Piotr Kasztelowicz ZATOROWOŚĆ PŁUCNA Toruń 1998

Transkrypt

1 Piotr Kasztelowicz ZATOROWOŚĆ PŁUCNA Toruń 1998 Praca do specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych napisana pod kierunkiem dra Pawła Wudarskiego

2 Wstęp 3 Etiologia i patomechanizm zatorowości płucnej 3 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - jedna z najistotniejszych przyczyn zatorowości płucnej 4 Patomechanizm zakrzepicy naczyń żylnych 5 Kryteria rozpoznania żylnej choroby zakrzepowej 5 Zespół pozakrzepowy 6 Zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej 6 Metody profilaktyki zatorowości płucnej 7 Trombofilia - czynnik sprzyjający chorobie zakrzepowo-zatorowej 8 Rozpoznawanie trombofilii 9 Postępowanie w trombofilii 9 Inne przyczyny zatorowości płucnej 9 Choroby serca a zatorowość płucna 9 Zatorowość towarzysząca chorobom nowotworowym 10 Zator tętnicy płucnej diagnostyka 10 Patofizjologia objawów zatorowości płucnej 10 Objawy kliniczne i badania diagnostyczne 11 Objawy kliniczne 11 Standardowe badanie radiologiczne klatki piersiowej 12 Badanie elektrokardiograficzne (ekg) 12 Użyteczność echokardiografii w diagnostyce zatorowości płucnej 13 Scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc (V/Q) 13 Spiralna tomografia klatki piersiowej (sct) 14 Arteriografia tętnicy płucnej 15 Badania laboratoryjne 15 Strategie diagnostyczne w rozpoznawaniu zatorowości płucnej 16 Leczenie zatorowości płucnej 17 Postępowanie w podejrzeniu zatorowości płucnej 17 Leczenie przeciwzakrzepowe w zatorowości płucnej 17 Leczenie heparyną standardową 18 Leczenie heparyną drobnocząsteczkową 18 Terapia trombolityczna w zatorowości płucnej 18 Doustne antykoagulanty 19 Filtry 19 Embolektomia tętnicy płucnej i trombendarterektomia 20 Algorytmy leczenia w zatorowości płucnej 20 Zakończenie 21 Piśmiennictwo 21 2

3 Wstęp Zatorowość płucna stanowi poważny problem współczesnej medycyny. Przede wszystkim dlatego, że masywna zatorowość płucna stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, także dlatego, że ze względu na przyczyny i mechanizm powstawania zatorów problem zatorowości występuje w prawie wszystkich dziedzinach medycyny (pulmonologia, kardiologia, chirurgia, onkologia, ginekologia, hematologia i wiele innych). Postawienie rozpoznania zatorowości płucnej jest trudne z uwagi na różnorodność niespecyficznych objawów a jej potwierdzenie wymaga wykonania bardzo specjalistycznych badań niejednokrotnie niedostępnych w ośrodku, gdzie hospitalizowany jest chory. Dlatego z punktu widzenia klinicznego szczególnie ważna jest profilaktyka zatorowości płucnej, analiza możliwych czynników jej wywoływania u danego chorego i w przypadku uzasadnionego podejrzenia wczesne włączenie leczenia. Wbrew wcześniejszym opiniom zatorowość nie jest chorobą rzadką - wg. Goldhabera 1 obejmuje średnio hospitalizowanych i powoduje śmierć u pacjentów rocznie w Stanach Zjednoczonych. Na podstawie badań wykonanych we Włoszech w Pizie i okolicy 2 miasta notuje się 100 nowych zachorowań na 100 tysięcy mieszkańców. Porównując również przedziały czasowe, ilość pacjentów z klinicznym podejrzeniem zatorowości płucnej kierowanych do oddziałów pulmonologicznych wzrosła z 40 stwierdzonych w 1969 roku do 380 w 1990 roku. Zatorowość płucna jest obciążona znaczną śmiertelnością, która rośnie wraz z wiekiem - związane jest to współistniejącymi z wiekiem zmianami miażdżycowymi. Grupą 3 zwiększonego ryzyka są kobiety w ciąży i kobiety leczone estrogenami i poddawane zabiegom operacyjnym. Poznanie przyczyn i czynników usposabiających do zatorowości płucnej jest niezwykle ważne dla postawienia rozpoznania choroby tym bardziej, że pomimo wzrastającej wiedzy i możliwości diagnostycznych choroba ta jest ciągle bardzo często rozpoznawana dopiero w badaniu pośmiertnym. W badaniach Morpurgo 4 i Schmida z 98 masywnych i średniociężkich zatorowości stwierdzanych pośmiertnie tylko 28% było zdiagnozowanych za życia pacjenta. Istotnym, często nadal pomijanym czynnikiem ryzyka zatorowości płucnej są wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia. Łopaciuk 5 i Filipecki zwracają uwagę przede wszystkim na niedobór antytrombiny III lub białek C czy S jako dodatkowego czynnika ryzyka choroby zakrzepowo-żylnej kończyn dolnych. Niedobory te występują u około 10% populacji wg. ww autorów - a więc nie są tak rzadkie. Odnośnie współistnienia zatorowości płucnej ze schorzeniami nowotworowymi szczegółowych informacji dostarczyły badania cytowane bardzo często badania PIOPED 6. Zatorowość może współistnieć lub wyprzedzać nowotwory nosogardła, żołądka, macicy, okrężnicy, płuc, sutka, mózgu, rzadziej innych narządów. Osobne zagadnienie stanowi leczenie zatorowości, którego szczegóły będę starał się przedstawić szczegółowo w poświęconym tej tematyce rozdziale pracy. Podstawowym lekiem, niezależnie czy stosujemy ją w formie niskocząsteczkowej czy klasycznej, pozostaje heparyna a w przypadku zatorów masywnych również istotne jest leczenie trombolityczne. W zakresie diagnostyki i leczenia ważnym zagadnieniem w każdym szpitalu jest określenie kryteriów diagnostycznych (dostosowanych do możliwości diagnostycznych danego szpitala - chodzi o to aby wszystkie możliwe metody ułatwiające postawienie rozpoznania były wykorzystane) jak również zasad leczenia. Pacjenci z zatorowością na ogół leczeni są w różnych oddziałach - zwłaszcza, gdy zatorowość jest chorobą współistniejącą lub powikłaniem innych schorzeń - stąd współdziałanie wielu specjalistów w szpitalu jest istotne w uzyskaniu jak najlepszego powodzenia w terapii chorego. Etiologia i patomechanizm zatorowości płucnej Najczęstszą przyczyną zatoru są skrzepliny, rzadziej inny rodzaj materiału zatorowego - płyn owodniowy, cząstki tłuszczu, komórki nowotworowe czy bakterie. Tak więc można założyć, że tworzące się w żyłach głębokich podudzia i splotach żylnych miednicy małej skrzepliny są najczęstszym źródłem materiału zakrzepowo - zatorowego. Można powiedzieć więc, że patomechanizm zatorowości jest dwustopniowy. W pierwszej fazie muszą wystąpić warunki dla tworzenia się skrzeplin w układzie żylnym lub sercu, w drugiej odrywający się materiał zatorowy warunkuje powstawanie samej zatorowości. Fakt ten wskazuje, jak ważne jest określenie czynników ryzyka i właściwa profilaktyka. Najistotniejszymi czynnikami warunkującymi rozwój zatorów są: uszkodzenie śródbłonka (np. przez proces miażdżycowy lub zapalny), wzmożenie krzepliwości (którym mogą sprzyjać wrodzone lub nabyte zaburzenia w układzie krzepnięcia - np. trombofilie) oraz 3

4 zwolnienie przepływu przez układ żylny - często spotykany w różnego rodzaju chorobach naczyniowych, niewydolności krążenia, zaburzeniach rytmu, zagęszczeniu krwi z następowym odwodnieniem, czy nawet kilkudniowym unieruchomieniem związanym z chorobą lub przebytym zabiegiem operacyjnym. Uważa 7 się, że aby powstał zator powinny zaistnieć przynajmniej dwa z wymienionych trzech czynników. Wysiew materiału zatorowego może powstawać z przyczyn mechanicznych - naturalnych (poród, uraz, wysiłek fizyczny) lub związanych z działalnością jatrogenną (cewnikowanie serca, zabiegi operacyjne). Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - jedna z najistotniejszych przyczyn zatorowości płucnej W zagadnieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mieszczą się wszelkie stany chorobowe, w których w układzie żylnym dowolnego odcinka dochodzi do aktywacji 8 patologicznych procesów krzepnięcia, tworzenia się skrzeplin a następnie ich odrywania i tworzenia zatorów. Wśród różnorakich zespołów chorobowych w etiopatogenezie zatorowości płucnej największą rolę odgrywa zakrzepica żył głębokich (deep vein thrombosis) w obrębie żyły udowej, biodrowej (źródła podają, że zakrzepica pochodzące z naczyń żylnych stanowi 95% zatorów płucnych 9 ) i splotów żylnych miednicy małej. Również wszelkie stany sprzyjające tworzeniu się skrzeplin w sercu (świeży zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia rostrzeniowa, zaburzenia rytmu - migotanie przedsionków) są istotnym czynnikiem ryzyka tej choroby. Wszelkie stany wrodzonych (trombofilie) lub nabytych zaburzeń krzepnięcia (posocznice Gram-ujemne, zaburzenia hormonalne lub stosowanie preparatów hormonalnych, ciąża - zwłaszcza powikłana gestozą, choroby hematologiczne - czerwienica, nadpłytkowość) stanowią także czynnik sprzyjający wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Patologiczne reakcje w układzie krzepnięcia towarzyszą również chorobom nowotworowym 6 i bywa, że objawy zatorowości wyprzedzają postawienie rozpoznania choroby nowotworowej. Czynniki ryzyka żylne choroby zakrzepowo zatorowej (wg. American Heart Associacion 10 ) 1. Wiek powyżej 60 lat 2. Duży zabieg ogólnochirurgiczny 3. Zakrzepica żylna lub zator tętnicy płucnej w wywiadzie 4. Znaczne unieruchomienie przed i pooperacyjne 5. Duży zabieg ortopedyczny operacja stawu biodrowego duża operacja stawu kolanowego 6. Złamanie miednicy, kości udowej lub piszczeli 7. Zabieg operacyjny z powodu choroby nowotworowej 8. Posocznica pooperacyjna 9. Ciężka choroba niechirurgiczna niewydolność serca, wrzodziejące zapalenie jelit i Choroba Leśniowskiego-Crohna zawał serca Filipecki 8 przyjmuje już wiek powyżej 40 roku życia jako istotny czynnik ryzyka, jak również zwraca także uwagę na zaburzenia krzepliwości jako samodzielny czynnik ryzyka tej choroby. Fakt, że u chorych z zatorowością płucną w 50% stwierdza się udokumentowaną zakrzepicę żył kończyn dolnych a bezobjawowy przebieg u 70% chorych 10 nakazuje zwracać szczególną uwagę na wzajemne powiązanie tych chorób. Moser 9 konkluduje trzy istotne wnioski jakie wynikają z tego powiązania: zapobieganie zakrzepicy żył głębokich jest efektywnym sposobem prewencji zatorowości płucnej leczenie choroby zakrzepowej naczyń żylnych zmniejsza ilość przypadków zatorowości płucnej techniki pozwalające na zdiagnozowanie zakrzepicy naczyń żylnych pozwalają na zidentyfikowania pacjentów o dużym zagrożeniu zatorowością płucną Przytacza on również klasyczną triadę Virchowa, uważając, że nie straciła ona nic na aktualności. Ryzyko zakrzepicy w przebiegu pooperacyjnym rośnie wraz z wiekiem chorego, przy współistnieniu żylaków, otyłości i czasu trwania zabiegu 4

5 Patomechanizm zakrzepicy naczyń żylnych W naturalnej historii powstawania zakrzepów najczęstszą lokalizacją powstawania zakrzepów są okolice zastawek żylnych. Najpierw przy udziale agregujących płytek formuje się ognisko zakrzepu nazywane zakrzepem białym, następnie zaś po utworzeniu się wokół pierwotnego ogniska zakrzepu białego długich nici fibryny powstaje tzw. Zakrzep czerwony. Proces tworzenia się zakrzepu jest bardzo dynamiczny i może trwać zaledwie kilka minut. Dalszy wzrost zakrzepu warunkowany jest agregacją kolejnych grup płytek i wnikaniem włókien fibryny. Analiza tego procesu na poziomie subkomórkowym była badana szczególnie na przykładzie zmian w żylnych pomostach naczyniowych implantowanych w chorobie niedokrwiennej serca 11. Wydzielono wiele substancji takich jak czynnik wzrostu i dojrzewania płytek (PDGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) oraz transformujący czynnik wzrostu (TGF). Próbuje się także wydzielić substancje modulujące procesy agregacji płytek i tworzenia zakrzepu, które mogą w przyszłości zapobiegać procesom zakrzepu i miażdżycy. Są to specyficzne przeciwciała, których praktyczne wprowadzanie do terapii zapoczątkowało techniki cellmediated gene transfer. Obecnie badanie tych substancji ma jedynie znaczenie doświadczalne. Kontynuacją procesu tworzenia zakrzepu w naczyniu żylnym może być organizacja skrzepliny i fibrynoliza. Fibrynoliza może doprowadzić do zupełnego rozpuszczenia skrzepliny w czasie od kilku godzin do wielu dni i tygodni. Jednak tylko niewielkie skrzepliny mają szansę w naturalnym rozwoju ulec całkowitemu rozpuszczeniu - na ogół występuje to w mniej niż 10% przypadków 10. Organizacja polega na wytworzeniu warstwy włóknistej z wytworzeniem śródbłonka na jej powierzchni. Chociaż naczynie w którym doszło do organizacji skrzepliny jest węższe - przepływ odbywać się może jedynie poprzez wytworzone w procesie rekanalizacji skrzepliny wąskie światło, to podobnie jak fibrynoliza organizacja jest procesem ochronnym mającym na celu wytworzenie stabilnej, silnie związanej ze ścianą naczynia skrzepliny, co zapobiega urywaniu się zatorów. Jednak nieprawidłowe naczynia zawierające rekanalizowane skrzepliny mogą prowadzić w rezultacie do powstawania bardzo dotkliwego powikłania jakim jest zespół pozakrzepowy. Stabilizacja skrzepliny następuje po czasie od 7 do 10 dni 9. Tak więc pierwsze kilka dni po utworzeniu skrzepliny w przebiegu choroby zakrzepowej naczyń stanowią wysokie ryzyko powikłań zatorowością płucną. Niekiedy nie dochodzi do stabilizacji skrzeplin - tworzące się wówczas ruchome skrzepliny (free-floating thrombus) odgrywają największą rolę w powstawaniu zatorów płucnych. W badaniach prospektywnych zespołu z Trousseau University Hospital w Tours pod kierunkiem Gerarda Pacouret 12 stwierdzono, że w przypadku istnienia ruchomych skrzeplin odsetek stwierdzanych badaniem angiograficznym zatorów jest wyższy. Autorzy sugerują, że długotrwała terapia doustnymi środkami przeciwzakrzepowymi może zapobiegać nawrotom zatorowości. Gorzej rokuje również nawrotowa zakrzepica żylna, która stanowi również problem diagnostyczny z uwagi na trudną interpretację w zakrzepicach nawrotowych flebografii żylnej. Nawrotom zakrzepicy sprzyjać może również zespół pozakrzepowy występujący u około 25% pacjentów w 8 letniej obserwacji przebiegu choroby zakrzepowozatorowej 10. Kryteria rozpoznania żylnej choroby zakrzepowej Znaczenie jakie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa odgrywa w etiopatogenezie zatorowości płucnej nakłada na lekarzy praktyków obowiązek postawienia obiektywnego rozpoznania, prewencji oraz leczenia. Podstawą postawienia podejrzenia choroby jest dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe, które z wykonanymi później prostymi testami nieinwazyjnymi może znacznie obniżyć koszty diagnostyki choroby i przyspieszyć jej rozpozanie 10. Spośród objawów klinicznych najczęściej wysuwa się triada objawów 8 : ból spoczynkowy bolesność uciskowa kończyny obrzęk kończyny Możliwe jest również stwierdzenie charakterystycznych objawów przedmiotowych takich jak: objawu Homansa - wystąpienie dotkliwego bólu w trakcie grzbietowego zgięcia stopy nadmiernego wypełnienia żył powierzchownych stopy zmiany zabarwienia skóry objawu Mozesa - nadmiernego napięcia i bolesności kończyny lub jej części dotkniętej chorobą Wystąpienie tych dolegliwości i objawów - chociaż autorzy podają że ich specyficzność sięga zaledwie 50% - powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki. Proponowany przez autorów w Medycynie Praktycznej 10 zamknięcie ściany naczynia lub unieruchomienie kończyny, nieprawidłowości budowy ściany naczyniowej i nieregularności w przepływie krwi w naczyniu 5

6 diagram określający prawdopodobieństwo kliniczne zakrzepicy żylnej może być przydatna w decyzji dla lekarzy praktyków: Kategoria Odsetek chorych Odsetek dodatnich wyników flebografii Prawdopodobieństwo duże - typowe objawy kliniczne i co najmniej jeden czynnik ryzyka Prawdopodobieństwo małe - nietypowe objawy 60 5 kliniczne i nieobecne czynniki ryzyka Prawdopodobieństwo średnie - pozostałe przypadki Spośród badań diagnostycznych mogących potwierdzić rozpoznanie zakrzepicy najbardziej wartościowymi są: Flebografia - jest to badanie polegające na wstrzyknięciu środka cieniującego do żyły powierzchownej stopy. W kolejnych obrazach radiologicznych ocenia się przepływ krwi z żył kończyn dolnych do żył biodrowych oraz odpływ krwi do naczyń żylnych głębokich. Pletyzmografia impedanycjna (IPG) - wykorzystuje zjawisko spadku impedancji elektrycznej rejestrowanego przez elektrody na umiejscowione na powierzchni skóry podczas przepływu krwi przez naczynia żylne goleni. Za pomocą tej metody mierzy się czas opróżniania żył następujący po ucisku kończyny dolnej mankietem elastycznym. Badanie ultrasonograficzne żył - wykonuje się najczęściej przy pomocy ultrasonografów umożliwiających jednoczesną wizualizację naczyń wraz z pomiarem przepływu metodą kolorowego, ciągłego lub pulsacyjnego dopplera. Oprócz uwidocznienia żył, pomiaru wielkości i przepływu ważnym objawem wskazującym na możliwość istnienia zakrzepu jest brak podatności zmiany (zmniejszenia przekroju) kształtu w zależności od stopnia uciskania głowicą przez badającego. Rozpoznanie i weryfikacja nawrotowej zatorowości płucnej jest sprawia ultrasonografistom więcej problemów z uwagi na trudność w rozróżnieniu objawów poprzedniej choroby od objawów nowych, niemniej wydaje się, że włączenie leczenia jest uzasadnione przy każdym podejrzeniu zakrzepicy żylnej. Zespół pozakrzepowy Ważnym powikłaniem nie leczonej i przedłużającej się zakrzepicy żylnej może być zespół pozakrzepowy, który spowodowany jest nadciśnieniem żylnym w następstwie rekanalizacji głównych naczyń, które stają się drożne. Rekanalizacja z wadliwym działaniem uszkodzonych zastawek żylnych prowadzi do stałego nadciśnienia z następową niewydolnością żył przeszywających, które mają za zadanie odprowadzanie krwi z żył powierzchownych do żył głębokich. W rezultacie prowadzi to do obrzęku kończyny, zaburzeń troficznych a nawet owrzodzeń podudzi. Zespół pozakrzepowy rozpoznaje się na podstawie badania klinicznego z jednoczesnym potwierdzeniem zaburzeń krążenia krwi w układzie żylnym pletyzmografią lub USG naczyń żylnych. Zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Zważywszy na ryzyko zatorowości płucnej właściwe postępowanie w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ma istotne znaczenie w profilaktyce zatorowości płucnej. Istotnym jest określenie stopnia ryzyka choroby i wczesne wdrożenie profilaktyki heparyną standardową lub niskocząsteczkową czy doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi. Wczesne uruchamianie po porodzie lub zabiegach chirurgicznych a także rehabilitacja pacjentów leżących jest równie ważnym postępowaniem zmierzającym do ograniczenia występowania zatorowości płucnej u pacjentów hospitalizowanych w szpitalu. Z interesujących badań Greco 13 wynika, że ilość lekarzy przekonanych i posiadających odpowiednią wiedzę w tym zakresie jest nadal zbyt mała. W przeprowadzonych w tym badaniu ankietach najlepsza profilaktyka prowadzona jest w oddziałach ortopedycznych a najgorsza w ginekologicznych. Warto więc przypomnieć, którzy pacjenci należą do grup szczególnego ryzyka powikłań w chorobie zakrzepowo-zatorowej które cytuję w formie tabeli za publikacją w Medycynie Praktycznej 10 Kategorie ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej 6

7 Epizod zakrzepicy Kategoria 1- ryzyko małe Kategoria 2 - ryzyko średnie Wiek powyżej 40 lat, nie Duży zbieg operacyjny u powikłany zabieg chorego po 40 roku życia, operacyjny (np. świeży zawał serca, histerektomia, minimalne choroba przewlekła, unieruchomienie) złamanie kończyny dolnej u chorego do 40 roku życia Kategoria 3 - ryzyko duże Operacja stawu biodrowego lub duża operacja stawu kolanowego, wcześniej przebyta zakrzepica żylna, zbieg operacyjny z powodu zaawansowanej choroby nowotworowej Zakrzepica żył goleni ok. 2% 10-20% 40-70% Zakrzepica żył ok. 4% 2-4% 10-20% proksymalnych Śmiertelny zator tętnicy płucnej poniżej 0,02% 0,2-0,5% 1-5% Oceniając stopień ryzyka można zawczasu wyróżnić grupy ryzyka wymagające szczególnego postępowania profilaktycznego. Ponadto warto przytoczyć wnioski Grifoniego 14, który poddając analizie echokardiograficznej i badaniu USG naczynia żylne stwierdził, że są to badania bardzo użyteczne a zarazem możliwe do wykonania w chwili najmniejszego podejrzenia zatorowości płucnej przy łóżku chorego. Podsumowując znaczenie zakrzepicy żylnej w powstawaniu zatorów płucnych chciałbym dodać, że ruchome skrzepliny w naczyniach żylnych stwierdzane w badaniu USG naczyń żylnych stanowią mimo stosowanej terapii szczególne ryzyko zatorowości płucnej 12 i pacjenci ci powinni być pod szczególnym nadzorem lekarskim celem zapobieżenia lub wczesnych rozpoznania zatorowości płucnej. Metody profilaktyki zatorowości płucnej W chwili obecnej uważa się, że profilaktyka środkami przeciwkrzepliwymi jest w przypadku przestrzegania właściwych zasad leczenia jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu incydentom zatorowości płucnej. Każdorazowo, czynnikiem zapobiegającym jest wczesne uruchamianie chorego i rehabilitacja ruchowa. Podobne zadanie u obłożnie chorych pełnić może przerywany, pneumatyczny ucisk kończyny. Pończochy o stopniowanym ucisku ponadto są polecane w zespole pozakrzepowym - zapobiegają postępującemu obrzękowi kończyny oraz następowemu jej niedokrwieniu. Profilaktyka środkami przeciwzakrzepowymi może być oparta o: stosowanie heparyny standardowej podawanej podskórnie pod kontrolą APTT stosowanie heparyny podskórnej w małej dawce minidose 2 razy dziennie 5000j sc stosowanie antykoagulantów doustnych stosowanie heparyn niskocząsteczkowych W ostatnim czasie rośnie wydatnie znaczenie heparyn niskocząsteczkowych jako wygodnego i pozbawionego działań ubocznych leczenia. W zależności od nasilenia ryzyka, opierając się na zasadach przedstawionych w poprzedniej tabeli autorzy konsensusu zalecają następujące postępowanie profilaktyczne 10. Zalecane postępowanie profilaktyczne Ryzyko małe - wczesne uruchomienie Ryzyko średnie - heparyna w małej dawce (5000 jm. 2 razy dziennie) lub przerywany ucisk pneumatyczny Ryzyko duże - heparyna drobnocząsteczkowa, doustny antykoagulant w średniej dawce lub heparyna podskórnie w dawce dostosowanej wg. APTT Specjalnej dyskusji wymaga postępowanie przeciwzakrzepowe u pacjentów poddawanych operacjom neurochirurgicznym. Co prawda niektóre randomizowane badania z heparyną standardową (poskórnie podawaną kalciparyną -McCarthy w 1977 roku) wskazywały, że terapia profilaktyczna 5000 j co 8 godzin daje znaczący spadek powikłań zakrzepowo zatorowych przy braku znamiennego wzrostu powikłań krwotocznych 15, to jednak Ryzyko rośnie wraz z wiekiem chorego, czasem trwania operacji,przy współistnieniu otyłości, żylaków, choroby przewlekłej oraz posocznicy pooperacyjnej Można stosować heparynę drobnocząsteczkową, ale jest to leczenie droższe Metoda z wyboru w neurochirurgii, operacjach na układzie moczowo-płciowym oraz wówczas, gdy ryzyko związane z wystapieniem krwotoku jest bardzo duże (np. operacje rdzenia kręgowego) 7

8 uważa się, że zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych daje większe bezpieczeństwo leczenia (Turpie 1987) 15. W swoim najnowszym artykule Goldhaber 16 przedstawia wyniki prac z heparyną standardową stosowaną w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej w oddziałach intensywnej terapii. W materiale autopsyjnym stwierdzono zaledwie dwa przypadki masywnej zatorowości płucnej u osób poddawanych profilaktyce heparyną standardową typu minidose (2 razy 5000 j podskórnie bez monitorowania APTT) na 16 w grupie kontrolnej, gdzie nie stosowano żadnej profilaktyki. Obecnie trwają także randomizowane badania mające na celu porównanie skuteczności dwukrotnego podawania heparyny standardowej z dwukrotną dawką endoksyparyny w dawce 30mg w oddziałach intensywnej terapii medycznej. W dużym ryzyku krwawienia zaleca się jako profilaktykę przerywany ucisk pneumatyczny kończyny 10. Skotnicki i Sacha 17 uważają, że heparyny drobnocząsteczkowe odznaczają się tą samą skutecznością przy większym bezpieczeństwie ich stosowania. Powołując się na badania Bergvista i Burmarka z 1986 roku uważają, że heparyny drobnocząsteczkowe w profilaktyce można podawać w jednej dawce dobowej dożylnie lub podskórnie, stąd przy co raz niższych cenach heparyn drobnocząsteczkowych wydaje się słuszne rozpropagowanie ich stosowania w miejsce heparyn standardowych. Heparyny drobnocząsteczkowe są polecane i bezpieczne szczególnie u pacjentów w wieku starszym 18. W praktyce efektywnie zabezpiecza przed powikłaniami choroby zakrzepowozatorowej stosowanie jednorazowego, podskórnego wstrzyknięcia 7500 j Fraxiparine, 2500 j Fragamine lub 20-40mg Clexane. Aspiryna lub aspiryna w powiązaniu z tiklopidyną nie jest uważana za lek wystarczająco skuteczny. Wybranie takiego leczenia jest uzasadnione w przypadku szczególnie dużego ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych (przeciwskazania do stosowania heparyny i doustnych antykoagulantów podane są w wielu publikacjach podanych w piśmiennictwie). Wówczas leczenie takie może być skojarzone z przerywanym, pneumatycznym uciskiem kończyny. Trombofilia - czynnik sprzyjający chorobie zakrzepowo-zatorowej Trombofilia, najkrócej mówiąc, jest stanem usposabiającym do tworzenia się zakrzepów - Trombophilia is a tendency to thrombosis 19. Istotne znaczenie mają przede wszystkim trombofilie wrodzone, których źródła leżą w defektach genetycznych produkcji czynników trombolitycznych. Nie muszą one powodować a priori następstw klinicznych, ale w powiązaniu z innymi czynnikami ryzyka mogą stymulować proces krzepnięcia z następową zakrzepicą naczyń żylnych. Istnienie trombofilii może się ujawnić także poprzez patologiczną skłonność do powstawania zakrzepów w młodym wieku, często nawracających, występujących rodzinnie, tworzeniem się zakrzepów w różnych, oddalonych naczyniach oraz poważnymi skutkami zakrzepicy przy niewielkich czynnikach stymulujących do jej powstania. Istota trombofilii wrodzonej polega na braku czynników fibrynolitycznych - antytrombiny III, białka PC lub białka PS. Antytrombina jest pierwotnym inhibitorem trombiny, wpływającym również hamująco na czynniki Xa, IXa, Xia, XIIa i kalikreinę stanowiąc najważniejszy regulator tworzenia fibryny w układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Kaskada współdziałania białek PC i PS w aktywacji trombomoduliny wpływa regulująco na proces krzepnięcia poprzez hamowanie czynników Va i VIIIa. Białko PC jest zależną od działania witaminy K glikoproteiną pełniącą rolę modulatora tworzenia różnych białek. PS syntetyzowana jest wątrobie, megakariocytach i komórkach Leydiga w jądrach. Jest nieenzymatycznym kofaktorem aktywowanej proteiny C (APC). Zadaniem proteiny C jest inaktywacja czynników Va i VIIIa. Wrodzone (genetycznie uwarunkowane) i nabyte trombofilie można więc podzielić na podstawie rodzaju zaburzeń, które powodują przeważenie stabilnego układu krzepnięcia i fibrynolizy w stronę procesów krzepnięcia, co obrazuje tabela wg. Lane 19. Przyczyny trombofilii wrodzonej Zaburzenia typowo wrodzone Niedobór antytrombiny Niedobór PC Niedobór PS Zaburzenia z komponetną wrodzoną i nabytą (szczegółowe określenie zakresu czynników wrodzonych i nabytych jest niemożliwe) Hyperhomocysteinemia Niedobór kofaktora II heparyny Podwyższony poziom fibrynogenu Potencjalnie wrodzone zaburzenia mogące sprzyjać procesowi patologicznego krzepnięcia Niedobór plazminogenu Podwyższony poziom inhibitora plazminogemu Niedobór aktywatora plazminogenu Podwyższony poziom inhibitora aktywatora plazminogenu 8

9 Trombofilia występuje z częstością 1 na , chociaż inni autorzy, co już cytowałem, podają jej częstsze występowanie 5. Generalnie, co podaje także Lane 19 informacje na temat częstości występowania trombofilii w zależności od cytowanych autorów bardzo się różnią, jednak trzeba przyjąć, że 1-10/100 pacjentów cierpiących na chorobę zakrzepowo-zatorową może mieć wrodzone defekty w układzie fibrynolizy, co sprzyja procesowi patologicznego wykrzepiania. Rozpoznawanie trombofilii Lane 20 w swojej publikacji podaje możliwe metody oparte na badaniach genetycznych, w tym także prenatalnych, jednak w praktyce klinicznej nie jest możliwe stosowanie tych metod w chwili obecnej. Stwierdzenie heparynooporności zawsze powinno nasunąć podejrzenie trombofilii. Kolejnym krokiem przy stwierdzeniu wrodzonej heparynooporoności powinno być oznaczenie poziomu aktywności antytrombiny III. Jeśli jej aktywność jest większa niż 80% jej niedobór można wykluczyć, w przypadku aktywności mniejszej niż 60% świadczy to o jej prawdopodobnym niedoborze 17. Rozpoznanie niedoborów PC i PS pośrednio może być wywnioskowana poprzez obserwację procesu aktywacji trombiny. Wymaga to dysponowaniem doskonale wyposażonym laboratorium koaguologicznym pozwalającym na oznaczanie peptydów aktywujących FIX i FX, F 1+2 i FBP A. Możliwe jest także oznaczanie ilościowe zarówno antytrombiny III jak i PC oraz PS w postaci całkowitej i niezwiązanej. Znaczenie i interpretacje testów podaje Prof. Skotnicki 17 a dokładna diagnostyka i postępowanie terapeutyczne przedstawia także cenna monografia Łopaciuka. 21 Postępowanie w trombofilii Pacjenci z wrodzoną skłonnością do tworzenia się zakrzepów w tym z trombofilią powinni być poddawani szczególnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowej. Należy zwrócić uwagę, że w grupie tych chorych zakrzepy mają tendencję do samoistnego tworzenia także bez innych czynników sprzyjających, takich jak unieruchomienie, ciąża, zabiegi operacyjne. Przygotowanie chorych do zabiegów operacyjnych lub wszelkich innych procedur mogących spowodować urwanie skrzepliny z następowym zatorem (chociażby planowa kardiowersja w migotaniu przedsionków) powinno być szczególnie staranne. Możliwym rozwiązaniem jest więc stosowanie standardowej heparyny w dużych tzw. przełamujących dawek pod kontrolą częściowego czasu tromboplastynowego lub antykoagulantów doustnych pod kontrolą INR lub wskaźnika protrombinowego. Ilość publikacji na temat trombofilii jest jeszcze niewielka, stąd zasady postępowania będą zapewne określane na podstawie prowadzonych badań klinicznych. Inne przyczyny zatorowości płucnej Chociaż zakrzepica żylna w obrębie naczyń kończyn dolnych lub naczyń żylnych miednicy małej jest najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej warto omówić także pozostałe czynniki ryzyka i choroby sprzyjające. Częściowo wiążą się one z zakrzepicą żylną, którą mogą inicjować na wskutek patologicznych reakcji krzepnięcia. Jedną, już omówioną taką przyczyną jest trombofilia. Choroby serca a zatorowość płucna Najczęstszą lokalizacją tworzących się skrzeplin w sercu jest uszko lewego przedsionka ( w szczególności w przypadku stenozy mitralnej) oraz lewa komora serca (skrzepliny jako następstwo rozległych, powikłanych tętniakiem lewej komory serca zawałów mięśnia sercowego a także w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej). Niemniej Morpurgo i Schmid 22 podają, że w grupie pacjentów zmarłych na zatorowość płucną u 42-52% stwierdzano chorobę serca. Znaczenie w patomechanizmie tego powiązania nie muszą mieć oczywiście wyłącznie skrzepliny w prawych jamach serca, lecz także większa skłonność u pacjentów z chorobami serca do tworzenia się zakrzepów w obrębie naczyń żylnych. Wśród tych przyczyn wymienić należałoby zmniejszenie rzutu serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia, wzrost ciśnienia żylnego i towarzyszące temu obrzęki kończyn dolnych, unieruchomienie związane z koniecznością przebywania pacjenta w łóżku, odwodnienie, także powodowane lekami moczopędnymi i trudności diagnostyczne w różnicowaniu u pacjentów hospitalizowanych z powodu schorzeń układu krążenia. Zaawansowany wiek pacjenta oraz miażdżyca są także czynnikami znacznie zwiększającymi ryzyko zatorowości. Coraz powszechniej stosowana profilaktyka przeciwzakrzepowa zatorowości systemowej w wymienionej grupie chorych jest również korzystna z punktu widzenia zapobiegania zatorowości płucnej. 9

10 Zatorowość towarzysząca chorobom nowotworowym Wzmożona gotowość do tworzenia się zakrzepów towarzysząca chorobom nowotoworowym obserwowana jest od 1872 roku, kiedy to zjawisko po raz pierwszy opisał Trousseau. Współczesne doniesienia potwierdzają tą sugestię zaliczając zespoły zakrzepowe do tzw. zespołów paraneoplastycznych - to znaczy zjawisk towarzyszących, a nawet wyprzedzających chorobę nowotworową 2. Typowym takim zespołem jest wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zespół Trousseau), chociaż chorobom nowotoworowym towarzyszyć może jak i je wyprzedzać wiele stanów charakteryzujących się wykrzepianiem krwi w naczyniach żylnych różnego kalibru 23 : zakrzepica żył kończyn górnych - może być powodowana utrudnieniem odpływu krwi przez guz Pancoasta lub powiększone pakiety węzłów pachowych. Dodatkowym czynnikiem u pacjentów z cewnikiem umieszczonym w żyle centralnej może być wykrzepianie w cewniku. Rozsiane wykrzepianie wenątrznaczyniowe (DIC)- jest osobnym zespołem chorobowym związanym z aktywacją układu krzepnięcia i wtórnie fibrynolizy. Uważa się, że w nowotworach oprócz zmian mechanicznych w odpływie krwi żylnej spowodowanej obecnością guza lub powiększonych węzłów chłonnym istotnym czynnikiem jest uwalnianie przez nowotwór lub nacieczone nim tkanki substancji o właściwościach tromboplastyn tkankowych, co wydaje się być najważniejszym mechanizmem w wyzwalaniu DIC-u. Zespół żyły głównej górnej - może być także połączony z zakrzepicą w naczyniach śródpiersia lub kończyn górnych Wędrujące zapalenie żył powierzchownych - wspominane już wcześniej - typowo towarzyszy chorym z nowotworem trzustki lub przewodu pokarmowego. Zakrzepica żyły wątrobowej (zespół Budda-Chiari) towarzyszyć może guzom wewnątrzwątrobowym jak i rakiom nerki. Rzadszymi zespołami także mogą być niebakteryjne zakrzepowe zapalenie osierdzia i zakrzepica tętniczek mikrokrążenia. Istotnym zagadnieniem jest to, że choroba zakrzepowo- zatorowa bardzo często wyprzedza choroby nowotworowe. Bardzo często, także w chorobach nowotworowych zakrzepica pierwotnie umiejscawia się w tętnicy płucnej. Giuntini 2 prezentuje jak długi czas upływa średnio między incydentem zatoru płucnego a chorobą nowotoworową, która pojawia się w związku z zatorem. I tak w nowotworach płuc średnio od 1-3 miesięcy, żołądka 4 lata, okrężnicy od 6-9 miesięcy, sutka 4 lata, macicy aż do 7 lat. Każdorazowo więc u pacjenta po przebytym incydencie zatorowym z nieznanej przyczyny powinno się w dalszej obserwacji uwzględniać także dokładną diagnostykę w kierunku chorób nowotworowych. Zator tętnicy płucnej diagnostyka Szczegółowe przedstawienie w mojej pracy zagadnień dotyczących zakrzepicy żylnej miały na celu zwrócenie uwagi na ważne powiązanie między zakrzepicą żylną a zatorowością płucną. Patofizjologia objawów zatorowości płucnej Objawy choroby - ich ciężkość - zależna jest od wielkości i ilości naczyń zajętych przez skrzepliny. Masywna zatorowość jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i przebiega na ogół wśród objawów wstrząsu lub hipotonii z towarzyszącą dusznością. Schemat hemodynamicznych mechanizmów i następstw masywnego zatoru tętnicy płucnej (wg. Torbickiego 24 ) 10

11 Stopień zatoru Bardzo masywny zator Mechanizm następstwa Ostre serce płucne rozkojarzenie elektromechaniczne nagła śmierć Masywny zator Wzrost ciśnienia w prawej komorze z 20 do mmhg skurcz żył spadek RR, tachykardia, hipoksja, hyperwentylacja hipotonia lub wstrząs W masywnym zatorze, oprócz zaburzeń hemodynamicznych, które mogą w przypadku masywnego zatoru doprowadzić do śmierci chorego w zatorowości dochodzi do zmniejszenia perfuzji naczyń wieńcowych, co może być odzwierciedlone w postaci nakładających się na objawy przeciążenia prawej komory zmian niedokrwiennych w EKG, najczęściej ujemnych załamków T w odpr. V2-V4. Klasycznie - zatorowości płucnej przypisywano charakterystyczne objawy elektrokardiograficzne (zespół S I Q III ) i badań laboratoryjnych (bilirubina, LDH), jednak objawy te w tak klasycznej postaci występują niezmiernie rzadko i dlatego diagnostyka tej choroby musi być przeprowadzona za pomocą specjalistycznych badań. W zatorach niemasywnych obserwuje się mniejsze zaburzenia hemodynamiczne i humoralne, co daje często mozaikę różnych niecharakterystycznych objawów, stąd diagnostyka i wnioskowanie tej choroby wymaga przeprowadzenia starannej analizy. Z powstaniem zatoru w naczyniu wiąże się omówiony w poprzednich rozdziałach mojej pracy proces fibrynolizy i rekanalizacji skrzepliny, co może doprowadzić do trwałego samowyleczenia lub przejściowej poprawy stanu pacjenta. Częsciowo zrekanalizowane skrzepliny obejmujące proksymalny odcinek naczyń płucnych mogą powodować przejawiający się nasilającym nadciśnieniem płucnym zespół przewlekłej proksymalnej zatorowości płucnej. Wg. Morpurgo 4 zatory płucne najczęściej umiejscawiają się w rozgałęzieniu pnia płucnego (zator jeździec ), w prawej, a najrzadziej w lewej tętnicy płucnej. Spadek prefuzji przez tętnice płucne mogą powodować ogniska niedodmy w płucach, które choć nazywane są zawałem płuca, to najczęściej nie dochodzi do martwicy miąższu płcunego. Podwójne unaczynienie tętnicze płuc w tym przypadku działa ochronnie - mechanizm martwicy krwotocznej natomiast wyzwalany jest na ogół tylko wówczas, kiedy zatorowość nakłada się na już występujący zespół chorobowy przebiegający z nadciśnieniem płucnym - najczęściej przewlekłą obturacyjną chorobę płucną. W przypadku zaistnienia zaburzeń perfuzji najczęściej dotyczy to dziewiątych segmentów 2, fakt ten świadczy o przydatności badania zaburzeń perfuzji i wentylacji tkanki płucnej metodą scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej (V/Q), która dość często jest w stanie wykazać istnienie dostatecznej ilości ognisk obniżonej perfuzji aby ocena skanu była konkluzywna. Lokalizacja ognisk pozatorowych 22 (zawałów płuca) w ok. 26% dotyczy dolnych pół prawego płuca z charakterystycznym kształtem zacienieniem o kształcie klina obrazującym niedodmę, w ok.17% zmiany mają obustronny charakter a w 12% występują lewostronnie. Aż w 16% zmiany mają charakter rozsiany a w 9% lokalizują się w górnych segmentach płuca prawego mogąc nasuwać podejrzenie gruźlicy. Zatory nadkażone są częstym zjawiskiem, stąd zejściem zatorowości może być ognisko zapalenia płuc, ropień lub zapalenia opłucnej. Mikrozatory płucne towarzyszą na ogół zespołowi wykrzepiania naczyniowego (DIC) a obraz zmian w płucach może przypominać zmiany opisane powyżej. Objawy kliniczne i badania diagnostyczne Objawy kliniczne Pacjent z niemasywną zatorowością płucną będzie zgłaszał szereg niecharakterystycznych objawów, z których na pierwszym miejscu lekarza powinna zaniepokoić duszność. Ważną wskazówką kliniczną jest poszukiwanie czynników ryzyka, które wraz z innymi symptomami nasuwają podejrzenie zatorowości płucnej. Częstość zgłaszania innych objawów przedstawia tabela. Częstość występowania objawów klinicznych w zatorowości płucnej u kobiet i mężczyzn 3 Objawy Występowanie u kobiet (w %) Występowanie u mężczyzn (w%) Duszność Ból o charakterze opłucnowym Kaszel Krwioplucie Bóle podudzi Obrzęk podudzi Tarcie opłucnej 2 7 Trzeszczenia

12 Średnie wartości częstości rytmu, oddechu i ciśnienia tętniczego u chorych z zatorowością płucną 3 Pomiar Kobiety Mężczyźni Ciśnienie skurczowe (mmhg) 132 ±24 129±22 Ciśnienie rozkurczowe (mmhg) 77±13 77±14 Częstość serca (uderzenia/min) 98±19 93±18 Częstość oddechów 24±8 24±7 Reasumując - podczas badania chorego z podejrzeniem zatorowości płucnej należy zwrócić uwagę przede wszystkim na czynniki ryzyka, objawy oraz badania dodatkowe, które omówię poniżej. W przypadku masywnego zatoru, o ile natychmiast nie skończy się śmiercią chorego najczęściej obserwuje się wstrząs lub hipotonię. Również w tym przypadku szybkie rozpoznanie choroby i zróżnicowanie jej z innymi schorzeniami umożliwia skuteczne leczenie chorych. Znaczenie właściwej diagnostyki zatorowości płucnej (wg. Goldhabera 25 ) Skala problemu zatorowości 250 tys. hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych rocznie 50 tys. zgonów z powodu zatorowości co trzecia ostry stan kardiologiczny wymagający hospitalizacji Nadal zbyt wysoka śmiertelność, która w takiej skali nie może być zaakceptowana Trudności w diagnostyce Bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny Niespecyficzne objawy podmiotowe i przedmiotowe Śmiertelność Zatorowość leczona 5-8% Zatorowość nieleczona 25-30% Standardowe badanie radiologiczne klatki piersiowej Spośród standardowych badań w podejrzeniu zatorowości płucnej wykonujemy zdjęcie klatki piersiowej i badanie ekg. Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami są 25 : poszerzenie prawej tętnicy płucnej w odcinku zstępującym skąpy rysunek naczyniowy tzw. jasne płuco (objaw Westermarka) zacienienia odpowiadające obszarowi niedodmy nie zawsze lokalizowane są klasycznie w prawych dolnych polach płuca prawego (patrz wyżej) uniesienie przepony po stronie zatoru 24 Badanie radiologiczne klatki piersiowej najczęściej nie wykazuje żadnych zmian, jednak jego wykonanie jest niezbędne, ponieważ pozwala na wykluczenie innych chorób. Badanie elektrokardiograficzne (ekg) W badaniu ekg również nie można wyróżnić charakterystycznych dla zatorowości zmian. Klasyczny obraz zespołu S I Q III występuje rzadko. W obrazie elektrokardiograficznym możemy natomiast zaobserwować tachykardię i cechy przeciążenia prawej komory 25 : tachykardia zatokowa odchylenie osi elektrycznej w prawo całkowity lub niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa ujemne załamki T w odprowadzeniach V1-V3 Bardzo ważnym, często pomijanym lub źle interpretowanym objawem są ujemne załamki T lub obniżenie ST w odprowadzeniach V1-V3(4). Powstają one z powodu wtórnego niedokrwienia wynikającego z zmian ciśnień i napełniania tętnic wieńcowych u chorego z zatorowością. Warto zwrócić uwagę, że zmiany niedokrwienne mogą być jednym z wariantów zmian towarzyszących tej chorobie. 12

13 Użyteczność echokardiografii w diagnostyce zatorowości płucnej W żadnym ze schematów diagnostycznych zatorowości na pierwszym miejscu nie wymienia się badania echokardiograficznego, chociaż jest to badanie istotne będę się starał uzasadnić to w dalszej części pracy. Z uwagi na jego dostępność a także fakt, że chorzy z zatorowością trafiają do szpitali często z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca, echokardiografia często jest wykonywana jako kolejne po badaniu ekg i może mieć także znaczenie w różnicowaniu. Coraz bardziej dostępne badanie echokardiograficzne może wspomóc rozpoznanie choroby, a także pozwala na wyróżnienie grupy pacjentów z nie manifestującą się klinicznie dysfunkcją prawej komory 26, co jest niezwykle istotne w podejmowaniu decyzji o leczeniu trombolitycznym 27. W diagnostyce różnicowej echo serca pozwala na wykluczenie wrodzonych wad serca jako przyczyn stwierdzanych objawów nadciśnienia tętniczego. Z patofizjologii hemodynamiki zatorowości płucnej warto pamiętać, że w zatorowości płucnej ciśnienie mierzone metodą dopplerowską wzrasta na ogół do 60 mmhg 26. (prędkość fali zwrotnej trójdzielnej wzrasta do 3.8 m/s). Również u pacjenta z zatorowością (o ile nie nakłada się na inną chorobę przewlekłą prowadzącą do wzrostu ciśnienia w prawej komorze) nie dochodzi do przerostu ścian prawej komory. Ostre nadciśnienie płucne w badaniu echokardiograficznym (wg. Torbickiego 26 ) Prędkość fali zwrotnej trójdzielnej m/s Poszerzenie prawej komory wymiar rozkurczowy powyżej 30mm prawej komory - RVEDD Czas akceleracji skrócony poniżej 90ms Poszerzenie pnia płucnego powyżej 12 mm/m 2 Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej, brak rozkurczowego zapadania się żyły głównej dolnej Nowym charakterystycznym objawem echokardiograficznym jest objaw McConella, który charakteryzuje się hypokinezą środkowych segmentów wolnej ściany prawej komory z dobrze zachowaną kurczliwością segmentów koniuszkowych 24. Objaw ten występuje rzadko, jednak charakteryzuje się znaczną (77-94%) specyficznością dla zatorowości płucnej. Dużą wartość diagnostyczną w poszukiwaniu skrzeplin w pniu płucnym przedstawia echokardiografia przezprzełykowa. Niektórzy autorzy podają (cytowana przez Pruszczyka i Torbickiego praca Wittlich a i wsp.), że skrzepliny uwidocznić można nawet u 58% pacjentów z udokumentowaną hemodynamicznie zatorowością płucną 28. W materiale własnym tych autorów skrzepliny uwidoczniono w 62,5%. W badaniu TEE wyróżnić można dwa rodzaje skrzeplin ruchome, które charakteryzują ostrą zatorowość oraz przyścienne charakterystyczne dla zatorowości przewlekłej. Tak więc w ośrodku dysponującym głowicą przezprzełykową warto rozważyć ocenę tętnic płucnych u chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej, zwłaszcza jeśli stwierdza się w badaniu przez klatkę piersiową cechy nadciśnienia płucnego mogące odpowiadać tej chorobie. Niekiedy szybkie uwidocznienie za pomocą tego badania skrzepliny w odgałęzieniu tętnicy płucnej pozwala na szybkie wdrożenie terapii trombolitycznej w ośrodku nie dysponującym możliwością wykonania scyntygrafii płuc ani spiralną tomografią komputerową 29. Scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc (V/Q) Przełomowymi dla uznania scyntygrafii jako jednego z najistotniejszych badań w rozpoznawaniu zatorowości płucnej stały się badania PIOPED 30. Istota tej metody polega na porównaniu wielkości i zakresów ubytków perfuzji ze skanami wentylacyjnymi płuc. W porównaniu tym chodzi o wyeliminowanie innych niż ogniska zatorowe przyczyn gorszego gromadzenia znacznika w segmentach miąższu płucnego. W przypadku zatorowości ubytkom perfuzji powinien towarzyszyć prawidłowy skan wentylacyjny. Ubytki w skanach perfuzyjnych i wentylacyjnych odpowiadające tym samym segmentom świadczą raczej o innych restrykcyjnych uszkodzeniach miąższu płucnego (zapalenie płuc, wysięk do pęcherzyków płucnych, niedodma powodowana zatkaniem oskrzela itp.). Znaczącym sukcesem badań PIOPED jest precyzyjne ustalenie kryteriów skanów diagnostycznych i niediagnostycznych 31. W badaniu PIOPED wyniki skanów podzielono na skany o wysokim prawdopodobieństwu, pośrednim, małym i bardzo małym. Zmodyfikowane kryteria przedstawia tabela: Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne scyntygrafii płuc w badaniach PIOPED (wg. Fennerty 31 ) Duże prawdopodobieństwo zatorowości płucnej Dwa lub więcej dużych (ponad 75% segmentu) segmentalnych ubytków perfuzji bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub nieprawidłowości na zdjęciu rtg klatki piersiowej. Jeden duży oraz ponad dwa umiarkowane 13

14 Pośrednie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej Małe prawdopodobieństwo zatorowości płucnej Bardzo małe prawdopodobieństwo zatorowości płucnej Prawidłowy obraz scyntygraficzny (powyżej 26% segmentu) segmentalne ubytki perfuzji bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub nieprawidłowości na zdjęciu rtg klatki piersiowej. Cztery lub więcej umiarkowanych ubytków perfuzji bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub nieprawidłowości na zdjęciu rtg klatki piersiowej. Jeden umiarkowany lub mniej niż dwa duże segmentalne ubytki perfuzji bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub nieprawidłowości na zdjęciu rtg klatki piersiowej. Pokrywające się zaburzenia perfuzji i wentylacji oraz zacienienia śródmiąższowe w dolnych polach płucnych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Pojedyncze, pokrywające się zaburzenia wentylacji i perfuzji przy prawidłowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Pokrywające się zaburzenia wentylacji i perfuzji oraz niewielki wysięk do jamy opłucnowej. Trudności w sklasyfikowaniu obrazy scyntygraficznego jako prawidłowego bądź odpowiadającemu dużemu lub małemu prawdopodobieństwu zatorowości płucnej. Liczne pokrywające się zaburzenia wentylacji i perfuzji, niezależnie od ich wielkości, przy prawidłowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Pokrywające się zaburzenia wentylacji i perfuzji oraz zacienienia śródmiąższowe w środkowych lub górnych polach płucnych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Pokrywające się zaburzenia wentylacji i perfuzji oraz duży wysięk do jamy opłucnowej. Dowolny ubytek perfuzji przy znacznych nieprawidłowościach stwierdzanych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Ubytki perfuzji otoczone przez obszary prawidłowej perfuzji płuca (objaw prążka). Więcej niż trzy małe (poniżej 25% segmentu) segmentalne ubytki perfuzji nie odpowiadające segmentom płuca (powiększenie serca, ucisk aorty, powiększenie wnęk) Do trzech małych (poniżej 25% segmentu) segmentalnych ubytków perfuzji przy prawidłowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Bez widocznych ubytków perfuzji scyntygraficzny obraz płuc odpowiadający ich zarysom na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej Warto dodać, że stwierdzenie skanu o dużym prawdopodobieństwie upoważnia już do podjęcia leczenia zatorowości 31, w innych przypadkach należy rozpoznanie zweryfikować pozostałymi badaniami diagnostycznymi wśród których największe znaczenie ma oznaczenie D-dimeru, spiralna tomografia oraz wspomniane badanie echokardiograficzne a przede wszystkim pozostająca złotym standardem angiografia naczyń płucnych. Warto jeszcze raz zacytować trafne spostrzeżenia Goldhabera 25 dotyczące znaczenia V/Q w rozpoznaniu zatorowości płucnej: Podejrzenie kliniczne zatorowości płucnej wraz z stwierdzeniem skanów wysokiego prawdopodobieństwa prezentują wysoka wartość diagnostyczną sugerującą zatorowość. Jednak - należy zwrócić uwagę - pacjenci z masywnymi zatorami płucnymi nie muszą mieć skanów spełniających kryteria dużego prawdopodobieństwa. Wykonanie angiografii płucnej powinno rozstrzygnąć wątpliwości diagnostyczne Stwierdzenie żylnej zakrzepicy kończyn dolnych i jej potwierdzenie (np. badaniem USG naczyń kończyn dolnych) może być zaakceptowane jako marker zatorowości płucnej Medycyna nuklearna może oddać także cenne usługi w ustaleniu rozpoznania zakrzepicy żylnej kończyn dolnych. Przydatną technika badania jest wg. Grabowskiego 24 metoda znakowanego zbioru krwi pozwalająca wykrywać skrzepliny zwłaszcza w miejscach niedostępnych badaniu USG. Niestety dostępność tego badania aktualnie w Polsce jest bardzo ograniczona. To smutne spostrzeżenie wskazuje, że możliwość wykorzystania jednego z najistotniejszych badań stosowanych w diagnostyce tej tak często spotykanej choroby jest w większości ośrodków niemożliwa. Spiralna tomografia klatki piersiowej (sct) W ostatnim czasie badanie to zaczyna być co raz szerzej wykorzystywane w diagnostyce zatorowości płucnej. Spiralna tomografia klatki piersiowej co raz częściej uważana jest za badanie pierwszego rzutu, jakie należy wykonać w podejrzeniu zatorowości płucnej. Pozwala ona po podaniu kontrastu dobrze uwidocznić pień płucny oraz obie tętnice płucne. Panuje opinia, że badanie to może być konkluzywne w stosunku do oceny tętnic segmentowych 24, w przypadku tętnic podsegmentowych i niższego kalibru ocena jest trudna, stąd w tych 14

15 przypadkach wynik badania sct może nie być jednoznaczny. Pierwszy, który zauważył możliwości wykorzystania tego badania jest Feretti 24, który przedstawił własne badania. W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc badania te wykonywane są bardzo często. Wg. Pawlickiej 24 badanie to pozwala z dużym prawdopodobieństwem uwidocznić zatory lokalizowane w pniu, tętnicach płucnych oraz tętnicach segmentowych - w tym przypadku pozwalają one postawić rozpoznanie bez potrzeby wykonania bardziej obciążającej chorego angiografii płucnej. Jeden z największych znawców problematyki zatorowości płucnej - Goldhaber w swoich algorytmach 25, cytowanych już w mojej pracy, nie uwzględnił spiralnej tomografii komputerowej jako kroku diagnostycznego w diagnozowaniu zatorowości płucnej, niemniej warto dodać, że Goldhaber rozpoczął w swoim ośrodku intensywnej terapii medycznej w Bostonie randomizowane badania mające na celu porównanie wartości spiralnej tomografii komputerowej w stosunku do scyntygrafii płucnej. Reasumując - sct stała się konkurencyjnym badaniem dla V/Q. Najbliższe wyniki badań randomizowanych renomowanych ośrodków powinny przynieść odpowiedź jakie znaczenie będzie miała w rozpoznaniu zatorowości płucnej spiralna tomografia komputerowa. Arteriografia tętnicy płucnej Pozostaje badaniem rozstrzygającym, jeśli dotychczasowa diagnostyka inwazyjna nie pozwala na postawienie jednoznacznego rozpoznania. Arteriografia tętnicy płucnej nadal stanowi badanie, które uznawane jest jako złoty standard. Do jej wyniku porównuje się pozostałe badania. Charakterystycznym objawem zatorowości w badaniu angiograficznym jest ubytek kontrastu w miejscu odgałęzienia odpowiedniego naczynia płucnego. Obraz wymaga różnicowania z wrodzonymi anomaliami naczyń płucnych. Angiografia jest badaniem inwazyjnym obciążonym ryzykiem powikłań, takich jak: Zaburzenia rytmu podczas przechodzenia przez zastawkę trójdzielną w tym nagłe zatrzymanie krążenia U pacjentów z nadciśnieniem płucnym wzrost oporu płucnego z późniejszym nagłym spadkiem ciśnienia w prawej komorze (dekompresją) powikłanie to powstaje w wyniku zalegania kontrastu w krążeniu płucnym Perforacja serca lub dużych naczyń Pomimo to w przypadku, gdy zespół wykonujący badanie jest doświadczony śmiertelność w przebiegu tego badania wynosi 0,3% 32. Obecnie coraz powszechniej uważa się, że angiografia nie powinna być badaniem wykonywanym w każdym przypadku podejrzenia tej choroby 33, ale wówczas jak już wspomniałem gdy badania mniej inwazyjne nie są wstanie pomóc w postawieniu jednoznacznego rozpoznania 25. Badania laboratoryjne W każdej sytuacji podejrzenia zatorowości płucnej należy wykonać morfologię krwi, wybrane badania biochemiczne jak również badania koaguologiczne, które pozwolą na okreslenie stanu wyjściowego (przed włączeniem ewentualnego leczenia) układu krzepnięcia. Do podstawowych badań w tym zakresie należą: Badnie ilości płytek (w ramach morfologii krwi) Czas częściowej tromboplastyny (APTT) Wartość INR lub wskaźnika protrombinowego Wskazane jest także, jeśli to możliwe, wykonanie pomiaru czasu trombinowego a także oznaczenie grupy krwi. W ten sposób dysponujemy zestawem badań, które pozwolą nam bezpiecznie monitorować leczenie, a posiadając oznaczoną grupę krwi informację jakiej grupy preparat krwiopochodny należy przygotować w przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych. Oznaczyć należy także stężenie gazów we krwi (gazometrię), jednak w mojej własnej ocenie potwierdzonej przez autorytety w dziedzinie zatorowości płucnej, jest to badanie prezentujące wyłącznie wartość pomocniczą i rokowniczą, badanie bardziej określające stan zaburzeń kwasowozasadowych towarzyszących chorobie niż przydatne do rozstrzygnięcia dylematów diagnostycznych w różnicowaniu z innymi chorobami. Szczególne miejsce jednak w diagnostyce zatorowości płucnej zajmuje badanie D-dimeru, który jest produktem degradacji fibryny wartość jego wzrasta więc we wszelkich stanach przebiegających z wewnątrznaczyniowym krzepnięciem 21. Oznaczenie D-dimeru jest szczególnie przydatne dla wykluczenia zatoru płucnego. Stwierdzenie niskiej jego wartości (poniżej 500ng/ml) pozwala z dużym Dr Samuel Z. Goldhaber był uprzejmy przekazać mi tę informację osobiście w odpowiedzi na mój list - dosłowny cytat: We are currently doing a randomized trial wich patients with suspected PE in our Emergency Department are randomized to an initial strategy of lung scan vs. an initial of spiral chest CT. The trial began one week ago and we ve randomized 7 patient and hope enroll List z 7.maja 1998 roku. 15

16 prawdopodobieństwem wykluczyć zatorowość płucną. Oznaczenie stężenia D-dimeru jest także przydatne w podejmowaniu decyzji o przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego wdrożonego bez pełnego potwierdzenia diagnozy jako parametr weryfikujący. Reasumując oznaczenie tego parametru: Jest czułym testem, lecz mało specyficznym dla zatorowości płucnej Pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zatorowość, jeśli jego stężenie jest niższe niż 500ng/ml Pozwala na zredukowanie wskazań do angiografii W diagnostycznej strategii połączenie scyntygrafii z oznaczeniem D-dimeru wydaje się bardzo pomocne w uściśleniu rozpoznania 25. Strategie diagnostyczne w rozpoznawaniu zatorowości płucnej Pomimo istnienia bardzo wielu badań diagnostycznych ustalenie najbardziej optymalnego schematu diagnostycznego nie jest łatwe. Trudności sprawiać może zarówno dobór odpowiedniej kolejności badań potwierdzających lub wykluczających chorobę jak również braki sprzętowe, które w Polsce są największym problemem. W chwili obecnej jedynymi dostępnymi w naszym miejscu pracy elementami schematu diagnostycznego w tej chorobie są echokardiografia transtorakalna i przezprzełykowa (oddział kardiologii), oznaczenie D-dimeru oraz USG naczyń kończyn dolnych i flebografia. (dwa ostatnie badania są jednak jak wiadomo badaniami pomocniczymi, wykrywającymi zakrzepicę żylną a nie samą zatorowość) Wobec takiej sytuacji lekarz izby przyjęć jak również lekarze oddziałów, w których diagnozuje się i leczy zatorowość płucną pozostają bezsilni. Nie dysponują wystarczającym zapleczem diagnostycznym pozwalającym na postawienie rozpoznania zatorowości płucnej. Najczęściej stosowanym, rekomendowanym przez International Cooperative Pulmonary Embolism Registry 25 jest schemat często cytowanego w mojej pracy Samuela Z. Goldhabera z Bostonu z 1997 roku. W schemacie diagnostycznym Goldhabera pierwszym krokiem po wykonaniu badań podstawowych (ocena czynników ryzyka, badanie ekg, rtg klatki piersiowej, standardowe badania laboratoryjne, gazometria) jest scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc. Dalsze wnioskowanie przeprowadzane jest w zależności od wyniku skanów. W przypadku jeśli skan spełnia kryteria dużego prawdopodobieństwa stanowi to wystarczającą podstawę do wdrożenia leczenia. Dalsza diagnostyka jest wówczas dobierana pod kątem wyboru terapii (ustalenie wskazań do leczenia trombolitycznego) oraz oceny rokowania i postępu leczenia. W przypadku jeśli V/Q jest normalny zatorowość płucną można wykluczyć. Szerszej diagnostyki wymagają chorzy, których skany zostały ocenione jak skany pośredniego lub niskiego prawdopodobieństwa. Wówczas kolejnym proponowanym badaniem jest oznaczenie D-dimeru, który jak pisałem w mojej pracy może wykluczyć zatorowość. Tak więc w przypadku jeśli wartość tego parametru jest w normie - wówczas zatorowość może zostać wykluczona. W przypadku stwierdzenia wysokiej wartości D- dimeru kolejnymi badaniami, które należy wykonać jest badanie echokardiograficzne i badanie USG naczyń kończyn dolnych. Jeśli i te badania nie umożliwią potwierdzenia lub wykluczenia choroby badaniem rozstrzygającym powinna być angiografia płucna. Warto zwrócić uwagę, że schemat ten nie uwzględnia spiralnej tomografii komputerowej. Badanie to wydaje się niezwykle przydatne w rozpoznawaniu zatorowości - pierwsze doniesienia przedstawił między innymi Ferretti 34, obecnie jak już pisałem w poprzednim rozdziale mojej pracy, badanie porównujące skuteczność sct i V/Q we wstępnej strategii diagnostycznej u pacjentów w oddziale intensywnej terapii rozpoczął także Goldhaber. Tak więc możliwe, że w niedalekiej przyszłości przedstawiony schemat zostanie uzupełniony o badanie tomografii komputerowej. Warto jeszcze raz podkreślić znaczenie echokardiografii, która oddaje także nieocenione usługi w podejmowaniu decyzji u chorych klinicznie stabilnych a posiadających zaburzenia hemodynamiczne oceniane w echokardiografii jako cechy dysfunkcji prawej komory. Końcowym badaniem, które jednak nie musi być wykonywane u każdego pacjenta z zatorowością płucną pozostaje angiografia płucna, która z uwagi na najbardziej inwazyjny charakter obciążona jest czynnikami ryzyka dotyczącymi zwłaszcza chorych w ciężkim stanie klinicznym. Patrz przypis na str

17 Inne schematy diagnostyczne polecają w przypadku klinicznego podejrzenia podanie wstępnej dawki (bolus) heparyny niefrakcjonowanej 5000j iv 21 oraz wykonanie u pacjenta dwutorowo scyntygrafii płucnej i badania echokardiograficznego. Oba badania wykonane sumarycznie pozwalają nie tylko wysunąć wnioski co do samego istnienia zatorowości ale także już na wstępie wydzielić grupę chorych z niebezpiecznymi ruchomymi skrzeplinami w pniu płucnym oraz odgałęzieniach tętnic płucnych oraz chorych z dysfunkcja prawej komory - czyli grupę chorych wymagających leczenia trombolitycznego ze wskazań klinicznych lub hemodynamicznych 27. W przypadku jeśli sumarycznie wykonane skany i echo nie są konkluzywne kolejnymi krokami diagnostycznymi może być spiralna tomografia komputerowa, USG naczyń oraz oznaczenie D-dimeru, na końcu ewentualnie angiografia. Jeszcze raz należy podkreślić, że dla podejrzenia zatorowości płucnej istotna jest znajomość czynników ryzyka i uwzględnienie zatorowości w różnicowaniu u pacjentów trafiających do szpitala z objawami, które mogą być przypisywane zupełnie innym chorobom. Dla potwierdzenia rozpoznania trzeba dysponować odpowiednim zapleczem sprzętowym i sprawnym laboratorium koaguologicznym oraz dobrą współpracą rożnych specjalistów w szpitalu. Jest to stwierdzenie ważne niezależnie jaki schemat wybierzemy dla powierzonego naszej opiece pacjenta. Leczenie zatorowości płucnej Leki przeciwzakrzepowe pozostają podstawą leczenia zatorowości płucnej. Chorego leczymy najpierw heparynami a w późniejszym okresie leczenie kontynuujemy doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. W wybranych sytuacjach uzasadnione jest stosowanie leczenia trombolitycznego. Oprócz leczenia przyczynowego pamiętać należy, że stan chorego zależny jest od kalibru zajętych naczyń, niezależnie jednak przynajmniej w pierwszym okresie choroby pacjent wymaga obserwacji na sali intensywnego zatoru. Ciężkie postacie zatorowości płucnej są stanem zagrożenia życia, towarzyszyć może im wstrząs, który wymaga standardowej terapii. Nie chciałbym przedstawiać szczegółowo zasad leczenia wstrząsu, są ogólnie znane. Dodać chciałbym jednak, że w odróżnieniu od algorytmów postępowania we wstrząsie kardiogennym w przebiegu choroby niedokrwiennej w przypadku wstrząsu towarzyszącego zatorowości płucnej lekiem nadal w wybranych przypadkach polecanym jest noradrenalina we wlewie 24. Postępowanie w podejrzeniu zatorowości płucnej Potwierdzenie zatorowości płucnej wymaga przeprowadzenia niekiedy dość skomplikowanych procedur diagnostycznych. Biorąc pod uwagę zagrożenie, jakie niesie za sobą ta choroba wydaje się za celowe podjęcie wstępnej terapii już przy klinicznym podejrzeniu choroby. W przypadku braku przeciwwskazań do podania heparyny zaleca się w przypadku klinicznego podejrzenia podać wstępną dożylną dawkę heparyny w ilości 5000j 21. Leczenie przeciwzakrzepowe w zatorowości płucnej Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego jest uznaną formą terapii zatorowości. Heparyna - zarówno standardowa jak i drobnocząsteczkowa - nie rozpuszcza zakrzepu, jednak poprzez swoje działanie spełnia istotne dwie funkcje 25 : Chroni przed dalszym odkładaniem materiału skrzeplinowego Umożliwia działanie naturalnych mechanizmów rozpuszczających zakrzep Spośród możliwych metod leczenia heparyną zastosować można leczenie heparynami standardowymi lub niskocząsteczkowymi. Ostatnie doniesienia wskazują na dużą skuteczność przy jednoczesnym nieskomplikowanym schemacie leczenia heparyn drobnocząsteczkowych - dokładne randomizowane badania są jeszcze w toku 16, niemniej w chwili obecnej można uznać terapię heparynami drobnocząsteczkowymi za równoważną terapii heparyną standardową 17. Zdaniem Charbonnier a 35 istnieją obecnie wystarczające dowody na wysoką skuteczność heparyn drobnocząsteczkowych podawanych podskórnie podawanych z trombolizą lub bez w zatorowości płucnej. Opinia ta w sposób znaczny ułatwia stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego w ośrodkach nie posiadających dobrego laboratorium koaguologicznego lub nie posiadająca odpowiedniego doświadczenia w dożylnym leczeniu heparyną standardową. 17

18 Leczenie heparyną standardową Wiele źródeł podaje, że leczenie heparyną standardową nie daje gorszych wyników niż drobnocząsteczkową 15. Podstawowym powodem niepowodzeń tej terapii są trudności we właściwym monitorowaniu terapii. Oprócz umiejętności w dawkowaniu heparyny i dostosowywaniu dawek tego leku do APTT niezbędna jest oczywiście prawidłowa technika oznaczania czasu częściowej tromboplastyny (APTT). Wiadomo, że nie wszystkie tromboplastyny służące do oznaczania tego parametru dają dobre i powtarzalne wyniki mogące stanowić podstawę ustalania dawki leku 24. Terapia heparyną standardową więc poza wstępną dawką inicjującą, która powinna być zastosowana już przy podejrzeniu choroby, powinna być zarezerwowana wyłącznie dla ośrodków dysponujących odpowiednim doświadczeniem w leczeniu i dysponującym dobrym laboratorium koaguologicznym. Obecnie uważa się, że dawka początkowa heparyny powinna wynosić j (bolus), potem powinna być kontynuowana ciągła infuzja dożylna - początkowo w dawce do j/dobę. Pierwszy pomiar APTT powinien być wykonany 4-6 godzin po dawce inicjującej (bolusie) i dalsza terapia powinna być dostosowywana do jego pomiaru w ten sposób aby APTT był wydłużony 1,5-3 razy ponad wartość w surowicy kontrolnej 35. Dalsze badania APTT powinny odbywać się co 12 godzin, w razie potrzeby częściej. Niektórzy autorzy podają także dawki heparyny dostosowane do ciężaru ciała - wówczas dawka inicjująca (bolus) powinien wynosić 80 j/kg ciężaru ciała, dalszy wlew 18 j/kg ciężaru ciała/h - potem oczywiście zgodnie z wartościami APTT. Leczenie heparyną drobnocząsteczkową Heparyna ugruntowała sobie pozycję jako główny lek stosowany w zatorowości płucnej jednak jej stosowanie wiąże się z koniecznością ścisłego monitorowania terapii oraz zwłaszcza w przypadku stosowania niewłaściwej dawki, powikłań krwotocznych (dawki zbyt duże) lub jej nieskuteczności (dawki zbyt małe). Chociaż heparyny drobnocząsteczkowe nie wydają się być skuteczniejsze od heparyny standardowej, to jednak ze względu na większe bezpieczeństwo terapii jak również brak konieczności jej skrupulatnego monitorowania terapia heparynami drobnocząsteczkowymi jest efektywniejsza 36. W odróżnieniu od heparyn standardowych reakcja na leczenie tymi preparatami jest stała i niezależna - heparyny drobnocząsteczkowe nie są w tak dużym stopniu wiązane przez białka osocza. Charakteryzują się silnym działaniem na czynnik Xa i znacznie mniejszą aktywnością wobec czynnika II nie wpływając w dawkach terapeutycznych na wartość APTT. Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych więc uzależniamy wyłącznie od ciężaru ciała pacjenta - w stosunku do dwóch najczęściej stosowanych preparatów dawki te przedstawiają się następująco 24 : Fraxiparina j. AntyXa/kg ciężaru ciała co 12 godzin (lub 0,1 ml/10kg ciężaru ciała co 12 godzin) Clexane - 1mg/kg ciężaru ciała dobę Lek ten podajemy w odróżenieniu od heparyn standardowych podskórnie, co sprawia, że terapia ta jest bardzo wygodna. Terapia trombolityczna w zatorowości płucnej Trombolityki próbowano stosować w zatorowości płucnej już od wielu lat. Do niedawna postępowanie to miało tylu zwolenników co przeciwników. Kontrowersje wynikały z możliwości powikłań krwotocznych - przede wszystkim krwotoków mózgowych, innych krwawień, specyficznych przeciwwskazań do terapii streptokinazą - zwłaszcza brak możliwości ponownego jej użycia przed 9 miesiącami od pierwszego podania, także kosztów terapii. Obecnie ustalono, że wskazaniami do włączenia leczenia trombolitycznego jest przede wszystkim niestabilny przebieg kliniczny u chorych z zatorowością płucną lub znalezienie flotujących skrzeplin w prawych jamach lub dużych naczyniach płucnych (w tym przypadku bardzo przydatna okazuje się echokardiografia przezprzełykowa). Zastosowanie w tym przypadku streptokinazy lub tkankowego aktywatora plazminogenu znacznie poprawia rokowanie w porównaniu z grupą chorych, u których stosowano wyłącznie terapię przeciwzakrzepową 37,38. W badaniach randomizowanych stwierdzono, że wczesne zastosowanie leków trombolitycznych (w przypadku rekombinowanego aktywatora plazminogenu aż do 82% przypadków) powoduje przynajmniej częściowe rozpuszczenie skrzepliny 25. W ostatnim czasie także uważa się, że terapia trombolityczna jest również skuteczna u pacjentów stabilnych hemodynamicznie u których stwierdza się za pomocą badania echokardiograficznego cechy dysfunkcji prawej komory 27,39. Z tego też powodu echokardiografia zwłaszcza przezprzełykowa zajmuje istotną rolę w ustalaniu wskazań do leczenia trombolitycznego u chorych stabilnych. Badaniem tym również udaje się wykryć znaczny odsetek pacjentów ze skrzeplinami w prawym sercu lub dużych naczyniach płucnych 28. Dla uniknięcia powikłań krwotocznych w 18

19 przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu streptokinazy rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-pa) istotne jest spełnienie określonych warunków gwarantujących bezpieczeństwo terapii 25 : Odpowiedni dobór pacjentów Ograniczenie rękoczynów podczas badania/terapii pacjenta (w tym nie stosowanie iniekcji domięśniowych) Zminimalizowanie nakłuć dożylnych podczas infuzji Nie podawanie jednoczesne leku trombolitycznego i heparyny; odczekanie z włączeniem heparyny lub włączenie jej bez poprzedzającego bolusa w przypadku, gdy czas trombinowy (PTT) jest mniejszy niż 80s. Warto dodać, że czynne krwawienie wewnętrzne, udar lub inna choroba centralnego układu nerwowego (w tym uraz głowy), świeży uraz lub zabieg na rdzeniu kręgowym, uraz wielonarządowy z możliwością wystąpienia krwawień wewnętrznych, skaza krwotoczna oraz ciężkie, nie dające się kontrolować nadciśnienie tętnicze to przeciwwskazania do terapii trombolitycznej niezależnie od zastosowanego preparatu. Specyficzne przeciwwskazania wynikające z cech antygenowych preparatu posiada streptokinaza i w przypadku ich wystąpienia należy zastosować wówczas rt-pa. Dotyczy to przede wszystkim sytuacji wymagającej powtórnej trombolizy w krótkim czasie od podania streptokinazy. W latach 1997 (dla streptokinazy) i w 1990 (dla rt-pa) amerykańska FDA (Food and Drugs Administration) zatwierdziła sposób dawkowania leków trombolitycznych w zatorowości płucnej. W tablece poniżej przedstawiam dawki te dla dwóch stosowanych w Polsce preparatów 25 : Zalecane przez FDA dawki streptokinazy i rt-pa w leczeniu zatorowości płucnej Streptokinaza - iv 250 tys. j - wlew przez 30 minut, następnie kontynuacja - wlew 100 tys. j/h przez 24 godziny rt-pa - iv 100mg - wlew dożylny w ciągu 2 godzin W przypadku streptokinazy zwraca uwagę długi czas podawania leku, dlatego opcjonalnie zaleca się również dawkowanie tego leku w sposób zbliżony do stosowania tego leku w zawale mięśnia sercowego w dawce j/2h 24. Również autorzy niektórych publikacji uważają, że wystarczająco skuteczną dawką rt-pa może być 50mg 24 - czyli połowa zalecanej przez FDA. Doustne antykoagulanty Z tej grupy leków w Polsce stosowany jest acenokumarol. W odniesieniu do zatorowości płucnej leki te znajdują zastosowanie w dwóch sytuacjach. Jako kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego heparyną celem zapobieżenia powtórnemu zatorowi oraz w przewlekłej zakrzepicy żylnej jako pierwotna profilaktyka zatoru płucnego. Istotne podczas terapii tymi preparatami jest to, że ich stężenie w surowicy zależne jest od bardzo wielu czynników - wydolności wątroby, stężenia białek w surowicy, interakcji z innymi lekami a także diety. Chorzy leczeni tymi preparatami wymagają więc ścisłej kontroli dawkowania. Współcześnie stosowanym parametrem (dawniej był nim wskaźnik protrombinowy) w nadzorowaniu terapii doustnymi antykoagualntami jest INR (International Normalized Ratio), który określa się na podstawie reakcji surowicy z tromboplastyną używaną jako odczynnik laboratoryjny 21. Warto dodać, że w przypadku choroby zakrzepowo - zatorowej terapeutycznie skutecznym jest utrzymywanie tego parametru w granicach 1,5-2,5. Zabezpiecza to w sposób wystarczający przed incydentami zatorowymi przy odpowiednim bezpieczeństwie pozwalającym na uniknięcie powikłań krwotocznych. Wadą terapii środkami doustnymi jest ścisła niezbędna współpraca chorego, konieczność zachowania mniej więcej jednakowej diety nie zawierającej pokarmów wpływających na wartość INR oraz unikanie alkoholu i leków posiadających niekorzystne interakcje z acenokumarolem - przede wszystkim salicylany i niesterydowe leki przeciwzapalne. Leki te przeciwwskazane są w ciąży, przede wszystkim w okresie organogenezy. Klasycznie uważano, że pochodne kumaryny można stosować po upływie 12 tygodnia ciąży do 37 tygodnia ciąży (na ok. 2 tygodnie przed planowanym porodem należało je odstawić) 40. Obecnie, kiedy można wygodnie, ambulatoryjnie stosować heparyny drobnocząsteczkowe wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem jest przejście z doustnych antykoagulantów na heparynę w ciągu całego okresu ciąży 41,24. Filtry 19

20 Stosowanie filtrów zakładanych do żyły głównej dolnej może być stosowane w przypadku, jeśli z uwagi na zbyt duże ryzyko powikłań zastosowanie terapii przeciwzakrzepowej nie jest możliwe a także jako uzupełnienie leczenia przeciwzakrzepowego. Dokładne wskazania dotyczące stosowanie filtrów wg. Tomkowskiego przedstawiają się następująco: Przebyty zator tętnicy płucnej oraz ryzyko jego nawrotu w sytuacji istnienia przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego i przeciwzakrzepowego Wystąpienie powikłań leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego zmuszające do odstawienia leku przy nadal istniejącym zagrożeniu kolejnymi zatorami W leczeniu skojarzonym łącznie z lekami przeciwzakrzepowymi gdy doszło do ponownego zatoru pomimo stosowania leczenia przeciwzakrzepowego Po embolektomii - jako uzupełnienie leczenia W przypadku narastającego nadciśnienia płucnego w przebiegu zatorowości. Embolektomia tętnicy płucnej i trombendarterektomia Embolektomia - czyli operacyjne nacięcie tętnicy płucnej i wydobycie zakrzepu obecnie jest stosowana bardzo rzadko. Wg. Prof. Otto 24 wskazania do tego leczenia istnieją w przypadku: Bardzo masywnych zatorów gdy inne metody nie przynoszą poprawy U pacjentów prawidłowo leczonych u których dochodzi do pogorszania - jako terapia ostatniego wyboru Gdy są bezwzględne przeciwskazania do jakiegokolwiek leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego. Od embolektomii stosowanej w ostrej zatorowości należy odróżnić zabieg trombendarterektomii, który stosuje się w przewlekłej proksymalnej zatorowości płucnej. Jest to zabieg polegający na usunięciu starej skrzepliny wraz z błoną wewnętrzną ściany naczynia. W przypadku starych niezrekanalizowanych skrzeplin zwłaszcza jeśli narasta nadciśnienie płucne zabieg ten pozwala na uratowanie chorego przed dalszymi następstwami nadciśnienia płucnego i śmiercią. Przewlekła proksymalna zatorowość płucna wymaga różnicowania z innymi chorobami prowadzącymi do nadciśnienia płucnego w tym również z samoistnym nadciśnieniem płucnym. Algorytmy leczenia w zatorowości płucnej W wyborze postępowania w zatorowości płucnej istotnym elementem jest ustalenie, czy istnieją wskazania do zastosowania trombolizy. W przypadku istnienia takich wskazań pierwszym etapem postępowania jest zastosowanie odpowiedniego leku. W przypadku pierwszorazowego zatoru - wydaje się, że nie ma istotnej różnicy (o ile nie ma przeciwwskazań) do zastosowania tańszej i bardziej dostępnej streptokinazy. W kolejnym nawrocie stosujemy rt-pa (chyba, że od poprzedniego incydentu zatorowego minął okres 9 miesięcy). Warto pamiętać, o czym pisałem w mojej pracy wcześniej, że korzystne jest wstępne podanie jednorazowej dawki heparyny standardowej w przypadku klinicznego podejrzenia zatorowości - dawka bolus 5000 j. Minimalne leczenie heparyną powinno wynosić 4 doby, chociaż może być przedłużone, zwłaszcza, gdy decydujemy na stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dwóch wstrzyknięciach podskórnych w ciągu doby. Działanie anykoagulantów doustnych pojawia się dopiero po dłuższym okresie, stąd konieczne jest równoległe stosowanie acenokumarolu i heparyny, którą można odstawić po dwóch dobach po uzyskaniu terapeutycznego wskaźnika INR 21. Dalsze leczenie przeciwzakrzepowe doustnymi antykoagulantami lub w okresach gdy stosowanie tych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne - heparyną prowadzimy w zależności od czynników ryzyka oznaczając INR co 3-4 tygodnie i odpowiednio modyfikując dawkę 24 : Czasowe i odwracalne działanie czynnika ryzyka - terapia 3 miesiące Czynnik zakrzepowy działa przewlekle miesięcy - potem wskazanie do leczenia należy rozpatrzyć powtórnie U chorych z migotaniem przedsionków - leczenie stosujemy zwykle do końca życia pacjenta Wskazania ustalone w Klinice Chorób Wewnętrznych Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc - patrz przypis końcowy 24 Patrz strona 18 (Strategie diagnostyczne w rozpoznawaniu zatorowości płucnej) 20