Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Zachurzok-Buczyńska A. i inni Wzrost i masa ciała w pierwszych trzech latach życia dzieci... Vol. 2/2003 Nr 1(2) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Wzrost i masa ciała w pierwszych trzech latach życia dzieci z wrodzony niedoczynności tarczycy Height and body weight in first three years of life in children with congenital hypothyroidism 1 Agnieszka Zachurzok-Buczyńska, 2 Radosław Tomalski, 1 Ewa Małecka-Tendera 1 Klinika Endokrynologii i Diabetologii ŚAM w Katowicach 2 Szpital Nr 1 w Gliwicach Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Ewa Małecka-Tendera, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej ŚAM, ul. Medyków 16, Katowice, tel. (32) , fax (32) , ewt@box.43.gnet.pl Słowa kluczowe: wrodzona niedoczynność tarczycy, dzieci, wzrost, masa ciała Key words: congenital hypothyroidism, children, height, weight STRESZCZENIE/ABSTRACT Zespół Turnera (ZT) charakteryzuje się wyróżniającym niedoborem wzrostu, występującym u wszystkich osób. Wstęp. Celem pracy było prześledzenie dynamiki wzrostu i wskaźnika masy ciała (BMI) w pierwszych trzech latach życia dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy (WNT) leczonych wysokimi dawkami lewotyroksyny. Materiał i metody. U 15 dzieci (12 dziewczynek i 3 chłopców) z WNT wykrytą w badaniach przesiewowych, u których leczenie zostało rozpoczęte do 3 tygodnia życia, monitorowano wzrost i masę ciała co 3 miesiące do 2 roku życia i co 6 miesięcy po 2 roku życia. Dawkę lewotyroksyny modyfikowano na podstawie pomiarów stężenia TSH i ft 4 starając się utrzymać TSH na dolnej, a ff 4, na górnej granicy normy. Na podstawie otrzymanych danych obliczono BMI oraz średni SDS wzrostu i średni SDS BMI. Wyniki. Długość ciała poniżej 3 percentyla obserwowano u 4 dzieci w wieku 6 i 9 miesięcy. Średni SDS długości ciała był najniższy w 9 miesiącu życia ( 0,612). W następnych miesiącach liczba dzieci z niedoborem wzrostu malała i między 2 a 3 r.ż. średni SDS zbliżył się do 0,0. W zakresie masy ciała obserwowano zarówno tendencję do niedowagi, jak i nadwagi, a masa ciała w 3 r.ż. mieściła się w szerokim zakresie normy. Średni SDS BMI przez cały okres obserwacji utrzymywał się powyżej zera. Wnioski. Stwierdzono, że odpowiednio wczesne zdiagnozowanie i wdrożenie leczenia substytucyjnego lewotyroksyną warunkuje prawidłowy wzrost dzieci z WNT w wieku 3 lat, a stosowanie wysokich dawek leku nie ma ujemnego wpływu na ich przyrost masy ciała. Introduction. The aim of the study was to evaluate growth and body mass index (BMI) in the first three years of life in children with congenital hypothyroidism (CH) treated with high doses of levothyroxine. Material and methods. 15 children (12 girls and 3 boys) with CH diagnosed due to the screening procedure, and with treatment initiated before the 3 rd week of life, were followed. Their height was maintained and weight was measured every 3 months up to the age of two, and every 6 months to the age of three and plotted against growth charts for he- 55

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;1(2):55-60 althy children. Each time TSH and ft 4 concentrations were evaluated and levothyroxine dose was modified to maintain TSH concentration in the low-normal and ft 4 in the high-normal range. BMI and a mean height SDS and a mean BMI SDS were calculated. Results. In 4 of children height below 3 rd percentile at the age of 6 and 9 months was noted. The mean height SDS was lowest at the age of 9 months ( 0.612). The number of children with growth impairment was decreasing in time and at the age of two and three years the mean height SDS was approximating zero. BMI during first two years of life was diverse: overweight as well as underweight children were observed. At the age of three BMI of all children remained within 2 SD. Mean SDS BMI during the following period remained above 0.0. Conculsion. The results of the study indicate that in children with early treated congenital hypothyroidism height is essentially normal at the age of three and high dose of levothyroxine does not impair their body mass gain. Wstęp Prawidłowe stężenie hormonów tarczycy (HT) warunkuje nie tylko rozwój układu nerwowego, ale także jest niezbędnym czynnikiem fizjologicznego przebiegu wzrostu młodego organizmu. Wprawdzie HT nie wydają się odgrywać istotnej roli w procesie wzrastania płodu, mają jednak kluczowe znaczenie w rozwoju fizycznym dziecka w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym [1]. Pobudzają wydzielanie hormonu wzrostu przez przysadkę oraz stymulują chrząstkę wzrostową, a w badaniach in vitro T 3 stymuluje także syntezę IGF-1 i białka wiążącego osteomedyny w osteoblastach [1]. Ze względu na fakt, że wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT) jest najczęstszą z wrodzonych endokrynopatii (1:4000 żywych urodzeń) oraz na poważne konsekwencje niedoboru HT u dzieci w postaci opóźnionego rozwoju umysłowego i fizycznego, u wszystkich noworodków prowadzi się badania przesiewowe zmierzające do jak najszybszego zdiagnozowania i leczenia. W Polsce wprowadzono je w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych, a od roku 1995 badaniami tymi został objęty cały kraj [2]. Leczenie niemowlęcia z WNT ma na celu jak najszybsze wyrównanie niedoboru HT i polega na włączeniu relatywnie wysokiej dawki lewotyroksyny. Dalsze monitorowanie polega na takim modyfikowaniu dawki leku, aby stężenie tyreotropiny (TSH) utrzymać na dolnej, a stężenie wolnej tyroksyny (ft 4 ) na górnej granicy normy. Stężenie HT u dziecka jest więc na granicy subklinicznej nadczynności tarczycy. Stan ten może potencjalnie przyspieszać metabolizm i wpływać, między innymi, katabolicznie na tkankę tłuszczową, prowadząc do słabszego przyrostu masy ciała dziecka. Celem pracy było prześledzenie wzrostu i wskaźnika masy ciała w pierwszych trzech latach życia dzieci z WNT wykrytą w badaniach przesiewowych, u których leczenie lewotyroksyną zostało rozpoczęte do 3 tygodnia życia. Materiały i metody Badaniem objęto 15 dzieci (12 dziewcząt, 3 chłopców) pozostających pod opieką Wojewódzkiej Przychodni Endokrynologicznej w Katowicach, u których w teście przesiewowym stężenie TSH było większe od 35 mi[j/1 [1] (średnia 262,5 56

3 Zachurzok-Buczyńska A. i inni Wzrost i masa ciała w pierwszych trzech latach życia dzieci... ± 190,2 miu/1). Średnie stężenie TSH w teście weryfikacyjnym wynosiło 97,6 ± 42,3 miu/1, a ft 4 0,26 ± 0,25 ng/dl. Z grupy badanej wykluczono dzieci z masą urodzeniową ciała poniżej 2500 gramów oraz urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Leczenie substytucyjne L-tyroksyną zostało u wszystkich dzieci wdrożone przed ukończeniem 3 tygodnia życia (średnio od 16,9 ± 6,3 dnia życia). Początkowa dawka leku wynosiła średnio 11,1 ± 4,1 µg/kg masy ciała/dobę. W czasie pierwszych trzech lat życia badania kontrolne dzieci były przeprowadzane średnio co 3 miesiące do 2 r.ż. i co 6 miesięcy po 2 r.ż. Każdorazowo przeprowadzano dokładny wywiad co do stanu ogólnego dziecka i jego rozwoju psychoruchowego, wykonywano badanie fizykalne oraz pomiary wzrostu i wagi, a także oznaczano stężenia TSH i ft 4 w surowicy krwi. Dawkę L-tyroksyny modyfikowano tak, aby stężenie ft 4 w surowicy pozostawało w górnym zakresie normy [3-5]. Ogólną charakterystykę grupy dzieci objętych badaniem przedstawia tabela I. Na podstawie uzyskanych danych obliczono średni wzrost, wagę oraz indeks masy ciała (BMI). Otrzymane wyniki naniesiono na siatki centylowe oraz porównano z odpowiednimi wartościami średnimi wzrostu, wagi i BMI dla dzieci zdrowych [6]. Dla wszystkich dzieci z grupy badanej obliczono także średni SDS (Standard Deviation Score) wzrostu ((X-M)/SD, gdzie X to wzrost dziecka w danym wieku, M średni wzrost dzieci zdrowych w danym wieku, SD odchylenie standardowe od M) [5] oraz średni SDS BMI. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu statystycznego CSS Statistica 5,5. Za wyniki statystycznie istotne przyjęto te, dla których wartość p była mniejsza od 0,05. Wyniki Średnie stężenie ft 4 w pierwszym roku życia pozostawało powyżej normy (N 0,7 2,0 ng/dl). W 3 miesiącu życia u 8 dzieci stężenie ft 4 przewyższało normę, a u kolejnych 2 było w górnym jej zakresie (> 1,5 mg/dl). W 12 miesiącu życia stężenie ft 4 7 dzieci pozostawało powyżej 1,5 ng/dl. W drugim i trzecim roku życia średnie stężenie ft 4 było w górnym zakresie normy (ryc. 1). Ryc. 1. Średnia dawka lewotyroksyny (LT4), stężenie wolnej tyroksyny (ft4) i TSH w surowicy w zależności od wieku Fig. 1. Mean dose of levothyroxine (LT4), serum free-thyroxine (f4) and TSH concentration during follow up 57

4 Praca oryginalna W wieku 3 miesięcy długość ciała dwojga dzieci mieściła się poniżej 3 percentyla, dwojga powyżej 97 percentyla, a długość ciała pozostałych dzieci pomiędzy 10 a 97 percentylem. W 6 miesiącu życia aż 7 dzieci miało długość ciała poniżej 10 percentyla, w tym 4 poniżej 3 percentyla, a średni SDS wzrostu wynosił 0,1 (ryc. 2). W wieku 9 miesięcy średni SDS wzrostu obniżył się do 0,612, a długość ciała 6 dzieci klasyfikowała się poniżej 10 percentyla, w tym 4 nadal poniżej 3 percentyla. Po 9 miesiącu życia tempo wzrastania dzieci z niedo58 Endokrynol. Ped., 2/2003;1(2):55-60 borem wzrostu zwiększyło się tak, że w wieku 2 i 3 lat wzrost 14 dzieci z WNT pozostawał powyżej 10 percentyla, a średnia wartość SDS wzrostu była bliska zeru. Wzrost tylko jednej dziewczynki w wieku 2 i 31at nadal przebiegał poniżej 3 centyla, mimo prawidłowo prowadzonego leczenia substytucyjnego (średnie stężenie ft4 w surowicy 1,21 ± 0,18 ng/dl). W okresie objętym obserwacją średni wzrost dziewcząt z WNT przebiegał pomiędzy 25 a 75 percentylem i nie różnił się istotnie statystycznie

5 Zachurzok-Buczyńska A. i inni Wzrost i masa ciała w pierwszych trzech latach życia dzieci... od średniego wzrostu dziewcząt zdrowych. Wzrost dwójki chłopców przez cały czas obserwacji przebiegał w zakresie normy, wzrost trzeciego chłopca do 21 miesiąca życia poniżej 3 percentyla, a po 21 miesiącu życia pomiędzy 10 a 25 percentylem. Największą liczbę dzieci z BMI poniżej 3 percentyla zanotowano w 3 miesiącu życia (3 dzieci). W tym czasie BMI trójki dzieci pozostawał pomiędzy 3 a 10 percentylem, jednego dziecka pomiędzy 90 a 97 percentylem, a następnego powyżej 97 percentyla. W wieku 6 miesięcy obserwowano BMI powyżej 97 percentyla u 4 dzieci, a w wieku 9 miesięcy u 3 dzieci. W tym czasie BMI jednego z dzieci przebiegał poniżej 3 percentyla, a następnej dwójki pomiędzy 3 a 10 percentylem. Po 12 miesiącu życia liczba dzieci z BMI powyżej 90 percentyla zmniejszała się i w wieku 2 i 3 lat BMI tylko u jednej dziewczynki był powyżej 97 percentyla. Po 2 r.ż. BMI tylko jednego z chłopców pozostawał pomiędzy 3 a 10 percentylem. Średni SDS BMI przez cały czas obserwacji przekraczał 0,0 (min. 0,005, max 0,584) ryc. 3. Średni BMI dziewcząt do wieku 6 miesięcy przebiegał pomiędzy 25 a 50 percentylem, po tym czasie utrzymywał się pomiędzy 50 a 75 percentylem. Przez cały czas obserwacji średni BMI dziewcząt z WNT nie różnił się istotnie statystycznie od średniego BMI dziewcząt zdrowych. BMI chłopca, u którego obserwowano niedobór wzrostu występujący do 2 r.ż., przebiegał do 18 miesiąca życia powyżej 90 percentyla, a po ukończeniu 18 miesięcy miał tendencję spadkową i w wieku 21at osiągnął 90 percentyl. BMI pozostałych chłopców w czasie obserwacji zmieniał się od 3 do 75 percentyla. Nie znaleziono zależności pomiędzy stężeniem ft 4 w surowicy krwi lub dawki lewotyroksyny w wieku 6, 12 i 24 miesięcy, a odpowiednimi SDS wzrostu i SDS BMI. Dyskusja Przebieg wzrostu dzieci można podzielić na trzy komponenty: wczesnodziecięcy, będący kontynuacją wzrostu płodowego i kończący się w wieku 3-4 lat; dziecięcy, który rozpoczyna się już w czasie trwania wczesnodziecięcego, około 6-12 miesiąca życia, i trwa aż do osiągnięcia ostatecznego wzrostu, oraz pokwitaniowy [7, 8]. Wzrost wczesnodziecięcy jako niezależny od HT u dzieci z WNT może być prawidłowy [1, 7]. Wpływ HT działających wraz z GH na wzrost dziecka jest największy w dziecięcym etapie wzrostu. U dzieci z WNT, u któtych średni SDS wzrostu do 6 miesiąca życia przebiegał w okolicy zera, w wieku 9 miesięcy obserwowaliśmy spadek średniego SDS wzrostu do 0,612. Ujemne wartości średniego SDS wzrostu utrzymywały się do wieku 21 miesięcy, choć po 9 miesiącu życia tempo wzrastania zwiększało się. Przejściowe obniżenie średniego SDS wzrostu u dzieci z WNT może wynikać z opóźnionego pojawienia się dziecięcego komponentu wzrostu [7]. O podobnym przebiegu średniego SDS wzrostu poniżej zera w wieku 1 2 lat donosili Hayerdahl i wsp. [7], choć najniższy średni SDS wzrostu wystąpił według ich obserwacji w 12 miesiącu życia. Różnica ta mogła wynikać z nieco wcześniejszego pojawienia się komponentu dziecięcego wzrostu w badanej przez nas grupie dzieci. Długość ciała poniżej 3 percentyla obserwowano u największej liczby dzieci w 6 i 9 miesiącu życia. U trójki z tych dzieci w ciągu następnych lat obserwacji zanotowano poprawę tempa wzrastania, tak że po 3 r.ż. wzrost tylko jednej dziewczynki przebiega w dalszym ciągu poniżej 3 percentyla. Jest to dziecko dwojga niskich rodziców, które utrzymuje prawidłowe tempo wzrastania i u którego wykluczono inne przyczyny niskorosłości. Opóźnienie wzrostu w pierwszym lub w pierwszym i drugim roku życia z jego normalizacją w następnych latach opisywane było również przez innych autorów w pracach oceniających rozwój fizyczny dzieci z WNT [3, 7, 9]. W odróżnieniu od obserwacji Heyerdahl i wsp. [7] nie znaleziono zależności pomiędzy stężeniem ft4 w surowicy krwi a SDS wzrostu. W odróżnieniu od badań Salerno i wsp. [4], którzy u badanych przez siebie dzieci z WNT do 6 roku życia stwierdzili BMI powyżej 95 percentyla, w naszej pracy średni BMI dziewcząt i dwóch chłopców w czasie objętym obserwacją pozostawał pomiędzy 3 a 97 percentylem. BMI wśród dzieci z WNT w pierwszych dwóch latach życia był zróżnicowany, obserwowano zarówno dzieci z nadwagą, jak i niedowagą. W 2 r.ż. BMI wszystkich dzieci pozostawał powyżej 3 percentyla, a u jednej dziewczynki powyżej 97 percentyla. Nie znaleziono zależności pomiędzy stężeniem ft 4 w surowicy a SDS BMI. U dzieci z WNT, u których w pierwszym roku życia stężenie ft 4 przewyższało normę, obserwowano zarówno BMI wysokie (> 97 percentyla), jak i niskie (< 3 percentyla). Wysoka początkowa dawka lewotyroksyny (11,1 ± 4,1 µg/kg masy ciała/dobę), której konsekwencją jest wysokie stężenie ft4, wydaje się nie wpływać w znaczącym stopniu na tem- 59

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;1(2):55-60 po przyrostu masy dala. Tendencja do normalizacji BMI wraz z wiekiem widoczna u dzieci z WNT może być wyrazem specjalnej troski i uwagi, jaką poświęcają rodzice chorym dzieciom [4]. Może też być wynikiem stopniowego wyrównywania procesów katabolizmu i anabolizmu zależnych od HT w miarę trwania czasu leczenia. W dalszym rozwoju dzieci z WNT ich masa ciała powinna więc być monitorowam tak, aby nie dopuścić do rozwoju nadwagi i otyłości u tych dzieci. Wyniki naszej pracy potwierdzają fakt, że wczesne wykrycie i odpowiednia substytucja HT warunkuje prawidłowy wzrost dzieci z WNT w wieku 3 lat. Przy prawidłowym prowadzeniu leczenia WNT podstawową determinantą wzrostu dzieci staje się ich potencjał genetyczny [3, 4]. Przejściowe zwolnienie tempa wzrastania niektórych dzieci z WNT występujące w 1 r.ż. może być wynikiem niedoboru HT w pierwszych dniach po urodzeniu, mimo, jak się wydaje, niewielkiego wpływu HT w tym okresie życia na wzrost dziecka. Należy jednak zauważyć, że ze względu na małą liczbę dzieci z WNT objętych badaniem, uzyskane wyniki i sformułowane wnioski wymagają zweryfikowania na większej liczbie dzieci z WNT, obserwowanych przez dłuższy okres ich rozwoju fizycznego. Wnioski 1. Odpowiednio wczesne zdiagnozowanie i wdrożenie leczenia substytucyjnego lewotyroksyną warunkuje prawidłowy wzrost dzieci z WNT w wieku 3 lat. 2. Rekomendowane u dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wysokie dawki lewotyroksyny nie wpływają ujemnie na przyrosty ich masy ciała w pierwszych trzech latach życia. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Korman E., Fichna P., Kędzia A.: Przyczyny niskorosłości uwarunkowanej hormonalnie. Ped. Prakt., 2001:9, [2] Pniewska-Siark B., Jeziorowska A., Bobeff L, Lewiński A.: Wrodzona niedoczynność tarczycy aspekty kliniczne i genetyczne. Klinika Pediatryczna, 2001:9, [3] Aronson R., Ehrlich R.M., Bailey J.D., Rovet J.F.: Growth in children with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. J. Pediatr., 1990:116, [4] Salerno M., Micillo M., Di Maio S. et al.: Longitudinal growth, sexual maturation and final height in patients with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. Eur. J. Endocrinol., 2001:145, [5] Casado de Frias E., Ruibal J.L., Reverte F, Bueno G.: Evolution of height and bone age in primary congenital hypothyroidism. Clin. Pediatr., 1993:32, [6] Palczewska L, Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj., 2001:5, [7] Heyerdahl S., Ilicki A., Karlberg J. et al.: Linear growth in early treated children with congenital hypothyroidism. Acta Paediatr.,1997:86, [8] Karlberg J.: On the construction of the infancy-childhood-puberty growth standard. Acta Paediatr. Scan., 1989:356, [9] Grant D.B.: Growth in early treated congenital hypothyroidism. Arch. Dis. Child., 1994:70,