Subkliniczna niedoczynność tarczycy u niemowląt i małych dzieci analiza kliniczna

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv Clin Exp Med 2004, 13, 2, ISSN X BARBARA IWAŃCZAK 1, ELŻBIETA KRZESIEK 1, EWA BARG 2 Subkliniczna niedoczynność tarczycy u niemowląt i małych dzieci analiza kliniczna Subclinical Hypothyroidism in Infants and Children Clinical Analysis 1 II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia AM we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Endokrynologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Badania przesiewowe wykonywane u noworodków przyczyniły się do wczesnego rozpoznawa nia wrodzonej niedoczynności tarczycy. Trudności diagnostyczne sprawia subkliniczna, skąpoobjawowa niedo czynność tarczycy. Cel pracy. Ocena kliniczna niemowląt i małych dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Materiał i metody. U 1,06% dzieci leczonych z powodu chorób przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki roz poznano subkliniczną niedoczynność tarczycy. Analizą objęto 17 dzieci w wieku od 5 tygodni do 7,5 lat (9 dziew czynek, 8 chłopców) leczonych z powodu patologicznej żółtaczki (8 dzieci), niedożywienia, zaburzeń wchłaniania jelitowego (7 dzieci) i zespołu Downa (2 dzieci). Rozpoznanie choroby ustalono na podstawie podwyższonego stę żenia TSH przy prawidłowym stężeniu tyroksyny w surowicy i obecności dyskretnych objawów klinicznych. Wyniki. Najczęstszymi objawami chorobowymi była żółtaczka patologiczna, niedobór masy ciała i długości, su cha skóra, hipotonia mięśniowa, w pojedynczych przypadkach chrypka i zaparcie. W leczeniu stosowano l tyro ksynę. Dzieci pozostają pod stałą kontrolą lekarską Poradni Endokrynologicznej. Wnioski. U dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy obserwuje się mało swoiste objawy chorobowe. Ich obecność oraz podwyższone stężenie TSH przy prawidłowym stężeniu tyroksyny są wskazaniem do leczenia (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 2, ). Słowa kluczowe: subkliniczna niedoczynność tarczycy, dzieci. Abstract Background. Screening examinations in neonates are important helped in early diagnosis of congenital hypothy roidism. The diagnostic difficulties arises in subclinical course of hypothyroidism with few symptoms. Objectives. Clinical assessment of infants and small children with subclinical hypothyroidism. Material and Methods. Subclinical hypothyroidism was diagnosed in 1.06% of children hospitalized in the clinic due to diseases of the alimentary tract, liver and pancreas. The analysis comprised 17 children aged from 5 weeks to 7.5 years (9 girls and 8 boys treated due to pathological jaundice (8), malnutrition, disturbances of intestine ad sorption (7) and Down syndrome (2). The diagnosis of hypothyroidism was based on increased TSH level accom panied by normal thyroxin level and discrete clinical symptoms. Results. The most often symptoms of the disease was pathological jaundice, deficiency in body mass and length, dry skin, hypotonia. In single cases hoarse and constipation. In the treatment L thyroxin was applied. The analy sed children remains under the supervision of the endocrinology outpatient clinic. Conclusions. In children with subclinical hypothyroidism the observed clinical symptoms an uncharacteristic. The presence of symptoms and increased TSH level, even when accompanied by proper level of thyroxin makes the treatment to be required (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 2, ). Key words: subclinical hypothyroidism, children. W ostatnich latach szybki rozwój nowych technik diagnostycznych, zastosowanie bardzo czułych metod oznaczania hormonów, w tym TSH, przyczynił się do rozpoznawania u dzieci subklinicznej niedoczynności tarczycy. Jest to nie dobór hormonów tarczycy w komórkach i tkan

2 280 kach bez towarzyszących wyraźnych objawów kli nicznych hipotyreozy [1]. Częstość występowania subklinicznej niedo czynności tarczycy jest znacznie większa niż hi potyreozy jawnej, zależy od płci i wzrasta wraz z wiekiem, u mężczyzn wynosi 2 3%, u kobiet 6 7,5%. Występuje 3 krotnie częściej u dzieci z zespołem Downa oraz u chorych na cukrzycę ty pu 1 [2, 3]. Rozpoznanie ustala się na podstawie miernie podwyższonego stężenia TSH przed lub po podaniu tyreoliberyny (TRH), przy prawidło wych stężeniach hormonów tarczycy: tyroksyny (T 4 ) lub wolnej tyroksyny (FT 4 ). Istotne jest także określenie stężenia FT 3 we krwi [2]. Celem pracy była ocena kliniczna dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Materiał i metody U 1,06% dzieci leczonych w ostatnich latach z powodu chorób przewodu pokarmowego, wątro by i trzustki rozpoznano subkliniczną niedoczyn ność tarczycy. Analizą objęto 17 dzieci w wieku od 5 tygodni do 7,5 lat (9 dziewczynek, 8 chłop ców). Liczbę, wiek, płeć oraz rozpoznanie ustalo ne podczas przyjęcia dzieci do Kliniki zestawiono w tabeli 1. W zależności od rozpoznania badane dzieci podzielono na 3 grupy. Do grupy pierwszej zaliczono 8 dzieci z patologiczną żółtaczką nie mowląt, do grupy II 7 dzieci leczonych z powo du niedożywienia i zaburzeń wchłaniania jelitowe go oraz do grupy III 2 dzieci z zespołem Downa i niedożywieniem. Rozpoznanie subklinicznej niedoczynności tarczycy ustalono na podstawie podwyższonego stężenia TSH, przy prawidłowym stężeniu tyro ksyny (T 4 ) i wolnej tyroksyny (FT 4 ) oraz dyskret nych objawów klinicznych. Uwzględniono także stężenie FT 3. Za prawidłowe stężenie TSH według norm laboratorium Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu przyjęto war tość 0,4 4,0 mui/l. U leczonych dzieci stężenie TSH wynosiło 4,13 9,75 mui/l. Wyniki U dzieci z subkliniczną niedoczynnością tar czycy najczęstszym objawem była żółtaczka pato logiczna, niedobór masy ciała i długości, sucha skóra, hipotonia mięśniowa, obrzęk powiek, w po jedynczych przypadkach stwierdzano chrypkę, za parcie (tab. 2). Wyniki badań laboratoryjnych zestawiono w tabeli 3. U wszystkich dzieci stwierdzono pod wyższone stężenie TSH, przy FT 4 mieszczącym się w granicach wartości prawidłowych. U około połowy dzieci stężenie FT 3 było podwyższone. Najczęściej stwierdzono także podwyższoną ak tywność AspAT, bilirubiny, niedokrwistość, obni żone stężenie białka całkowitego. U jednego pa cjenta wykazującego niedobór wzrostu wykonano zdjęcie RTG nadgarstka, stwierdzając opóźnienie wieku kostnego o 2 lata. Badania diagnostyczne w kierunku niedoczynności somatotropinowej przysadki przeprowadzono u chłopca po wyrów naniu funkcji tarczycy. U pozostałych dzieci ob serwowano prawidłowe przyrosty wzrostu i masy ciała po wyrównaniu czynności tarczycy. Wszyscy pacjenci byli konsultowani w Klini ce Endokrynologii Wieku Rozwojowego, gdzie zostało potwierdzone rozpoznanie subklinicznej niedoczynności tarczycy i zgodnie z zaleceniem lekarza dzieci otrzymały w leczeniu preparat l ty roksyny i nadal pozostają pod stałą kontrolą lekar ską w Poradni Endokrynologicznej. Po kilku mie siącach zastosowanego leczenia obserwowano normalizację TSH oraz ustępowanie objawów, które mogą być związane z subkliniczną niedo czynnością tarczycy. Omówienie B. IWAŃCZAK, E. KRZESIEK, E. BARG Badania przesiewowe w kierunku niedoczyn ności tarczycy, rozpowszechnione w Polsce w 1995 r., pozwalają na rozpoznanie wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków i umożli wiają szybkie rozpoczęcie terapii substytucyjnej, która zapewnia prawidłowy rozwój umysłowy i fi Tabela 1. Liczba, wiek, płeć i rozpoznanie u dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy Table 1. Number, age, sex and clinical diagnosis in children with clinical hypothyreosis Grupa Liczba Wiek Płeć Rozpoznanie (Group) (No.) (Age) (Sex) (Diagnosis) żeńska męska (female) (male) I 8 5 tygodni 3,5 miesiąca 3 5 patologiczna żółtaczka II 7 6 miesięcy 5,5 lat 2 5 niedożywienie/zespół złego wchłaniania III 2 3,5 lat 7,5 lat 1 1 zespół Downa, niedożywienie

3 Subkliniczna niedoczynność tarczycy 281 Tabela 2. Objawy kliniczne u dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy Table 2. Clinical symptoms in children with clinical hypothyreosis Objaw Grupa Razem % (Symptom) (Group) (Total) I II III n= 17 Żółtaczka* (Jaundice) ,8 Masa ciała < 10 centyla (Body mass < 10 percentile) ,9 Wzrost < 10 centyla (Body length < 10 percentile) ,3 Hipotonia mięśniowa (Hypotonia) ,3 Sucha skóra (Dry skin) ,8 Obrzęki powiek (Lids oedema) ,8 Senność (Somnolence) ,9 Przepukliny (Haernias) ,9 Chrypka (Hoartse) ,9 Zaparcia (Constupation) ,9 * Stwierdzona żółtaczka patologiczna okresu noworodkowego i niemowlęcego lub podawana w wywiadzie. * Pathological jaudice of neonatal and infant period, diagnosed or reported in the history. Tabela 3. Wyniki badań laboratoryjnych u dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy Table 3. Laboratory test results in of the children with clinical hypothyreosis Badanie laboratoryjne Grupa Razem % (Laboratory test) (Group) (Total) I II III n= 17 TSH > 4 mui/l ,0 FT 4 0,8 1,9 ng/dl ,0 FT3 > 4,1 pg/ml ,0 AspAT > 40 U/l (AST) ,3 Hb <12 mg/dl ,6 Bilirubina całkowita (Total bilirubin) > 1,2 mg/dl ,0 OB (ESR) > 10/1 h ,2 Białko całkowite (Total protein) < 6 g/l ,2 Fosfataza alkaliczna (Alkaline phosphatase) > 300 U/l ,2 Cholesterol < 140 mg/dl ,9 Cholesterol > 200 mg/dl ,9 Tabela 4. Wyniki badań laboratoryjnych u dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy przed i po 3 miesiącach leczenia Table 4. Laboratory test results in of the children with clinical hypothyreosis before and after 3 months of treatment Grupa Rozpoznania Badania wyjściowe Badania po 3 miesiącach (Group) (Diagnosis) (Before treatment) (After 3 months of treatment) liczba TSH mui/l FT4 ng/dl liczba TSH mui/l FT4 ng/dl dzieci od do śr. od do śr. dzieci (no. of (no. of od do śr. od do śr. chil chil dren) dren) I patologiczna żół 8 4,37 9,75 6,36 0,87 1,4 1,19 6 1,41 3,87 2,59 0,92 1,5 1,13 taczka (pathological jaundice) II niedożywienie/zzw 7 4,07 7,16 5,13 0,87 1,4 1,35 7 1,92 4,31 2,87 1,0 1,8 1,32 (malnutrition/distur bances of intensive adsorption) III zespół Downa, 2 4,23 6,23 5,23 0,65 0,84 0,74 0 niedożywienie (Down syndrom, malnutrition)

4 282 B. IWAŃCZAK, E. KRZESIEK, E. BARG zyczny dziecka [4, 12]. Problem diagnostyczny nadal sprawia subkliniczna niedoczynność tarczy cy z powodu mniej charakterystycznych, dyskret nych objawów klinicznych i powolnego rozwoju choroby [2, 3, 8, 10, 11]. W omawianym materiale powodem zgłosze nia się pacjentów do lekarza i skierowania do Kli niki była patologiczna żółtaczka niemowląt oraz niedobór masy ciała. Dane uzyskane z wywiadu, niewielkie nieprawidłowości w badaniu przedmio towym oraz obserwacja kliniczna w warunkach szpitalnych były wskazaniem do oznaczenia hor monów tarczycy i TSH. U dzieci wykazano stęże nie TSH przekraczające normę, co w powiązaniu z dyskretnymi objawami klinicznymi, mogącymi sugerować subkliniczną niedoczynność tarczycy, pozwoliło na rozpoznanie tej choroby. Zasadniczym objawem była przedłużająca się żółtaczka noworodków, która tylko u jednego dziecka była związana z niedorozwojem we wnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Niedobór długości i masy ciała oraz hipotonia mięśniowa, które występowały u 2 dzieci z zespołem Downa mogła być dodatkowo związana z tym zespołem. Należy podkreślić, że subkliniczna niedoczynność tarczycy jest trzykrotnie częściej rozpoznawana w tych przypadkach niż w populacji dzieci zdro wych. Przyczyny tego związku nie są wyjaśnione. Bucci et al. [5] zaobserwowali odwrotną korelację między stężeniem cynku, często obniżonym w chorobie Downa a stężeniem TSH w surowicy. Suplementacja cynku obniżała stężenie TSH w su rowicy pacjentów. Subkliniczna niedoczynność tarczycy może również stanowić stadium przejściowe do pełnoo bjawowej niedoczynności tarczycy; im wyższe jest stężenie wyjściowe TSH, tym większe jest prawdopodobieństwo dalszego rozwoju niedo czynności [3, 5 8]. U wszystkich pacjentów zastosowano l tyro ksynę, w dawce 6,25 25 µg/dobę. Badania kon trolne wykonane po 4 tygodniach terapii l tyroksy ną wykazały stopniowe ustępowanie objawów kli nicznych oraz obniżone stężenie TSH w stosunku do TSH w chwili rozpoznania. Czterech pacjen tów nie zgłasza się na badania kontrolne, pomimo poinformowania o skutkach wynikających z braku leczenia. W badaniach, wykonanych po 3 miesią cach stosowanego leczenia l tyroksyną, stwierdzo no normalizację TSH u wszystkich, z wyjątkiem jednego z obserwowanych dzieci (tab. 4). W tym przypadku zaistniała konieczność zwiększenia dawki l tyroksyny. U żadnego z dzieci nie wystę powały objawy jatrogennej tyreotoksykozy. Decyzję o leczeniu pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy należy podejmować in dywidualnie, po szczegółowym zapoznaniu się z wywiadem i badaniem fizykalnym, mającym na celu uchwycenie dyskretnych objawów klinicz nych hipotyreozy. W każdym przypadku należy również ocenić skutki długotrwałego leczenia hor monalnego. L tyroksyna jest lekiem z wyboru i podstawową zasadą powinno być zastosowanie najmniejszej dawki pozwalającej na normalizację stężenia TSH, ustąpienie objawów i uniknięcie działań niepożądanych. Pacjenci po konsultacji endokrynologicznej i potwierdzeniu rozpoznania subklinicznej niedo czynności tarczycy są leczeni pod stałą kontrolą lekarską w Poradni Endokrynologicznej. Monito rowanie rozwoju psychomotorycznego, somatycz nego, wykonywanie systematycznych badań kon trolnych stężenie TSH, FT 4, FT 3, gospodarki li pidowej, umożliwia prowadzenie odpowiedniej te rapii substytucyjnej. W leczeniu jest stosowana l tyroksyna, która jest lekiem z wyboru ze względu na długi okres półtrwania, stabilność w surowicy i dużą biodo stępność. Leczenie l tyroksyną jest zwykle bez pieczne. Zawsze jednak istnieje ryzyko przedaw kowania, którego objawami są tyreotoksykoza lub nadmierna supresja TSH [9]. Brak rozpoznania subklinicznej niedoczynno ści tarczycy i wdrożenia terapii l tyroksyną unie możliwia dzieciom prawidłowy rozwój psycho motoryczny. Piśmiennictwo [1] Bucci I, Napolitano G, Giuliani C, Lio S, Minnucci A, DiGiacomo F, Calabrese G, Sabatino G, Palka G, Mo naco F: Zinc sulfate suplementation improves thyroid function in hypozincemic Down children. Biol Trace Elem Res 1999, 67 (3), [2] Cushing GW: Subkliniczna niedoczynność tarczycy. Medycyna po Dyplomie 1994, 2, [3] Gertig T, Korman E: Subkliniczna niedoczynność tarczycy. Pediatria Praktyczna 1996, 4, [4] Kabadi UM: Subclinical hypothyroidism, Arch Int Med 1993, 153, [5] Korman E: Niedoczynność tarczycy: Etiopatogeneza i podział. Pediatria Praktyczna 1996, 4, [6] Korman E: Niedoczynność tarczycy: Obraz kliniczny i leczenie. Pediatria Praktyczna 1996, 4, [7] Kucharska A, Rymkiewicz Kluczyńska B: Niedoczynność tarczycy w wieku przedpokwitaniowym naturalna ewolucja choroby na przykładzie trojga dzieci. Pediatr Pol 2002, 77, [8] Kucharska A, Rymkiewicz Kluczyńska B: Subkliniczna niedoczynność tarczycy u dzieci niedoceniony pro blem kliniczny. Pediatr Pol 2002, 77,

5 Subkliniczna niedoczynność tarczycy 283 [9] Łącka K, Warmuz Stangierska I, Gembicki M: Tragiczne następstwa późnego rozpoznania i leczenia wrodzo nej niedoczynności tarczycy. Polski Tygodnik Lekarski 1993, 27 28, [10] Moore DC: Natural Course of subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 1996, 150, [11] Nauman J: Komentarz. Medycyna po Dyplomie 1994, 2, [12] Wieja E, Jerzykowska M: Organizacja masowych badań przesiewowych wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków. Pediatria Praktyczna 1996, 4, 4, Adres do korespondencji: Barbara Iwańczak II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia AM ul. M. Skłodowskiej Curie 50/ Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: