W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

Transkrypt

1 Chełmek, dnia... Pieczęć wpływu W N I O S E K 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres zamieszkania.... Adres stałego zameldowania Telefon/ .... I. Proszę o przyznanie mieszkania dla mnie oraz niżej wymienionych osób: Tabela 1 Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo z Data zameldowania na PESEL wnioskodawcą pobyt stały czasowy 1. Wnioskodawca Urzędowe potwierdzenie meldunku: data, podpis, pieczęć II. Uzasadnienie wniosku: 1

2 Szerszy opis należy zamieścić na odrębnym załączniku III. Dane o dotychczas zajmowanym mieszkaniu: 1. Głównym najemcą jest... i wraz z nim zamieszkują Mieszkanie stanowi własność:* 1) komunalną 2) komunalną wykupioną 3) spółdzielczą 4) spółdzielczą wykupioną 5) osoby prywatnej... * niepotrzebne skreślić (Imię i nazwisko właściciela) 3. Nazwa, nazwisko właściciela lokalu, adres: 4. Ilość zajmowanych izb: (Wymienić i podać powierzchnię każdej obrębnie) Łączna powierzchnia użytkowa wynosi... m 2 2

3 5. Lokal posiada następujące urządzenia techniczne:* 1) instalację elektryczną 2) wodę 3) łazienkę 4) kanalizację 5) gaz 6) WC 7) CO 8) inne (jakie?)... * niepotrzebne skreślić 6. Opis stanu technicznego: 7. Opinia właściciela, administratora budynku o stanie mieszkania: IV. Dane o wnioskodawcy: Podpis i pieczęć administratora 1. Okres zamieszkiwania na terenie Gminy Chełmek Miejsce pracy wnioskodawcy, stanowisko:. 3. Miejsce pracy współmałżonka, stanowisko: Miejsce pracy pozostałych członków rodziny wymienionych w Tabeli 1: Które z osób wymienionych w Tabeli 1 przystąpiły do budowy własnego domu, mieszkania:... 3

4 6. Uwagi dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i członków rodziny (potwierdzone załączonym do wniosku zaświadczeniem lekarskim lub orzeczeniem o niepełnosprawności): 7. Osiągane przez wnioskodawcę i członków rodziny dochody* z ostatnich 3 m-cy poprzedzających datę złożenia wniosku z tytułu: wynagrodzenia za pracę, działalności gospodarczej, umów cywilno-prawnych, gospodarstwa rolnego, alimentów, stypendiów, emerytur, rent, pomocy społecznej i innych (należy wymienić I załączyć stosowne zaświadczenia): Tabela 2 L.p. Nazwisko i imię Dochód w zł (brutto) Źródło dochodu Łączny miesięczny dochód brutto wymienionych wyżej osób wynosi..złotych, co stanowi średnio na osobę wg Tabeli 1... złotych. V. OŚWIADCZENIA: Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służy za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona w niniejszym wniosku nie osiąga innych dochodów poza wyżej podanymi. 2. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona w niniejszym wniosku nie posiada jakiegokolwiek tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości ( w tym także działki niezabudowanej). 3. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, nie zataiłem/łam żadnych informacji mających wpływ na ocenę mojej sytuacji mieszkaniowej i materialnej. 4. Oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wrażliwych, o których mowa w art. 27 w/w ustawy w niezbędnym zakresie i tylko w związku ze złożonym wnioskiem o przydział lokalu mieszkalnego. 4

5 Wszelkie zmiany, wobec wyżej wymienionych zobowiązuję się zgłosić w formie nowego wniosku niezwłocznie po ich zaistnieniu. Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem wymienionych w Tabeli 1: Data Podpisy UWAGA: Wniosek musi być wypełniony czytelnie, we wszystkich wyżej podanych punktach i potwierdzony zgodnie z opisem. Wniosek wypełniony niewłaściwie i nie zawierający potwierdzenia meldunku, opinii administratora i dochodów lub bez niezbędnych zaświadczeń nie będzie rozpatrywany. Do wniosku należy dołączć 1. Oświadczenie o stanie majątkowym wszystkich pełnoletnich członków gospodarstwa domowego. 2. Zaświadczenie wnioskodawcy z Urzędu Skarbowego w Oświęcimiu o rozliczaniu się z podatku dochodowego za ubiegły rok. 3. Zaświadczenie z uczelni lub szkoły o kontynuacji nauki dzieci powyżej 18 roku życia. 4. Zaświadczenie o osiąganych dochodach z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wszystkich osób ujętych w Tabeli W przypadku rozwodu kserokopia prawomocnego Wyroku Sądu o rozwodzie. 6. W przypadku przyznanych alimentów kserokopię prawomocnego Wyroku Sądu o przyznaniu alimentów bądź decyzję z funduszu alimentacyjnego. 7. W przypadku chorób przewlekłych lub niepełnosprawności zaświadczenie lekarskie bądź orzeczenie o niepełnosprawności. * Przez dochód brutto rozumie się dochód, wynikający z sumy wszystkich dochodów brutto, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001r. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.), uzyskany przez wnioskodawcę i członków jego gospodarstwa domowego, zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. Art. 3. ust.3 w/w ustawy: Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. 5

6 VI. Opinia Komisji Mieszkaniowej: Ilość przyznanych punktów:... Podpisy członków Komisji Mieszkaniowej: 1. Przedstawiciel ADM Sp. zo.o Przedstawiciel MOPS Przedstawiciel Urzędu Miejskiego Przedstawiciel Rady Miejskiej Członek Zarządu Osiedla Nowe Miasto... 6