Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

Transkrypt

1 Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95 wnioskodawcy rodzica kandy Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły podstawowej, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej na rok szkolny 2016/ (dla dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły). I. Dane osobowe kandy i rodziców 2 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandy 2. Data urodzenia kandy 3. PESEL kandy w przypadku braku PESEL wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandy Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandy 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandy - o ile je posiadają Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art.20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandy. 2 Zgodnie z art.. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandy do innej szkoły podstawowej 4 Jeżeli wnioskodawca korzysta z prawa składania wniosku o przyjęcie kandy do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół podstawowych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 : 1. Pierwszy wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki 2. Drugi wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki 3. Trzeci wybór: nazwa szkoły podstawowej adres placówki III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr XII/82/2015 Rady Miasta Marki z dnia 24 czerwca 2015 roku w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Miasto Marki dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły 6 *) Jeżeli chcesz, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenia potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Posiadanie przez kandy rodzeństwa uczęszczającego do szkoły, do której składany jest wniosek 2. Miejsce rozliczenia ostatnio złożonego podatku dochodowego PIT rodziców kandy 3. Zameldowanie kandy i jego rodziców w Markach 4. Długość drogi kandy z domu do szkoły, krótsza niż do szkoły obwodowej. 5. Zatrudnienie w szkole rodzica kandy Oświadczenia 7 potwierdzające spełnianie kryterium 3 Należy złożyć Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły. Wzór oświadczenia w załączniku nr 1 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie). Wzór oświadczenia w załączniku nr 2 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o zameldowaniu. Wzór oświadczenia w załączniku nr 3 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o długości drogi kandy z domu do szkoły. Wzór oświadczenia w załączniku nr 4 do wniosku. Należy złożyć Oświadczenie o zatrudnieniu w szkole rodzica kandy. Wzór oświadczenia w załączniku nr 5 do wniosku. Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 4 Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do przedszkola, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych szkół podstawowych 5 Zgodnie z art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 20 e ust. 3 ustawy o systemie oświaty, kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeśli dana szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący. 7 Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań

3 Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół podstawowych, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2015 roku, poz z późn. zm. ). Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandy 8 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 Załącznik nr 1 do wniosku. Oświadczenie o posiadaniu rodzeństwa uczęszczającego do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 9 oświadczam, że. kandy posiada następujące rodzeństwo (brat lub siostra mieszkająca wspólnie z kandydatem): 1).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły 2).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły 3).., która/y uczęszcza do szkoły, do której imię i nazwisko brata/siostry składany jest wniosek -. nazwa i adres szkoły... 9 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandy kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu

5 Załącznik nr 2 do wniosku. Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 10 oświadczam, że : jako miejsce rozliczenia podatku dochodowego PIT w ostatnio złożonej przeze mnie deklaracji, którą była deklaracja za rok 2015, wskazała/em Urząd Skarbowy w Wołominie i miejsce zamieszkania w Markach.. 10 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandy kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu

6 Załącznik nr 3 do wniosku. Oświadczenie o zameldowaniu Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 11, oświadczam o zameldowaniu w Markach, następujących członków rodziny kandy: 1. Imię i nazwisko matki kandy... Adres stałego zameldowania: Marki (ulica) (nr domu) 2. Imię i nazwisko ojca kandy... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu) 3. Imię i nazwisko kandy... Adres stałego zameldowania Marki (ulica) (nr domu). 11 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandy kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu

7 ... Załącznik nr 4 do wniosku. Oświadczenie o długości drogi kandy z domu do szkoły Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 12 oświadczam, że : droga dojścia kandy z domu do szkoły, do której składany jest wniosek.. nazwa i adres szkoły jest następująca:.... wymienić ulice, którymi kandydat dochodzi do szkoły... i jej długość jest krótsza niż do szkoły obwodowej, zgodnej z miejscem zamieszkania nazwa i adres szkoły obwodowej. 12 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandy kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu

8 Załącznik nr 5 do wniosku.. Oświadczenie o zatrudnieniu w szkole rodzica kandy (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 13 oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w szkole, do której składany jest wniosek mojego dziecka: nawa i adres szkoły. 13 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandy kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu

9