O PRZYZNANIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Transkrypt

1 WUP-PPZ-02A Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku ul. Podwale Przedmiejskie Gdańsk tel.: , fax: Oddział Zamiejscowy w Słupsku ul. Jaracza 18 A Słupsk tel.: , fax: wup@wup.gdansk.pl UWAGA! Nie dotyczy osób powracających z państw: Norwegia, Islandia, Szwajcaria, Liechtenstein. OŚWIADCZENIE do WNIOSKU O PRZYZNANIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego INFORMACJA Zgodnie z art. 61 rozporządzenia 883/2004 bezrobotny ubiegający się o świadczenia z tytułu bezrobocia ma prawo do uwzględnienia, w niezbędnym zakresie, okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub pracy na własny rachunek przebytych w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej, pozostałych państwach Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii pod warunkiem spełnienia ostatniego okresu ubezpieczenia na terytorium państwa, w którym ubiega się o zasiłek dla bezrobotnych. Wyjątek od powyŝszej zasady wprowadza art. 65 ust. 5 pkt a) ww. rozporządzenia, który stanowi, Ŝe bezrobotny, który, swojego ostatniego zatrudnienia lub pracy na własny rachunek zamieszkiwał w innym państwie członkowskim niŝ państwo wykonywania pracy i pozostaje w dyspozycji urzędu pracy państwa zamieszkania, korzysta ze świadczeń zgodnie z ustawodawstwem tego państwa zamieszkania, tak jak gdyby ostatni okres pracy został spełniony w tym państwie. Niniejsze oświadczenie powinno zostać wypełnione tylko w przypadku, gdy Pani/Pana ostatni okres pracy nie został spełniony w Polsce. Niniejsze oświadczenie ma na celu uzyskanie informacji pozwalających ustalić, czy podczas pracy za granicą posiadał(a) Pan(i) miejsce zamieszkania w Polsce. Kryteria, według których naleŝy ustalić miejsce zamieszkania danej osoby zostały określone w art. 11 rozporządzenia 987/2009. W nawiasach kwadratowych podano podstawy prawne dotyczące kaŝdej z informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu. Art. 11 rozporządzenia 987/2009 Elementy słuŝące ustaleniu miejsca zamieszkania 1. W przypadku, gdy pomiędzy instytucjami dwóch lub więcej państw członkowskich istnieje rozbieŝność opinii w odniesieniu do ustalenia miejsca zamieszkania osoby, do której stosuje się rozporządzenie podstawowe, instytucje te ustalają na podstawie wspólnego porozumienia ośrodek interesów Ŝyciowych zainteresowanego w oparciu o ogólną ocenę wszystkich dostępnych informacji dotyczących istotnych okoliczności, które mogą obejmować, w stosownych przypadkach: a) czas trwania i ciągłość pobytu na terytorium zainteresowanych państw członkowskich; b) sytuację danej osoby, w tym: (i) charakter i specyfikę wykonywanej pracy, w szczególności miejsce, w którym praca ta jest zazwyczaj wykonywana, jej stały charakter oraz czas trwania kaŝdej umowy o pracę; (ii) jej sytuację rodzinną oraz więzi rodzinne; (iii) prowadzenie jakiejkolwiek działalności o charakterze niezarobkowym; (iv) w przypadku studentów źródło ich dochodu; (v) jej sytuację mieszkaniową, zwłaszcza informację, czy sytuacja ta ma charakter stały; (vi) państwo członkowskie, w którym osoba uwaŝana jest za mającą miejsce zamieszkania dla celów podatkowych. 2. W przypadku, gdy uwzględnienie poszczególnych kryteriów w oparciu o istotne okoliczności wymienione w ust. 1 nie doprowadzi do osiągnięcia porozumienia przez zainteresowane instytucje, zamiar danej osoby, taki, jaki wynika z tych okoliczności, a zwłaszcza powody, które skłoniły ją do przemieszczenia się, są uznawane za rozstrzygające dla ustalenia jej rzeczywistego miejsca zamieszkania.

2 Zgodnie z orzeczeniem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (ETS) w sprawie C-76/76 di Paolo (ECR 1977/1/00315), ilekroć pracownik ma stałe zatrudnienie w państwie członkowskim rodzi się domniemanie, Ŝe tam zamieszkuje. Art Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Ja.... PESEL..... Imię i nazwisko zamieszkały(a) w.... Adres zamieszkania w Polsce. uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe: 1. Przez cały okres ostatniej pracy w (państwo)... dojeŝdŝałem(am) do pracy z Polski co najmniej raz w tygodniu. [art. 1 pkt f) rozporządzenia 883/2004] W przypadku zaznaczenia pozycji Nie proszę wypełnić punkty Za granicą przebywałem(am) nieprzerwanie / z przerwami* od... do W ciągu ww. okresu przyjeŝdŝałem(am) do Polski: 4. Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2. przebywałem(am) w innych państwach (proszę nie wskazywać pobytów w Polsce): * właściwe podkreślić 2

3 5. Przed wyjazdem za granicę w Polsce zamieszkiwałem(am) nieprzerwanie/z przerwami* przez okres... (jeśli przerwy w zamieszkiwaniu w Polsce trwały dłuŝej niŝ trzy miesiące proszę zaznaczyć pozycję z przerwami oraz wymienić okresy przerw w punkcie 5.1) 5.1 Przed ostatnim wyjazdem za granicę przebywałem(am) dłuŝej niŝ trzy miesiące w innych państwach w okresach (proszę nie wpisywać okresu wymienionego w punkcie 2.): 6. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. wykonywałem(am) pracę za granicą (proszę podać wszystkie okresy zatrudnienia lub pracy na własny rachunek oraz wskazać charakter wykonywanej pracy oraz zawód) [art. 11 ust. 1 pkt b) (i) rozporządzenia 987/2009] określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako... określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako... określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako... określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako... określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako... określony/nieokreślony/praca na własny rachunek* jako W okresie, o którym mowa w punkcie 2. moi najbliŝsi członkowie rodziny zamieszkiwali: (proszę wymienić członków rodziny, stopień pokrewieństwa i podać kraj zamieszkiwania; jeśli podczas Pana/Pani pobytu za granicą członek rodziny przebywał przez okres dłuŝszy niŝ trzy miesiące w róŝnych państwach proszę wskazać okresy pobytu w kaŝdym z tych państw) [art. 11 ust. 1 pkt b) (ii) rozporządzenia 987/2009] (proszę określić swój stan cywilny) :... (jeśli w trakcie okresu, o którym mowa w punkcie 2. zawarł(a) Pan(i) związek małŝeński, proszę podać równieŝ datę ślubu:... (jeśli podczas Pani/Pana pobytu za granicą najbliŝsi członkowie rodziny zamieszkiwali w Polsce, proszę wypełnić punkt 7.1) * właściwe podkreślić 3

4 7.1. Podczas okresu, o którym mowa w punkcie 2. przekazywałem(am) środki finansowe na utrzymanie zamieszkujących w Polsce członków rodziny, z którymi prowadziłem(am) wspólne gospodarstwo domowe [art. 11 ust. 1 pkt b) (ii) rozporządzenia 987/2009] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wymienić zamieszkujących w Polsce członków rodziny, z którymi prowadził(a) Pan(i) wspólne gospodarstwo domowe) W okresie, o którym mowa w punkcie 2. prowadziłem(am) w państwie wykonywania pracy działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniŝej właściwą pozycję; np. przynaleŝność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stowarzyszeń itp. zarejestrowanych w państwie pobytu) [art. 11 ust. 1 pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wskazać jakiego rodzaju była to działalność) 9. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. prowadziłem(am) w Polsce działalność o charakterze niezarobkowym (proszę zaznaczyć poniŝej właściwą pozycję; np. przynaleŝność do związków zawodowych, partii politycznych, fundacji, stowarzyszeń itp. zarejestrowanych w Polsce) [art. 11 ust. 1 pkt b) (iii) rozporządzenia 987/2009] (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak proszę wskazać jakiego rodzaju była to działalność) * właściwe podkreślić 4

5 10. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. przebywałem(am) w państwie wykonywania pracy: [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] w (proszę zaznaczyć czy zamieszkiwał(a)pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/ współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) w (proszę zaznaczyć czy zamieszkiwał(a)pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/ współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) w (proszę zaznaczyć czy zamieszkiwał(a)pan(i) np. w mieszkaniu stanowiącym Pana/Pani własność/ współwłasność, mieszkaniu komunalnym, wynajmowanym mieszkaniu, mieszkaniu wynajmowanym przez pracodawcę, hotelu robotniczym itp.) 11. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. moja sytuacja mieszkaniowa w Polsce przedstawiała się następująco: (proszę zaznaczyć czy posiadał(a) Pan(i) w Polsce np. mieszkanie stanowiące Pana/Pani własność/współwłasność, mieszkanie komunalne itp.) [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] 12. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. posiadałem(am) w Polsce miejsce zameldowania na pobyt stały [art. 11 ust. 1 pkt b) (v) rozporządzenia 987/2009] 13. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą [art. 11 ust. 1 pkt b) (vi) rozporządzenia 987/2009], przez cały okres pobytu za granicą, przez część okresu pobytu za granicą (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak, przez część okresu pobytu za granicą proszę wypełnić punkt 13.1) * właściwe podkreślić 5

6 13.1. Podlegałem(am) w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą za lata (W przypadku podlegania w Polsce obowiązkowi podatkowemu od dochodów uzyskanych za granicą proszę dołączyć do niniejszego oświadczenia kopie odpowiednich deklaracji podatkowych lub odpowiedniego zaświadczenia lub decyzji z Urzędu Skarbowego.) 14. Powodami, które skłoniły mnie do wyjazdu za granicę, o którym mowa w punkcie 2. były (proszę wskazać wszystkie istotne powody pobytu za granicą) [art. 11 ust. 2 rozporządzenia 987/2009] 15. W okresie, o którym mowa w punkcie 2. przebywałem za granicą z zamiarem stałego pobytu [art. 11 ust. 2 rozporządzenia 987/2009] 16. Ostatni stosunek pracy zagranicą trwający od do zawarty był na czas określony / nieokreślony* i został rozwiązany w następujący sposób: Wypowiedzenie umowy przez pracodawcę Wypowiedzenie umowy przez pracownika Wygaśnięcie umowy Rozwiązanie umowy za porozumieniem stron Zwolnienie z przyczyn dyscyplinarnych Redukcja zatrudnienia z przyczyn dotyczących pracodawcy inne.. (zaznaczyć lub podać właściwy sposób rozwiązania ostatniej umowy o pracę) POUCZENIE Urząd informuje, Ŝe stosownie do art. 41 kpa w toku postępowania wnioskodawca oraz jego przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić tut. Urząd o kaŝdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny (art. 41 kpa). WYRAśAM ZGODĘ na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego., dnia Miejscowość Data wypełnienia oświadczenia Czytelny podpis Formularz * właściwe podkreślić 6