Bezpieczeństwo pacjenta System monitorowania zdarzeń niepożądanych

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Bezpieczeństwo pacjenta System monitorowania zdarzeń niepożądanych"

Franciszek Krzemiński
6 lat temu
Przeglądów:

1 Bezpieczeństwo pacjenta System monitorowania zdarzeń niepożądanych Basia Kutryba, CMJ Bezpieczeństwo Opieki Zdrowotnej Seminarium dla zarządzających szpitalami Kraków,

2 Zdarzenie niepożądane (ZN) Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie diagnostyki i/lub leczenia nie związana z naturalnym przebiegiem choroby i stanem zdrowia pacjenta. def. Komisji Europejskiej + oraz ryzyko wystąpienia szkody def. CMJ, Program Akredytacji Szpitali Zdarzenia niepożądane występują w każdym systemie ochrony zdrowia na całym świecie, ich całkowita eliminacja jest niemożliwa, można jedynie zmniejszać ryzyko ich wystąpienia.

3 Sektor ochrony zdrowia nie jest bezpieczny! Jest gorzej niż podejrzewamy Badania i publikacje dostarczają na to coraz > dowodów!

4 The Harvard Study Leape 1991 The Utah/Colorado Study 1999 The Quality of Australian Healthcare Study McWilson 1995 The UK Pilot Study Vincent 2000 The Danish Pilot Study Schioler 2001

5 Jak (nie)bezpieczna jest opieka zdrowotna Kanada (2004) 7.5% Kolorado/Utah (1999) 3.3% Nowy Jork (1991) 3.7% Dania (2001) 9% UK (2000) 11% Francja (2004) 8.9% Szwecja (2008) 12.3% Nowa Zelandia (2001) 13% Polska (2015) 7.2 % Australia (1994) 13%

6 W USA co roku zgonów na skutek zdarzeń niepożądanych Ciężki uszczerbek na zdrowiu: Pomnóż co najmniej razy 10!

7 Opieka zdrowotna to niebezpieczny system ale: Byłoby znacznie gorzej, gdyby nie nadzwyczajna czujność personelu medycznego

9 Raport IOM: To Err is Human Bezpieczeństwo pacjenta stanowi olbrzymi problem. Niepowodzenia (zazwyczaj) nie są winą personelu medycznego. Przyczyną większości zdarzeń są wady systemu. Listopad 1999

10 Raport IOM To Err is Human Wiedza i doświadczenia innych dziedzin (teoria czynnika ludzkiego, nowoczesne technologie informacyjno-komunikacyjne) mogą zmniejszyć problem ZN pod warunkiem, że zechcemy wdrożyć takie rozwiązania. Zmiany powinny dotyczyć kultury, a nie technologii. Ważne są otwartość, brak oskarżania i obwiniania.

11 Przyczyny występowania szkody u pacjentów Błąd systemu i błąd ludzki

13 Kiedy opieka zdrowotna zaliczy Orange Wire Test? Sir Liam Donaldson The Lancet 2004; 364:

14 Epidemiologia błędu 20 lat temu: szkolenie służy perfekcji błędy są rezultatem nieuwagi system oskarżania, obwiniania i karania

15 Błędy są wynikiem złych systemów, Nie złych ludzi Jesper Poulson, Danish Medical Association, February 2005

16 Czynniki współdziałające. Swiss Chease, James Reason Błędy są wynikiem złych systemów, a nie złych ludzi Jesper Poulson, Danish Medical Association, February 2005

17 Nie można zmienić ludzkiej natury, ale możemy zmieniać warunki i środowisko pracy 17

18 18

19 Który kurek do którego palnika? Piecyk A Piecyk B

20 Jak otworzyć te drzwi? Pchać czy ciągnąć? Z lewa czy z prawa? Skąd wiesz? A B C John R. Grout 20

21 LOTNICTWO I MEDYCYNA Zakres odpowiedzialności i skutki błędnej decyzji - podobne Jakość pracy uzależniona od niezawodności urządzeń oraz innych elementów systemu

22 Czynnik ludzki Pomyłki i przeoczenia Frustracja Pominięcie Nie przestrzeganie reguł, łamanie zasad Niepełna (niedostateczna) wiedza Brak możliwości, umiejętności Etc.

23 Ale błąd ludzki zawsze ma swój kontekst! Popełniamy błędy non stop!!! Wybierając się do pracy, lekarze i pielęgniarki zamierzają popełnić ich jak najmniej

24 Mały eksperyment

25 Paris in the the spring Jesper Poulson, Danish Medical Association, February 2005

26 Co przeczytaliśmy? Jesper Poulson,Danish Medical Association, February 2005

27 Paris in the the spring Jesper Poulson, Danish Medical Association, February 2005

28 Błędy są inherentną cechą sfery poznawczej człowieka Nie sposób ich wyeliminować, ale można je kompensować Pacjenci mogą i powinni być chronieni przed konsekwencjami błędu ludzkiego. Podobnie jak użytkownicy samochodów.

29 quality assurance patient satisfaction quality improvement total quality management continuous quality improvement clinical audit clinical effectiveness process management evidence-based medicine clinical governance Patient safety 29

30 Mierz siły na zamiary

31 Patient Safety Summit Bonn 2017 Patient Safety Takes Patient Safety Summit, 2015, London the Front Seat

32 BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA. PRZEWODNIK I WSKAZÓWKI DLA KADRY MEDYCZNEJ.

33 1. W UE funkcjonują obowiązkowe i dobrowolne systemy zgłaszania ZN. 2. Systemom obowiązkowym winny towarzyszyć regulacje dotyczące braku sankcji dotyczących zgłaszania ZN i jasnego określenia zasad poufności danych. Kategorie zgłaszanych zdarzeń są zróżnicowane. Szeroka definicja umożliwia zgłaszanie zdarzeń/błędów niedoszłych (near misses) i ZN, które nie spowodowały szkody. 3. Takie założenie sprzyja pozyskaniu cennych informacji na temat potencjalnych zagrożeń i stanowi bogate źródło wiedzy na temat możliwości poprawy.

34 4. Cały personel, nie tylko medyczny, powinien uczestniczyć w zgłaszaniu ZN. 5. Pacjenci/rodziny/osoby bliskie powinni także mieć możliwość zgłaszania ZN. 6. System zgłaszania ZN powinien być odseparowany od systemu skarg i zażaleń, systemu dyscyplinarnego korporacji zawodowych i spraw sądowych. Personel który zgłasza ZN winien być chroniony przed postępowaniem dyscyplinarnym i sądowym. System winien zapewniać poufność i odpowiednią anonimizację danych. 7. Najważniejsze jest szerokie rozpowszechnianie wniosków i informacji oraz informacja zwrotna do zgłaszającego.

35 The Danish journey Focus on learning culture Focus on improvement culture Focus on reporting culture A new patient safety act, obligation to report 2004 National reporting system for public and private hospitals Municipalities and other health care services included together with patients and relatives Learning and improvement Revision of the reporting system No reporting system, Accreditation Quality Improve ment

36 The Patient Safety Act National Health Act, Chapter 61 Frontline personnel are obliged to report. Hospitals owners are obliged to act based on the reports. The Danish Patient Safety Authority is obliged to communicate about adverse events. Frontline personnel who report an adverse event cannot as a result of that be subject to investigation or disciplinary action by the employer, the Board of Patient Safety or the Court of Justice.

37 Sanction free reporting - IMPORTANT The reporting individual may not as a consequence of reporting be submitted to disciplinary investigations and measures by his or her employer, supervisory measures by the National Health Authority/Patient Safety Authority or penal sanctions by the courts.

38 The four pillars of Patient Safety [DK] Inspection/supervision Compensation Complaints Learning Individual inspection of health care professionals Act on reports from providers, users, carers Surveillance of different kind of data Sanctions If you experience an error you might get financial compensation (legal and clinical committee reviewing and decide (retslægerådet?) Individual Dialogue with provider Database adverse event Data collection Local and national learning Improvement of health care

39 The National Reporting and Learning System (NRLS) 39

40 Jakie jest Pana(i) zdaniem prawdopodobieństwo, że pacjenci mogą doznać szkody w trakcie pobytu w szpitalu? Czy, Pana(i) zdaniem, jest to: raczej prawdopodobne 42,8% 40,6% prawdopodobne 12,2% raczej nieprawdopodobne 3,3% Trudno powiedzieć 1,1% nieprawdopodobne N=2937

41 Jakie były konsekwencje tego doświadczonego przez Pana(nią) lub kogoś z Pana(i) rodziny zdarzenia niepożądanego / szkody? Znaczne pogorszenie stanu zdrowia 44,9% 15,6% Zgon 9,4% Brak konsekwencji 30,0% Lekkie pogorszenie stanu zdrowia N=442

niepożądanych (2015 r) 86,5% Badanie CMJ 2015 r: Opinia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego na temat

42 UDZIAŁ W ZDARZENIACH NIEPOŻĄDANYCH (2004 r): 78,5% Badanie Opinii personelu medycznego na temat zgłaszania zdarzeń niepożądanych, Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce Udział w zdarzeniach niepożądanych (2015 r) 86,5% Badanie CMJ 2015 r: Opinia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego na temat zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wymogów, jakie winny spełniać systemy raportowania w opiece zdrowotnej ; 1864 odpowiedzi (54,7%)

44 Systemy zgłaszania zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach

45 Zasadnicze problemy Brak silnego przywództwa i wsparcia ze strony Zarządzających Brak zapewnienia bezpieczeństwa personelowi medycznemu Brak kwalifikacji i wiedzy na temat prowadzenia analizy pogłębionej.

46 Bezmyślna Standaryzacja

47 Biurokratyzacja

48 ça ne passera Institute of Medicine: 1999 report that shook the medical world Making Matters Worse 2008 The Board of Trustees of the University of Illinois

49 KAŻDY SYSTEM JEST DOSKONALE ZAPROJEKTOWANY BY UZYSKIWAĆ REZULTATY JAKIE UZYSKUJE. Paul Batalden

Podobne dokumenty

BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA W POLSCE

BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA W POLSCE Basia Kutryba Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Inauguracja Programu Bezpieczeństwo Pacjenta na Studiach Medycznych w Polsce Warszawa, Ministerstwo Zdrowia,