Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA USAMODZIELNIENIE na podstawie: - ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, - Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 grudnia 2004r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U. 2005r. Nr 6 poz. 45 ze zm.), - Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012r. w sprawie udzielania pomocy na usamodzielnienie, kontynuowanie nauki oraz zagospodarowanie (Dz.U. 2012r., poz. 954), OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Mieście Lub., ul. Grunwaldzka 3, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz. 922) gromadzonych w celu przyznania pomocy na usamodzielnienie, które przekazuję dobrowolnie zastrzegając prawo dostępu, sprawdzania i poprawiania. Podstawa prawna art. 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz. 922) Zostałem/am pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553 kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (miejscowość, data) 1.DANE PODSTAWOWE WNIOSKODAWCY IMIĘ:.. (podpis wychowanka) NAZWISKO: DATA URODZENIA: PESEL: STAN CYWILNY: OBYWATELSTWO: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: MIEJSCE ZAMELDOWANIA: W PRZYPADKU OSOBY BEZDOMNEJ PROSZĘ PODAĆ AKTUALNE MIEJSCE POBYTU: NR. TELEFONU: MIEJSCE ZAMIESZKANIA PRZED UMIESZCZENIEM W RODZINIE ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWCE

2 2. Proszę o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie z przeznaczeniem na: W roku szkolnym 20.../20 nie kontynuuję nauki kontynuuję naukę w: (proszę odpowiednie zaznaczyć) (w przypadku kontynuowania nauki proszę podać nazwę szkoły lub uczelni, klasa lub semestr, kierunek) 4. Sytuacja rodzinna: (proszę odpowiednie zaznaczyć) osoba samotnie gospodarująca osoba wspólnie zamieszkująca gospodarująca z rodziną (wymienić osoby wspólnie gospodarujące, stopień pokrewieństwa) 5. Rodzaj opieki, z której korzystała osoba usamodzielniana: (proszę odpowiednie zaznaczyć i wpisać dane rodziny zastępczej lub nazwę placówki, w której przebywała osoba usamodzielniana, okres pobytu) rodzina zastępcza młodzieżowy ośrodek wychowawczy zakład poprawczy schronisko dla nieletnich specjalny ośrodek szkolno wychowawczy placówka opiekuńczo wychowawcza typu socjalizacyjnego placówka opiekuńczo wychowawcza typu rodzinnego

3 dom pomocy spoełcznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży specjalny ośrodek wychowawczy młodzieżowy ośrodek socjoterapii zapewniający całodobową opiekę 6. Łączny czas pobytu w rodzinie zastępczej lub w placówce 7. Podstawa umieszczenia w rodzinie zastępczej lub w placówce: (sąd, nazwa, z dnia, sygnatura akt) 8.SYTUACJA DOCHODOWA WNIOSKODAWCY Żródło dochodu Wnioskodawcy: IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ŹRÓDŁO DOCHODU: (odpowiednie zaznaczyć) renta, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe), zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej, praca dorywcza lub sezonowa, praca na czas określony, praca na czas nieokreślony, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku, osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, osoba bezrobotna poszukująca pracy inne jakie?. brak dochodu. WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO:

4 Źródło dochodu pozostałych członków rodziny współnie gospodarujących z Wnioskodawcą: POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY NALEŻY WYMIENIĆ TYLKO STOPEIŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ NP.: MĄŻ, ŻONA, KONKUBENT, KONKUBINA CÓRKA, SYN, BABCIA, DZIADEK, WUJEK, CIOCIA, ITP ŹRÓDŁO DOCHODU: proszę przypisać do każdego członka rodziny źródło dochodu z wymienionych: 1. renta 2. emerytura 3.działalność gospodarcza 4.gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe) 5.zasiłek dla bezrobotnych 6.świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej 7.praca dorywcza lub sezonowa 8.praca na czas określony 9.praca na czas nieokreślony 10.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych 11.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku 12.osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy 13.osoba bezrobotna poszukująca pracy 14.inne jakie? 15.brak dochodu WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO: Proszę odpowiednie zaznaczyć: Zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. Nie zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. 10. Świadczenie pieniężne proszę przekazać na rachunek bankowy: (wpisać dokładą nazwę banku i numer konta bankowego) 11. Zobowiązuje się do realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia (dotyczy przypadku otrzymania świadczenia, w trakcie kontynuowania nauki). 12. Zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów rozliczeniowych (faktur imiennych) z udzielonej pomocy pieniężnej na usamodzielnienie, zgodnie z zapisami w indywidualnym programie usamodzielnienia.

5 13. Z jakiej formy wsparcia chciałabyś/chciałbyś skorzystać?..... (miejscowość, data) (podpis wychowanka) POZYTYWNIE OPINIUJĘ WNIOSEK. (podpis opiekuna usamodzielnienia) Do wniosku należy dołączyć: 1. Indywidualny plan usamodzielnienia. 2. Aneks do indywidualnego planu usamodzielnienia, (w przypadku posiadania). 3. Postanowienie Sądu o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub w placówce. 4. Poświadczenie zameldowania lub zamieszkania. 5. W przypadku kontynuowania nauki - zaświadczenie ze szkoły potwierdzajęce naukę. 6. Dokument potwierdzający dochody, (w przypadku osoby bezrobotnej dokument potwierdzający status osoby bezrobotnej). 7. W przypadku skazania prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe należy dołączyć wyrok do wniosku. 8. Numer konta bankowego, w przypadku przekazania świadczenia na konto bankowe. W przypadku, gdy PCPR poweźmie wątpliwości w sprawie złożonego wniosku lub występujących brakach, wychowanek zobowiązny jest dostarczyć dokumenty wyjaśniające lub brakujące.

6 WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. DECYZJA DYREKTORA PCPR Nowe Miasto Lubawskie, dnia (podpis i pieczęć dyrektora PCPR)