Transkrypt

1 POSTÊPY BIOLOGII REORGANIZACJA KOMÓRKI STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW TOM NR 1 (77 99) 77 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW W IDIOPATYCZNYCH ZESPO ACH NERCZYCOWYCH U DZIECI* STRUCTURAL AND FUNCTIONAL REORGANISATION OF PODOCYTES IN IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN Danuta OSTALSKA-NOWICKA 1, Micha³ NOWICKI 2, Aldona SIWIÑSKA 1, Maciej ZABEL 2 1 I Katedra Pediatrii, Klinika Kardiologii i Nefrologii Dzieciêcej, 2 Katedra i Zak³ad Histologii i Embriologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Streszczenie: Przyczyn¹ bia³komoczu w idiopatycznych zespo³ach nerczycowych u dzieci jest zwiêkszona przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej k³êbuszka nerkowego w nastêpstwie dzia³ania czynników immunologicznych oraz nieimmunologicznych. Podocyty, dziêki swoistym bia³kom cytoszkieletu (cytokeratyny, wimentyna, aktyna) i cz¹stkom stabilizuj¹cym ich wewn¹trzkomórkow¹ organizacjê (kompleks podokaliksyna ezryna czynnik reguluj¹cy wymiennik Na-H - aktyna, synaptopodyna) oraz bia³kom b³onek szczelinowatych (podocyna, nefryna) odpowiadaj¹ za prawid³ow¹ proces przes¹czania w k³êbuszku nerkowym. Elementy b³ony filtracyjnej mog¹ byæ uszkodzone w procesach zapalnych. Szczególne znaczenie przypisuje siê cytokinom zapalnym (w tym czynnikowi wzrostu œródb³onków, VEGF) oraz lektynom (np. galektyna-1). Ponadto, niedojrza³e morfologicznie k³êbuszki nerkowe mog¹ siê charakteryzowaæ upoœledzon¹ filtracj¹, która mo e byæ z kolei przyczyn¹ opornego na leczenie bia³komoczu u dzieci. W pracy przedstawiono wspó³czesne pogl¹dy na temat znaczenia wymienionych bia³ek w patogenezie, przebiegu oraz rokowaniu zespo³ów nerczycowych u dzieci. S³owa kluczowe: podocyt, zespó³ nerczycowy, ezryna, podokaliksyna, galektyna, naczyniowy czynnik wzrostu œródb³onka, cytokeratyna, wimentyna, nefryna Summary: The major reason of idiopathic nephrotic syndrome in children is the increased permeability of glomerular filtration barrier following some immunological and non-immunological disorders. Podocytes consisting of specific cytoskeletal proteins (cytokeratins, vimentin and actin) as well as molecules stabilizing their intracellular organization (complex podocalixin - ezrin - Na-H exchanger - actin and synaptopodin) and proteins composing inter-podocytal diaphragms (podocin, nephrin), are responsible for the correct process of glomerular filtration. Stated above elements could be impaired during several inflammation processes. Some of the factors, which are crucially important in this disorder, are certain proinflam- *Praca finansowana ze œrodków na naukê w latach jako projekt badawczy nr 2P05E

2 78 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL matory cytokins (including vascular endothelial growth factor, VEGF) and lectins (i.e. galectins-1). What is more, also glomeruli with morphological signs of their immaturity could also affect the correct process of glomerular filtration. In this cases, proteinuria is usually resistant to steroids and serve as the unfavorable risk factor. In this review article the actual opinions about the signification of described proteins in the pathogenesis, clinical course and prognosis of nephrotic syndrome in children were described. Key words: podocyte, nephritic syndrome, ezrin, podocalyxin, galectin, vascular endothelial growth factor, cytokeratin, vimentin, nephrin. 2. IDIOPATYCZNY ZESPÓ NERCZYCOWY Idiopatyczny zespó³ nerczycowy (IZN) jest u dzieci najczêstsz¹ przyczyn¹ bia³komoczu, który przekracza mo liwoœci kompensacyjne ustroju [1]. Zgodnie z definicj¹, bia³komocz nerczycowy jest rozpoznawany, gdy dobowa utrata bia³ka przekracza 50 mg/kg masy cia³a. Stanowi temu towarzysz¹ obrzêki, które uogólniaj¹ siê wraz z nasileniem bia³komoczu. W nastêpstwie utraty bia³ka obserwuje siê równie hipoproteinemiê, hipoalbuminemiê, hiperlipidemiê oraz zaburzenia uk³adu krzepniêcia krwi. U wiêkszoœci pacjentów, IZN poprzedzony jest reakcj¹ zapaln¹ tocz¹c¹ siê w organizmie, tj. zapaleniem p³uc, gard³a czy te uk³adu moczowego. Zastosowanie glikokortykosteroidów w terapii IZN przynosi poprawê kliniczn¹ oraz normalizacjê parametrów biochemicznych w ponad 90% przypadków chorych dzieci [2], pozosta³y odsetek pacjentów z IZN nie odpowiada na wymienione leczenie [3, 4]. Przebieg zespo³u nerczycowego, w którym nie obserwuje siê remisji klinicznej lub biochemicznej po podaniu glikokortykosteroidów w ci¹gu pierwszych 4. tygodni leczenia (steroido-opornoœæ) albo poprawa taka widoczna jest wy³¹cznie podczas podawania tych leków i ustêpuje natychmiast po ich odstawieniu (steroido-zale noœæ), jest najczêstszym wskazaniem do wykonania biopsji nerki (ocena bioptatów nerek w mikroskopii œwietlnej i elektronowej oraz analiza obecnoœci z³ogów w badaniu immunofluorescencji poœredniej) oraz podjêcia próby zmodyfikowania leczenia immunosupresyjnego [5, 6]. Celem obecnego opracowania jest przybli enie polskiemu czytelnikowi wyników najnowszych opracowañ z zakresu patologii b³ony filtracyjnej w omawianych zespo³ach Patomechanizm IZN Za g³ówn¹ przyczynê bia³komoczu w IZN odpowiedzialna jest zwiêkszona przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej k³êbuszka nerkowego w nastêpstwie dzia³ania czynników immunologicznych oraz nieimmunologicznych. Jedn¹ z nich jest utrata ³adunku ujemnego b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego. Sewill i Short w swoich badaniach zwracaj¹ uwagê na istnienie potencjalnego, kr¹ ¹cego polikationu, który wi¹ e siê z ujemn¹ b³on¹ filtracyjn¹ [7]. Inni badacze wskazuj¹, e zwiêkszona przepuszczalnoœæ bariery filtracyjnej k³êbuszka nerkowego (ryc. 1) jest spowodowana bli ej nieokreœlonym kr¹ ¹cym czynnikiem b¹dÿ czynnikami [8]. Immunologiczne i nieimmunologiczne procesy zapalne k³êbuszka nerkowego podlegaj¹ ró nym modyfikacjom pod wp³ywem cytokin prozapalnych. Nale y do nich du a grupa bia³ek okreœlonych terminem interleukin (IL), których lista, mimo

3 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW ponumerowania od 1 do 25, jest ci¹gle otwarta [10]. Stosunkowo dobrze okreœlone jest znaczenie IL-1a i IL-1b w regulacji odpowiedzi immunologicznej i zapalnej. IL-2 wp³ywa natomiast na tempo, intensywnoœæ oraz czas trwania ekspansji klonalnej pobudzonych antygenem limfocytów T-cytotoksycznych oraz jest jednym z kluczowych mediatorów w chorobach autoimmunologicznych [11]. W wielu pierwotnych i wtórnych niedoborach odpornoœci obserwuje siê zmniejszone wytwarzanie IL-2. W podobny sposób równie glikokortykosteroidy i cyklosporyna hamuj¹ jej powstawanie [12]. IL-2 jest czynnikiem wzrostu limfocytów T-supresorowych. IL-6, wytwarzana pod wp³ywem IL-1, charakteryzuje siê wielokierunkowoœci¹ oddzia³ywañ i mo e byæ uznana za jeden z centralnych czynników reguluj¹cych mechanizmy obronne [13]. Jej g³ówna rola to udzia³ w odpowiedzi immunologicznej, w reakcji zapalnej i w krwiotworzeniu. W eksperymentalnych badaniach wykazano, e wytwarzana IL-8 mo e byæ odpowiedzialna za przebudowê b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego oraz utratê ³adunku ujemnego [14, 15,16]. Natomiast inni badacze sformu³owali hipotezê, e u pod³o a IZN le y nieprawid³owa odpornoœæ typu komórkowego, w której obserwuje siê rozplem lub nadmierna aktywnoœæ limfocytów T wytwarzaj¹cych mediator odpowiedzialny za wystêpowanie bia³komoczu. [17]. W ostatnim czaasie opisano równie warianty genetyczne dla ³añcucha alfa receptora IL-4 (cytokiny, która z IL-13 uczestniczy w rozwoju atopii), który mo e prowadziæ do wyst¹pienia MCNS [18]. Progresja zmian w k³êbuszku nerkowym w przebiegu sta³ego bia³komoczu mo e prowadziæ do w³óknienia, któremu poœredniczy czynnik wzrostu TGF-b1 (ang. transforming growth factor b1)[19]. TGF-Beta1 uwalniany jest przez jednoj¹drzaste komórki monocyty i limfocyty oraz przez p³ytki krwi we wczesnych okresach stanu zapalnego oraz lokalnie w k³êbuszku nerkowym. Cytokina ta ma dzia³anie chemotaktyczne na neutrofile. TGF-b1 pobudza syntezê macierzy pozakomórkowej i RYCINA 1. Schemat b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego w trakcie przebudowy (zmodyfikowano wg [9])

4 80 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL hiperplazjê komórek mezangialnych, zwiêksza ekspresjê integryn oraz powoduje skurcz naczyñ krwionoœnych. Ponadto, TGF-b1 indukuje apoptozê w podocytach poprzez uszkodzenie cz¹steczki CD2AP [20]. Powy sze zmiany prowadz¹ do rozwoju sklerotyzacji k³êbuszków nerkowych oraz przewlek³ej niewydolnoœci nerek. W biopsjach nerek i moczu pacjentów ze steroido-opornym przebiegiem zespo³u nerczycowego wykazano obecnoœæ tej cytokiny [16,21]. Aktywnoœæ TGF-Beta1 jest niwelowana poprzez blokery szlaku RAA (renina angiotensyna aldosteron), co znalaz³o szerokie zastosowanie w nefroprotekcji u chorych z bia³komoczem [22]. W ostatnich latach coraz wiêksze znaczenie w patomechanizmie bia³komoczu przypisuje siê podocytom integralnym komórkom b³ony filtracyjnej k³êbuszków nerkowych [23]. Na szczególn¹ uwagê zas³uguje IZN, w którym, jak dot¹d, nie uda³o siê ustaliæ przyczyny zwiêkszonej utraty bia³ka z moczem, prowadz¹cej do hipoalbuminemii oraz dyslipidemii. Najbardziej prawdopodobn¹ przyczyn¹ tego zespo³u jest zaburzenie procesów immunologicznych, prowadz¹cych do uszkodzenia bariery filtracyjnej i w efekcie do jej nadmiernej przepuszczalnoœci dla bia³ka. Potwierdzeniem tego za³o enia jest mo liwoœæ uzyskania remisji choroby po zastosowaniu leków przeciwzapalnych, tj. glikokortykosteroidów. Nierzadko obserwuje siê wy ej opisane zjawisko steroido-opornoœci, steroido-zale noœci lub wspó³istnienie innych wyk³adników nefropatii, takich jak: erytrocyturia, nadciœnienie têtnicze czy niewydolnoœæ nerek, w przebiegu których dochodzi do utrwalonych zaburzeñ filtracji. Ka dy z elementów b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego mo e byæ uszkodzony w procesach zapalnych, a utrwalone zmiany s¹ odleg³ym skutkiem dzia³ania mediatorów zapalnych, g³ównie pochodzenia zewn¹trzk³êbuszkowego. Szczególne znaczenie w tym patomechanizmie przypisuje siê œródb³onkowemu czynnikowi wzrostu naczyñ krwionoœnych VEGF (ang. vascular endothelial growth factor) [24]. Warto zwróciæ uwagê na to, i w³aœciwoœci biologiczne wiêkszoœci cytokin poznano w warunkach doœwiadczalnych. Z tego powodu badania kliniczne z uwzglêdnieniem wp³ywu tych bia³ek stanowi¹ cenne uzupe³nienie wiedzy o patogenezie steroido-opornych zespo³ów nerczycowych Wrodzone i genetycznie uwarunkowane zespo³y nerczycowe Zespó³ nerczycowy, który ujawnia siê do 3. miesi¹ca ycia, okreœlany jest jako wrodzony ZN (WZN). Najciê sz¹ postaci¹ jest WZN typu fiñskiego [25]. Wrodzony zespó³ nerczycowy wystêpuje stosunkowo czêsto w populacji fiñskiej, w której po raz pierwszy zosta³ opisany w latach szeœædziesi¹tych XX wieku [26]. Czêstoœæ wystêpowania szacowana jest na 1: 8000 urodzeñ. Ponadto, w tej grupie mog¹ znajdowaæ siê dzieci z zaka eniami wirusowymi okresu prenatalnego (tzw. wtórny do infekcji WZN). Natomiast ZN, który wyst¹pi³ pomiêdzy 3. a 12. miesi¹cem ycia, okreœlany jest jako typ niemowlêcy i najczêœciej spowodowany jest mutacjami genetycznymi dla bia³ek cytoszkieletu podocytu i b³onki szczelinowatej. Ponadto, genetyczne defekty bia³kowe prowadz¹ce do ZN mog¹ ujawniæ siê po 4. roku ycia oraz sporadycznie w okresie pe³nej dojrza³oœci. Takie ZN mog¹ wystêpowaæ jako izolowany bia³komocz lub sk³adowe zespo³ów wad wrodzonych, np. zespó³ Denysh- Drasha, Fraisera, Galloway-Mowat [27]. W ostatnim czasie odkryto równie mutacje

5 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW receptora kana³u kationowego 6 podocytów we WZN [28]. Lista zespo³ów nerczycowych, u pod³o a których le ¹ mutacje genetyczne dla bia³ek struktur k³êbuszka nerkowego, jest d³uga i stale roœnie, i wykracza poza ramy tego opracowania Patomorfologia IZN W bioptatach nerek u dzieci z rozpoznaniem IZN najczêœciej opisujê siê trzy formy histologiczne: zmiany minimalne MCD (ang. minimal change disease), rozlany rozplem mezangium DMP (ang. diffuse mezangial proliferation) oraz ogniskowe, segmentalne stwardnienie k³êbuszków nerkowych FSGS (ang. focal segmental glomerulosclerosis) [29]. Powy sze formy histologiczne IZN s¹ pierwotnymi k³êbuszkowymi zapaleniami nerek bez udzia³u kompleksów immunologicznych i najczêœciej odzwierciedlaj¹ kliniczn¹ odpowiedÿ na leczenie glikokortykosteroidami [2]. Zaobserwowano, e zmiany te mog¹ siê cofaæ w trakcie leczenia, a wraz z progresj¹ bia³komoczu mog¹ postêpowaæ w kierunku sklerotyzacji k³êbuszka nerkowego, która jest procesem nieodwracalnym o ró nym tempie progresji. Liczba dzieci z rozpoznaniem mezangialnej proliferacji wci¹ wzrasta, a jej wartoœæ prognostyczna w przebiegu IZN nie jest bli ej zdefiniowana [30]. W badaniu immunofluorescencji poœredniej najczêœciej nie stwierdza siê obecnoœci z³ogów immunoglobulin czy te sk³adowych dope³niacza. U niektórych pacjentów z IZN mo na stwierdziæ obecnoœæ IgM [31], która jako du a cz¹steczka (w 90% wystêpuje jako pentamer, w 5% heksamer oraz sporadycznie mo na spotkaæ monomery IgM w osoczu) wykazuje du ¹ awidnoœæ i lokalizuje siê w nastêpstwie chorobowo zmienionego mezangium k³êbuszka nerkowego (nie towarzyszy temu odk³adanie z³ogów elektronowo-gêstych w mikroskopie elektronowym) [32]. Jednak e, ze wzglêdu na du e mo liwoœci pobudzania dope³niacza przez cz¹stki IgM ( razy efektywniej ni IgG) wielu autorów rozwa a wyodrêbnienie osobnej formy histologicznej nefropatii IgM [33]. Natomiast w niektórych przypadkach FSGS pozosta³e immunoglobuliny i sk³adowe dope³niacza mog¹ byæ stwierdzane zarówno w pêtli naczyniowej, jak i komórkach nab³onkowych torebki Bowmana. FSGS nie jest jednak charakterystycznym typem zmian w przebiegu IZN, a raczej koñcowym etapem procesów patologicznych tocz¹cych siê w k³êbuszku nerkowym [34, 35]. Wspóln¹ cech¹ we wszystkich formach histologicznych IZN s¹ natomiast zmiany w obrêbie komórek nab³onkowych listka trzewnego torebki Bowmana (podocytach) obserwowane g³ównie w mikroskopie elektronowym [23]. Podocyty w takiej obserwacji mog¹ byæ obrzêkniête lub obkurczone, wypustki stopowate zlewaj¹ siê oraz oddzielaj¹ od b³ony podstawnej. Ponadto, w obrêbie cytoplazmy wypustek podocytów spotkaæ mo na liczne wodniczki [36]. 3. BUDOWA K ÊBUSZKA NERKOWEGO K³êbuszki nerkowe s¹ zlokalizowane podtorebkowo w korze nerki, w œrodkowym obszarze kory oraz przyrdzeniowo [37]. W okresie pierwszych 5 miesiêcy ycia

6 82 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL postnatalnego k³êbuszki przyrdzeniowe, które pojawiaj¹ siê jako pierwsze w czasie glomerulogenezy, s¹ wiêkszych wymiarów. K³êbuszek nerkowy utworzony jest z pêtli naczyñ w³osowatych otoczonej dwiema warstwami blaszek torebki Bowmana: œcienn¹ i trzewn¹. Pomiêdzy pêtlami naczyniowymi k³êbuszka nerkowego le y mezangium, które utworzone jest przez komórki oraz otaczaj¹c¹ je macierz. Macierz ta, przypominaj¹ca swoj¹ struktur¹ b³onê podstawn¹, tworzy sieæ, w której rozrzucone s¹ komórki mezangium. Komórki te wywodz¹ siê z mezenchymy i charakteryzuj¹ siê kurczliwoœci¹ oraz zdolnoœci¹ proliferacji, produkcji substancji miêdzykomórkowej i kolagenu, a tak e wydzielania wielu aktywnych biologicznie mediatorów. Mezangium zawiera w sobie równie liczne monocyty. Pomiêdzy dwiema warstwami torebki znajduje siê przestrzeñ Bowmana. Komórki nab³onkowe tworz¹ce zewnêtrzny listek œcienny torebki przechodz¹ bezpoœrednio w nab³onek kanalika proksymalnego bli szego, a u bieguna naczyniowego przechodz¹ w komórki nab³onkowe listka trzewnego wewnêtrznego, tzw. podocyty. Te ostatnie wspó³tworz¹ b³onê filtracyjn¹ k³êbuszka nerkowego [38] B³ona filtracyjna k³êbuszka nerkowego Bariera filtracyjna k³êbuszka nerkowego jest utworzona od strony œwiat³a naczynia przez trzy warstwy: œródb³onek o typie okienkowym (pory o œrednicy nm), b³onê podstawn¹ oraz podocyty wraz z wypustkami stopowatymi [39]. Komórki œródb³onka maj¹ ujemny ³adunek od strony œwiat³a naczynia dziêki licznie wystêpuj¹cym sialoproteinom. B³ona podstawna GBM (glomerular basement membrane) z³o ona jest z trzech warstw: blaszki œrodkowej (ciemnej, elektronowo-gêstej lamina densa), blaszki jasnej zewnêtrznej podnab³onkowej (lamina rara externa) o mniejszej gêstoœci i blaszki jasnej wewnêtrznej podœródb³onkowej (lamina rara interna) [40]. GBM zbudowana jest z kolagenu (g³ównie IV), lamininy, proteoglikanów polianionowych, fibronektyny oraz wielu innych glikoprotein. W obrêbie blaszki zewnêtrznej i wewnêtrznej znajduj¹ siê glikozaminoglikany bogate w siarczan heparanu. Podocyty, nale ¹ce do populacji komórek postmitotycznych, maj¹ liczne, rozga³êziaj¹ce siê i obejmuj¹ce pêtle naczyñ wypustki stopowate, dziêki bardzo dobrze rozbudowanym bia³kom cytoszkieletu komórki [41]. Palczaste wypustki cytoplazmy podocytów przylegaj¹ do blaszki jasnej zewnêtrznej GBM i s¹ czêœciowo w niej zatopione. S¹siaduj¹ce ze sob¹ wypustki stopowate przedzielone s¹ szczelinami filtracyjnymi szerokoœci nm, których brzegi po³¹czone s¹ cienk¹ b³on¹ (b³ona szczelinowata) zbudowan¹ z cz¹steczek nefryny. B³ona filtracyjna k³êbuszka nerkowego, o kluczowym znaczeniu dla ca³ego procesu filtracji, charakteryzuje siê niezwykle wysok¹ przepuszczalnoœci¹ dla wody oraz roztworów drobnocz¹steczkowych i niemal ca³kowitym brakiem przepuszczalnoœci dla cz¹steczek wielkoœci¹ i ³adunkiem przypominaj¹cych albuminy (œrednica ok. 3,6 nm; kd). Podocyty s¹ równie odpowiedzialne za syntezê elementów b³ony podstawnej [40].

7 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW Cytokeratyna 18 i cytoszkielet podocytu Cech¹ ka dej komórki warunkuj¹c¹ jej wewnêtrzn¹ organizacjê jest cytoszkielet. Jest to zespó³ w³ókienek bia³kowych decyduj¹cy o transporcie, rozmieszczeniu organelli komórkowych oraz ruchu i skurczu komórki. Zalicza siê do niego mikrotubule, mikrofilamenty i filamenty poœrednie [42]. Podstawowym budulcem filamentów poœrednich komórki nab³onkowej s¹ bia³ka cytokeratyn (CK). Obecnie znanych jest ponad 30 ró nych CK, które zosta³y podzielone na dwa typy [43]: typ I kwaœny, o wy szej masie cz¹steczkowej (CK 10, 16), i typ II zasadowy, o ni szej masie cz¹steczkowej (CK 7, 8, 18, 19). W klasyfikacji b¹dÿ ocenie komórek nab³onkowych k³êbuszków nerkowych wykorzystywaæ mo na zale noœci obserwowane w innych nab³onkach pomiêdzy wystêpowaniem okreœlonych CK a aktywnoœci¹ biologiczn¹ komórek (np. powi¹zanie CK 6/16 z du ¹ aktywnoœci¹ proliferacyjn¹, CK 7, 13 z aktywnoœci¹ wydzielnicz¹ czy CK 10 z procesem rogowacenia nab³onka, CK 8, 18, 19 zaœ z nab³onkami prostymi). W ocenie badanych komórek mo na równie wykorzystaæ fakt, e sk³ad bia³kowy filamentów keratynowych zmienia siê pod wp³ywem hormonów, neuropeptydów i cytokin uwalnianych miejscowo w reakcjach zapalnych. Z danych literaturowych wiadomo, e w podocytach, w miejsce bia³ek keratynowych w koñcowych etapach glomerulogenezy pojawiaj¹ siê w³ókna filamentów wimentynowych, które lokalizuj¹ siê wokó³ j¹dra komórkowego [44, 45]. Fizjologicznie sk³ad cytoszkieletu podocytu w okresie postnatalnym ju siê nie zmienia [46]. Natomiast immunohistochemiczna analiza ekspresji cytokeratyny 18 w bioptatach nerek u pacjentów z IZN wykaza³a obecnoœæ tych bia³ek w obrêbie cytoplazmy podocytów wy³¹cznie u dzieci z rozpoznaniem steroido-opornym ZN, DMP i cechami niedojrza³oœci [47]. Cytokeratyna 18 wystêpuje w okresie glomerulogenezy w cytoplazmie podocytów, co zwi¹zane jest z migracj¹ i ró nicowaniem siê komórek [46]. Zatem CK 18-pozytywne podocyty obserwowane w biopsjach nerek u pacjentów z IZN mog¹ wskazywaæ na p³odowy fenotyp tych komórek oraz niedojrza³¹ ich funkcjê w procesach filtracji. Cytoszkielet g³ównych wypustek podocytów jest tworzony przez mikrotubule, w których dominuje bia³ko CH01/MKLP1 warunkuj¹ce utrzymanie polaryzacji mikrotubul [39]. Cytoszkielet wypustek stopowatych utworzony jest natomiast przez mikrofilamenty aktynowe [48], które przebiegaj¹ wzd³u osi d³ugiej wypustek oraz ³¹cz¹ siê z mikrotubulami wypustek g³ównych. Bia³kiem ³¹cz¹cym wi¹zki mikrofilamentów jest ACTN4 i inne aktyniny, natomiast najlepiej poznanymi bia³kami stabilizuj¹cymi aktynê w podocycie s¹: synaptopodyna, ezryna i NHERF2, czynnik regulatorowy ³¹cz¹cy aktynê z podokaliksyn¹ poprzez ezrynê [49]. Zatem zjawiskiem towarzysz¹cym ró nym uszkodzeniom komórki nab³onkowej w k³êbuszkowych zapaleniach nerek (KZN) mo e byæ przebudowa jej cytoszkieletu poci¹gaj¹ca za sob¹ zmiany funkcjonalne. Zmiany struktury bia³ka ACTN4 spowodowane mutacj¹ genetyczn¹, która przekazywana jest jako cecha autosomalna dominuj¹ca, prowadz¹ do wyst¹pienia steroido-opornego zespo³u nerczycowego na pod³o u FSGS (FSGS 1 ). ZN mo e ujawniæ siê tak w okresie póÿnego dzieciñstwa, jak i u doros³ych [50]. W

8 84 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL sporadycznych przypadkach intensywny bia³komocz mo e ujawniæ siê wczeœnie i szybko prowadziæ do schy³kowej niewydolnoœci nerek [51] Podokaliksyna Podokaliksyna jest najwa niejsz¹ sialoprotein¹ p³aszcza komórkowego, która decyduje o jego ujemnym na³adowaniu. Przez zwi¹zek z mikrofilamentami aktynowymi cytoszkieletu, podokaliksyna wp³ywa na strukturê wypustek stopowatych podocytów, a tym samym warunkuje selektywn¹ przepuszczalnoœæ b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego [52]. Bia³ko to ma w³aœciwoœci przeciwadhezyjne i zapobiega zlepianiu siê wypustek stopowatych, przez co utrzymuje otwarte przestrzenie szczelinowate. Usuniêcie kwasu sialowego z podokaliksyny powoduje adhezjê komórek i wzrost przepuszczalnoœci po³¹czeñ miêdzykomórkowych [53]. Podokaliksyna jest umiejscowiona w szczytowej czêœci podocytu, nie wystêpuje natomiast w czêœci przypodstawnej wypustek stopowatych. U myszy z brakiem genu podokaliksyny nie dochodzi³o do uformowania wypustek stopowatych i b³on szczelinowych. W zamian tworzy³y siê kompleksy cia³ podocytów z po³¹czeniami o typie przylegania, przez co zmniejszeniu ulega³a powierzchnia filtracyjna k³êbuszka, co powodowa³o mniej obfite wytwarzanie moczu [54]. Oprócz podocytów, w warunkach fizjologii ekspresjê podokaliksyny wykazuj¹ komórki œródb³onka, mezothelium oraz p³ytki krwi [55]. Natomiast w procesach patologicznych, ekspresjê tê stwierdza siê w komórkach raka zarodkowego, guzów j¹der, z³oœliwych komórkach hematopoetycznych Ezryna Podokaliksyna jest zwi¹zana z mikroflilamentami aktynowymi przez ezrynê z udzia³em bia³ka zwanego czynnikiem reguluj¹cym wymianê sodowo-wodorow¹ NHERF (sodium-hydrogen exchanger regulatory factor) [56]. Podokaliksyna, NHERF i ezryna tworz¹ czynnoœciowo-morfologiczny kompleks, który reaguje z aktyn¹ cytoszkieletu i dziêki temu podocyt zachowuje kszta³t, ruchomoœæ oraz odstêp od s¹siaduj¹cych wyrostków podocytarnych oraz mo e uczestniczyæ w procesach filtracji [52]. W warunkach eksperymentalnych u szczurów, w których zaburzono interakcjê tego kompleksu przez podanie aminonukleozydu puromycyny, obserwowano objawy nefropatii. W obrazie histologicznym zaobserwowano znaczny ubytek wyrostków stopowatych, podobnie jak w zespole nerczycowym u ludzi [49, 57]. Ezryna zatem jest protein¹ ³¹cz¹c¹ bia³ka b³onowe (m.in. integryny, receptor dla limfocytów) ze strukturami cytoszkieletu komórkowego [58]. W ten sposób komórka zachowuje swoj¹ integralnoœæ w otaczaj¹cej j¹ tkance [59]. Immunohistochemiczna analiza ekspresji ezryny w bioptatach nerek u dzieci z IZN wykaza³a spadek dystrybucji tego bia³ka w obszarze cytoplazmy podocytów i k³êbuszka nerkowego wraz z progresj¹ zmian w kierunku od mezangialnej proliferacji do FSGS w³¹cznie [60]. W analizie statystycznej ekspresji ezryny na powierzchniê ca³ego k³êbuszka nerkowego (przy zastosowaniu programu morfometrycznego) wykazano istotnie znamienne ró nice pomiêdzy grupami MCD, DMP i FSGS. Ponadto, w grupie pacjentów z rozpoznaniem DMP wyodrêbniono podgrupê steroido-wra liwych ZN

9 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW (DMP-S) oraz steroido-opornych ZN (DMP-R). Pomimo jednorodnej morfologicznie mezangialnej proliferacji wykazano ró n¹ ekspresjê ezryny, która korelowa³a z odpowiedzi¹ na leczenie glikokortykosteroidami. I tak, pacjenci z DMP-S wykazali znamiennie wy sz¹ ekspresjê ezryny ni dzieci z rozpoznaniem DMP-R. Spadek ekspresji ezryny w biopsjach nerek u dzieci z IZN korelowa³ z progresj¹ podocytopatii i glomerulopatii u tych pacjentów. Zmiana w strukturze bia³ek podocytów (ezryny) mog³a zatem stanowiæ przyczynê upoœledzonej filtracji k³êbuszka nerkowego i sta³ego bia³komoczu, który wtórnie utrwala³ podocytopatiê Synaptopodyna Synaptopodyna jest bia³kiem bogatym w prolinê, przy udziale której ma zdolnoœæ wchodzenia w interakcjê z takimi samymi regionami innych bia³ek [61]. Synaptopodyna jest zlokalizowana w cytoplazmie wyrostków stopowatych podocytów i wykazuje linijn¹ dystrybucjê wzd³u w³ókien filamentów aktynowych. W warunkach eksperymentalnych po podaniu cytochalazyny B, substancji powoduj¹cej depolimeryzacjê aktyny, linijne rozmieszczenie tego bia³ka zostaje zniesione. Z kolei, doœwiadczenia in vitro wykaza³y, e poddanie hodowli podocytów stresowi mechanicznemu, symuluj¹cemu sytuacjê in vivo, wywo³uje w tych komórkach ca³kowit¹ reorganizacjê w³ókien spolimeryzowanej aktyny oraz istotne zmiany ich morfologii [62]. Tak wiêc wydaje siê, e synaptopodyna odgrywa wa n¹ rolê w modyfikowaniu zarówno kszta³tu, jak i ruchliwoœci wyrostków stopowatych podocytów w b³onie filtracyjnej k³êbuszka nerkowego. Ponadto, podocyty wykorzystuj¹c w³asny system elementów kurczliwych znajduj¹cy siê w wypustkach stopowych, niezwykle efektywnie przeciwdzia³aj¹ ekspansji kapilar tworz¹cych k³êbuszek nerkowy. Pojawienie siê tego bia³ka w okresie glomerulogenezy wskazuje na ostateczne uformowanie siê aparatu cytoszkieletu, dlatego synaptopodyna jest wa nym markerem dojrza³oœci morfologicznej podocytów [61]. Oprócz podocytów k³êbuszka nerkowego, ekspresjê synaptopodyny stwierdzono w obrêbie wypustek dendrytycznych komórek nerwowych oœrodkowego uk³adu nerwowego, gdzie jest ona zwi¹zana ze struktur¹ synaps [63]. Równie tutaj pojawienie siê ekspresji synaptopodyny œwiadczy o dojrza³oœci struktur synaptycznych [64]. W obu przypadkach ekspresja tego bia³ka koreluje z formowaniem siê wypustek komórkowych warunkuj¹cych podstawowe funkcje podocytów i komórek nerwowych. Synaptopodyna wystêpuje w trzech izoformach: neuronalna Synpo-short d³ugoœci 685 aminokwasów, nerkowa Synpo-long d³ugoœci 903 aminokwasów oraz skrócona Synpo-T licz¹ca 181 aminokwasów [65]. C-koñcowy fragment Synpo-long jest identyczny z podobnym fragmentem Synpo-T. Wszystkie powy sze izoformy oddzia³uj¹ z a-aktynin¹ i powoduj¹ wyd³u anie filamentów aktynowych Nefryna Nefryna jest bia³kiem przezb³onowym o masie 135 kda, nale ¹cym do nadrodziny immunoglobulin i rodziny komórkowych cz¹steczek adhezyjnych [66]. Bia³ko to pe³ni rolê receptora adhezyjnego komórek i/lub bia³ka sygna³owego. Nefryna zawiera 1241 reszt aminokwasowych i jest zbudowana z czêœci zewn¹trzkomórkowej (8 domen

10 86 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL immunoglobulinowych, 1 domena podobna do fibronektyny typu III), pojedynczej domeny przezb³onowej i C-koñcowego fragmentu wewn¹trzkomórkowego [67]. W roku 1999 opisano obecnoœæ nefryny w b³onie szczelinowatej k³êbuszka nerkowego [68]. Ponadto, nefryna jest syntetyzowana przez podocyty i spe³nia wa n¹ rolê w procesie dojrzewania b³ony szczelinowatej w okresie glomerulogenezy [69]. Nefryna tworzy szkielet b³ony szczelinowatej k³êbuszka nerkowego na wzór zamka b³yskawicznego (ryc. 2), który zosta³ wykazany w mikroskopie elektronowym [71]. Obserwacje kliniczne potwierdzi³y znacz¹c¹ rolê nefryny w procesach filtracji k³êbuszka nerkowego. Jak równie nieprawid³owa struktura lub brak tego bia³ka w b³onie szczelinowatej stanowi³y g³ówn¹ przyczynê bia³komoczu [72]. Mutacja genu nefryny NPHS1 (MIM#602716) jest przyczyn¹ pierwotnego wrodzonego zespo³u nerczycowego (WZN) typu fiñskiego [73]. Gen ten zlokalizowany jest na 19q13.1 chromosomie i jest zbudowany z 29 egzonów, rozci¹gaj¹cych siê na przestrzeni 26 kilo par zasad, pomiêdzy markerem D198S1175 a genem APLP1 (MIM#104775) [74]. Najczêstszymi mutacjami NPHS1 (odpowiadaj¹cymi za oko³o 94% przypadków w populacji fiñskiej) s¹ delecja dwóch par zasad w egzonie 2 (tzw. mutacja Fin major) i mutacja nonsensowna w egzonie 26 (Fin minor). Obecnie znanych jest ponad 50 rodzajów mutacji genu NPHS1 wystêpuj¹cych poza Finlandi¹. Do wyst¹pienia objawów WZN (masywnego bia³komoczu opornego na leczenie) konieczna jest nawet niewielka mutacja w obu allelach tego genu. Obecnoœæ jednego zmutowanego allelu genu NPHS1 w okresie ycia p³odowego powoduje przejœciowy bia³komocz i fa³szywie dodatni wynik testu na a-fetoproteinê (AFP) [75]. W innych badaniach nad ekspresj¹ nefryny w IZN wykazano, e zmienia siê dystrybucja tego bia³ka w b³onie filtracyjnej k³êbuszka nerkowego (zmniejsza siê iloœæ nefryny oraz przybiera ziarnisty wzór wyznakowania w immunofluorescencji poœredniej) wraz z nasileniem bia³komoczu i zlewaniem siê wyrostków stopowatych podocytów [76, 77]. Te obserwacje potwierdzi³y istotn¹ rolê nefryny w procesach filtracji k³êbuszka nerkowego. RYCINA 2. Schemat b³ony filtracyjnej k³êbuszka nerkowego (zmodyfikowano wg [70])

11 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW WYK ADNIKI PROCESU ZAPALNEGO W obrêbie uk³adu odpornoœciowego i w odpowiedzi immunologicznej wystêpuj¹ mechanizmy nieswoiste i swoiste. Te pierwsze okreœla siê mianem wrodzonych, a drugie nabytych [78]. Mechanizmy nieswoiste s¹ filogenetycznie starsze, mniej precyzyjne, ale za to reaguj¹ szybciej, stanowi¹c niejako pierwsz¹ liniê obrony. Nale ¹ do nich komórki erne (makrofagi i granulocyty), uk³ad dope³niacza, interferon oraz komórki zdolne do spontanicznej cytotoksycznoœci. Z drugiej strony mechanizmy swoiste, filogenetycznie m³odsze s¹ precyzyjnie skierowane przeciw okreœlonemu zagro eniu. Ich rozwój wymaga d³u szego czasu, ale za to umo liwia wykszta³cenie gwa³townej odpowiedzi immunologicznej w sytuacji, gdy organizm ponownie spotyka siê z okreœlonym antygenem. W przypadku rozwoju idopatycznego zespo³u nerczycowego, g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ mechanizmy swoiste [14, 79]. Podobnie jak w fizjologii, mo na w nich wyró niæ dwa etapy: fazê indukcji i fazê efektorow¹. W pierwszej z nich komórki immunokompetentne ³¹cz¹ siê z antygenem i zaczynaj¹ proliferowaæ oraz ró nicowaæ siê w komórki efektorowe. W drugiej fazie nowo wytworzone komórki zaczynaj¹ uwalniaæ cytokiny lub produkowaæ przeciwcia³a, zmierzaj¹c do neutralizacji zapalenia [78]. Niestety, w pewnych sytuacjach, które wydaje siê, e mo e charakteryzowaæ pojawiaj¹ca siê steroido-opornoœæ, odpowiedÿ immunologiczna wychodzi poza ramy komórek immunokompetentnych, przenosz¹c siê na inne komórki k³êbuszka. Efektem tego jest progresja stanu zapalnego, utrwalenie i pog³êbienie przebudowy k³êbuszka oraz utrzymywanie siê nerczycowego bia³komoczu. Badanie wyk³adników fazy indukcyjnej i efektorowej w k³êbuszku nerkowym nie jest proste, nale y bowiem znaleÿæ takie wyk³adniki procesu zapalnego, które nie by³yby charakterystyczne dla komórek immunokompetentnych. Innymi s³owy, nale y wybraæ takie markery, które nie s¹ obecne w limfocytach lub makrofagach oraz nie pojawiaj¹ siê w prawid³owych komórkach cia³ka nerkowego. Na podstawie ni ej wymienionych danych literaturowych dla potrzeb niniejszego opracowania wybrano dwa z nich: galektynê-1 jako wyk³adnik fazy indukcyjnej oraz naczyniowy czynnik wzrostu œródb³onka (VEGF) bêd¹cy markerem fazy efektorowej Galektyna-1 Galektyny stanowi¹ grupê ok. 15 bia³ek maj¹cych domenê zdoln¹ do wi¹zania beta-galaktozy [80]. S¹ szeroko rozpowszechnione w obrêbie komórek uk³adu odpornoœciowego, zaanga owane w procesy modulowania odpowiedzi zapalnej (w mechanizmie adhezji komórkowej), rzadziej w procesy kontrolowania ró nicowania komórkowego [81]. Wiele lektyn pokarmowych charakteryzuje siê du ¹ aktywnoœci¹. Do bardzo aktywnych nale ¹ np. lektyny surowych pomidorów, bananów, marchwi, cebuli, jab³ek, lucerny, s³onecznika, nasion sezamu, sa³aty, orzechów kokosowych, soi, pszenicy (gluten) i innych. Badania wykaza³y, e do 5% lektyn pokarmowych ulega wch³oniêciu do krwioobiegu, gdzie mog¹ doprowadzaæ do zjawiska aglutynacji. W badaniach eksperymentalnych wykazano udzia³ galektyny-1, -3 oraz -9 w procesie organogenezy nerki, a w szczególnoœci w rozwoju cewek nerkowych (w

12 88 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL nerce dojrza³ej nie ulegaj¹ ekspresji, zjawisko down regulation) [82]. Galektyna-1 ma domenê zbudowan¹ z ok. 130 aminokwasów, odpowiedzialn¹ za wi¹zanie galaktozy obecnej np. w obrêbie CD3, CD4, CD7, CD43 i CD45 [83]. Poœredniczy ona zatem zarówno w ró nicowaniu limfocytów B, jak i T (moduluje adhezjê tymocytów do komórek epitelialnych grasicy), jak i w adhezji dojrza³ych limfocytów do komórek dendrytycznych. Ponadto galektyna-1 indukuje apoptozê limfocytów B i T, hamuje produkcjê IL-12 przez makrofagi oraz zwiêksza zdolnoœci fagocytarne neutrofilii [83]. W wielu pracach wykazano, e galektyna-1 mo e byæ odpowiedzialna za rozwój chorób o pod³o u autoimmunologicznym [84]. Analiza ekspresji galektyny-1 w k³êbuszkach nerkowych dzieci z idiopatycznym zespo³em nerczycowym wykaza³a niewielk¹ iloœæ komórek galektyno-pozytywnych u dzieci ze steroido-wra liwym ZN, u którego pod³o e stanowi³o DMP, natomiast zupe³ny jej brak obserwowano w k³êbuszkach kontrolnych i MCD [85]. Natomiast u pacjentów z rozpoznaniem steroido-opornego DMP oraz FSGS ekspresja tego markera by³a znamiennie wy sza. Nale y zaznaczyæ, e stosuj¹c podwójne barwienie z CD34 (marker œródb³onków), obecnoœæ galektyny-1 wykazano wy³¹cznie w obrêbie podocytów. Ze wzglêdu na ró nice ekspresji galektyny-1 w MCD i wszystkich rodzajach DMP wydaje siê, e marker ten mo e byæ u ytecznym czynnikiem umo liwiaj¹cym szybkie zró nicowanie MCD od DMP w mikroskopii œwietlnej. Nale y zaznaczyæ, e wszyscy analizowani pod tym wzglêdem pacjenci byli leczeni steroidami. Je eli proces zapalny bezpoœrednio nie anga owa³ struktur k³êbuszka (przypadki MCD), to steroidy wyhamowywa³y jego przebieg i nie obserwowano nerczycowego bia³komoczu. W chwili, gdy pojawia³a siê ekspresja galektyny-1 sugeruj¹ca transpozycjê procesu immunologicznego do struktur wewn¹trzk³êbuszkowych (przypadki steroido-opornego DMP oraz FSGS), podawanie steroidów nie mia³o ju wp³ywu na ograniczenie proteinurii. Mo e to ponownie wskazywaæ na to, e podocyty s¹ komórkami czynnie zaanga owanymi w modulowanie procesu zapalnego poprzez umo liwienie adhezji komórkom immunokompetentnym [81]. Na osobn¹ uwagê zas³uguj¹ jednak e przypadki steroido-wra liwych DMP, w których pomimo ekspresji galektyny-1 nie stwierdzano sta³ego bia³komoczu. Wyjaœnienie tego faktu mo e byæ zwi¹zane z nasileniem ekspresji galektyny-1. W tych ostatnich przypadkach pojedyncze galektyno-pozytywne podocyty by³y zlokalizowane tylko w obwodowej czêœci k³êbuszka i najprawdopodobniej ich obecnoœæ mog³a byæ skompensowana prawid³owymi podocytami znajduj¹cymi siê w pozosta³ych obszarach k³êbuszka nerkowego. Na tym tle galektyna-1 mo e byæ uznana za czynnik niekorzystnej prognozy u pacjentów z rozpoznaniem IZN, ale tylko w tych przypadkach, w których stwierdza siê steroido-opornoœæ. Najbardziej jednak interesuj¹ca obserwacja dotyczy niektórych przypadków FSGS, w których ekspresjê galektyny-1 stwierdzano równie w obrêbie komórek listka œciennego torebki Bowmana. S¹ to komórki, co do których uwa a siê, e maj¹ kluczowe znaczenie w formowaniu obszarów sklerotyzacji k³êbuszków nerkowych [86]. Komórki listka œciennego w momencie utraty liczby i prawid³owej struktury podocytów podejmuj¹ próbê odtworzenia (kompensacyjn¹ proliferacjê) brakuj¹cych elementów b³ony filtracyjnej. Tworzenie tych obszarów jest zwi¹zane z dzia³aniem

13 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW ró nych komórek wykazuj¹cych ekspresjê CD3, CD4, CD7, CD43 i CD45 [84], a wiêc tych samych, których domeny CD s¹ wi¹zane przez galektyny. Oznaczaæ to mo e, e galektyna-1 jest czynnikiem, który wprowadza proces zapalny do k³êbuszka nerkowego (wy ej omówiona faza indukcyjna), zapocz¹tkowuj¹c szereg zmian prowadz¹cych do przebudowy zarówno morfologicznej (rekonstrukcja cytoszkieletu), jak i funkcjonalnej (np. pojawienie siê ekspresji VEGF-C) podocytów. Ukonstytuowanie siê tych patologicznych zmian deklasuje dzia³anie steroidów, zmierzaj¹c do pog³êbienia bia³komoczu i klinicznie obserwowanej steroido-opornoœci VEGF-C Naczyniowy czynnik wzrostu œródb³onka VEGF (vascular endothelial growth factor) jest cytokin¹ (dimer, glikoproteina, wykazuj¹ca strukturaln¹ homologiê do p³ytkopochodnego czynnika wzrostu), która uczestniczy w procesach angiogenezy, neowaskularyzacji oraz zwiêkszania przepuszczalnoœæ œródb³onka [87]. Na modelu zwierzêcym wykazano obecnoœæ zarówno VEGF w obrêbie cytoplazmy podocytów, jak i jego receptora (VEGF-R) w obrêbie b³ony komórkowej œródb³onka [88]. Dotychczas poznano kilka wariantów VEGF, które powstaj¹ poprzez alternatywny splicing mrna [89]. Prowadz¹c badania eksperymentalne przeœledzono czêœciowo funkcjê poszczególnych izoform. VEGF-A jest bia³kiem, które wed³ug wielu autorów zwiêksza przepuszczalnoœæ œródb³onka k³êbuszka nerkowego oraz narz¹dów wewn¹trzwydzielniczych, choæ prawie nie ulega ekspresji w obrêbie prawid³owych podocytów [90]. Wed³ug niektórych autorów mechanizm, który mo e prowadziæ do zwiêkszonej przepuszczalnoœci naczyñ, zwi¹zany jest z tworzeniem siê w endothelium cytoplazmatycznych struktur, tzw. jamek (caveolae), pod wp³ywem dzia³ania VEGF [91]. G³ówne zainteresowanie naczyniowymi czynnikami wzrostu komórek endotelialnych skupia siê na ich roli w rozwoju oraz patogenezie guzów litych. Przyjmuje siê, e wzrost ka dej zmiany nowotworowej o wielkoœci przekraczaj¹cej 1 2 mm staje siê w sposób bezpoœredni zale ny od angiogenezy [92], choæ nie brakuje obserwacji dotycz¹cych praktycznego wykorzystania ich proangiogennej aktywnoœci w ró nego rodzaju chorobach niedokrwiennych [87]. Niewielkie natomiast zainteresowanie towarzyszy³o potencjalnemu znaczeniu rodziny tych zwi¹zków w patogenezie innych chorób o pod³o u zapalnym. W chwili obecnej wydaje siê jednak, e jest to kluczowe pytanie w historii odkryæ VEGF. Czy jest to zwi¹zek, który zgodnie ze swoj¹ nazw¹ pobudza wy³¹cznie wzrost œródb³onków? Czy mo e charakteryzuje siê plejotropowoœci¹, a wiêc czynnym udzia³em równie w pozanaczyniowej proliferacji? 4.3. Potencjalne znaczenie VEGF-C w patogenezie IZN U dzieci z rozpoznaniem MCD, DMP-S. a tak e w grupie kontrolnej ekspresjê VEGF-C wykazywano wy³¹cznie w pojedynczych podocytach obecnych w k³êbuszkach nerkowych [93]. Ekspresja VEGF-C w podocytach zosta³a potwierdzona w podwójnej inkubacji z podokaliksyn¹ kolokalizacja obu markerów. Nale y zaznaczyæ, e w analizie statystycznej odsetek immuno-pozytywnych komórek nie ró ni³ siê miêdzy sob¹ w przypadkach: MCD, DMP-S i kontrolnych k³êbuszków. Natomiast

14 90 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL u dzieci z rozpoznaniem steroido-opornego DMP oraz FSGS liczba VEGF-C dodatnich podocytów oraz zajêtych k³êbków by³a znamiennie wy sza (do 80% k³êbuszków obecnych w bioptacie). Obserwacji tej towarzyszy³ odwrotnie proporcjonalny spadek ekspresji podokaliksyny (domena cytoplazmatyczna) i synaptopodyny (bia³ek stabilizuj¹cych kszta³t i funkcjê wypustek stopowatych). Oznacza to, e ekspresja VEGF-C jest wyk³adnikiem niekorzystnego przebiegu klinicznego choroby bia³komoczu nerczycowego, dowodem na przeniesienie reakcji zapalnej bezpoœrednio na elementy bariery krew - mocz oraz przyczyn¹ rekonstrukcji podocytu powoduj¹cej zanik wypustek stopowatych oraz rozszczelnienie b³ony filtracyjnej. Nale y pamiêtaæ, e pierwotnie VEGF by³ uznawany za czynnik powoduj¹cy wzrost przepuszczalnoœci naczyñ krwionoœnych (vascular permeability factor) [90]. Udowodniono m.in. jego udzia³ w procesie fenestracji œródb³onków w okresie neowaskularyzacji miêœni, skóry oraz ró nych tkanek nowotworowych. Z drugiej strony t³umaczono jego wp³yw na wzrost przepuszczalnoœci naczyñ krwionoœnych poprzez zwiêkszenie ekspresji kaweoli (tj. jamek) bia³kowo-lipidowych kompleksów b³ony komórkowej warunkuj¹cych proces transcytozy [91]. Wed³ug naszych obserwacji aden z wymienionych mechanizmów nie jest wykorzystywany w patogenezie zespo³u nerczycowego [94]. Od wielu lat dowodzi siê wystêpowania pod³o a zapalnego w rozwoju pierwotnych glomerulopatii [8]. W aspekcie ekspresji VEGF-C problem ten nale y jednak rozpatrywaæ w dwóch p³aszczyznach. Po pierwsze, je eli przyczyna zapalna jest zlokalizowana w obszarze pozak³êbuszkowym (np. naciek z komórek zapalnych, odk³adanie z³ogów immunologicznych), to zastosowanie leków steroidowych ma wszelkie podstawy wyhamowania tego procesu (obecnoœæ receptorów steroidowych w komórkach immunokompetentnych). Jednak w niektórych, jak dot¹d niejasnych okolicznoœciach proces ten mo e bezpoœrednio wi¹zaæ siê z aktywacj¹ podocytów. Komórki te mog¹ zacz¹æ uwalniaæ prozapalne cytokiny, z których VEGF-C jest bardzo dobrym przyk³adem, i przyczyniaæ siê nie tylko do przeniesienia reakcji zapalnej w obszar wewn¹trzk³êbuszkowy, ale równie zmierzaæ do swoistego uodpornienia na zastosowane leczenie supresyjne (brak receptorów dla steroidów). Prze³¹czenie aktywnoœci podocytów z filtracyjnej na moduluj¹c¹ odpowiedÿ zapaln¹ powoduje zapewne ich dalsz¹ przebudowê przejawiaj¹c¹ siê miêdzy innymi zanikiem synaptopodyny, ezryny czy te podokaliksyny. Sugerowa³oby to fakt, e w aspekcie rozwoju glomerulopatii podocyty nie mog¹ byæ traktowane wy³¹cznie jako komórki uszkadzane przez proces zapalny, ale równie jako czynniki moduluj¹ce proces zapalny. Oczywiœcie takie wyt³umaczenie zjawiska jest na obecnym etapie badañ hipotetyczne, ale sk³ania do dalszych poszukiwañ znaczenia rodziny czynników VEGF w patogenezie zespo³u nerczycowego VEGF-C jako czynnik niekorzystnej prognozy w IZN O ile wy ej przedstawione wyjaœnienia s¹ w znacznej mierze hipotetyczne, o tyle niekorzystne dla rokowañ znaczenie ekspresji VEGF-C w patogenezie zespo³u nerczycowego u dzieci zosta³o potwierdzone analiz¹ statystyczn¹.

15 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW Obecnoœæ tego czynnika w sposób jednoznaczny korelowa³a z niekorzystnym przebiegiem choroby. Dotyczy³o to przede wszystkim dzieci, u których rozpoznano DMP. Efekt ten by³ wynikiem pojawienia siê steroido-zale noœci lub steroido-opornoœci w okresie 12-miesiêcznej obserwacji. U adnego z pacjentów, u których wykazano obecnoœæ VEGF-C w podocytach, nie zaobserwowano ust¹pienia nerczycowego bia³komoczu w nastêpstwie stosowania steroidów. Efekt ten by³ dopiero mo liwy do osi¹gniêcia po zastosowaniu innych ni steroidy leków przeciwzapalnych. Z drugiej strony, brak lub znikoma ekspresja VEGF-C u pozosta³ych pacjentów by³a zarazem wyk³adnikiem korzystnego przebiegu klinicznego choroby przejawiaj¹cego siê mo liwoœci¹ uzyskania remisji w nastêpstwie stosowania steroidów. 5. NIEDOJRZA OŒÆ K ÊBUSZKÓW NERKOWYCH Nerki donoszonego noworodka s¹ dojrza³e morfologicznie, ale dojrzewanie czynnoœciowe trwa pierwsze dwa lata ycia dziecka. W³aœciwy zawi¹zek nab³onkowy nerki wyodrêbnia siê w 6. tygodniu ycia p³odowego [39]. Proces nefrogenezy trwa do tygodnia ci¹ y, po tym czasie nie powstaj¹ ju nowe nefrony. Jednak wci¹ brak jest precyzyjnych danych dotycz¹cych dojrzewania k³êbuszków nerkowych w okresie postnatalnym. Wed³ug nielicznych doniesieñ niedojrza³e k³êbuszki nerkowe wystêpuj¹ w powierzchniowej warstwie kory nerki do ukoñczenia 1. roku ycia [36]. Po tym czasie obserwuje siê tylko wzrost prawid³owo wykszta³conych nefronów. Jednym z najbardziej niekorzystnych aspektów zespo³u nerczycowego jest jego rozwój w przypadku wystêpowania niewykszta³conych struktur k³êbuszków nerkowych. Wskazuj¹ na to dane literaturowe opisuj¹ce najbardziej znan¹ letaln¹, a zarazem wrodzon¹ postaæ zespo³u nerczycowego typ fiñski rozwijaj¹cy siê przy wystêpowaniu niedojrza³ych k³êbuszków nerkowych. Zespó³ obserwowanych objawów jest w tej chorobie nie tyle wyk³adnikiem procesu zapalnego co fizycznej nieszczelnoœci k³êbuszka nerkowego bêd¹cej efektem braku b³onek filtracyjnych zbudowanych z nefryny [25]. W naszych obserwacjach niejednokrotnie stwierdzamy w materiale biopsyjnym u dzieci w wieku do 5 lat k³êbuszki nerkowe, które wykazuj¹ niedojrza³oœæ [96]. W mikroskopie œwietlnym przyjmuj¹ one postaæ k³êbuszków znajduj¹cych siê w fazie M glomerulogenezy z obecnoœci¹ licznych, peryferyjnie umieszczonych szeœciennych podocytów. W mikroskopie elektronowym mo na spotkaæ zlewanie siê wyrostków stopowatych oraz odcinkowe œcienienie b³on podstawnych z zachowaniem œwiat³a naczyñ krwionoœnych Rozwój nerki Powstanie nefronów rozpoczyna siê oko³o 8. tygodnia ycia p³odowego przez skupianie siê ognisk mezenchymy wokó³ p¹czka moczowodowego [39]. Tworz¹cy siê pêcherzyk mezenchymy zwany jest sferoidem (faza-i; pêcherzykowa), który nastêpnie siê wyd³u a i przybiera kszta³t esowatego kanalika (faza-ii; S-kszta³tna)

16 92 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL [95]. Z jego bli szego koñca powstaje torebka Bowmana, a po wnikniêciu do niej pêtli naczyñ (od 1 do 4 naczyñ) k³êbuszek nerkowy. W stadium I i II komórki nab³onkowe listka trzewnego s¹ walcowate. Nastêpnie obserwuje siê rozwój naczyñ k³êbuszka (faza-iii; pêtli naczyniowej; k³êbuszek staje siê owalny z obecnoœci¹ oko³o 5 naczyñ na przekroju), po którym ostatecznie dojrzewa k³êbuszek nerkowy (faza- IV, M-dojrza³oœci). W stadium III obserwuje siê bardzo du ¹ liczbê mikrofilamentów w komórkach nab³onkowych listka trzewnego, a w szczególnoœci w wypustkach stopowatych. Ponadto w tym okresie wystêpuje 50-krotny wzrost liczby b³on szczelinowatych, a nastêpnie fenestracja komórek endothelium. W IV stadium obserwuje siê spadek po³¹czeñ œcis³ych miêdzy komórkami nab³onkowymi listka trzewnego oraz dynamiczny wzrost liczby b³on szczelinowatych, który osi¹ga oko³o 80% wartoœci wystêpuj¹cych u doros³ego. Ponadto wzrost liczby okienek w komórkach œródb³onka osi¹ga w tym okresie 45% wartoœci w³aœciwej dla dojrza³ej nerki. W tym samym czasie obserwuje siê obecnoœæ sialoprotein na powierzchniach bocznych podocytów oraz w obszarze b³onek szczelinowatych [96]. Ostateczna budowa nerki zostaje wykszta³cona w ci¹gu tygodni ycia p³odowego. Po tym okresie liczba nefronów nie zwiêksza siê i wynosi w ka dej nerce oko³o 1 mln. Wzrastanie nerki, postêpuj¹ce po 36. tygodniu ycia p³odowego do okresu dojrza³oœci, zale y od powiêkszania siê poszczególnych elementów strukturalnych nerki. Dojrzewanie nefronów postêpuje od warstwy przyrdzeniowej kory do jej powierzchni. Dlatego m³odsze, niedojrza³e nefrony znajduj¹ siê w zewnêtrznej czêœci kory nerki. S¹ one mniejsze od po³o onych przyrdzeniowo Rozwój podocytów Podocyt powstaje ze skupisk pobudzonych komórek mezenchymalnych [97], które wykazuj¹ ekspresjê bia³ek Pax2 i Bcl-2 (B cell lymphoma antygen-2), których ekspresja spada w II fazie glomerulogenezy a do zaniku w dojrza³ym k³êbuszku nerkowym [95]. Ponadto, w okresie rozwoju nerek najwiêksz¹ ekspresjê innego bia³ka: WT1 (Wilms' tumor) obserwuje siê w skupiskach mezenchymy, a w dojrza³ym k³êbuszku wy³¹cznie w podocytach [98, 99]. WT1 jest czynnikiem transkrypcji i potranskrypcyjnym guza Wilmsa (jego gen WT1 jest umiejscowiony na chromosomie 11p13), który odgrywa istotn¹ rolê w prawid³owej nefrogenezie oraz rozwoju wielu innych narz¹dów, w tym gonad, serca, OUN, przepony i okrê nicy [98]. Obecnoœæ mutacji w genie WT1 predysponuje do wyst¹pienia wrodzonych wad wielonarz¹dowych oraz rozwoju guza Wilmsa [100]. Bia³ko WT1 zawiera cynk, reguluje proliferacjê komórkow¹ i wp³ywa ostatecznie na prawid³ow¹ morfologiê dojrza³ego podocytu (wp³ywa na ekspresjê podokaliksyny i nefryny w podocytach) [99, 101]. W fazie S pojawiaj¹ siê komórki nab³onkowe (wywodz¹ce siê z pierwotnych komórek mezenchymalnych), które charakteryzuj¹ siê œcis³ymi po³¹czeniami miêdzykomórkowymi wraz z bia³kiem ZO-1 (zonula occludens) oraz kadheryn¹ [39]. W tym okresie pojawiaj¹ siê równie receptory dla erytropoetyny w podocytach [102]. W III-fazie glomerulogenezy wykszta³caj¹ siê wyrostki stopowate podocytów wraz z bia³kami charakterystycznymi dla tych struktur, tj.

17 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW podokaliksyn¹, podoplanin¹, k³êbuszkowym bia³kiem epitelialnym 1 [95]. Bia³ka te wp³ywaj¹ na ostateczn¹ budowê i funkcjê dojrza³ego podocytu. Nastêpnie w podocytach pojawia siê synaptopodyna [63] oraz receptor 1 dope³niacza CR1 (complement receptor 1) [95]. CR1 jest odpowiedzialny za inaktywacjê sk³adowych C 3 i C 4 dope³niacza oraz jest kofaktorem czynnika I surowiczej proteazy serynowej, która rozk³ada C 3 b i C 4 b. W tym okresie szczelne po³¹czenia miêdzykomórkowe zmieniaj¹ siê w b³ony szczelinowate [39]. Zwi¹zane z tym zjawiskiem jest przemieszczenie ZO-1 do poziomu b³on szczelinowatych. Podocyty trac¹ swoj¹ aktywnoœæ mitotyczn¹ oraz zanika ekspresja cytokeratyn, w miejsce których pojawia siê wimentyna [69,39]. W trakcie dalszego dojrzewania podocytów obserwuje siê wzrost ekspresji inhibitorów cyklu komórkowego: p27 i p 57 [97] oraz spadek ekspresji bia³ek powoduj¹cych postêp cyklu: antygenu j¹drowego komórek proliferuj¹cych PCNA (ang. proliferating cell nuclear antigen), antygenu Ki-67, cyklin A i B. Ostatecznie dojrza³y podocyt charakteryzuje siê brakiem aktywnoœci proliferacyjnej Niedojrza³oœæ k³êbuszków nerkowych w IZN Choæ noworodek rodzi siê z morfologicznie wykszta³con¹ i uformowan¹ struktur¹ nerki oraz odpowiedni¹ liczb¹ k³êbuszków nerkowych, to czynnoœæ dojrza³ego nefronu osi¹ga do 2. roku ycia [39]. W tym okresie niemowlê i dziecko nabywa zdolnoœæ zakwaszania i zagêszczania moczu, a przes¹czanie k³êbuszkowe osi¹ga wartoœci zbli one do stwierdzanych u doros³ego, tj. 118 ± 23 ml/min/1,73 m 2. Poczynione wstêpne obserwacje wykaza³y, e obecnoœæ kardynalnych objawów klinicznych oraz wyk³adników biochemicznych IZN, tj. obrzêków, bia³komoczu, hipoalbuminemii oraz hipercholesterolemii, nie stanowi¹ kryterium ró nicuj¹cego przebieg IZN u dzieci z DMP i cechami niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych lub bez tych cech (wszystkie dzieci wykazywa³y te objawy). Zaobserwowano natomiast inne wyk³adniki nefropatii, takie jak: wtórne nadciœnienie têtnicze, niewydolnoœæ nerek czy krwinkomocz, których obecnoœæ by³a znamiennie wy sza w grupie pacjentów bez cech niedojrza³oœci k³êbuszków. Na szczególn¹ uwagê zas³uguje odpowiedÿ na leczenie glikokortykosteroidami w pierwszym rzucie zespo³u nerczycowego u dzieci z towarzysz¹cymi cechami niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych. Pacjenci w tej grupie wykazali wiêksz¹ steroido-opornoœæ w porównaniu z dzieæmi, u których stwierdzano w biopsji nerek wy³¹cznie mezangialn¹ proliferacjê bez cech niedojrza- ³oœci (obserwacje poczynione na podstawie biopsji nerek wykonywanych w pierwszym rzucie zespo³u nerczycowego w latach ). Przedstawiona obserwacja mo e byæ o tyle istotna, e w IZN bez cech niedojrza- ³oœci k³êbuszków nerkowych kluczowym zjawiskiem w patogenezie choroby s¹ reakcje immunologiczne maj¹ce miejsce m.in. w b³onie filtracyjnej (poœrednim wyk³adnikiem tych zmian jest uszkodzenie b³ony podstawnej i obecnoœæ krwinko-moczu). W³¹czenie leczenia przeciwzapalnego najczêœciej doprowadza do remisji choroby stwierdzanej w prawid³owym czasie. W przypadku ZN wspó³istniej¹cego z cechami niedojrza³oœci, zjawiska immunologiczne tocz¹ce siê w b³onie filtracyjnej mog¹ mieæ mniejsze znaczenie, a na plan pierwszy wysuwaæ siê mo e wrodzona patologia k³êbuszków

18 94 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL nerkowych. Znajduje to odzwierciedlenie w przebiegu klinicz-nym IZN wprawdzie z mniejszym krwinkomoczem, ale przede wszystkim z istotnie statystyczn¹ steroido-opornoœci¹. Ponadto w grupie dzieci z cechami niedojrza³oœci wykazano, e pierwszy rzut ZN, który mia³ miejsce przed ukoñczeniem pierwszego roku ycia z obecnoœci¹ hipoalbuminemii <1,0 g/dl wykazywa³ wiêksz¹ steroido-opornoœæ w porównaniu z pacjentami z IZN bez cech niedojrza³oœci. Ponadto, wiek poni ej 3. miesi¹ca ycia mo e sugerowaæ wrodzone, genetycznie uwarunkowane zespo³y nerczycowe. Nale y w tym momencie dodaæ, e nasze badania nie uwzglêdnia³y pacjentów w tym wieku i e nie by³y wykonane badania genetyczne w kierunku znanych mutacji genów dla bia³ek podocytów, takich jak: nefryna, podocyna, a-aktynina 4 czy te bia³ko WT1. Ponadto dotychczasowe obserwacje wskazuj¹, e niedojrza³oœæ k³êbuszków nerkowych mo e dotyczyæ oko³o 3% wszystkich dzieci z IZN. Jest to rzadkie zjawisko (znalezisko), które nie zosta³o do tej pory opisane w literaturze, jak i nieznane s¹ mechanizmy prowadz¹ce do niego Ekspresja cytokeratyny 18 w IZN z cechami niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych Immunohistochemiczna analiza ekspresji cytokeratyny 18 w bioptatach nerek u dzieci z IZN, u pod³o a którego le y DMP z i bez cech niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych, wykaza³a obecnoœæ tych bia³ek w obrêbie cytoplazmy podocytów wy³¹cznie u dzieci z rozpoznaniem DMP i cechami niedojrza³oœci [47]. Z literatury wiadomo, e bia³ka te wystêpuj¹ w okresie glomerulogenezy w cytoplazmie podocytów, co zwi¹zane jest z migracj¹ i ró nicowaniem siê komórek [46]. W okresie postnatalnym g³ówny sk³adnik aparatu cytoszkieletu podocytów utworzony jest z w³ókien filamentów wimentynowych, zlokalizowanych w cytoplazmie podocytu, wokó³ j¹dra komórkowego [44]. Zatem CK 18-pozytywne podocyty obserwowane w biopsjach nerek u pacjentów z IZN mog¹ wskazywaæ na p³odowy fenotyp tych komórek oraz niedojrza³¹ ich funkcjê w procesach filtracji Niedojrza³oœæ k³êbuszków nerkowych a FSGS Immunohistochemiczna analiza ekspresji bia³ek zaanga owanych w prawid³ow¹ strukturê podocytu i procesy filtracji k³êbuszka nerkowego, tj. ezryny, podokaliksyny (fragment cytoplazmatyczny), synaptopodyny i nefryny u dzieci z cechami niedojrza- ³oœci k³êbuszków nerkowych przynios³a nieoczekiwane rezultaty [77]. W biopsjach nerek, w których stwierdzono DMP z cechami niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych (im-dmp), ekspresja wymienionych markerów obserwowana by³a wy³¹cznie w podocytach zlokalizowanych na obwodzie k³êbuszka nerkowego. Obszary wewn¹trz k³êbuszka nerkowego wykazywa³y natomiast obecnoœæ komórek immuno-negatywnych. Ekspresja wszystkich wymienionych bia³ek by³a zmniejszona w porównaniu z nerk¹ kontroln¹ (prawid³owo wygl¹daj¹ce k³êbuszki nerkowe) oraz DMP bez cech niedojrza³oœci k³êbuszków nerkowych. Ponadto, dystrybucja wszystkich analizowanych bia³ek w im-dmp by³a podobna (porównywalna) do ekspresji wykazanej w FSGS. Jednak e w FSGS obszary immunonegatywne wewn¹trz k³êbuszka nerkowego objête by³y zmianami sklerotycznymi.

19 REORGANIZACJA STRUKTURY I FUNKCJI PODOCYTÓW W analizie przebiegu klinicznego ZN z rozpoznaniem histologicznym DMP, im-dmp oraz FSGS wykazano, e 20% dzieci z DMP prezentowa³o steroido-opornoœæ w ci¹gu 36 miesiêcy obserwacji (niezmieniony odsetek pacjentów), a u jednego dziecka (10%) wyst¹pi³a niewydolnoœæ nerek. Natomiast w im-dmp pocz¹tkowo 60% pacjentów prezentowa³o steroido-oporny przebieg zespo³u nerczycowego, a w ci¹gu 36 miesiêcy obserwacji wszystkie dzieci w tej grupie wykaza³o remisjê. Dwóch pacjentów z im- DMP wykaza³o ostr¹ niewydolnoœæ nerek na pocz¹tku okresu obserwacji. W grupie FSGS u wszystkich dzieci stwierdzano lekooporny przebieg zespo³u nerczycowego przez ca³y okres obserwacji oraz progresjê przewlek³ej choroby nerek. Wyniki te wskazuj¹ na to, e pocz¹tkowo lekooporny przebieg kliniczny zespo³u nerczycowego z niedojrza- ³oœci¹ k³êbuszków nerkowych jest, podobnie jak w przypadkach FSGS, wynikiem zmniejszenia bariery filtracyjnej i nieskompensowanej utraty bia³ek. W przypadkach niedojrza³oœci przebieg ten jednak mo e byæ przejœciowy, co wskazuje na mo liwoœæ zakoñczenia procesu dojrzewania k³êbuszków nerkowych. W naszych obserwacjach zespó³ nerczycowy, oparty na tej nieprawid³owoœci, cechuje ciê ki, choæ niejednokrotnie przejœciowy przebieg kliniczny zwi¹zany z mo liwoœci¹ zakoñczenia procesu dojrzewania [47, 77]. Na tym tle niedojrza³oœæ k³êbuszków nerkowych staje siê kolejnym, po omówionych wy ej wyk³adnikach morfologicznych i zapalnych, potencjalnym markerem niekorzystnego przebiegu zespo³u nerczycowego, wskazuj¹cym na koniecznoœæ zastosowania innych ni steroidy leków. 6. PIŒMIENNICTWO [1] NIAUDET P. Nephrotic syndrome. Comprehensive Pediatric Nephrology. GEARY DF, SCHAEFER F. Mosby Elsevier, Philadelphia, PA, USA; 2008: [2] HODSON EM, WILLIS NS, CRAIG JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD0 33. [3] EHRICH JH, PAPE L, SCHIFFER M.Corticosteroid-resistant nephrotic syndrome with focal and segmental glomerulosclerosis: an update of treatment options for children. Paediatr Drugs 2008; 10: [4] KYRIELEIS HA, LEYTCHENKO EN, WETZELS JF. Long-term outcome after cyclophosphamide treatment in children with steroid-dependent and frequently relapsing minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2007; 49: [5] WALKER PD. The renal biopsy. Arch Pathol Lab Med 2009;133: [6] HYLA- KLEKOT L, GRENDA R, PULCER B. No effect of rituximab in pediatric case of severe nephrotic syndrome and focal segmental glomeruloslerosis accompanied by renal insufficiency. Pol Merkur Lekarski 2008; 25: [7] SEWELL R, SHORT RF, SHORT CD. Minimal change nephropathy: how does the immune system affect the glomerulus? Nephrol Dial Transpl 1993; 8: [8] ARAYA CE, WASSERFALL CH, BRUSKO TM, MU W, SEGAL MS, JOHNSON RJ, GARIN EH. A case of unfulfilled expectations. Cytokines in idiopathic minimal lesion nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2006; 21: [9] COTRAN RS, RENNKE H, KUMAR V. Nerka i drogi wyprowadzaj¹ce mocz. W: Patologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wroc³aw 2003: [10] GO B J, JAKÓBSIAK M, ZAGO D ON R, OB ONKOWSKI P. Cytokiny. W: Immunologia. GO B J, JAKÓBSIAK M, LASEK W (red.). Wydawn. Nauk. PWN, Warszawa [11] LE BERRE L, BRUNEAU S, NAULET J, RENAUDIN K, BUZELIN F, USAL C, SMIT H, CONDAMINE T, SOULILLOU JP, DANTAL J. Induction of T regulatory cells attenuates idiopathic nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2009; 20:

20 96 D. OSTALSKA-NOWICKA, M. NOWICKI, A. SIWIÑSKA, M. ZABEL [12] MAGNASCO A, ROSSI A, CATARSI P, GUSMANO R, GINEVRI F, PERFUMO F, GHIGGERI GM. Cyclosporin and organ specific toxicity: clinical aspects, pharmacogenetics and perspectives. Curr Clin Pharmacol 2008; 3: [13] XING CY, SALEEM MA, COWARD RJ, NI L, WITHERDEN IR, MATHIESON PW. Direct effects of dexamethasone on human podocytes. Kidney Int 2006; 70: [14] SOUTO MF, TEIXEIRA AL, RUSSO RC, PENIDO MG, SILVEIRA KD, TEIXEIRA MM, SIMOES E, SILVA AC. Immune mediators in idiopathic nephrotic syndrome: evidence for a relation between interleukin 8 and proteinuria. Pediatr Res 2008 Dec; 64: [15] GARIN EH, LAFLAM PF, MUFFLY K. Proteinuria and fusion of podocyte foot processes in rats after infusion of cytokine from patients with idiopathic minimal lesion nephrotic syndrome. Nephron Exp Nephrol 2006; 102: [16] SOUTO MF, TEIXEIRA AL, RUSSO RC, PENIDO MG, SILVEIRA KD, TEIXEIRA MM, SIMOES E SILVA AC. Immune mediators in idiopathic nephrotic syndrome: evidence for a relation between interleukin 8 and proteinuria. Pediatr Res 2008; 64: [17] MANSOUR H, CHEVAL L, ELALOUF JM, AUDE JC, ALYANAKIAN MA, MOUGENOT B, DOUCET A, DESCHENES G. T-cell transcriptome analysis points up a thymic disorder in idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int 2005; 67: [18] IKEUCHI Y, KOBAYASHI Y, ARAKAWA H, SUZUKI M, TAMRA K, MORIKAWA A. Polymorphisms in interleukin-4-related genes in patients with minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Nefrol 2009; 24: [19] DIWAKAR R, PAERSON AL, COLVILLE-NASH P, BRUNSKILL NJ, DOCKRELL ME. The role played by endocytosis in albumin-induced secretion of TGF-beta1 by proximal tubular epithelial cells. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 292: F [20] ASANUMA K, CAMPBELL KN, KIM K, FAUL C, MUNDEL P. Nuclear relocation of the nephrin and CD2APbinding protein dendrin promotes apoptosis of podocytes. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: [21] WORONIECKI RP, SHATAT IF, SUPE K, DU Z, KASKEL FJ. Urinary cytokines and steroid responsiveness in idiopathic nephrotic syndrome of childhood. Am J Nephrol 2008; 28: [22] LITWIN M, GRENDA R, SLADOWSKA J, ANTONIEWICZ J. Add-on therapy with angiotensin II receptor 1 blocker in children with chronic kidney disease already treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pediatr Nephrol 2006; 21: [23] SHANKLAND SJ, PIPPIN JW, REISER J, MUNDEL P. Podocytes in culture: past, present, and future. Kidney Int 2007; 72: [24] SATCHELL SC, BRAET F. Glomerular Endothelial Cell Fenestrations: an Integral Component of the Glomerular Filtration Barrier. Am J Physiol Renal Physiol 2009 w druku. [25] KUUSNIEMI AM, MERENMIES J, LAHDENKARI AT, HOLMBERG C, SALMELA K, KARIKOSKI R, RAPOLA J, JALANKO H. Glomerular sclerosis in kidneys with congenital nephrotic syndrome (NPHS1). Kidney Int 2006; 70: [26] NORIO R, HJELT L, HALLMAN N. Congenital nephrotic syndrome: an inherited disease? A preliminary report. Ann Paediat Fenn 1964; 10: [27] KWOH C, SHANNON MB, MINER JH, SHAW A. Pathogenesis of nonimmune glomerulopathies. Annu Rev Pathol 2006; 1: [28] MUKERJI N, DAMODARAN TV, WINN MP. TRP and FSGA: the latest TRP-channelopathy. Biochim Biophys Acta 2007; 1772: [29] AUDARD V, LANG P, SAHALI D. Minimal change nephrotic syndrome : new insights into disease pathogenesis. Med Sci (Paris) 2008; 24: [30] WALDHERR R, GUBLER MC, LEVY M, BROYER M, HABIB R. The significance of pure diffuse mesangial proliferation in idiopathic nephrotic syndrome. Clin Nephrol 1978; 10: [31] KASAP B, TURKMEN M, SARIOGLU S, SIS B, SOYLU A, KAVUKCU S. The relation of IgM deposition to clinical parameters and histomorphometry in childhood mesangial proliferative glomerulonephritis. Pathol Res Pract 2008; 204: [32] JAKUBSIAK M. Przeciwcia³a. Immunologia. Wydawn. Nauk.PWN, Warszawa [33] MYLLYMAKI J, SAHA H, PASTERNACK A, HELIN H, MUSTONEN J. High serum C 3 predicts poor outcome in IgM nephropathy. Nephron Clin Pract 2006; 102(3 4):c [34] MA LJ, FOGO AB. Modulation of glomerulosclerosis. Semin Immunopathol 2007; 29: [35] BOYER O, MOULDER JK, SOMERS MJ. Focal and segmental glomerulosclerosis in children: a longitudinal assessment. Pediatr Nephrol 2007; 22: [36] FOGO A, KASHGARIAN M. Primary glomerular diseases. W: Diagnostic atlas of renal pathology. Elsevier Saunders, London 2005.