin-8 alters glomerular heparan sulfate glycosaminoglycan chain size and charge in rats. Pediatr. Nephrol. 2000,14, Gilbert R., Hulse E., Rigden S. et al.: Rituximab therapy for steroid-dependent minimal change nephrotic syndrome. Ped. Nephrol. 2006, 11, Glassock R.: Circulating permeability factors in the nephrotic syndrome: A fresh look at an old problem. J. Am. Soc. Nephrol. 2003, 14, Goode N.P., Shires M., Davison A.: The glomerular basement charge selectivity: an oversimplificated concept. Nephrol. Dial. Transpl. 1996, 11, Grenda R.: Steroidooporne i steroidozale ne submikroskopowe k³êbuszkowe zapalenie nerek. Nefrol. Dial. Pol. 2006, 10, Grimbert P., Audard V., Remy P. et al.: Recent approaches to the pathogenesis of minimal-change nephrotic syndrome. Nephrol. Dial. Transpl. 2003, 18, Groffen J. A., Veerkamp J.H., Monnens L.A. et al.: Recent insights into the structure and functions of heparan sulfate proteoglycans in the human glomerular basement membrane. Nephrol. Dial. Transplant. 1999, 14, Habit R.: A story of glomerulopathies: a pathologist's experience. Pediatr. Nephrol. 1993, 7, Hoyer J.R., Vernier R.L., Najarian J.S. et al.: Recurrence of idiopathic nephrotic syndrome after renal transplantation. Lancet 1972, 2, Ikeuchi Y., Kobayashi Y., Arakawa H. et al.: Polymorphisms in interleukin-4-related genes in patients with minimal change nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2009, 3, Jalanko H.: Pathogenesis of proteinuria: lessons learned from nephrin and podocin. Pediatr. Nephrol. 2003, 8, Kaplan J.M., Kim S.H., North K.M. et al.: Mutations in ACTN4, encoding alpha-actin-4, cause familial focal segmental glomerulosclerosis. Nat. Genet. 2000, 24, Kemper M., Zepf K., Klaassen I. et al.: Changes of lymphocyte populations in pediatric steroid-sensitive nephrotic syndrome are more pronounced in remission than in relapse. Am. J. Nephrol. 2005, 25, Kim Y.G., Suga S., Kang D.H. et al.: Vascular endothelial growth factor accelerates renal recovery in experimental thrombotic microangiopathy. Kidney Int. 2000, 58, Klinger M., Krajewska M.: Niezapalne choroby k³êbuszków nerkowych. W : Ksi¹ ek A., Rutkowski B. (Red.) Nefrologia, Wyd. Czelej Lublin 2004, Kojima K., Davidovits A., Poczewski H. et al.: Podocyte fl attening and disorder of glomerular basement membrane are associated with splitting of dystroglycan-matrix interaction. J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15, Kokot F., Ficek R.: Bia³komocz k³êbuszkowy - nowe aspekty patogenetyczne. Pol. Arch. Med. Wewn. 2003, 5, Ksi¹ ek J.: Nowe strategie leczenia idiopatycznego, steroidozale nego i steroidoopornego zespo³u nerczycowego u dzieci. Klin. Ped. 2008, 3, Liu X.L., Kilpelainen P., Hellman U. et al.: Characterization of the inetractions of the nephrin intracellular domain. Evidence that the scaffolding protein IQGAP1 associates with nephrin. FEBS J. 2005, 272, Makowiecka M., Zwoliñska D., Kilis-Pstrusiñska K.: Rola naczyniowo-œródb³onkowego czynnika wzrostu w patogenezie k³êbuszkowych zapaleñ nerek. Adv. Clin. Exp. Med. 2006, 15, 5, Mathieson P.: Immune dysregulation in minimal change nephropathy Nephrol. Dial. Transpl. 2003, 18, Matsumoto K., Kanmatsuse K.: Elevated VEGF levels in urine of patients with minimal-change nephrotic syndrome. Clin. Nephrol. 2001, 55, Müller-Berghaus J., Kemper M.J., Hoppe B. et al.: The clinical course of steroid-sensitive childhood nephrotic syndrome is associated with a functional IL12B promoter polymorphism. Nephrol. Dial. Transpl. 2008, 23, Niemir Z., Salwa- urawska W., WoŸniak A., Miller- Kasprzak E.: Klasyfikacja patomorfologiczna k³êbuszkowych zapaleñ nerek z elementami patogenezy. W: K³êbuszkowe choroby nerek. Red: Rutkowski B., Klinger M., MAKmed, Gdañsk, 2003, Nozu K., Iijima K., Fujisawa M. et al.: Rituximab treatment for posttransplant lymphproliferative disorder induces complete remission of recurrent nephrotic syndrome. Ped. Nephrol. 2005, 20, Ostalska-Nowicka D., Zachwieja J., Nowicki M. i wsp.: Prawdopodobne parakrynowe oddzia³ywanie œródb³onkowego czynnika wzrostu naczyñ krwionoœnych C na wzrost przepuszczalnoœci bariery filtracyjnej k³êbuszków nerkowych w zespole nerczycowym u dzieci. Przegl. Pediatr. 2006, 36, Ostendorf T., Kunter U., Eitner F. et al.: VEGF 165 mediates glomerular endothelial repair. J. Clin. Invest. 1999, 104, Pavenstadt H.: Roles of the podocyte in glomerular function. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2000, 278, Regele H.M., Fillipovic E., Langer B. et al.: Glomerular expression of dystroglycans is reduced in minimal change nephrosis but not in focal segmental glomerulosclerosis. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11, Reiser J., von Gersdorff G., Loos M. et al.: Induction of B7-1 in podocytes is associated with nephrotic syndrome. J. Clin. Invest. 2004, 113, Rodewald R., Karnovsky M.J.: Porous substructure of the glomerular slit diaphragm in the rat and the mouse. J. Cell. Biol. 1974, 60, Sahali D., Pawlak A., Le Gouvello S. et al.: Transcriptional and postranscriptional alterations of I kappa B alpha in active minimal-change nephrotic syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12, Salmon A.H., Neal C.R., Harper S.J.: New aspects of glomerular filtration barrier structure and function: five layers (at least) not three. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2009, 18, Salsano G., Esposito M., Graziano L. et al.: Atopy in childhood idiopathic nephrotic syndrome. Ac. Paed. 2007, 4, Schwarz K., Simons M., Reiser J. et al.: Podocin a raft associated component of the glomerular slit diaphragm interacts with CD2AP and nephrin. J. Clin. Invest. 2001, 108, Sewell R.F., Short C.D.: Minimal-change nephropathy: how does the immune system affect the glomerulus? Nephrol. Dial. Transplant. 1993, 8, Shalhoub R.J.: Pathogenesis of lipoid nephrosis: a disorder of T-cell function. Lancet 1974,7, Singh A., Satchell S.C., Neal C.R. et al.: Glomerular endothelial glycocalyx constitutes barrier to protein permeability. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, Smoyer W.E., Mundel P.: Regulation of podocyte structure during the development of nephrotic syndrome. J. Mol. Med. 1998, 76, Srivastava T., Garola R., Whiting J. Alon U.: Synaptodin expression in idiopatic nephrotic syndrome of childhood. Kidney Int. 2001, 59, Stachowski J., Barth C., Michalkiewicz J. et al.: Th1/Th2 balance and CD45-positive T cell subsets in primary nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2000, 14, Sugimoto H., Hamano Y., Charytan D. et al.: Neutralization of circulating vascular endothelial growth factor (VEGF) by anti-vegf antibodies and soluble VEGF receptor 1 (sflt-1) induces proteinuria. J. Biol. Chem. 2003, 278, J. Taraszkiewicz i wsp.

6 60. Sümegi V., Haszom I., Iványi B. et al.: Long-term effects of levamisole treatment in childhood nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 2004, 19, Takei T., Koike M., Suzuki K. et al.: The characteristics of relapse in adult-onset minimal-change nephrotic syndrome. Clin. Exp. Nephrol. 2007, 3, Tejani A.: Morphological transition in minimal change nephrotic syndrome. Nephron 1985, 39, Valanciule A., le Gouvello S., Solhone B. et al.: NF-kappa B p65 antagonizes IL-4 induction by c-maf in minimal change nephrotic syndrome. J. Immunol. 2004, 172, Webb N.J., Watson C.J., Roberts I.S. et al.: Circulating VEGF is not increased during relapses of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Kidney Int. 1999, 55, Wei Ch., Cheung W., Heng Ch. et al.: Interleukin- 13 genetic polymorphisms in Singapore Chinese children correlate with long-term outcome of minimal-change disease. Nephrol. Dial. Transpl. 2005, 20, Wernerson A., Duner F., Petterson E. et al.: Altered ultrastructural distribution of nephrin in minimal change nephritic syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 2003, 18, Wijnhoven T., Geelen J., Bakker M. et al.: Adult and pediatric patients with minimal change nephrotic syndrome show no major alterations in glomerular expression of sulphated heparan sulphate domains. Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22, Wyszyñska T.: Hipotetyczna rola zaburzeñ czynnoœci limfocytów grasiczozale nych w etiopatogenezie nerczycy lipidowej. Ped. Pol. 1979, 54, Wyszyñska T.: Idiopatyczny zespól nerczycowy. Medipress Ped. 1996, 2, Yoshizawa N., Kusumi Y., Matsumoto K. et al.: Studies of a glomerular permeability factor in patients with minimal-change nephrotic syndrome. Nephron 1989, 51, Zachwieja J., Bobkowski W., Zaniew M. i wsp.: Wewn¹trzkomórkowa synteza cytokin jako wyk³adnik funkcji limfocytów i monocytów u dzieci z I rzutem zespo³u nerczycowego. Pol. Merk. Lek. 2003, 14, 289. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 4 249