Pułapki antybiotykoterapii w chorobach płuc

Transkrypt

1 Pułapki antybiotykoterapii w chorobach płuc prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

2 Najczęstsze w skali globalnej przyczyny zgonów w roku 2008 (Światowa Organizacja Zdrowia) Choroba niedokrwienna serca (7,25 mln) Udar i inne choroby naczyniowo-mózgowe (6,15 mln) Infekcje dolnych dróg oddechowych (3,46 mln) Przewlekła obturacyjna choroba płuc (3,28 mln) Choroby biegunkowe (2,46 mln) HIV/AIDS (1,78 mln) Nowotwory tchawicy, oskrzeli, płuc (1,39 mln) Gruźlica (1,34 mln) Cukrzyca (1,26 mln) Wypadki drogowe (1,21 mln)

3 Ze względu na czynnik sprawczy Wywołane czynnikami biologicznymi: a) bakteryjne b) wirusowe c) grzybicze Ze względu na lokalizację anatomiczną (obraz radiologiczny) Odoskrzelowe (najczęściej gronkowcowe, lub spowodowane przez patogeny G ujemne) Ze względu na przebieg kliniczny Pozaszpitalne (CAP community acquired pneumonia) - typowe - atypowe Wywołane czynnikami chemicznymi: np. zachłystowe Wywołane czynnikami fizycznymi: np. popromienne Płatowe (najczęściej popaciorkowcowe) Śródmiąższowe (najczęściej wirusowe, chlamydiowe, mykoplazmatyczne, riketsjozowe) Szpitalne (HAP- hospital acquired pneumonia) Związane z wentylacją mechaniczną (VAP - ventilator-associated pneumonia) Związane z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP - healthcare-associated pneumonia)

4 Typ zapalenia Skrótowa nazwa Definicja pozaszpitalne CAP zapalenie płuc, które wystąpiło w warunkach ambulatoryjnych lub przed upływem 48 godzin od przyjęcia do szpitala szpitalne HAP zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala, u chorego, który w chwili przyjęcia nie był zaintubowany związane z wentylacją mechaniczną VAP zapalenie płuc, które wystąpiło po upływie 48 godzin od intubacji dotchawiczej chorego

5 EPIDEMIOLOGIA PZP Zapadalność na PZP - od 5 do 12 przypadków/1000 osób rośnie wraz z wiekiem badanych U dorosłych PZP wywoływane jest głównie przez bakterie, podczas gdy u dzieci przez wirusy Etiologię PZP udaje się ustalić jedynie 45%-60% przypadków Wśród PZP o ustalonej etiologii blisko ¾ przypadków to zapalenia bakteryjne, a ¼ wirusowe

6 Przypadek 1

7 Przypadek kliniczny 1 Chory, mężczyzna, lat 55., niepalący tytoniu Przyjęty do Kliniki z powodu pogorszenia samopoczucia, utrzymywania się gorączki, pojawienia się duszności i bólów w lewej połowie klatki piersiowej o zmiennym nasileniu podczas oddychania Leczony przez 7 dni amoksycyliną z kwasem klawulanowym w dawce 2x 1g z powodu objawów zapalenia płuc (gorączka, kaszel trzeszczenia nad lewym polem płucnym), wczoraj był u niego inny lekarz zmienił antybiotyk na makrolid i w razie braku poprawy w ciągu 2 dni kazał zgłosić się choremu do szpitala W radiogramie klatki piersiowej wykonanym ambulatoryjnie przed przyjęciem obecne zagęszczenia zapalne w płucu lewym radiogram 7 dni przed hospitalizacją

8 Przedmiotowo: Zwiększona ciepłota ciała 39,6 st. C., objaw fałdu skórnego, tachykardia 130/min, tachypnöe 22 od./min. Trzeszczenia nad lewym polem płucnym, szmer oskrzelowy na granicy dolnego i środkowego pola płucnego Ściszenie szmerów i stłumienie odgłosu opukowego u podstawy lewego płuca radiogram w dniu hospitalizacji

9 Przypadek kliniczny 1 WBC ( ) [x 10\^9/l] RBC 3.74 ( ) [x 10\^12/l] HGB 11.8 ( ) [g/dl] HCT 35 (35-55) [%] MCV 94 (80-100) [fl] MCH 31.6 (26-34) [pg] MCHC 33.7 (31-37) [g/dl] PLT 277 ( ) [x 10\^9/l] MPV 11.3 ( ) [fl] PCT ( ) [%] PDW 13.6 (8-18) [fl] P-LCR () [x10\^3/µl] RDW-CV 12.8 () [%] RDW-SD () [fl] Sód 135 ( ) [mmol/l] Potas 4.2 ( ) [mmol/l] Kreatynina 2.2 ( ) [mg/dl] egfr 32 () [ml/min/1.73m\^2] Prokalcytonina ( <= 0,046 ) [ng/ml] ph ( ) pco ( ) [mmhg] po ( ) [mmhg] HCO3 act 22.8 ( ) [mmol/l] BE (ecf) -0.8 ( ) [mmol/l] O2 SAT 88.9 () [%] ctco ( ) [mmol/l]

10

11 Przypadek kliniczny 1 Rozpoznanie Ciężkie bakteryjne płatowe zapalenie płuc Leczenie warianty: piperacylina z tazobaktamem lub cefalosporyna III generacji iv. + aminoglikozyd lub chinolon lub makrolid Płynoterapia pod kontrolą bilansu płynów Inne zalecenia: Bronchofiberoskopia posiew nieswoisty, cytologia, (w ramach programu naukowego PCR Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) Badanie moczu na obecność antygenu Legionella pneumophila Posiew krwi na szczycie gorączki

12 Wynik posiewu z aspiratu oskrzelowego: Streptococcus viridans gr., nieliczne kolonie, Neisseria spp., dość liczne kolonie radiogram w 4 dniu hospitalizacji (gorączka o torze zwalniającym, ale utrzymuje się duszność) Antygen Legionella pneumophila w moczu wynik ujemny Posiew krwi 3x wynik ujemny PCR na obecność Chlamydophila pneumoniae wynik dodatni Zalecenia: Utrzymać dotychczasową antybiotykoterapię Wykonać torakocentezę większa ilość płynu w j. opłucnej

13 radiogram w 5 dniu hospitalizacji (7 dzień leczenia makrolidem), dzień po torakocentezie Płyn - niepowikłany wysięk parapneumoniczny

14 radiogram 3 tygodnie od rozpoczęcia antybiotykoterapii

15 Rozpoznanie ostateczne: Pozaszpitalne chlamydiowe zapalenie płuc

16 typowe Obraz kliniczny zapalenia płuc Najczęściej chorzy skarżą się na: gorączkę, kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej lub ropnej plwociny, bóle w klatce piersiowej i/lub duszność. może pojawiać się krwioplucie. Szmer oskrzelowy, trzeszczenia, objawy osłuchowe silnie zaznaczone atypowe objawy są zwykle mniej nasilone dominują objawy rzekomogrypowe - stany podgorączkowe, - bóle stawów i mięśni, - uczucie rozbicia, - często bardzo nasilony i męczący suchy kaszel. nad polami płucnymi można wysłuchać najczęściej trzeszczenia o wieloogniskowej lokalizacji Rtg klp PA+ L brak szmeru oskrzelowego lub trzeszczeń nad polami płucnymi nie wyklucza obecności zapalenia

17 Przypadek 2

18 Przypadek kliniczny 2

19 Przypadek kliniczny 2 Chora l. 45 Kaszel z miernym odkrztuszaniem plwociny Upośledzona tolerancja wysiłku Niewielkie bóle w prawej połowie klatki piersiowej i trzeszczenia w polu dolnym prawego płuca, świsty nad polami płucnymi Ciepłota ciała do 38 st. C Leukocytoza 12,5 tys./μl Liczba oddechów 20/min HR 88/min, RR 110/70, sat. 96% W wywiadzie alergiczna astma oskrzelowa uczulenie na trawy, inne alergie, w tym na leki neguje

20 SIRS (ang. systemic inflammatory response syndrom) Ogólnoustrojowa reakcja zapalna organizmu Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej manifestuje się wystąpieniem co najmniej dwóch z następujących objawów: 1. ciepłota ciała > 38 st. C lub < 36 st. C 2. częstotliwość tętna > 90/min 3. częstotliwość oddechów > 20/min lub Pa CO2 < 32mmHg 4. leukocytoza > 12 tys./ul lub < 4 tys./ul lub > 10% niedojrzałych postaci neutrofilów sepsa podejrzewane lub udowodnione zakażenie = + dwa lub więcej objawów SIRS

21 Kiedy hospitalizować? C Skala CURB 65 oceny stanu klinicznego chorego na PZP (według BTS) Splątanie U R B Stężenie mocznika w surowicy > 7mmol/l Liczba oddechów 30/min Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe < 90 mmhg lub rozkurczowe < 60 mmhg 65 Wiek powyżej 65 lat hospitalizacja oceń sam i decyduj można leczyć w domu Levy M.L., Jeune I.L., Woodhead M.A., Macfarlane J.T., Lim W.S. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Primary Care Respiratory Journal 2010; 19(1):

22 Przypadek kliniczny 2 Rozpoznanie prawostronne pozaszpitalne zapalenie płuc u chorej na astmę oskrzelową Leczenie amoksycylina z kwasem klawulanowym iv. 2x dz. po 1g + klarytromycyna iv. 2 x dz 0,5g. zwiększone dawki glikokortykosteroidów wziewnych + leki rozszerzające oskrzela w nebulizacji

23 Przypadek kliniczny 2 Stopniowa poprawa samopoczucia Po 3 dniach antybiotykoterapii 1-2 incydenty w ciągu doby nasilenia objawów 1-2 h po podaniu antybiotyku pod postacią tachykardii ud./min gorączki - do 40 st. C hipotonii RR 90/70 mm Hg objawy trwające minut Pytanie: ropień płuca?, nieskuteczność antybiotykoterapii empirycznej/sepsa?, uczulenie na beta-laktamy? Zalecenia: kontrolny radiogram, posiewy krwi na szczycie gorączki, bronchofiberoskopia

24 Przypadek kliniczny 2 zdjęcie kontrolne w dniu wystąpienia niepożądanych objawów

25 Rozpoznanie z wykluczenia Ropień - na zdjęciu brak Sepsa ustępowanie zmian zapalnych, brak ciągłości objawów pogorszenia stanu - pomiędzy incydentami objawy zapalenia płuc miernie nasilone, stan chorego całkiem dobry, posiewy krwi jałowe, leukocytoza nie narastała Anafilaksja/Idiosynkrazja/wstrząs anafilaktyczny - brak objawów skórnych (osutki grudkowo-plamistej, pokrzywki), brak nasilenia objawów astmy, brak obrzęków, eozynofilii, cytopenii chora przyjmuje lek cały czas a działania niepożądane mają charakter incydentalny, co prawda wydaje się, że istnieje ścisły związek objawów z podaniem leku (objawy pojawiają się po pewnym czasie od iniekcji antybiotyku) Reakcja Jarischa? najbardziej prawdopodobna

26 Reakcja Jarischa-Herxheimera (Łukasiewicza-Jarischa-Herxheimera) Działanie immunologiczne uwolnionych z ziarnistości zabitych bakterii toksyn Najczęściej w przebiegu leptospiroz i kiły, ale również w gorączce Q, gruźlicy, durach, zakażeniach paciorkowcowych, gronkowcowych, podobno nawet w chlamydiowych Objawy mogą być następujące: gorączka, bóle głowy, dreszcze, obfite poty, RR, bóle mięśniowe i kostne, świąd, nudności i wymioty Wystąpienie reakcji podczas antybiotykoterapii może sugerować istnienie utajonego zakażenia kiłą lub obecność innej choroby, w której ta reakcja występuje najczęściej (u chorej VDRL był ujemny)

27 Zalecenia Utrzymanie antybiotykoterapii Steroidy ogólnoustrojowej 0.5 mg/kg m.c. metylprednizolonu w dawkach podzielonych

28 Zdjęcie kontrolne po 14 dniach od początku leczenia

29 Przypadek kliniczny 2 Wynik posiewu aspiratu oskrzelowego Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae Streptococcus agalatiae - Grupa B streptokoków ( GBS) W 1935 roku opisano przypadek posocznicy i zapalenia płuc u rodzącej kobiety związany z zakażeniem tym patogenem, który zaliczono do grupy B paciorkowców (GBS). Do lat 90-tych ubiegłego wieku GBS była głównym czynnikiem sprawczym sepsy i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków Pod koniec lat 90. XX wieku wprowadzono profilaktykę zakażeń u ciężarnych z dodatnim wynikiem wymazów przed porodem Rac MW et al. Jarisch-Herxheimer reaction triggered by group B streptococcus intrapartum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol. 2010;116:552-6

30 czynniki zjadliwości i toksyczności Streptococcus pyogenes Szczypa K. i wsp. POST. MIKROBIOL.,2012, 51, 1, 3 15

31 Pułapki antybiotykoterapii Chlamydiowe zapalenie płuc przebiegające z objawami typowej pneumonii Skuteczna antybiotykoterapia empiryczna w zapaleniu płuc z działaniami niepożądanymi mogącymi sugerować pogorszenie objawów zapalenia