Załącznik nr 1 do Regulaminu

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O WYDANIE "KARTY RODZINA PLUS Ja niżej podpisany (-a) /Imię i nazwisko/ zameldowany (-a):..... zamieszkały (-a):.... numer telefonu: adres .. wnoszę o wydanie Karty Rodzina Plus dla członków mojej rodziny. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem: LP. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 1. Wnioskodawca , >>>>

2 Do wniosku dołączam 1 : 1. Zaświadczenie potwierdzające kontynuowanie nauki przez dzieci powyżej 18 roku życia, a nieprzekraczających 25 roku życia. 2. W przypadku rodzin zastępczych zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej potwierdzające umieszczenie w rodzinie zastępczej oraz datę umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej. 3. W przypadku rodzinnego domu dziecka/placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej potwierdzające umieszczenie dziecka w rodzinnym domu dziecka/placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego oraz dokument potwierdzający datę umieszczenia dziecka w rodzinnym domu dziecka/placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego. 4. W przypadku opiekuna prawnego dokument potwierdzający sprawowanie opieki prawnej nad dzieckiem. 5. Kserokopię dowodu osobistego pełnoletnich członków rodziny wielodzietnej. 6. Kserokopię aktu urodzenia dzieci (oryginał do wglądu). 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem przyznawania, wydawania i użytkowania "Karty Rodzina Plus. Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art KK za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że podane we wniosku dane są prawdziwe. Pouczenie Zgodnie z art KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Urząd Miejski w Radomiu na potrzeby realizacji Programu "Karta Rodzina Plus w imieniu swoim oraz jako przedstawiciel ustawowy dzieci wymienionych w oświadczeniu dotyczącym składu rodziny wielodzietnej. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do przedmiotowych danych i możliwości ich poprawiania. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Radomia Radom, ul. Jana Kilińskiego 30. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji ww. celu. 1 niepotrzebne skreślić

3 OŚWIADCZENIE Wyrażam/nie wyrażam zgodę/y* na przesyłanie na mój adres informacji o terminie odbioru,,karty Rodzina Plus lub kontakt telefoniczny w tej sprawie, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), przez Urząd Miejski w Radomiu w związku z realizacją Programu "Karta Rodzina Plus. *niepotrzebne skreślić

4 OŚWIADCZENIE PEŁNOLETNIEGO CZŁONKA RODZINY WIELODZIETNEJ Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Urząd Miejski w Radomiu na potrzeby realizacji Programu "Karta Rodzina Plus imię i nazwisko podpisującego podpis

5 Potwierdzam odbiór "Karty Rodzina Plus w ilości.. szt. o następujących numerach: czytelny podpis odbierającego ODCINEK DLA WNIOSKODAWCY Niniejszy odcinek stanowi podstawę do odbioru "Karty Rodzina Plus W dniu... Pan/Pani... złożył/-a w Urzędzie Miejskim w Radomiu w Wydziale Zdrowia i Polityki Społecznej wniosek o wydanie "Karty Rodzina Plus. Wydanie "Karty Rodzina Plus nastąpi w terminie do 60 dni od dnia złożenia wniosku. O dacie odbioru Kart zostanie Pan/i poinformowany/-a em, telefonicznie lub pisemnie. podpis przyjmującego wniosek