Urazy kręgosłupa szyjnego u dzieci KLINIKA NEUROCHIRURGII DZIECIĘCEJ ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Urazy kręgosłupa szyjnego u dzieci KLINIKA NEUROCHIRURGII DZIECIĘCEJ ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY"

Ewa Podgórska
6 lat temu
Przeglądów:

1 Urazy kręgosłupa szyjnego u dzieci MAREK MANDERA KLINIKA NEUROCHIRURGII DZIECIĘCEJ ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

2 Dzieci - odrębności Urazy kręgosłupa rzadko Dzieci < 15 r.ż. 10% wszystkich urazów kręgosłupa Urazy kręgosłupa szyjnego 60-80% urazów kręgosłupa (do 8 r.ż.) Większość tych urazów dotyczy odcinka pomiędzy złączem szczytowo-potylicznym a C4 Częste SCIWORA 18-38% 2/3 przypadków to dzieci do 8 r.ż.

3 Niemowlęta i dzieci do 8 r.ż. odrębności Duża głowa w stosunku do tułowia Słabe mięśnie karku Niedokonany proces kostnienia kręgów chrząstkozrosty, zwłaszcza w C2 Znaczna giętkość kręgosłupa związana z wiotkością wiązadeł i słabo rozwinięte mięśnie przykręgosłupowe Poziome ustawienie powierzchni stawowych Klinowaty kształt kręgów

4 Przyczyny Niemowlęta: Uraz okołoporodowy trudny do oceny => często nierozpoznany Poród powikłany, kleszczowy Akt przemocy wobec dziecka Dzieci Wypadki komunikacyjne (pasażer samochodu, potrącenia) 50% Upadki 14% Podczas uprawiania sportu 7%

5 Diagnostyka badanie rtg nie jest konieczne u dzieci > 3 r.ż. tylko jeśli KRYTERIA NEXUS 1. Prawidłowy poziom świadomości (rozmawia) 2. Brak neurologicznych deficytów ogniskowych 3. Brak niewyjaśnionej hypotensji 4. Brak bolesności przy palpacji w okolicy kręgosłupa szyjnego 5. Wykluczone zatrucie (leki, narkotyki, alkohol) UWAGA: Pediatric Cervical Spine Trauma NEXUS Criteria Badanie obejmowało 3065 pacjentów < 18 r.ż, ale nie było dzieci < 2 r.ż.! Ostrożnie u niemowląt i małych dzieci Trudno ocenić bolesność przy badaniu Brak komunikacji słownej

6 Badania diagnostyczne Boczne i AP zdjęcia rtg Czułość około 50 70% Ocena C1 i C2 badaniem rtg przez otwarte usta Trudne do wykonania i nie zalecane u dzieci < 8r.ż. Boczne zdjęcie w zgięciu i wyproście kręgosłupa dla oceny niestabilności wiązadłowej (SCIWORA)

7 W naszym ośrodku U dzieci z zaburzeniami świadomości po urazie komunikacyjnym lub upadku TK głowy + kręgosłup C1-Th1

8 Badania diagnostyczne nieprawidłowości widocznej w rtg => TK Rekonstrukcje strzałkowe i horyzontalne, 3D jeśli są deficyty neurologiczne => MR

9 Ocena badań rtg u dzieci jest trudna Ośrodki kostnienia Chrząstkozrosty Znaczna ruchomość kręgosłupa w porównaniu do dorosłych Warianty prawidłowego obrazu

10 Warianty normy u dzieci Odstęp szczytowo-zębowy ( atlantodental interval ) U dorosłych < 3 mm U dzieci < 5mm U dzieci z zesp. Downa nawet >5mm

11 Warianty normy u dzieci Chrząstkozrost u podstawy zęba obrotnika sugerujący złamanie typu II Połączenie kostne około 6 roku życia Rzekome złamanie typu Jeffersona Nakładanie się mas bocznych C1 na C2 >2mm

12 Warianty normy dla dzieci Klinowaty kształt kręgów sugerujący złamanie kompresyjne (zwłaszcza C3 i C4) Różnica do 3mm wysokości trzonu w części przedniej i tylnej => norma

13 Warianty normy u dzieci rzekome podwichnięcia Przednie C2/C3 (46%) Przesunięcie <4mm, znika w wyproście Tylne C2/C3 podczas wyprostu kręgosłupa (14%) Przednie C3/C4 (14%)

14 Postępowanie - ułożenie UWAGA: Ułożenie jak dorosłego na płaskim podłożu powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa szyjnego (duża głowa) Dlatego: u dzieci do 8 r.ż. należy podłożyć warstwę pod barki i plecy lub wydrążyć wgłębienie pod potylicę

15 Kołnierz szyjny Niewygodny u niemowląt UWAGA: ciasno założony => utrudnienie odpływu żylnego z przestrzeni wewnątrzczaszkowej => narastanie obrzmienia mózgu Lepiej unieruchomić przy pomocy żelowych poduszek z obu stron głowy

16 U dzieci Niezakończony proces wytwarzania tkanki kostnej (chrząstkozrosty) Silnie wyrażona zdolność do wytworzenia zrostu kostnego Perspektywa wzrostu kręgosłupa Ostrożnie z instrumentalną stabilizacją

17 Podwichnięcie szczytowo-potyliczne (Atlanto-occipital dislocation - AOD) 2x częściej u dzieci niż u dorosłych Urazy ze znaczną energią (komunikacyjne) Znaczne deficyty neurologiczne, często śmiertelne (50%) Ciężkie uszkodzenie rdzenia kręgowego i przedłużonego

18 AOD Przednie Tylne Dystrakcyjne

AOD Trudna diagnostyka RTG boczne wsp. Power a > 1.

wiązadeł zmiany w obrębie rdzenia (SAH w obrębie

19 AOD Trudna diagnostyka RTG boczne wsp. Power a > 1.0 basion-dens distance > 10 mm wsp. międzykolczysty (C1/2 C2/3) >2.5 Jeśli podejrzenie AOD => MR ocena integralności wiązadeł zmiany w obrębie rdzenia (SAH w obrębie pogranicza czaszkowo-szyjnego) du Plessis J-P, Dix-Peek S, Hoffman EB et al. Evidence-based spine-care journal. 2012, 3(1):19-26

20 AOD Postępowanie: Dziecko w stanie ciężkim, zaintubowane, wentylowane mechanicznie, często niestabilne krążeniowo Wstępnie: unieruchomienie w ramie HALO, bez trakcji Docelowo: fuzja tylna potyliczno szyjna (C2)

21 Złamania zęba C2 < 7 r.ż. oddzielenie chrząstkozrostu u podstawy zęba (odpowiednik złamania typu II) Częste Zwykle bez deficytów neurologicznych Trudne do rozpoznania jeśli nie ma przemieszczenia, często przeoczone TK z rekonstrukcją w płaszczyźnie strzałkowej Postępowanie: Nieprzemieszczone: unieruchomienie w kołnierzu Przemieszczone: repozycja + unieruchomienie HALO U starszych dzieci jak u dorosłych

22 Złamania C1 (typu Jefferson) Bardzo rzadkie u dzieci obecność (nawet do 10 r.ż.) chrząstkozrostu amortyzuje uraz Mechanizm: wektor urazu w osi kręgosłupa Upadek na głowę, skoki do wody, urazy komunikacyjne (uderzenie w dach samochodu) Diagnostyka: trudne do rozpoznania uwaga na wariant normy! Optymalnie: CT (cienka warstwa + rekonstrukcja 3-D) Zwykle bez deficytów neurologicznych Szeroki kanał kręgowy + przemieszczenie na zewnątrz Leczenie: unieruchomienie kołnierzem lub w ramie HALO

Niedokonane kostnienie kręgu (synchondrosis) Rzekome podwichnięcie przednie C2/C3

23 Złamanie wisielcze C2 Rzadkie u dzieci, ale opisywano nawet u 7-tygodniowego niemowlęcia Zwykle bez deficytów neurologicznych Diagnostyka: uwaga na warianty normy u dzieci Niedokonane kostnienie kręgu (synchondrosis) Rzekome podwichnięcie przednie C2/C3 Postępowanie: Zwykle wystarczy unieruchomienie w kołnierzu Tylko jeśli znaczne podwichnięcie C2/C3 => HALO

24 Urazy C3-C7 Rzadkie u dzieci < 8 roku życia U dzieci starszych jak u dorosłych Częściej leczenie zachowawcze (unieruchomienie), rzadziej niż u dorosłych chirurgiczna stabilizacja

25 Złamania C3-C7 TYLKO U DZIECI: oderwanie górnej lub dolnej chrząstki nasadowej trzonu kręgu (end-plate fracture) W mechanizmie przeprostu kręgosłupa Trudne do uwidocznienia w rtg, optymalnie MR Często niestabilne, deficyty neurologiczne Często konieczna chirurgiczna stabilizacja

26 Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) 18-38% W klasycznej definicji Panga i Wibergera (1982) bez zmian kostnych i podwichnięć w rtg, TK i mielografii Współczesne kryteria: Również brak zmian w MR??=> rzadziej rozpoznawane

27 SCIWORA Znaczna fizjologiczna ruchomość kręgosłupa => uraz rdzenia, bez morfologicznych zmian w układzie kostnym i wiązadłowym Najczęściej dotyczy odcinka szyjnego Deficyty neurologiczne mogą być znaczne Możliwe pojawienie się deficytów do 4 dni od urazu

28 SCIWORA - postępowanie Jeśli wykluczymy niestabilność! (MR + rtg zgięciowe i wyprostne) Unieruchomienie zewnętrzne tylko do ustąpienia objawów Jeśli nie jesteśmy pewni stabilności Unieruchomienie zewnętrzne przez 12 tygodni W każdym przypadku ograniczenie aktywności i unikanie nadmiernej ruchomości kręgosłupa szyjnego (sport) przez 6 miesięcy

29 Rola steroidów w leczeniu urazów rdzenia Coraz więcej prac podważa pozytywną rolę Solumedrol w leczeniu urazów rdzenia 1 Coraz więcej lekarzy/ośrodków odstępuje od rutynowego stosowaniu Solumedrolu u chorych po urazie rdzenia 2 1. Harel R Steroid Therapy for Spinal Cord Trauma: Where s the Evidence? World Neurosurgery, 2016, 90, Shroeder GD et al. Survey of Cervical Spine Research Society members on the use of high-dose steroids for acute spinal cord injuries. Spine (Phila Pa 1976) 2014, 39:971-7

30 Rekomendacja AANS/CNS Level 1 recommendation: administration of MP for the treatment of acute spinal cord injury is not recommended. Walters BC et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013; 60(Suppl 1):82-91

31 Podsumowanie U dzieci do 8 r.ż. dominują urazy kręgosłupa w odcinku pomiędzy złączem szczytowo-potylicznym a C4 Częste SCIWORA Trudna diagnostyka warianty normy wynikające ze specyfiki budowy kręgosłupa u dzieci UWAGA: ułożenie na płaskim podłożu powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa szyjnego (duża głowa)

32 Podsumowanie Typowe urazy u dzieci: Uszkodzenie połączenia szczytowo-potylicznego Oddzielenie chrząstkozrostu u podstawy zęba obrotnika Oderwanie płytki nasadowej trzonów kręgów (end-plate fracture) Złamanie zgięciowo-dystrakcyjne (seat-belt injury) Rzadziej stosowane leczenie chirurgiczne (stabilizacja instrumentalna), częściej unieruchomienie zewnętrzne Znaczne ryzyko późnych pourazowych deformacji kręgosłupa

33 Self-Portrait with the Portrait of Doctor Farill by Frida Kalho, 1951 "I was sick for a year...seven operations on my spine. Dr. Farill saved me. "

34 Self-portrait with Dr Arrieta by Francisco de Goya (1820) Goya, in gratitude to his friend Arrieta: for the compassion and care with which he saved his life during the acute and dangerous illness he suffered towards the end of the year 1819 in his seventythird year. He painted it in 1820

Podobne dokumenty

Złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży

Projekt LT-PL-1R-042 Poprawa opieki zdrowotnej nad dziećmi w regionie przygranicznym Litwy i Polski (Interreg V-A Litwa-Polska) Złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży Prof. dr hab. med. Janusz Popko