WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZAGOSPODAROWANIE na podstawie: ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA ZAGOSPODAROWANIE na podstawie: ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Mieście Lub., ul. Grunwaldzka 3, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz. 922) gromadzonych w celu przyznania pomocy na zagospodarowanie, które przekazuję dobrowolnie zastrzegając prawo dostępu, sprawdzania i poprawiania. Podstawa prawna art. 23 oraz 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U poz. 922) Zostałem/am pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553 kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (miejscowość, data).. (podpis wychowanka) 1.DANE PODSTAWOWE WNIOSKODAWCY IMIĘ: NAZWISKO: DATA URODZENIA: PESEL: STAN CYWILNY: OBYWATELSTWO: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: MIEJSCE ZAMELDOWANIA: W PRZYPADKU OSOBY BEZDOMNEJ PROSZĘ PODAĆ AKTUALNE MIEJSCE POBYTU: NR. TELEFONU: MIEJSCE ZAMIESZKANIA PRZED UMIESZCZENIEM W PIECZY ZASTĘPCZEJ:

2 2. Proszę o przyznanie pomocy pieniężnej na zagospodarowanie z przeznaczeniem na: 3. W roku szkolnym 20.../20 nie kontynuuję nauki kontynuuję naukę w: (proszę odpowiednie zaznaczyć). (w przypadku kontynuowania nauki proszę podać nazwę szkoły lub uczelni, klasa lub semestr, kierunek) 4. Sytuacja rodzinna: (proszę odpowiednie zaznaczyć) osoba samotnie gospodarująca osoba wspólnie zamieszkująca gospodarująca z rodziną. (wymienić osoby wspólnie gospodarujące, stopień pokrewieństwa,). 5. Proszę odpowiednie zaznaczyć: Jestem osobą niepełnosprawną. Nie jestem osobą niepełnosprawną. 6. Forma opieki, z której korzystała osoba usamodzielniana I. Rodzinna (proszę odpowiednie zaznaczyć i wpisać dane rodziny zastępczej oraz okres pobytu) rodzina zastępcza spokrewniona rodzina zastępcza niezawdowa rodzina zastępcza zawodowa rodzinny dom dziecka (proszę wpisać dane rodzinnego domu dziecka oraz okres pobytu) II. Instytucjonalna (proszę odpowiednie zaznaczyć i wpisać dane placówki oraz okres pobytu) placówka opiekuńczo wychowawcza

3 regionalna placówka opiekuńczo terapeutyczna interwencyjny ośrodek preadopcyjny 7. Łączny czas pobytu w pieczy zastępczej. 8. Podstawa umieszczenia w pieczy zastępczej:. (sąd, nazwa, z dnia, sygnatura akt). 9. SYTUACJA DOCHODOWA WNIOSKODAWCY Żródło dochodu Wnioskodawcy: IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ŹRÓDŁO DOCHODU: (odpowiednie zaznaczyć) renta, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe), zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej, praca dorywcza lub sezonowa, praca na czas określony, praca na czas nieokreślony, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych, osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku, osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, osoba bezrobotna poszukująca pracy inne jakie?. brak dochodu. WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO: 2. Źródło dochodu pozostałych członków rodziny współnie gospodarujących z Wnioskodawcą: POZOSTALI CZŁONKOWIE WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY NALEŻY WYMIENIĆ TYLKO STOPEIŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ NP.: MĄŻ, ŻONA, KONKUBENT, KONKUBINA CÓRKA, SYN, BABCIA, DZIADEK, WUJEK, CIOCIA, ITP ŹRÓDŁO DOCHODU: proszę przypisać do każdego członka rodziny źródło dochodu z wymienionych: 1. renta 2. emerytura 3.działalność gospodarcza 4.gospodarstwo rolne (ha przeliczeniowe) 5.zasiłek dla bezrobotnych 6.świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej 7.praca dorywcza lub sezonowa 8.praca na czas określony 9.praca na czas nieokreślony 10.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy otrzymująca zasiłek dla bezrobotnych 11.osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy bez prawa do zasiłku 12.osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy 13.osoba bezrobotna poszukująca pracy 14.inne jakie? 15.brak dochodu WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO: 2.

4 Proszę odpowiednie zaznaczyć: Zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. Nie zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe. 11. Osiedliłam/em się na terenie Powiatu Nowomiejskiego, tj.:. (wpisać dokłady adres osiedlenia) 12. Świadczenie pieniężne proszę przekazać na rachunek bankowy:. (wpisać dokładą nazwę banku i numer konta bankowego) 13. Zobowiązuje się do realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia (dotyczy przypadku dalszego korzystania ze świadczeń) 14. Zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów rozliczeniowych (faktur imiennych) z udzielonej pomocy pieniężnej na zagospodarowanie, zgodnie z zapisami w indywidualnym programie usamodzielnienia. 15. Z jakiej formy wsparcia chciałabyś/chciałbyś skorzystać?.. (miejscowość, data) (podpis wychowanka) POZYTYWNIE OPINIUJĘ WNIOSEK. (podpis opiekuna usamodzielnienia)

5 Do wniosku należy dołączyć: 1. Indywidualny plan usamodzielnienia. 2. Aneks do indywidualnego planu usamodzielnienia, (w przypadku modyfikacji planu). 3. Postanowienie Sądu o umieszczeniu w pieczy zastępczej. 4. Poświadczenie zameldowania lub zamieszkania. 5. W przypadku kontynuowania nauki - zaświadczenie ze szkoły potwierdzajęce naukę. 6. Dokument potwierdzający dochody, (w przypadku osoby bezrobotnej dokument potwierdzający status osoby bezrobotnej). 7.W przypadku osoby niepełnosprawnej orzeczenie o niepełnosprawności. 8. W przypadku skazania prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub przestępstwo skarbowe należy dołączyć wyrok do wniosku. 9. Numer konta bankowego, w przypadku przekazania świadczenia na konto bankowe. W przypadku, gdy PCPR poweźmie wątpliwości w sprawie złożonego wniosku lub występujących brakach, wychowanek zobowiązny jest dostarczyć dokumenty wyjaśniające lub brakujące.

6 WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. DECYZJA DYREKTORA PCPR Nowe Miasto Lubawskie, dnia (podpis i pieczęć dyrektora PCPR)