X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika"

Transkrypt

1 ... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek o przyznanie mieszkania Mieszkania dla młodych*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania na pobyt stały) Data wpływu: Nr:... (numer telefonu) /Wypełnia wnioskodawca/ I. Proszę o przyznanie mieszkania dla: Lp. Nazwisko i imię PESEL Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Rybniku Data urodzenia Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. WNIOSKODAWCA Stan cywilny Data stałego zameldowania X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika /proszę wpisać datę ślubu, rozwodu/ X Potwierdzenie zameldowania z ostatnich 16 lat przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika

2 II. /Wypełnia administrator budynku/ 1. Lokal zajmowany przez wnioskodawcę...jest lokalem * (imię i nazwisko) komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, innym:... Lokal położony jest w budynku *: mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki Lokal składa się z... pokoi o powierzchni każdego pokoju : 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)..., łazienki, kuchni,, przedpokoju, inne... o łącznej powierzchni użytkowej lokalu:... Lokal położony jest na...piętrze i wyposażony jest w *: instalację wodną, kanalizacyjną, wc, łazienkę, instalację gazową, centralne ogrzewanie. Na ile osób naliczane są media /woda na ryczałt, wywóz nieczystości, winda/... Imiona i nazwiska osób na które naliczane są media: Tytuł prawny do zajmowanego lokalu posiada:... (imię i nazwisko) 7. Czy występują zaległości TAK? * ILE?... W przypadku zaległości podać wymiar miesięcznego czynszu... NIE? * 8. Opinia administracji budynku/wynajmującego dot.: postępowania windykacyjnego, wypowiedzenia umowy najmu, powództwa o eksmisję, wyroku eksmisyjnego, decyzji o wyburzeniu bądź remoncie kapitalnym budynku, o dewastacji lokalu i zakłócaniu porządku domowego przez wnioskodawcę z rodziną, o samowolnym zajęciu lokalu, inne: 9. Stan techniczny lokalu * : dobry / zły *- właściwe podkreślić RYBNIK dn (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 2

3 /Wypełnia wnioskodawca/ III.W lokalu zamieszkują następujące osoby: Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika (oprócz osób z tabeli I) IV. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w przypadku braku wspólnego zamieszkiwania z wnioskodawcą): 1. Adres zameldowania współmałżonka:... Powierzchnia użytkowa:... powierzchnia mieszkalna:... pokój 1)... pokój 2)... pokój 3)... pokój 4)... pokój 5)... Na ile osób naliczane są media /woda na ryczałt, wywóz nieczystości, winda/... Najemcą, członkiem spółdzielni, właścicielem jest... Czy występują zaległości? (imię i nazwisko) TAK? Ile?... NIE? RYBNIK dn (Pieczęć i podpis zarządcy, właściciela) 3

4 (dotyczy pkt.iv) Lp. Nazwisko i imię Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1. Data urodzenia Data stałego zameldowania X Potwierdzenie zameldowania z ostatniego roku przez biuro meldunkowe V. Stan zdrowotny wnioskodawcy/ów i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego: Wymienić osoby i załączyć kserokopie posiadanych orzeczeń. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ruchowej: 4

5 VI. Deklaracja o dochodach: Oświadczam - dochody wnioskodawcy i osób wspólnie ubiegających się o wynajem lokalu mieszkalnego: Lp. Nazwisko i imię Źródło dochodu (np.: nazwa Zakładu Pracy, świadczenia z ZUS, zasiłki dla bezrobotnych, zasiłki z OPS, zasiłki rodzinne, działalność gospodarcza itp.) oraz miejsce nauki* Średni miesięczny dochód z 2013 roku (według PIT za 2013r.) 1. * Osoby od lat wymagana pieczęć ze szkoły lub aktualna legitymacja Oświadczam, że ja i osoby wspólnie ubiegające się o wynajem lokalu mieszkalnego nie uzyskiwaliśmy żadnych innych dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku. Rybnik, dn (podpis wnioskodawcy/ów) VII. Uzasadnienie wniosku: Wnoszę o wynajem lokalu mieszkalnego z uwagi na: 5

6 VIII. Oświadczenie o stanie majątkowym: 1. Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko wnioskodawcy) oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko współmałżonka) oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się : - mieszkania (adres, wielkość w m kw.)... - domy (adres, wielkość w m kw.)... Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. Ponadto oświadczam, że zarówno ja, jak i mój współmałżonek nie zbyliśmy prawa do lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub jego części oraz nie jesteśmy w trakcie budowy budynku mieszkalnego. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami ). Oświadczam, że znana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. (Art kk : kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3). Rybnik, dn (podpis wnioskodawcy/ów) 6

7 (Wypełnia Komisja Mieszkaniowa) IX. OPINIA O WARUNKACH MIESZKANIOWYCH SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ NA PODSTAWIE OGLĘDZIN LOKALU 1. Czy mieszkanie jest zadbane/niezadbane? Przybliżone daty remontu i malowania ścian, podłóg, okien i drzwi: Inne uwagi do sytuacji mieszkaniowej: Czy do zajmowanego mieszkania przyznawany jest dodatek mieszkaniowy? TAK / NIE Data (podpisy) X. SPOSÓB ROZSTRZYGNIĘCIA I UZASADNIENIE: Data... (podpisy) 7

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ... ... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów) Wniosek/Arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania* o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu* o zamianę mieszkania*... (adres zamieszkania )... (adres zameldowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu

Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania do kapitalnego remontu ...... (nazwisko i imię wnioskodawcy/ów)... (adres zamieszkania)`..... (adres zameldowania na pobyt stały)...... (nr telefonu) Wniosek/ arkusz weryfikacyjny o przyznanie mieszkania o przyznanie mieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. www.bierun.pl WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK. www.bierun.pl WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu WNIOSEK Komórka odpowiedzialna Referat Zarządzania Mieniem tel.: 32 324 24 09 www.bierun.pl Numer procedury XII WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń, dnia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. Ę ę ę ż ą ą ś ą ą ę ą żą ś ż ą ą ą ę ę ą ę ż ę ę ść ż ą ą ę ę ś ą ą ę ę ż ą ą ą ę ę ą ś ż ą ę ę ę ą ą ż ą ę ą ć

Bardziej szczegółowo

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób: WNIOSEK Data aktualizacji: URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, Al. Zwycięstwa 20 tel. (032) 2960600, fax (032) 2960605 WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ tel. (032) 2960507, fax (032) 2960505 O ZAWARCIE

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia. Urząd M. St. Warszawy Wydział Zasobów Lokalowych dla Dzielnicy... adres W N I O S E K

Warszawa, dnia. Urząd M. St. Warszawy Wydział Zasobów Lokalowych dla Dzielnicy... adres W N I O S E K Warszawa, dnia Urząd M. St. Warszawy Wydział Zasobów Lokalowych dla Dzielnicy... adres nr telefonu kontaktowego W N I O S E K 1. o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego * 2. o zamianę na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu ... imię i nazwisko,... ulica, nr domu, nr lokalu Załącznik nr 9 do Zarządzenia nr 0161/17/2010 z dnia 06.04.2010 r. Gniezno, dnia...... kod, miejscowość... ZARZĄD GOSPODAROWANIA LOKALAMI telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU (właściwe zaznaczyć): 1) socjalnego, 2) innego mieszkalnego, 3) zamiennego, 4) po upływie okresu najmu, 5) na zamianę między stronami,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODDANIE LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ DO BEZPŁATNEGO UŻYWANIA l. WNIOSEK DOTYCZY (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat): Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd) oddania do bezpłatnego używania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt... Wnioski mieszkaniowe przyjmowane są w okresie od 1 wześnia do 30 września każdego roku... Numer sprawy... imię i nazwisko, stan cywilny... Środa Śląska, dnia... ulica, nr domu, nr lokalu... kod, miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica Wnioskodawca (Imię i nazwisko) Numer sprawy... Dębica, dnia... Stan cywilny Adres zamieszkania... Adres do korespondencji Telefon kontaktowy WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu * Chełmek, dnia... Pieczęć wpływu W N I O S E K 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres zamieszkania....

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO ... (Imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (Adres) Mińsk Mazowiecki, dnia... (Telefon) Do Zarządu Gospodarki Komunalnej ul. Juliana Tuwima 1 05-300 Mińsk Mazowiecki WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU

ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU ............ (imię i nazwisko) (data urodzenia) (adres zamieszkania) ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU 1. Stan rodziny : WE WŁASNYM ZAKRESIE I NA KOSZT PRZYSZŁEGO NAJEMCY NR WNIOSKU... Stan

Bardziej szczegółowo

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r. ... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr do Zarządzenia Nr 9/0... Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 9 lutego 0 r. tel.... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Stefana Batorego -00 Racibórz

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego Załącznik nr 1 1. Wnioskodawca. 2. Adres zamieszkania kod pocztowy - _ miejscowość... ulica nr domu.nr mieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić I Imię i nazwisko wnioskodawcy..... numery telefonów: - stacjonarny.....-

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... /imię i nazwisko, data urodzenia/ 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy budynku...... 4. Tytuł prawny do zajmowanego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data) mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Kołobrzeg WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU L08-D01 MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO Numer rejestracyjny K-L.7140.1......... 20...II... (miejscowość i data) WYDZIAŁ KOMUNALNY REFERAT

Bardziej szczegółowo

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego 6 47-400 Racibórz

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego 6 47-400 Racibórz ... Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania tel.... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego 6 47-400 Racibórz WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu

Bardziej szczegółowo

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy) Urząd Miejski w Stąporkowie Wydział Gospodarki Nieruchomościami, Rolnictwa i Ochrony Środowiska pok. nr 28 tel. 041 37 43 223 ul. M.J. Piłsudskiego 132a 26-220 Stąporków... (Imię i nazwisko wnioskodawcy)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego Szczecinek... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu socjalnego I. DANE O WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię / imiona / Adres zamieszkania, telefon Adres zameldowania...... Adres korespondencyjny.......

Bardziej szczegółowo

... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu

... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu ... Elbląg, dnia... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania ) W n i o s e k o zamianę lokalu CZĘŚĆ A wypełnia wnioskodawca ( najemca/lokator) ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH 1. Nazwisko i imię

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku... 1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: wnioskodawca

Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*nr wniosku... 1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: wnioskodawca Zarejestrowano:... miejscowość, dnia INWEST KOM SP. Z O.O. ul. Wiślana 6 83-140 Gniew (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Nr i seria dowodu osobistego:... Nr identyfikacyjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego Szczecinek... Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu socjalnego I. DANE O WNIOSKODAWCY* Nazwisko i imię / imiona /* Nazwisko i imię / imiona / Data i miejsce urodzenia Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów

Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska Brwinów Brwinów, dnia..... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... (adres korespondencyjny) tel... Urząd Gminy Brwinów ul.grodziska 12 05-840 Brwinów WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY MIESZKANIOWEJ

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o najem lokalu: na czas nieoznaczony/oznaczony/socjalnego/ pomieszczenia tymczasowego/o zamianę *

W N I O S E K o najem lokalu: na czas nieoznaczony/oznaczony/socjalnego/ pomieszczenia tymczasowego/o zamianę * Załącznik do zarządzenia Nr 68/VII/2015 Burmistrza Miasta Milanówka z dnia 7 maja 2015 r. Milanówek, dnia.. Data wpływu wniosku BURMISTRZ MIASTA MILANÓWKA ul. Kościuszki 45 05 822 Milanówek W N I O S E

Bardziej szczegółowo

Prośbę swoją uzasadniam tym, że

Prośbę swoją uzasadniam tym, że Szczecin, dnia (imię i nazwisko wnioskodawcy)... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie (adres zamieszkania) ul. Gen. W. Sikorskiego 3 70-323 Szczecin (seria i nr dokumentu tożsamości) (nr PESEL) Tel.... WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Numer sprawy.. (imię i nazwisko) Jelenia Góra, dnia... (stan cywilny, PESEL)

Numer sprawy.. (imię i nazwisko) Jelenia Góra, dnia... (stan cywilny, PESEL) A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA. Numer sprawy.. (imię i nazwisko). Jelenia Góra, dnia... (stan cywilny, PESEL) (ulica, nr domu, nr lokalu).. (kod, miejscowość)... (telefon kontaktowy). ( adres poczty elektronicznej)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Urząd Gminy Ksawerów ul. Kościuszki 3h 95-054 Ks a w e r ó w WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Numer wniosku:... Wniosek dotyczy: lokalu mieszkalnego* lokalu socjalnego* lokalu zamiennego*

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Uchwały NR LX/1107/2013 Rady Miasta Rzeszowa z dnia 24 września 2013 r.

Załącznik nr 1 do Uchwały NR LX/1107/2013 Rady Miasta Rzeszowa z dnia 24 września 2013 r. Załącznik nr 1 do Uchwały NR LX/1107/2013 Rady Miasta Rzeszowa z dnia 24 września 2013 r. wpływu Nr wniosku... imię i nazwisko wnioskodawcy ul.... nr budynku... nr lokalu... miejscowość... kod pocztowy...

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 19 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 19 grudnia 2013 r. UCHWAŁA NR XXXV/337/2013 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI z dnia 19 grudnia 2013 r. o zmianie uchwały Rady Gminy Dobrzeń Wielki w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02. , dnia. Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a 41 200 SOSONOWIEC tel.

WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02. , dnia. Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a 41 200 SOSONOWIEC tel. URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, Al. Zwycięstwa 20 tel. (032) 296-06-00, fax (032) 296-06-05 WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ tel. (032) 296-05-07, fax (032) 296-05-05 WNIOSEK o najem mieszkania

Bardziej szczegółowo

I. WNIOSEK Wnioskuję o; wynajem lokalu komunalnego wynajem lokalu socjalnego wynajem lokalu zamiennego zamianę mieszkania*

I. WNIOSEK Wnioskuję o; wynajem lokalu komunalnego wynajem lokalu socjalnego wynajem lokalu zamiennego zamianę mieszkania* Nr sprawy... Data wpływu...... / imię i nazwisko wnioskodawcy / Żywieckie Towarzystwo Budownictwa Społecznego...... w Żywcu ul. Zamkowa 14 / Adres zameldowania na pobyt stały /... / Adres ostatniego pobytu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: - 1 - Szczecin, dnia... W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy: 1. ul. Chodkiewicza 1/10. 2. ul. Chodkiewicza 1/8 3. ul. B. Śmiałego 12/11 4. ul. Boh. Getta Warszawskiego 5/7

Bardziej szczegółowo

1 2 3 4 5 6 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem 10 11

1 2 3 4 5 6 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem 10 11 Załącznik nr 2 do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała Załącznik nr 2 do Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Bielsko-Biała...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY Szczecin, dnia... WNIOSEK o wynajęcie lokalu mieszkalnego: dla gospodarstw o niskich dochodach (lokal socjalny) CZĘŚĆ PIERWSZA WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Wnioskodawca... PESEL....

Bardziej szczegółowo

2.4. Data urodzenia/pesel 2.5. Miejsce urodzenia. 2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy

2.4. Data urodzenia/pesel 2.5. Miejsce urodzenia. 2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO Pieczątka wpływu 1. WNIOSEK DOTYCZY 1.1. Zawarcia umowy najmu: o lokalu na czas nieoznaczony, o lokalu socjalnego. 1.2. Zawarcia umowy najmu lokalu po upływie okresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA Załącznik nr 1 do uchwały nr LI/257/09 Rady Miejskiej Gminy Lubomierz z dnia 28 października 2009 r. Lubomierz, dnia... imię i nazwisko adres stałego. adres do korespondencji... numer telefonu WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna Część l 1. Wnioskodawca: Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer telefonu. 2. Wnoszę o dofinansowanie zakupu -

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLVIII/636/2013 Rady Miasta Zakopane z dnia 12 grudnia 2013 r. NAZWISKO I IMIĘ... NR DOWODU OSOBISTEGO... NR TELEFONU... ADRES ZAMIESZKANIA... ADRES

Bardziej szczegółowo

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy WNIOSEK O NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY Pieczątka wpływu 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.1. Imię 1.2. Nazwisko 1.3. Nazwisko rodowe 1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia 1.6. PESEL: 1.7. Stan

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa

Bardziej szczegółowo

(należy podać pełny adres lokalu, tj. nazwę ulicy, oznaczenie nr budynku i nr lokalu)

(należy podać pełny adres lokalu, tj. nazwę ulicy, oznaczenie nr budynku i nr lokalu) Załącznik do Zarządzenia Nr 10/2013 Dyrektora Zarządu Komunalnych Zasobów Lokalowych z dnia 26 czerwca 2013 roku Poznań, dnia Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych sp. z o.o. w organizacji ul. Matejki

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia )

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia ) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia ) 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017 1 /PROSIMY WYPEŁNIAĆ WNIOSEK DRUKOWANYMI LITERAMI/ Do Wójta Gminy Gózd Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017 WNIOSKODAWCA* 1...... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS Szczecin, dnia... W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS CZĘŚĆ PIERWSZA WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Wnioskodawca... (imię i nazwisko) PESEL... Stan cywilny... Adres zamieszkania... Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA

WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA Numer sprawy. Koszalin, dnia... Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie Biuro Zamiany Mieszkań WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy... 2. Adres zamieszkania:

Bardziej szczegółowo

2.4. Data urodzenia: 2.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

2.4. Data urodzenia: 2.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO 1. WNIOSEK DOTYCZY 1.1. Regulacji stanu prawnego lokalu: Pieczątka wpływu po spłacie zadłużenia, będącego podstawą wypowiedzenia umowy najmu (przywrócenie tytułu prawnego

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR: RI/1 WYDZIAŁ ROZWOJU, INFRASTRUKTURY I MIENIA - RI

KARTA USŁUG NR: RI/1 WYDZIAŁ ROZWOJU, INFRASTRUKTURY I MIENIA - RI KARTA USŁUG NR: RI/1 WYDZIAŁ ROZWOJU, INFRASTRUKTURY I MIENIA - RI Strona nr 1 Stron 1 Zmiana Nazwa usługi: NAJEM LOKALI NA CZAS NIEOZNACZONY I LOKALI SOCJALNYCH Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 21 czerwca

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy

Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy ......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a)

Bardziej szczegółowo

W NIOS EK O PRZYDZIAŁ LOK ALU

W NIOS EK O PRZYDZIAŁ LOK ALU BURMISTRZ MIASTA ZAWIDOWA W NIOS EK O PRZYDZIAŁ LOK ALU NAZWISKO I IMIĘ... NR DOWODU OSOBISTEGO... PESEL. NR TELEFONU... IMIONA RODZICÓW... ZAMELDOWANIE NA POBYT STAŁY NA TERENIE MIASTA ZAWIDOWA (rok)...

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ( adres zamieszkania ) (numer telefonu) Dyrektor W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów klas na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: Data wpływu:... WNIOSEK Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2009 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia.2009 roku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486

nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (imię i nazwisko wnioskodawcy) Skwierzyna, Urząd Miejski w Skwierzynie (adres zamieszkania) ul. Rynek 1 66-440 Skwierzyna (seria i nr dokumentu tożsamości) (nr telefonu) WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU NA CZAS

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*)

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*) Załącznik nr 1 do uchwały Nr IX/89/15 Rady Miejskiej w Lwówku Śląskim z dnia 28 maja 2015 r. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*)

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 30 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 30 stycznia 2014 r. Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie wprowadzenia zmian do Uchwały Nr XIX/158/2012 Rady Gminy Bogoria z dnia 26 października 2012 r. w sprawie zasad i kryteriów

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Załącznik nr 1 do Regulaminu Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O WYDANIE "KARTY RODZINA PLUS Ja niżej podpisany (-a)...... /Imię i nazwisko/ zameldowany (-a):..... zamieszkały (-a):.... numer telefonu: adres e-mail:.. wnoszę o

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH Imię i nazwisko podatnika PESEL Data urodzenia Stan cywilny Miejsce zamieszkania Nr telefonu Miejsce prowadzenia działalności*

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowania lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYNAJĘCIE LOKALU MIESZKALNEGO / SOCJALNEGO. I. Proszę o wynajęcie mieszkania dla niżej wymienionych osób :

WNIOSEK O WYNAJĘCIE LOKALU MIESZKALNEGO / SOCJALNEGO. I. Proszę o wynajęcie mieszkania dla niżej wymienionych osób : GKZ.,,,. 0 Nazwisko i imię (ostatni adres zameldowania) (adres zamieszkania). (nr telefonu) Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego Ul. Słowackiego -00 Nowogród Bobrzański Adres do korespondencji :.. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko: PESEL Legitymujący się dowodem osobistym lub innym dokumentem tożsamości:* seria numer wydany w dniu przez

imię i nazwisko: PESEL Legitymujący się dowodem osobistym lub innym dokumentem tożsamości:* seria numer wydany w dniu przez nr wniosku DR.502. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA. przydział lokalu mieszkalnego

KARTA INFORMACYJNA. przydział lokalu mieszkalnego KI GKiL/34, ed.1, w.1 KARTA INFORMACYJNA przydział lokalu mieszkalnego Podstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminnym i o zmianie kodeksu

Bardziej szczegółowo

Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych. Deklaracja. uczestnictwa w Programie

Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych. Deklaracja. uczestnictwa w Programie Program Pomocy dla Rodzin Wielodzietnych Deklaracja uczestnictwa w Programie Program realizowany na podstawie Uchwały nr XXXV/2333/05 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie Programu

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU WE WŁASNYM ZAKRESIE I NA KOSZT PRZYSZŁEGO NAJEMCY NR WNIOSKU...

ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU WE WŁASNYM ZAKRESIE I NA KOSZT PRZYSZŁEGO NAJEMCY NR WNIOSKU... ............ (imię i nazwisko) (data urodzenia) (adres zamieszkania) ANKIETA DO WNIOSKU O NAJEM LOKALU DO REMONTU WE WŁASNYM ZAKRESIE I NA KOSZT PRZYSZŁEGO NAJEMCY NR WNIOSKU... 1. Stan rodziny : Stan

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO Olszewo Borki, dnia... Nr ewidencyjny wniosku... UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJA Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy

Bardziej szczegółowo

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8 KD-OK.10 Strona Strona 1 z 8 5.07.011r. Wymagane dokumenty i miejsce składania 1. z potwierdzonymi wydatkami za mieszkanie za ostatni miesiąc przez zarządcę budynku mieszkalnego. Deklaracja o dochodach

Bardziej szczegółowo

Wniosek o pomoc. ...dnia. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie. 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie.

Wniosek o pomoc. ...dnia. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie. 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie...dnia. Wniosek o pomoc 1. Nazwisko i imię. 2. Wiek Pesel. 3. Adres. 4. Telefon. Proszę o przyznanie. Uzasadnienie Rodzina ponosi opłaty: - energia. - czynsz.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ... ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 618/2013. Burmistrza Gostynia. z dnia 18 września 2013 r.

Zarządzenie Nr 618/2013. Burmistrza Gostynia. z dnia 18 września 2013 r. Zarządzenie Nr 618/2013 Burmistrza Gostynia z dnia 18 września 2013 r. w sprawie: trybu składania wniosku o najem lokalu mieszkalnego i lokalu socjalnego oraz miejsce jego złożenia Na podstawie art. 30

Bardziej szczegółowo

Wniosek nr.../... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta)

Wniosek nr.../... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta) Wniosek nr.../... o wynajęcie lokalu mieszkalnego (wypełnia Urząd Miasta) 1. Wnoszę o wyrażenie zgody na: a) podział lokalu * (w przypadku podziału należy złożyć dwa wnioski) b) połączenie lokali (w przypadku

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego. w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego. w roku szkolnym /. DATA WPŁYU WNIOSKU Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. I. DANE WNIOSKODAWCY (np. rodzice, pełnoletni uczeń, instytucja) Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Kod pocztowy

Bardziej szczegółowo

ANKIETA Część I Wypełnia/ją wnioskodawca/y

ANKIETA Część I Wypełnia/ją wnioskodawca/y Załącznik nr 1 do uchwały nr 1329/2012 Zarządu Dzielnicy Bielany Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 26.06.2012 r. Przed przystąpieniem do wypełnienia ankiety należy zapoznać się z załącznikami i pouczeniem

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/ ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego

Bardziej szczegółowo

..., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K

..., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K ...., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... ( adres zamieszkania) (nr telefonu ) Dyrektor. w. W N I O S E K o dofinansowania zakupu podręczników uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012

Bardziej szczegółowo

Nr CR-8215.A.D... A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (wypełnić czytelnie): Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Data wpływu...

Nr CR-8215.A.D... A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (wypełnić czytelnie): Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Data wpływu... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl Nr CR-8215.A.D... Data wpływu... Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO

WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO Poznań, dnia....... Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy Nr telefonu... WNIOSEK O REGULACJĘ TYTUŁU PRAWNEGO Wniosek o mieszkanie w zakresie: Potwierdzenia

Bardziej szczegółowo

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Libelta 28 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Polkowicach ul. ś w, Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Leszna

Prezydent Miasta Leszna ... Leszno, dnia... imię i nazwisko wnioskodawcy... adres zamieszkania... adres korespondencyjny tel... Prezydent Miasta Leszna WNIOSEK O WYNAJEM : lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego Dane osób objętych

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu. ROPS.VII/4600/./../... OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL Nr telefonu. Dotyczy Pani/Pana wniosku z dnia. w sprawie. W CELU UDOKUMENTOWANIA

Bardziej szczegółowo

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. ----------- Nr decyzji Włodawa Wójt Gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH... DN-BA-616- /. data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania ** ...... Numer sprawy Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

Lubin, ul. Składowa 3

Lubin, ul. Składowa 3 nr wniosku DR.507. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *...

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *... Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nazwa podmiotu realizującego zasiłki szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły Adres zamieszkania Nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WO-W-2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ostrołęki Opłata skarbowa: nie pobiera się Ostrołęka, dnia... PREZYDENT MIASTA OSTROŁĘKI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA Dąbrowa Górnicza., dnia... Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 11 w Dąbrowie Górniczej W N I O S E K o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom

Bardziej szczegółowo