OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW. Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź

Transkrypt

1 OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź

2 MONITOROWANIE (standard) 1. EKG 2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią 3. OCŻ 4. Pulsoksymetria 5. Diureza godzinowa

3 BADANIA LABORATORYJNE 1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin 2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY! 3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza, badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążenia a następnie raz na dobę 4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag, CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w przypadku podejrzenia zakażenia

4 Cele terapii: Normowolemia właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze optymalizacja rzutu serca w celu uzyskania najlepszej perfuzji narządowej użycie jak najmniejszych dawek amin katecholowych

5 Monitorowanie hemodynamicznego stanu dawcy Echokardiografia u potencjalnych dawców serca monitorowanie inwazyjne włącznie z cewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnie u dawców z dużym zapotrzebowaniem na presory w celu optymalizacji podaży płynów i presorów

6 Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego: 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u 20% wymaga ona dużych dawek presorów! Uzupełnianie objętości krążącej przede wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50 mmol/litr) u dawców z kwasicą unikać hypernatremii! (>150 mmol/l) - utrata przeszczepu wątroby

7 Uwagi Duże dawki dextranu skutkują hyperglikemią i diurezą osmotyczną z zaburzeniami elektrolitowymi poziom glikemii kontrolować na poziomie mg/dl korygując wlewem insuliny unikać hydroksyetylowanej skrobi - badania wskazują na niszczenie nabłonka kanalików nerkowych - utrata przeszczepu nerki podawane płyny powinny być ogrzane do 37 stopni - unikanie hypotermii

8 Katecholaminy u dawców 70-90% dawców może mieć opanowaną hypotensje podażą płynów!! Zaczynać od dopaminy: 5 do 10 mcg/kg/min jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminy to trzeba dodać inny presor epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie systemowe, ale zachowuje prefuzję nerkową

9 Inne katecholaminy: Dobutamina - duże dawki dyskwalifikują serce z pobrania noradrenalina - może być alternatywą w przypadku dużej tachykardii po epinefrynie wazopresyna jest drugą z wyboru aminą po epinefrynie - uwrażliwia receptory na inne katecholaminy i pozwala zmniejszyć ich dawki

10 Inne leki w utrzymaniu stabilności hemodynamicznej Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na katecholaminy, podnosi reaktywność układu krążenia w przypadku względnej niewydolności nadnerczy pojawiającej się szczególnie po urazach hormony tarczycy poprawiają reaktywność układu krążenia, poprawiają wewnątrz komórkowy metabolizm głównie przez działanie na mitochondria

11 Hormonalna terapia dawcy Nadal kontrowersyjna! - chociaż: Może powodować poprawę stabilności hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych w niektórych badaniach wykazano, że u 100% niestabilnych krążeniowo (wymagających dużych dawek katecholamin) dawców uzyskano poprawę, a u 53% udało się wycofać z presorów udało się podnieść ilość pobrań narządów

12 Terapia hormonalna dawcy: Nadal powinna być zarezerwowana do dawców : wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min i z frakcją wyrzutową poniżej 45%

13 Ważne: Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnego może nie być w bezpośrednim związku z ciśnieniem w kapilarach płucnych - powoduje to tendencję do przewodnienia - należy podawać odpowiednie dawki koloidów również do poprawy perfuzji w płucach i redukcji niebezpieczeństwa obrzęku płuc

14 Zaburzenia rytmu serca: Częste u dawców z powodu obumierania OUN i burzy wegetatywnej oraz stosowania presorów wynika to z zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych najwięcej grożących zatrzymaniem krążenia arytmii pojawia się do 48 godzin od śmierci mózgu

15 Terapia zaburzeń rytmu u dawcy: Początkowo opanować przyczynę: zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne arytmie komorowe opanować lidokainą lub amiodaronem arytmie nadkomorowe- amiodaronem bradyarytmie zazwyczaj są oporne na atropinę - można zastosować isoproterenol lub adrenalinę

16 Ważne: Zatrzymanie krążenia które zostało zresuscytowane nie jest przeciwwskazaniem do pobrania narządów, dlatego: każdy dawca powinien być traktowany jak z podwyższonym ryzykiem NZK i trzeba być przygotowanym

17

18

19 - utrzymanie hematokrytu powyżej 30% - OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm ) - ciśnienie tętnicze skurczowe mmhg (MAP>60 mmhg) - płynoterapia - ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej mm Hg - dopamina do 10 ug/kg/min - noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/ kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min - wazopresyna 0,5-2,0j. /godz - proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badań laboratoryjnych

20 DIUREZA - optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz. - stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadku skąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bez mannitolu

21 ZABURZENIA WODNO- ELEKTROLITOWE Hypokaliemia jest efektem uprzedniego leczenia przeciwobrzękowego lub moczówki prostej Hypernatremia powodowana jest najczęściej stosowaniem dużej ilości płynów zawierających sód, moczówką prostą, wyrównywaniem kwasicy metabolicznej za pomocą NaHCO3

22 Moczówka prosta u dawców Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności, niestabilności hemodynamicznej, zaburzeń elektrolitowych: hyponatremia, hypokalemia, hypokalcemia, hypofosfatemia, hypomagnezemia i związanych z tym zaburzeń rytmu serca! Należy ją różnicować z diurezą osmotyczną np. po mannitolu, hyperglikemii lub nadmiarze HAES

23 MOCZÓWKA PROSTA diureza > 4 ml/kg/godz ciężar właściwy moczu < 1,005 osmolarność osocza >330 mosm/l LECZENIE uzupełnianie traconych płynów za pomocą 5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml - skuteczne do diurezy 200 ml/godz Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę należy zastosować leczenie hormonalne

24 Moczówka prosta u dawcyleczenie hormonalne Wazopresyna argininowa - działa na receptory V1 i V2, kurczy naczynia i działa antydiuretycznie desmopresyna - syntetyczna pochodna, działa głównie antydiuretycznie UWAGA NA EWENTULANE PRZEDAWKOWANIE - lepiej miareczkować niż później wymuszać diurezę! Działanie utrzymuje się 6-20 godzin!

25 WAZOPRESYNA amp.1ml 3j.; 5j.; 10.; 2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie ciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia 2,5 j/godz. i.v. T1/2 20 minut DESMOPRESYNA Minirin - amp. 1ml 0,004 mg ½ -1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 2,5 ml 2-8 krople co 12 godzin Adiuretin amp. 1ml 0,004 mg ½ 1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 5,0 ml 2-8 krople co 12 godzin

26 Wazopresyna u dawcy W niewielkich dawkach działa stabilizująco na układ krążenia i zmniejsza zapotrzebowanie na inne presory wskazana u dawców z względną opornością na aminy katecholowe jako dodatek

27 Wentylacja zastępcza dawcy Częstym problemem jest powstawanie ognisk niedodmy nie powinno się przekraczać ciśnienia wdechowego plateau 30 cm H2O w przypadku trudności z utrzymaniem oksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2 niż PEEP

28 Efekty respiratoroterapii Płynoterapia prowadzi często do nagromadzenia wody pozanaczyniowej w płucach aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniom perfuzji w płucach należy: utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej 8 do 12 mmhg lub OCŻ 6 do 8 mmhg

29 Wspomaganie funkcji płuc u dawcy Albuterol działa wspomagająco w leczeniu obrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami Można rozważyć podanie sterydów: metyloprednizolon 15 mg/kg

30 WENTYLACJA - po2 >100 mm Hg lub SO2>95% - pco mm Hg - ph - 7,35-7,45 - TV 8-10 ml/kg - FiO2 =0,5 - PEEP < 5 cmh2o - Inspiratory Plateau < 30 cmh2o tętnicze

31 TEMPERATURA CIAŁA W początkowym etapie umierania mózgu mamy często do czynienia z hypertermią Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi do samoistnej hypotermii (nie zawsze). Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów: - uniemożliwia przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu. - powoduje depresję układu krążenia i konieczność stosowania większych dawek amin katecholowych - powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną - Powoduje zaburzenia krzepnięcia

32 Hypotermia u dawcy CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35 STOPNI Okryć ciało kocami i podawać płyny ogrzane do 37 stopni Celsjusza Można zastosować podgrzewane materace Podgrzewać gazy wdechowe Ma to istotne znaczenie nie tylko dla opanowania zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, ale także dla produkcji CO2 w próbie bezdechu!

33 Hypotermia u dawcy Hypotermia jest trudna w odwróceniu: lepiej zapobiegać niż leczyć! Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracy serca, koagulopatii, poliurii

34 PRZEWÓD POKARMOWY U pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi do atonni przewodu pokarmowego co może powodować aspirację soków żołądkowych do płuc. -odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającej śmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błony śluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) i następnie krwotoku. - blokery H2, jak u innych chorych OIT po urazach OUN!

35 ZABURZENIA HORMONALNE W chwili obecnej przyjmuje się że, z wyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny (gdy są po temu wskazania) dawcy narządów nie wymagają rutynowo podawania innych hormonów

36 Hyperglikemia u dawcy Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do OUN), podaż amin katecholowych, 5% glukoza (przy braku zużycia przez OUN), rozwijająca się insulinooporność reakcja u dawcy jest dwufazowa: początkowo hyperglikemia z niewielką reakcją trzustki, potem stopniowa samoistna normalizacja- więc :początkowa hyperglikemia nie oznacza przeciwwskazania do pobrania trzustki

37 Hyperglikemia u dawcyleczenie Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży 5% glukozy do wyrównywania utraty wody więc: wlew insuliny tak aby uzyskać glikemię mg/dl Należy normalizować glikemię - hyperglikemia prowadzi w konsekwencji do uszkodzenia wysp beta trzustki

38 Zaburzenia koagulologiczne u dawcy Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny, plazminogenu i obumarłych komórek OUN dodatkowo: krwawienia związane z urazem lub dolewanie do OUN, rozcieńczenie czynników krzepnięcia podażą płynów, zaburzenia RKZ (kwasica) leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys., przetaczanie tylko KKCz ubogoleukocytarnego

39 ANTYBIOTYKOTERAPIA Z chwilą postawienia podejrzenia śmierci mózgu należy pobrać posiewy z moczu, oskrzeli i krwi pacjenta. Należy kontynuować dotychczasową antybiotykoterapię lub modyfikować ją na podstawie otrzymanych posiewów.