Zmiany stwierdzane w badaniu przezklatkowym

Transkrypt

1 162 Choroba nadciśnieniowa serca Prezentacja dwuwymiarowa S Przerost (> 12 mm) mięśnia sercowego (od umiarkowanego do znacznego), obejmujący głównie przegrodę międzykomorową, brak odcinkowych zaburzeń kurczliwości (ryc. 383 i 384). W zaawansowanym stadium choroby dochodzi do ekscentrycznego przerostu lewej komory. S Częste są zwapnienia lub zmiany zwyrodnieniowe zastawki aortalnej. Ryc. 383 i 384. Nadciśnienie tętnicze. Przerost lewej komory (głównie przegrody) i zwapnienie zastawki aortalnej. Prezentacja M S Dokładne pomiary grubości ścian serca w krótkiej projekcji przymostkowej. S Prawidłowa kurczliwość przegrody (różnicowanie z kardiomiopatią przerostową, w której kurczliwość jest upośledzona). Badanie dopplerowskie S Przy dużym przeroście przegrody może dochodzić do czynnościowego zawężania drogi odpływu lewej komory (podobnie jak w kardiomiopatii przerostowej) (ryc. 385 i 386). Ryc. 385 i 386. Nadciśnienie tętnicze. Gradient ciśnień w opuszce aorty.

2 Choroba nadciśnieniowa serca 163 S Ocena przepływu przez zastawkę aortalną w celu wykluczenia jej stenozy. S Jeżeli zastawka aortalna jest prawidłowa, obliczenie objętości minutowej serca i oporu obwodowego. S Często występuje nieprawidłowy stosunek E/A będący wyrazem upośledzonej podatności rozkurczowej. Badanie dopplerowskie znakowane kolorem S Przy czynnościowo istotnym przeroście przegrody w okolicy opuszki aorty pojawia się przepływ turbulentny (ryc. 387 i 388). Ryc. 387 i 388. Nadciśnienie tętnicze. Przepływ turbulentny w opuszce aorty. Uwagi S W różnicowaniu z kardiomiopatią przerostową zawężającą pomocny jest wywiad (wieloletnie nadciśnienie tętnicze). S Przy zwężeniu okolicy opuszki wystąpienie przepływu turbulentnego można sprowokować podaniem nitrogliceryny, manewrem Valsalvy lub wysiłkiem.

3 164 Choroba nadciśnieniowa serca Podsumowanie S Badania echokardiograficzne jedno- i dwuwymiarowe pozwalają ocenić przerost lewej komory i występowanie zmian wtórnych do nadciśnienia. S Dzięki badaniu dopplerowskiemu można stwierdzić obecność powikłań (podwyższenie ciśnienia w krążeniu małym) oraz zaburzeń hemodynamicznych (wielkość oporu obwodowego). Postępowanie S Powtarzanie badania echokardiograficznego co pół roku w celu oceny regresji przerostu lewej komory pod wpływem leczenia.

4 Nadciśnienie płucne 165 Obliczenie wielkości ciśnienia płucnego na podstawie prędkości fali zwrotnej w niedomykalności zastawki trójdzielnej S W nadciśnieniu płucnym można obliczyć gradient ciśnień pomiędzy prawą komorą i prawym przedsionkiem, korzystając z prędkości fali zwrotnej często współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej. S Po dodaniu do tak obliczonej wartości wielkości ciśnienia w prawym przedsionku (w przybliżeniu równego ośrodkowemu ciśnieniu żylnemu oszacowanemu na podstawie wypełnienia żył szyjnych) otrzymujemy wartość maksymalnego ciśnienia w pniu płucnym. S Ciśnienie w prawym przedsionku można obliczyć również na podstawie szerokości żyły głównej dolnej na wysokości dolnego bieguna wątroby według następującej zasady: skurczowe zapadanie się żyły ~ + 5 mm Hg, umiarkowane poszerzenie ~ +10 mm Hg, ektazja ~ + 15 mm Hg. S Obliczenie: przedstawienie strumienia niedomykalności trójdzielnej w projekcji koniuszkowej, czterojamowej, z zastosowaniem fali ciągłej, pomiar gradientu ciśnień zgodnie z równaniem Bernoulliego (ryc. 389 i 390), następnie należy dodać ciśnienie w prawym przedsionku. Ryc. 389 i 390. Obliczenie maksymalnego ciśnienia w prawym sercu na podstawie wielkości niedomykalności zastawki trójdzielnej. S Ocena: < 30 mm Hg ~ prawidłowe ciśnienie płucne, mm Hg ~ umiarkowane nadciśnienie płucne, > 50 mm Hg ~ ciężkie nadciśnienie płucne. Obliczenie wielkości ciśnienia płucnego na podstawie prędkości fali zwrotnej przy niedomykalności zastawki tętnicy płucnej S Patrz rozdział Niedomykalność zastawki pnia płucnego, s. 148.

5 166 Ostre serce płucne Prezentacja dwuwymiarowa S Największą moc diagnostyczną ma wykazanie obecności skrzepliny wewnątrzsercowej (ryc. 391 i 392). S W masywnej zatorowości płucnej widoczne jest poszerzenie jamy prawej komory serca, któremu nie towarzyszy przerost jej ścian. S Dokładna ocena prawego przedsionka pod kątem obecności śluzaka. S Poszerzenie tętnic płucnych (średnica prawej tętnicy płucnej w projekcji nadmostkowej > 22 mm). Ryc. 391 i 392. Skrzepliny w prawym przedsionku. Prezentacja M S Pomiar średnicy prawej komory. S Dla masywnej zatorowości płucnej charakterystyczne jest zwiększenie średnicy prawej komory przy jednoczesnym zmniejszeniu wymiarów lewej. S Paradoksalny ruch przegrody widoczny w projekcji przymostkowej krótkiej. Badanie dopplerowskie S Obliczenie wielkości maksymalnego ciśnienia w tętnicy płucnej (patrz poprzedni rozdział). Uwagi S Kontrola echokardiograficzna przebiegu choroby. Należy dążyć do porównania z wynikami wcześniejszych badań. S Prawidłowe badanie echokardiograficzne nie wyklucza obecności niewielkiej zatorowości płucnej.

6 Ostre serce płucne 167 Postępowanie S Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc. S Kolorowe badanie dopplerowskie żył kończyn dolnych, żyły głównej i żył klatki piersiowej.

7 168 Przewlekłe serce płucne Prezentacja dwuwymiarowa S Poszerzenie jam prawego serca. S Poszerzenie tętnic płucnych nie jest tak częste, jak w przypadku ostrego serca płucnego. S Zgrubienie przedniej ściany prawej komory większe niż 5 mm w projekcji podmostkowej czterojamowej lub podżebrowej (pomiary należy przeprowadzać w okolicy, gdzie nie występuje beleczkowanie; ryc. 393 i 394). S Prawidłowa lub często nadmierna kurczliwość prawej komory. Ryc. 393 i 394. Powiększenie prawej komory z przerostem mięśnia w przewlekłym sercu płucnym. Prezentacja M S Dokumentacja wymiarów prawej komory w celu kontroli przebiegu choroby. S Często występuje ruch przegrody ku przodowi (ryc. 395 i 396). Ryc. 395 i 396. Badanie jednowymiarowe. Powiększenie prawej komory. Ruch przegrody w kierunku przednim.

8 Przewlekłe serce płucne 169 Badanie dopplerowskie S Obliczenie wartości ciśnień w prawym sercu na podstawie prędkości fali zwrotnej w niedomykalności zastawki trójdzielnej lub płucnej. Podsumowanie S Różnicowanie przewlekłego i ostrego serca płucnego: przerost mięśnia prawej komory, stały obraz w badaniach kontrolnych, prawidłowa szerokość pnia płucnego lub prawej tętnicy płucnej, prawa komora o prawidłowej lub wzmożonej kurczliwości. Postępowanie S Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i badania czynnościowe płuc w celu ustalenia rozpoznania podstawowej choroby płuc. S Badanie dopplerowskie znakowane kolorem układu żylnego przy poszukiwaniu źródeł zatorowości.

9 170 Choroba wieńcowa Zmiany patologiczne stwierdzane echokardiograficznie w chorobie wieńcowej S Odcinkowe zaburzenia kurczliwości: 1. Hipokineza = zmniejszenie kurczliwości ~ niedokrwienie, 2. Akineza = brak kurczliwości ~ skutek zawału serca, 3. Dyskineza = paradoksalny ruch ściany ~ tętniak. S Powstawanie skrzeplin wewnątrzsercowych. S Pojawienie się nowych niedomykalności (niedomykalność zastawki mitralnej na skutek dysfunkcji mięśnia brodawkowatego lub zerwania nici ścięgnistej). S Płyn w jamie osierdzia. S Pęknięcie wolnej ściany serca z tamponadą. S Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej. Zawał ściany przedniej w prezentacji dwuwymiarowej S Obszar dyskinezy w okolicy koniuszka serca (ryc ). Ryc. 397 i 398. Zawał ściany przedniej w czasie rozkurczu. Ryc. 399 i 400. Zawał ściany przedniej w czasie skurczu.

10 Choroba wieńcowa 171 Zawał ściany przedniej w badaniu dopplerowskim znakowanym kolorem S Jeżeli martwica obejmuje przegrodę międzykomorową, można stwierdzić objawy jej pęknięcia z obecnością przecieku lewo-prawego (ryc. 401 i 402). Ryc. 401 i 402. Pęknięcie przegrody międzykomorowej z przeciekiem lewo-prawym w przebiegu zawału przegrody. S Możliwość powstawania skrzeplin w okolicy zawału (ryc ). Ryc. 403 i 404. Balotująca skrzeplina w przebiegu zawału ściany przedniej.

11 172 Choroba wieńcowa Ryc. 405 i 406. Rozległy zawał koniuszkowy. Skrzeplina wypełniająca prawie całe światło lewej komory. Projekcja przymostkowa poprzeczna. Zawał ściany przedniej w prezentacji M S Jeżeli strefa zawału nie obejmuje proksymalnych odcinków lewej komory, wielkość frakcji skracania może być prawidłowa. Dlatego też nie należy wykorzystywać tego parametru do oceny funkcji lewej komory (przy jakichkolwiek odcinkowych zaburzeniach kurczliwości). Zawał ściany tylnej w prezentacji dwuwymiarowej S Obszar akinezy położony w obrębie ściany tylnej jest najlepiej widoczny w projekcji przymostkowej krótkiej i koniuszkowej trzy- lub pięciojamowej (ryc ). Ryc. 407 i 408. Zawał ściany tylno-bocznej w czasie rozkurczu.

12 Choroba wieńcowa 173 Ryc. 409 i 410. Zawał ściany tylno-bocznej w czasie skurczu. S W okolicy zawału mogą powstawać tętniaki rzekome (ryc. 411 i 412). Ryc. 411 i 412. Otorbione pęknięcie ściany komory. Przebyty zawał ściany tylnej. Zawał ściany tylnej w prezentacji M S Często występuje zwiększona kurczliwość przegrody kontrastująca z akinezą ściany tylnej. Zawał ściany tylnej w badaniu dopplerowskim znakowanym kolorem S Z powodu dysfunkcji mięśnia brodawkowatego często stwierdzane są cechy niedomykalności zastawki mitralnej. S Przyczyną ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej może być zerwanie nici ścięgnistej, dlatego też należy zwrócić uwagę na trzepotanie płatka zastawki w lewym przedsionku (patrz Zerwanie płatka zastawki mitralnej, s. 135).

13 174 Choroba wieńcowa Uwagi S W badaniu przezklatkowym koniuszek serca jest często źle widoczny. Nieduże tętniaki lub zaburzenia kurczliwości tej okolicy mogą więc ujść uwagi. S Do oceny odcinkowych zaburzeń kurczliwości konieczna jest dobrze widzialna granica wsierdzia. S Podwyższone ciśnienie w prawej komorze oraz zaburzenia przewodzenia (przede wszystkim całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa) mogą dawać obraz naśladujący zaburzenia kurczliwości przegrody międzykomorowej. S Po zabiegu kardiochirurgicznym często występują (przemijające) zaburzenia kurczliwości ściany przednioprzegrodowej. Podsumowanie S Echokardiografia ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej ostrego bólu w klatce piersiowej, szczególnie gdy w badaniu stwierdzi się obecność obszarów akinetycznych. S W trakcie badania echokardiograficznego u chorego z ostrym bólem w klatce piersiowej należy zwrócić uwagę na objawy zapalenia osierdzia lub tętniaka rozwarstwiającego aorty. S W późniejszym okresie zawału należy skoncentrować się na jego powikłaniach (pęknięcie mięśnia sercowego, skrzepliny, niedomykalność zastawek) lub zaburzeniach hemodynamicznych (funkcja lewej komory, podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej). Postępowanie S Echokardiografia obciążeniowa i inwazyjne badanie hemodynamiczne dla oceny zmian w tętnicach wieńcowych i ich wpływu na funkcję lewej komory.

14 Badanie echokardiograficzne w zaburzeniach rytmu serca Blok lewej odnogi pęczka Hisa S W prezentacji dwuwymiarowej wyraźny, podwójny skurcz przegrody, naśladujący zaburzenia kurczliwości tego obszaru. S W badaniu jednowymiarowym: wczesnoskurczowy ruch przegrody ku tyłowi, po którym następuje jej ruch do przodu (ryc. 413). Niemiarowość całkowita spowodowana migotaniem przedsionków S W prezentacji M stwierdza się dużą amplitudę falowego ruchu obydwu płatków (ryc. 414; różnicowanie z niedomykalnością zastawki aortalnej, w której tylko płatek przedni ma wysoką częstotliwość drgań). S Niemiarowe skurcze komór. S Brak fali A lub obecność bardzo wielu fal o małej amplitudzie jest to spowodowane dużą częstością i małym efektem hemodynamicznym skurczów przedsionka. 175 Ryc Przegroda międzykomorowa w prezentacji M przy bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Ryc Zastawka mitralna w prezentacji M przy całkowitej niemiarowości. Blok przedsionkowo-komorowy III S Częste, miarowe fale A nie mające żadnego związku czasowego z falami E (ryc. 415). Ryc Zastawka mitralna w prezentacji M. Blok przedsionkowo-komorowy III.